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POR QU HABLAR DE SALUD COLECTIVA?

Prof. Tit. Mnica M. Liborio


Ctedra de Medicina Preventiva y Social
Facultad de Ciencias Mdicas - UNR
Introduccin:
Antes de definir o de analizar el campo de la salud colectiva es interesante
efectuar algunas reflexiones acerca de las concepciones de la salud y los
paradigmas imperantes, para interrelacionarlas. Estas definiciones sobre
salud, tambin remiten al debate que se ha desarrollado alrededor de las
corrientes de la medicina, la medicina social y de la salud colectiva
(SC).
Ante todo la medicina se reconoci como un campo de prcticas y saberes
cuyo objetivo fue la prevencin y curacin de las enfermedades y la
preservacin de la salud. Sin embargo al revisar sus significados, es posible
realizar un recorrido histrico-epistemolgico definiendo lo que se han
constituido como las prcticas mdicas.
As la medicina fue definida como una ciencia o, como una profesin
vinculada al proceso social y al desarrollo cientfico teniendo su correlato en
la definicin de salud desde las perspectivas biolgicas.
La corriente de la medicina social, se puede decir que surge en 1848,
simultneamente en varios pases europeos. En ese momento, se produce un
incremento de las poblaciones (transformacin de procesos demogrficos) y se
desarrolla un cambio profundo en el modo de produccin econmica. En este

contexto, de la Revolucin Industrial, la medicina se propona mantener y


mejorar la fuerza de trabajo. Ms tarde, en el siglo XX (por los aos 70), en
esta corriente se reconoce la importancia de la definicin de la salud no como
un estado, sino como un proceso denominado: de salud enfermedad donde
en este proceso se contempla una vinculacin estrecha con la sociedad como
contexto y se piensa que el mejoramiento de las condiciones de salud de la
poblacin depende no solo de simples intervenciones mdicas sino que deben
involucrarse cambios en lo social. Por lo tanto en la concepcin de la
medicina social se incorpora la necesidad de comprender el carcter social
y de concebir la determinacin social en el proceso de salud enfermedad
(PSE), lo que conlleva a incluir la historicidad en dicho proceso.
Se reconoce, a su vez, que el PSE tena, tambin, relacin con los diferentes
sistemas de salud que se presentaban en los distintos pases y, es por ello que
se ampli el objeto de conocimiento denominado como Proceso de saludenfermedad- atencin (PSEA). Este PSEA tiene una vinculacin aun ms
estrecha con la sociedad requiriendo un trabajo multinivel (en relacin a los
diferentes tipos de organizacin de los gobiernos: nacional, federal y local) e
intersectorial y que, a su vez, ste involucre a la poblacin a travs de su
participacin.
Por otra parte las epistemologas actuales estn centradas en el anlisis de las
diferentes interacciones del sujeto y del objeto y las diversas visiones
sobre la complejidad-simplicidad y la incertidumbre entre otras cuestiones,
que tienen repercusiones sobre la discusin terico-metodolgica en las
diferentes disciplinas que componen la salud colectiva.

Es posible decir, entonces, que las miradas epistemolgicas no son ajenas al


campo de la Salud Colectiva y han

analizado aspectos de su construccin

cientfica. Incluso, existen autores, que han profundizado las distintas


vertientes, buscando develar la construccin del "pensar en salud", en la
expresin de Mario Testa, de elaborar una "teora de la salud", como lo hizo
Juan Samaja, o de repensar "crticamente la ciencia", como plantea Jaime
Breilh. Cabe destacar que todos coinciden en sealar que este trabajo es
extremadamente complejo, ya que implica la re conceptualizacin del propio
objeto cientfico: la "salud".

Por otra parte, tambin es necesario trabajar sobre otras categoras


fundantes de las ciencias sociales, como: colectivo, sociedad, o estructura,
que necesariamente se articulan con otras como individuo, representacin,
accin entre otras.

La categora: colectivo es central para el campo de la Salud Colectiva, y


podra comprenderse que se opone

a lo individual. Cabe destacar que la

nocin de lo colectivo, frecuentemente, ha sido utilizada de manera acrtica


para designar un campo supuestamente uniforme de ocurrencias, o para
indicar efectos sociales generados por la presencia de determinados
fenmenos. Por lo tanto se requiere de una recuperacin crtica de la
supuesta oposicin entre individuo y colectivo sociedad,

especialmente

cuando se dice que ni el individuo es una entidad exterior a la sociedad, ni la


sociedad una entidad exterior a los individuos.

La

sociologa,

en

este

anlisis,

tiene

como

objeto

individuos

interdependientes y como lo analizara P. Bourdieu, al establecer la relacin


entre "estructura" y "accin

cuando define sus dos categoras centrales:

"campo" y "habitus". Es por ello que la teora de campo (i) media entre la
estructura y la superestructura as como entre lo social y lo individual.

En el concepto de habitus (ii), P Bourdieu, trata de reconstruir el proceso de


lo social que se interioriza en los individuos y logra que las estructuras
objetivas concuerden con las subjetivas. Este habitus genera prcticas
individuales que permite definir los esquemas bsicos de percepcin,
pensamiento y accin.

Las representaciones sociales tambin contribuyen a la construccin de una


realidad comn. De este modo, las representaciones son fenmenos sociales,
constituidos por el encuentro de una experiencia individual y de los modelos
sociales a partir de su contexto de produccin, o dicho de otra forma, a partir
de las funciones simblicas e ideolgicas a las que sirven y de las formas de
comunicacin en que circulan.
i

. El campo segn P Bourdieu, se constituye por la existencia de un capital comn y la


lucha por su apropiacin. Quienes participan en l tienen un conjunto de intereses, un
lenguaje, una complicidad objetiva que subyace a todos los antagnicos. Es por ello que
intervenir en la lucha contribuye a la reproduccin del juego. A su vez quienes dominan el
capital fundamento de poder o de autoridad tienden a adoptar estrategias de conservacin
en tanto los desprovistos del capital o recin llegados al campo prefieren estrategias de
subversin.
ii
. El habitus permitira definir la eleccin de lo necesario, las condiciones de existencia
en que las diferentes clases imponen inconscientemente un modo de clasificar y experimentar
lo real. Las clases revelan a los sujetos como clasificadores clasificados por sus
clasificaciones.
El habitus es el producto de las condiciones sociales y de la produccin de un discurso que se
ajusta a una situacin: mercado o campo.

Las "estructuras sociales" pueden observarse como sistemas de restricciones


que sealan la accin individual, no dejando margen de autonoma para los
individuos. La nocin de estructura puede aparecer en correlacin con la de
sistema

si

la

entendemos como

un conjunto

de

"elementos inter-

dependientes".

No caben dudas de que existe un contexto paradjico en el campo de la salud.


En este campo se presentan una interrelacin entre diferentes conceptos y
lgicas. Para ello analizaremos a la salud pblica, para alcanzar a comprender
la propuesta de la salud colectiva en la actualidad.

Desde la Salud Pblica a la Salud Colectiva:


En primera instancia, se acuerda que para construir el pensamiento y la
prctica en salud, se requiere que se definan o reconozcan las necesidades
de salud de la poblacin. Comprender estas necesidades implica poner en
juego una perspectiva contextualizada e histrica y demanda pensar en
conceptos y categoras de anlisis.
La salud pblica convencional mir a la poblacin como objeto a ser
intervenido por parte de la norma funcional y la ciencia positiva mientras
que, una Salud Pblica Alternativa requera mirar cmo los sujetos
individuales y colectivos creaban o generaban su salud en el diario vivir y al

mismo tiempo cmo construan instituciones para apoyar la promocin de la


salud, prevenir y atender enfermos.
Hacia los inicios del siglo XX, se pudieron definir algunas caractersticas de la
salud pblica convencional a pesar de que este trmino se encuentra
cargado de significados ambiguos. Primero destacar el adjetivo: pblica;
trmino que se lo identific, casi siempre, con una accin gubernamental
aunque no inclua slo este aspecto, sino que tambin haca referencia hacia
lo que es de la comunidad. Otras de las caractersticas que se podran
enumerar acerca de esta categora seran:

Subyace en el concepto de salud pblica el presupuesto filosficoterico de la enfermedad y la muerte como punto de partida para
explicar la salud y su fundamento fue la medicina clnica con su saber.

Utiliza el mtodo positivista para explicar el riesgo de enfermar en la


poblacin, y el estructural-funcionalismo para comprender la realidad
social donde un sujeto es interpretado como un objeto individual o
colectivo que se reproduce en funcin de su estructura o sistema social
de la que es parte y,

reconoce el poder del Estado como fuerza privilegiada para asegurar la


prevencin de la enfermedad.

Cabe reflexionar ante estas premisas que la medicina clnica ha sido eficaz a
lo largo de estos siglos, al solucionar una buena parte de los problemas de la
mquina corporal ligados con desarreglos de su estructura y funcin por
causas externas e internas, con lo cual se han logrado producir mquinas

corporales menos enfermas o que tardan ms en morir. Con lo cual la salud


pblica posee, una visin que se podra denominar como tecnicista lo que
permitira fundamentar una propuesta alternativa.
Adems, se reconoce que el modelo denominado salubrista del siglo XX
estuvo encomendado, a cuidar la salud del Estado, actuando sobre el riesgo
de enfermar de la poblacin a su cargo; deba observar a la poblacin pero a
travs de los cristales de la norma estatal e intervenir sobre la poblacin
transformada en objeto. En este contexto la poblacin no slo deba ser
intervenida con la ciencia y la tcnica sino que se le propona a olvidar su
cultura particular considerada siempre riesgosa.
Al proponer una alternativa a la salud pblica, en la dcada del 60, en
EE.UU., surge lo que se denomin medicina comunitaria o salud
comunitaria. Esta alternativa poda ser visualizada bajo dos vertientes:
a) la ejecutada por rganos estatales u otros espacios, apuntando a
complementar medicina privada y la medicina pblica; y
b) la que se presentaba en las reas de la educacin mdica como el
movimiento de la medicina preventiva, articulando con la medicina clnica.

La medicina comunitaria, segn diversos autores, se interes por los


problemas relacionados con la salud del pueblo, y se encontraba ubicada
entre la prctica privada de la medicina en el consultorio, la clnica y el
hospital, y los servicios de salud gestionados a travs de las administraciones
pblicas. Abarcaba un gran nmero de procedimientos preventivos y curativos

dirigidos a las familias o a grupos de la poblacin, especialmente focalizando


grupos de poblacin con exclusin social.

Adems, entre sus intervenciones, se contemplaba al medio ambiente con la


participacin activa de la comunidad organizada. Otros autores, hacen
hincapi en que la medicina comunitaria se centraba en la participacin
activa de la comunidad, realizada mediante mtodos democrticos y de
autogestin.
En Europa, donde prevalecen la medicina estatal y la socializada, la
concepcin de medicina comunitaria poda parecer sin propsito, aunque
tambin se observ la utilizacin de esta expresin. Pero los europeos la
visualizaban como una representante de la alternativa de la salud pblica
clsica en la medida que utilizaba conocimientos de otras disciplinas tales
como la sociologa, la psicologa social, la ecologa, la gentica, etc. De este
modo, la medicina comunitaria, como disciplina, posibilitaba entender el
comportamiento social, y no slo la comprensin de lo biolgico.
La medicina preventiva represent un nuevo fenmeno en el campo
conceptual al establecer nuevas articulaciones con la sociedad en profundos
cambios. De este modo el discurso preventivista privilegi una actitud
diferente, cuestionando desde el mbito universitario las experiencias
pedaggicas en el hospital y por lo tanto revisando la prctica mdica. Desde
este discurso surgieron tres corrientes. La primera sera la corriente desde la
higiene del siglo XIX, ligada al desarrollo del capitalismo y de la ideologa
liberal; la segunda estuvo centrada en los costos de la atencin mdica que

surgi en EE.UU en las dcadas del 30 y 40 constituyndose en una crisis


frente a la medicina estatal y las corporaciones mdicas en esta intervencin;
y por ltimo la corriente en la que se produjo una redefinicin de los roles
mdicos inicios de los aos 50 - ante la creciente demanda y la
concientizacin de la necesidad del cuidado mdico y por lo tanto se propone
una revisin desde la prctica.
Entre los aos 1950 y 1953, se producen propuestas novedosas sobre la
definicin de objetivos en la enseanza de la medicina. Surgen conferencias
en Norteamrica y en Latinoamrica donde se produce el surgimiento del
Discurso de la Medicina Preventiva. Este discurso represent un cambio en
cuanto a las definiciones de la salud-enfermedad, del rol del mdico, de la
idea de equipo, del proceso ecolgico y de la importancia de la familia y la
comunidad en el cuidado mdico.
En ente momento histrico tambin se difunde el modelo denominado a
travs del nombre de sus autores Modelo de Leavell y Clark -. Este modelo
integra la definicin de agente, husped y ambiente; propone combinar los
abordajes clnicos y estadsticos e incorporar las ciencias sociales, entre otros
aspectos.
En sntesis: la medicina preventiva poda considerarse como un conjunto de
nociones y tcnicas que apuntaban al conocimiento y manipulacin de los
procesos sociales y psicosociales del comportamiento humano referente a la
implantacin de patrones racionales de salud. Conjuntamente con la
epidemiologa, surgen las ciencias sociales aplicadas a la medicina que daran

cuenta de las problemticas en el marco de la Historia Natural de las


enfermedades (Leavell y Clark) (iii).
Cabe aclarar que, en la dcada de los 70, la prctica mdica se apropiaba de
la salud pblica, se produca un aumento del consumo de servicios mdicos, y
se produca tambin un aumento del nmero de trabajadores de la salud, de
alumnos en las escuelas de Medicina y, en las Escuelas de Medicina donde se
profundizaba la introduccin de los Departamentos de Medicina Preventiva y
Social esta corriente se propona como innovadora.
As la Medicina Preventiva se constituy en un vehculo del proceso de cambio
al interior de las Facultades donde se propona una formacin crtica en los
estudiantes para que sean agentes de cambio de la profesin. En el campo
acadmico, el movimiento preventivista desemboc en un proceso de creacin
y reconstruccin conceptual, cientfica y tcnica que impuso la invencin
de una salud colectiva.
La medicina adjetivada como preventiva requiere ser sucedida por la salud
colectiva, donde la primera se centra en el cuidado mdico para prevenir la
enfermedad e incorpora enunciados de diferentes campos tericos y la salud
colectiva produce una desbiologizacin del campo conceptual de la medicina

. La Historia Natural de las Enfermedades se basa en un esquema cartesiano donde en la


abscisa es el tiempo y la ordenada divide dos espacios, segn la presencia o no de la
enfermedad. En el primer espacio de tiempo se encuentra el equilibrio entre el husped, el
agente y el ambiente. La aparicin de la enfermedad en el husped es producida por una
relacin mecanicista entre los elementos (Agente, Husped y Ambiente). El ambiente es
considerado como una combinacin de niveles fsico-qumico, biolgico y social. En el segundo
momento se define la evolucin de la enfermedad ya visto en el espacio interior del
individuo, donde se evidencia al pasar el denominado horizonte clnico. En esta evolucin
luego se observa el proceso de resolucin hacia la cura, la incapacidad o secuelas o el
fallecimiento.
En el primer espacio se resalta la importancia de la participacin de la epidemiologa
analizando los factores que estructuran al agente, husped o ambiente.
iii

preventiva instaurando un proceso en el cual se redistribuye y se re definen


los poderes en diferentes profesiones al interior del rea salud en la medida
de incluir una prctica multifactica donde se encuentra incluida la prctica
poltica.

La expresin salud colectiva surge a fines de la dcada de los aos 70, con
la perspectiva de construir un paradigma renovado de la salud pblica, de la
salud comunitaria y de la medicina preventiva y social que permita una
nueva articulacin entre las diferentes disciplinas e instituciones que
converjan en el campo de la salud.

La Salud Colectiva, integra reas clsicamente denominadas como las


ciencias sociales, la epidemiologa y la planificacin estratgica. Est
compuesta por una polisemia de visiones, como por ejemplo, acerca de la
salud, de las controversias y tensiones conceptuales de los sub campos que la
constituyen, e incorpora diversas categoras como la de gnero, poder e
interculturalidad entre otras, como una necesidad para comprender el PSEA,
en su complejidad.

La SC abarca un conjunto complejo de saberes y prcticas, tcnicas cientficas


y culturales, ideolgicas, polticas y econmicas, relacionados al campo de la
salud, involucrando desde las organizaciones que prestan asistencia a la
salud de las poblaciones hasta las instituciones de enseanza, de investigacin
y organizaciones de la sociedad civil (OSC) que puedan tener un carcter

cientfico o sindical interesadas en defender el sistema pblico de salud en el


marco de la lucha por el derecho a la salud de la ciudadana.
Es decir que las propuestas alternativas surgen en la necesidad de comprender
a la salud en forma histrica, adems esta comprensin requiere de que sea
contextualizada y por ltimo las propuestas de cambio deben reformular la
forma de mirar, conocer y actuar alrededor del objeto problema: Proceso de
salud-enfermedad-cuidado/atencin (PSEA) de la poblacin, a travs del
pensamiento complejo.
Silva Paim J y Almeida Filho N, definen la Salud Colectiva como un conjunto
articulado de prcticas tcnicas, ideolgicas, polticas y econmicas
desarrolladas en el mbito acadmico, en las instituciones de salud, en las
organizaciones de la sociedad civil y en los institutos de investigacin
informadas por distintas corrientes de pensamiento resultantes de la adhesin
o crtica a los diversos proyectos de reforma en salud. De esta forma la Salud
Colectiva se consolida como campo cientfico y mbito de prcticas abierto a
la incorporacin de propuestas innovadoras.
Analizar los modos de produccin del conocimiento tambin requiere observar
los procesos metodolgicos para su construccin. Esto es, incluir a los
mtodos cualitativos que provienen de las ciencias sociales y reconocer a su
vez la necesidad de integrar otras disciplinas o reas en el campo como la
psicologa social, el psicoanlisis, trabajo social, educacin, derecho entre
otras, sin dejar de pensar que las ciencias principales y fundamentales son la
epidemiologa, el planeamiento, la gestin y la poltica.

Otro aspecto a integrar en el campo de la salud colectiva es su posibilidad de


ser enseada. Es por ello que desde lo curricular de las carreras de medicina
se requiere que se encuentre ligada desde los inicios del plan. Entendiendo
que la educacin constituye un mecanismo dinamizador que promueve los
cambios y las transformaciones sociales necesarias. Donde en este punto es
necesario ya no solo conocer las necesidades en salud sino reconocer cules
son los derechos en salud o trabajar sobre los derechos vulnerados.
Cabe adems efectuar una breve resea en la que desde la Universidad
Nacional de Rosario la Facultad de Ciencias Mdicas, y ms precisamente la
Ctedra de Medicina Preventiva y Social sobre los antecedentes de ms de 40
aos de formar mdicos o enfermeros en el mbito de la Salud Pblica, crea
en el 2004 la Carrera de Especializacin en Salud Colectiva con orientacin en
a- Administracin y gestin de servicios de salud; b- Auditora Mdica y cSalud social y comunitaria. Esta Carrera cuenta con el aval no solo del Consejo
Directivo de la Facultad y del Consejo Superior de la Universidad sino tambin
de las resoluciones de acreditacin de la CONEAU.
Adems, en Buenos Aires, la Universidad de Lans y la Asociacin Civil de
Salud Colectiva publica, desde el 2005, la Revista Salud Colectiva como una
publicacin peridica cuatrimestral.

Los Desafos para la Salud Colectiva


En primera instancia un desafo importante es desde lo conceptual; ya que la
salud colectiva debe ser comprendida como una construccin permanente e

inacaba y desde un nuevo paradigma basado en la salud como derecho y en la


promocin de la salud. Otro aspecto, es la necesidad trascender con esta
teora innovadora hacia una prctica con miras a desarrollar las mejores ideas
y acciones para actuar en salud esto es que se pueda interpretar y mediar con
conocimiento y eficacia en el cuidado de la salud de los grupos poblacionales.
La Salud Colectiva, as entendida, forma un nuevo campo de conocimiento, en
constante desarrollo y se constituye en un punto obligado de referencia y
reflexin para ampliar los horizontes de visin del proceso de saludenfermedad-atencin/cuidado.
En este aspecto terico, tambin es posible abrir puntos de debate en torno a
los llamados determinantes sociales de la salud, para contrastar con otras
perspectivas divergentes y reflexionar sobre la determinacin social de la
salud que implica estudiar los modos de vida histricos y estructurales. Esta
categora abre la posibilidad de analizar los procesos contextuales y visibilizar
la inequidad socioeconmica, desde la complejidad, que el paradigma de
riesgo habra ocultado.

Mostrar la relacin que existe entre los procesos estructurales es remplazar


la lgica de la conexin lineal de variables intervinientes por un sistema
donde se entre-lazan los tres grandes dominios de la determinacin: el
dominio general que corresponde a la lgica estructurante de acumulacin de
capital, con sus condiciones poltico culturales; el dominio particular de los
modos de vivir con sus patrones estructurados grupales de exposicin y
vulnerabilidad; y el dominio singular, de los estilos de vida y el libre albedro

personal que viven las personas con sus condiciones fenotpicas y genotpicas.
Tambin es necesario trabajar con las relaciones de poder como una matriz
integrada:

clase-gnero-etnia,

incorporando

la

dimensin

de

la

interculturalidad como condicin de objetividad subjetividad innovada en el


conocimiento. Comprender la salud, con su mltiples dimensiones el
paradigma de la determinacin, permite ampliar el espectro del derecho e
incorporar lo que los especialistas llaman una mayor justiciabilidad y
exigibilidad de la salud.

Adems el campo de la Salud Colectiva invita a re pensar los aspectos del


campo metodolgico. Para un abordaje de la salud con las nuevas categoras y
desde propuestas integrales proponer no solo utilizar los abordajes
cuantitativos sino integrar los abordajes cualitativos en sus mltiples
expresiones. As como tambin incorporar los procesos de triangulacin
metodolgica para enriquecer las miradas ms comprehensivas.

El cambio de visin sobre la salud, y la integralidad que exige la propuesta de


la Salud Colectiva incide tambin sobre la actividad acadmica, su
investigacin e incidencia. Un programa de desarrollo de la SC en una
universidad pblica, que asume el marco interpretativo de la determinacin
social, se aleja de los modelos tradicionales de educacin y posibilita adems
una nueva perspectiva acerca del rol de la Universidad en la sociedad. Su
compromiso se refuerza en la formacin de nuevas personas / denominados
recursos humanos / equipos de salud actualmente en la formacin de
capital social, para la produccin de conocimientos y la transformacin de

las prcticas que contribuyan a comprender e interpretar las determinaciones


sociales de la salud, con el objetivo de superar las desigualdades econmicas,
sociales y sanitarias presentes en la sociedad donde subyacen las inequidades.

Desde esta perspectiva critica, el papel de la universidad pblica, exige una


transformacin. Por un lado ser productora de conocimiento cientfico crtico
ligado a los procesos claves de la sociedad; avanzar en la creacin de
herramientas para el control y para la rendicin de cuentas de los
responsables de la gestin y de las polticas; consolidar mecanismos de
construccin intercultural e interdisciplinaria de investigacin promoviendo la
participacin de los colectivos sociales

y contribuir al empoderamiento

democrtico de las comunidades con la perspectiva de gnero.


Desde lo contextual la SC tiene la necesidad de deconstruir las polticas
neoliberales imperantes y proponer valores que contribuyan a generar un
progresismo con equidad, transparencia y participacin social en la medida
que las prcticas se encuentren asociadas a intervenciones basadas en el
enfoque de derechos permitiendo las transformaciones sociales necesarias.

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