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GuaclnicadeTrombosisvenosaprofunda

Trombosisvenosaprofunda
Fechadelaltimarevisin:16/01/2012

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Factoresderiesgo
3. Cmosediagnostica?
4. Pruebascomplementarias
5. Algoritmodiagnstico
6. Cmosetrata?
7. Bibliografa
8. Msenlared
9. Autores

Dequhablamos?
Latrombosisvenosaprofunda(TVP)hacereferenciaalapresenciadeuntromboenelsistemavenosoprofundodelasextremidades
inferiores,extremidadessuperiores,intracranealoenlasvenasabdominales.
LaTVPafectaaunadecadamilpersonasalolargodeunaoenmuchasocasionesesasintomtica.Lascomplicacionesms
importantessoneltromboembolismopulmonar(TEP)yelsndromeposflebtico(Sign,2010).ElTEPylaTVPsonenfermedades
cardiovascularesqueocupaneltercerlugarenfrecuenciatraslaenfermedadcoronariayelictus.

Factoresderiesgo
Anticoncepcinhormonalytratamientohormonalsustitutivo,sobretodoenfumadoras.
Hipercoagulabilidadhereditariaoadquirida.
Inmovilizacin.
Traumatismoenextremidadesinferiores.
Embarazoopuerperio(seissemanas).
Hospitalizacin.
Comorbilidad,unaomsenfermedades(cardaca,metablica,endocrina,respiratoria,inflamatoriaoinfeccionesagudas).
Cnceractivo.
Cirugareciente.
Edad>60aos.
Deshidratacin.
AntecedentespersonalesofamiliaresdeTVP.
Viajesenavindemsde8horasdeduracin.
Venasvaricosasconflebitis.
Cattervenosocentral.
Obesidad(IMC>30kg/m2),hipertensin,diabetes,hipercolesterolemia,sndromemetablicoyhbitotabquico,todosellos
factoresderiesgodelaenfermedadcardiovascularydeTVP(Piazza,2010).
Atravsdeunahistoriaclnicaydeunexamenfsicodetalladosesposibleidentificarlosfactoresderiesgoenmsdelamitaddelos
casos.Nohaysuficientesdatosparasabersilasumadedosfactoresjuegaunpapelmayorquelameraadicindeambossesabeel
papelmultiplicadordelainteraccinentrefactorVdeLeidenyelusodelapldoraanticonceptivacombinada(Sign,2010).Elcribadode
trombofiliashereditariasnoestindicado,aunquelaexistenciadeunatrombofiliahereditariaidentificadapreviamentepodrainfluirenla
evaluacindelriesgo(Baglin,2010).

Cmosediagnostica?
LaTVPsepuedemanifestarconcualquieradelossntomasysignosquesereseanacontinuacin:
Edemaeneltobillo,enlapantorrillaoentodalapierna.
Sensibilidadodolorenreposo,alcaminaroalpresionarlapantorrilla.
Cordnvenosopalpable.
Aumentodelatemperaturacutnea.
Cianosis,dilatacinotensinenelsistemavenososuperficial.
SignodeHomanspositivo(dolorenlapantorrillaconladorsiflexindelpie).
SignodeLowenbergpositivo(dolorintensoenlapantorrillaalapresindelesfingomanmetropordebajode180mmHg).
SedebesospecharTVPenlospacientesconunoovariosdelossntomasysignossugestivos.MuchosdeloscasosdeTEPnohan
tenidounaTVPclnicamenteevidente.Alrededordel30%delospacientesconTVPsintomticatienenunTEP.
Lossntomasylossignossonpocosensiblesypocoespecficos.Setendrnencuentaotrasposibilidadeseneldiagnsticodiferencial
(tabla1).

Tabla1.Diagnsticodiferencialdedoloryedemaenextremidadinferior(Muoz,2004)

Patologavenosa

Otras

Tromboflebitissuperficial

Celulitis

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Sndromeposflebtico

QuistedeBaker

Insuficienciavenosacrnica

Linfedema

Obstruccinvenosa

EdemaporICC,hepticaorenal

Roturafibrilar

InflamacinoroturatendndeAquiles

Enlospacientesambulatorios,antelasospechadeTVPoTEP,serecomiendausarloscriteriosdeWellsparainiciarlaestrategia
diagnstica(tabla2).Estemodeloclnicoestvalidado,ayudaaestablecerlaprobabilidaddelaTVP(Qaseem,2007)ademsdeseruna
delasreglasdeprediccinclnicadeTVPmsutilizadas.
Esimportantequeseusensloenloscasosindicados:pacientesambulatoriosyconsntomasosignossugestivos.Estareglanoest
validadaparacasosenlosquehayaexistidounaTVPprevia,enpacienteshospitalizadosyenmujeresembarazadas(Sign,2010).

Tabla2.CriteriosdeWells

Caractersticasclnicas

Valor

Cnceractivo(tratamientoquimioterpicoactualoenlos6mesesprevios
oentratamientopaliativo)

Parlisis,paresiaoinmovilizacinrecientedeunaextremidad

Reposorecienteencamademsde3das,ocirugamayorenelltimo
mes

Dolorentrayectodesistemavenosoprofundo

Tumefaccindetodalaextremidad

Aumentodelpermetromayorde3cmrespectoaextremidad
asintomtica,medido10cmpordebajodelatuberosidadtibial

Edemaconfvea(mayorenlaextremidadsintomtica)

Presenciadecirculacincolateralsuperficialnovaricosa

DiagnsticoalternativoalmenostanprobablecomolaTVP

Valores:<1:probabilidadbaja12:probabilidadmoderada3:probabilidad
alta.

ProbabilidadbajaydmeroDnegativo,excluyediagnstico.
ProbabilidadbajaomoderadaydmeroDpositivo,sedebehacerpruebadeimagenparaconfirmaroexcluirTVP.
Probabilidadmoderada/alta,noesprecisosolicitardmeroD,seharecografadoppler.
SiecodopplernegativosesolicitardmeroD.
SiecografadopplernegativaydmeroDpositivosevaloranvariasalternativas:
Iniciartratamiento
Repetirlaecografaalos3yalos7das
Realizarotrapruebadeimagen
Siambosresultadossonnegativossepuederetrasareliniciodelaanticoagulacin(ICSI,2009).
Serealizarnunahistoriaclnicayunexamenfsicoexhaustivosconlaintencindedetectarfactoressubyacentesquefacilitenla
presentacindetrombosisyvalorarlaadecuacindeltratamientoantitrombtico.
NoestindicadoeldespistajedecncertrasunepisodiodeTVPoTEP(Sign,2010).
NoestindicadorealizarestudiorutinariodetrombofiliasenlospacientesconunprimerepisodiodeTVP.Noexistenrecomendaciones
validadassobrecmorealizarlaseleccin,nidelaactuacinadecuadaantelosresultados,seanestospositivosonegativostampocose
sabelainfluenciadelosmismosenelriesgo(Baglin,2010).Sinembargo,lasrecomendacionesactualessobreduracindeltratamiento
trasunprimerepisodiodeTVPincluyenestavariable.
EnlospacientesenlosquesedesarrollanecrosiscutneaasociadaalusodeantagonistasdelavitaminaK(AVK)puedeseradecuado
realizarunestudiodedeficienciadeprotenaCyStraslasuspensindeltratamiento(Baglin,2010).

Pruebascomplementarias
DmeroD
ProductodedegradacindelafibrinaquesedetectaensangreenlafaseagudadelaTVP.Esunapruebamuysensibleypocoespecfica
ysepuedepresentarenotrosprocesosademsdeenlaTVP.Sedebesolicitarenloscasosdeprobabilidadbajaomoderadasegnlos
criteriosdeWells(Wells,1997).HayotrosproblemasdesaludqueproducenelevacindedmeroD(tabla3)(Smellie,2006).Nosedebe
solicitarenpacientesasintomticos(Agarwal,2007).
Tabla3.ProcesosquecursanconelevacindedmeroD

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Infecciones.
Neoplasias
Insuficienciacardacayrenal
IAM
ACV
Coagulacinintravasculardiseminada
Cirugareciente
Enfermedadinflamatoria
Embarazo
Situacionesgraves
Tcnicasdeimagen
EcografaDoppler.EslapruebadeeleccinparaeldiagnsticodeTVPsintomticaproximaldeextremidadesinferiores.Sevalora
lapresenciadetrombo,laposibilidaddecomprimirlavenayelflujosanguneoatravsdeunaoclusinincompleta(SEMI,2004).
Tieneunasensibilidadalta(9499%)yunaespecificidadde8996%comparadasconelpatrnoro,queeslaflebografa.La
sensibilidadylaespecificidadsonmsbajasenlasTVPasintomticas,tantoenelmuslocomoenlaparteinferiordelarodilla.El
valorpredictivonegativodeunaecografasimplenormalparaexcluirTVPenunpacientesintomticoesalta(Sing,2010).Sin
embargo,anteunaaltasospechaclnica,unaecografanormalnoexcluyeeldiagnstico,motivoporelquesedeberepetirla
exploracinecogrficaenunperododetresasietedas(ICSI,2010,Qaseem,2007).
Estindicadorealizarecografadopplercontcnicadecompresinenloscasosdeprobabilidadmoderadaaltayenloscasosde
probabilidadbajacondmeroDelevado(Qaseem,2007).
Flebografa.Comosehadicho,seconsideraelpatrnoroparaeldiagnsticodelaTVPpermitedistinguirentretrombosnuevosy
antiguos.Serealizaencasosmuyseleccionadosporsusinconvenientes:precisaelusodecontraste,escostosa,incmodaparael
pacienteytieneelriesgodetrombosissecundaria.
OtrastcnicasqueseutilizansonelTACylaRMN(ICSI,2010).

Algoritmodiagnstico

Manejodelatrombosisvenosa

Cmosetrata?
TodoslospacientesdiagnosticadosdeTVPproximaldebeniniciartratamientoconanticoagulantes,salvoqueexistancontraindicaciones.
LospacientesdiagnosticadosdeTVPdistaltambinsontributariosdetratamientoanticoagulante.Aunquesepuedeconsiderarcomo
opcinaceptablelavigilanciadelaevolucindeltrombo,noexistenestudiosdelaseguridaddeestaalternativa(ICSI,2010).
Tratamiento
Heparinasdebajopesomolecular(HBPM).TraseldiagnsticoseiniciartratamientoconHBPMpreferiblealautilizacinde
heparinanofraccionada.EnlospocosestudiosenlosquesehancomparadoHBPMentresnosehapodidodemostrarla
superioridaddeunasobrelasotras.Salvosituacionesespeciales,sepuederealizareltratamientodemaneraambulatoria(Sign,
2010).
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Tabla4.DosisteraputicasdeHBPMyfondaparinux

Bemiparina
Tipo

Dosis
teraputicas

Dosis/peso:
<50kg
5060kg
6070kg
7080kg
8090kg
>90kg

Presentacin
(UI/0,1ml)

BemiparinaEFG
Hibor

115UI/kg/24h

Dalteparina*
Fragmin

Enoxaparina
Clexane

Nadroparina
Fraxiparina

Tinzaparina
Innohep

100UI/kg/12h
100UI/kg/12h 150UI/kg/24h** 85,5UI/kg/12h 175UI/kg/24h
100UI/kg/24***

Fondaparinux
Arixtra

510mg/24h

5.000
7.500
7.500
10.000
10.000
10.000

5.000
5.0007.500
5.0007.500
7.500
7.500
7.500

4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
9.000

4.100
5.100
6.150
7.200
8.200
9.000

10.000
10.000
10.000
14.000
14.000
14.000

<50kg
5mg
50100kg
7,5mg
>100kg
10mg

2.500

2.500

1.000
(100UI=1mg)

1.000

2.000

*NoaprobadaporlaFDAparapacientesoncolgicos.**Ladosiscada24horasnoesrecomendableparapacientes
obesos(>100kg)oconcncer.***Dosisrecomendadaconaclaramientodecreatinina<30mL/min.
LamayoradelospacientespuedencambiardeHBPMaantagonistasdelavitaminaKalos610dasdeiniciadoeltratamiento.
Estecambionoesaconsejableenpacientesoncolgicos,embarazadasoconmalatolerabilidadalosantagonistasdelavitaminaK,
quedebenseguireltratamientoconHBPMdurantetresoseismeses(Sing,2011).
Heparinanofraccionada(HNF).LautilizacindeHNFdeadministracinnicamenteintravenosasereservaparadeterminadas
situaciones:cuandoseconsideralanecesidadderealizartrombolisis,enelperodopostoperatorioinmediatoosiexisteriesgode
sangrado.
AntagonistasdelavitaminaK(AVK).Sedisponededicumarinaoacenocumarol,sintromywarfarina,aldocumar,ambosde
usooral.Cuandoestindicadoelcambioserealizaralos5dasdeliniciodelaadministracindeHBPM.ElobjetivoparalaTVP
esunINRde2,5(rango2,03,0).
InhibidordirectodelfactorXa.Fondaparinux.Seaplicaporvasubcutneaendosisdiaria,tieneunavidamediade1721
horas.Noseconoceningnantdotoquecontrarrestesuefecto.Serecomiendaunusocautelosoenpersonasconriesgode
sangrado,insuficienciarenalyconpesomenorde50kg.ParamonitorizarsuefectoseutilizaelantifactorXa,elrecuentode
plaquetasprevioyenlasfasesinicialesdeltratamiento,senecesitancalibradoresnuevosdesuefecto.AligualquelasHBPM,se
recomiendamantenerduranteunmnimode5dasantesdeintroducirlaanticoagulacinoral.
Inhibidoresdirectosdelatrombina.dabigatran(Pradaxa).Sunicaindicacinactualeslaprevencinprimariadeepisodios
tromboemblicosvenososenpacientesadultossometidosacirugaprogramadadereemplazototaldecaderaoderodilla.No
necesitamonitorizacin.Interaccionaconamiodarona,verapamiloyclaritromicina,precisanreduccindedosis.Enasociacin
conrifampicinayhierbadesanJuan,precisanaumentodedosis.Noexisteninteraccionesconeldiclofenaconohayestudioscon
elrestodeAINEs.Noserecomiendaelusoconcomitanteconanticoagulantesoantiagregantesplaquetarios,medicamentos
trombolticosyantagonistasdelosreceptoresGPIIb/IIIa.
Trombolisis.EltratamientotrombolticoivotrombolisissloserecomiendaparacasosindividualizadosdepacientesconTVP
iliofemoralmasiva,enlosqueestamenazadalaviabilidaddelaextremidadyconriesgobajodesangrado.Nohaydatossobresu
incidenciaenladisminucindelamorbilidadymortalidaddelospacienteshemodinmicamenteestables(Sign,2010ICSI,2009,
Watson,2004).
Trombectomaquirrgica.Sehautilizadoentrombosisvenosaextensayconcontraindicacionesparaotrotipodetratamiento.La
decisindebeserindividualizadaytomadacomoltimorecursoporsumorbilidadymortalidad(ICSI,2009).
Antesdeliniciodeltratamientoanticoagulanteseevaluar:
SiexistenprocesossubyacentesquefacilitenlaaparicindeTVPoTEP.
Laseguridaddelaanticoagulacinencadapaciente.
Silaanticoagulacinpuedecontrolarsedemaneraadecuada.
Laposibilidaddemonitorizarlosefectossecundariosdeltratamiento.
Losriesgosdelaanticoagulacinylascontraindicacionesalamisma(riesgodehemorragia,cirugarecienteoinminente,
enfermedadheptica,sangradogastrointestinaloanemia).
Esnecesariodisponerdeunestudiodecoagulacin,deplaquetasydelasituacindelafuncinrenal.LaHBPMsemetabolizaenel
rinesnecesarioajustarladosisenpacientesconunfiltradoglomerular<30ml/m,yaquesepuedendarcasosdehemorragias
fatalespordosismalajustadas,tantodeHBPMcomodedicumarnicos.
Elndicederiesgodesangradoinformasobrelaposibilidaddetenerunsangradomayorenlospacientesatratamientocon
dicumarnicosestoimplicaunaevaluacinclnicasimpleenlaqueincluye:recuentosanguneo,evaluacindelacreatinina,edaddel
paciente,historiadesangradogastrointestinal,deictushemorrgicooisqumicoylapresenciadeenfermedadasociada(infarto
reciente,afectacinrenal,anemiaconhematocrito<30odiabetes).
Filtrosenvenacava(IVC).Laimplantacindeunfiltroenlavenacavaseindicaensituacionesderiesgodemortalidadcomo:
casosenlosquelaanticoagulacinestcontraindicada,tromboembolismoprogresivoapesardequelaanticoagulacinsea
adecuadaehipertensinpulmonarsubyacente,casosenlosqueunTEPpuedeserfatal.
Medidasfsicas.ElevacindeMMIIensedestacin,deambulacinprecozymediasdecompresingradual.
TrasunepisodiodeTVPenMMIIesimportanteinsistirenlautilizacindemediasdecompresingradual(3040mmHg)enla
piernaafectadaduranteunperododeunao.Suusoreduceelriesgodesndromeposflebtico,eldolorylatumefaccin.Esta
medidaestcontraindicadaencasodearteriopataperifricaoedemasporinsuficienciacardaca(ICSI,2010).
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Efectosadversosdelaanticoagulacin
Trombopeniainducidaporheparina(TIH).Setratadeunareaccininmunealaheparina.Ocurreen23%delospacientestratados
conHNFyen1%delostratadosconHBPM.Latrombopeniasepresentaalospocosdasdeliniciodeltratamientoenpacientesquehan
recibidopreviamenteheparina,sobretodosihasidoenlostresmesesanteriores.Seasociaconunincrementoparadjicodelriesgode
trombosisvenosayarterialquepuedeaparecertardamente(ICSI,2010).
Serecomiendadisponerdeunrecuentodeplaquetasenlas24horaspreviasaliniciodeltratamientoenlospacientesquehanrecibido
cualquierpresentacindeheparinaenlos100dasanterioresoenlosquenoestclaroestedato.Sesuspendereltratamientocon
heparinaentodosloscasosenlosquesesospecheTIHyseiniciartratamientoalternativoconinhibidoresdirectosdelatrombina(IDTs)
ofondaparinux,alaesperadelresultadodelosanticuerpos(ICSI,2010).
Seguimientoyduracindeltratamiento
Siexisteindicacindemonitorizacinserealizarrecuentodeplaquetascada2o3dasdesdeel4hastael14deexposicinohasta
quefinaliceeltratamiento.SesospechaTIHsielrecuentodeplaquetasdisminuyeel50%omsdelacifradepartida(ICSI,2010).
ParaeltratamientodelaenfermedadtromboemblicaconantagonistasdelavitaminaKlosestudiosapoyanelusodeunobjetivodeINR
de2,5.LaduracindeltratamientotrasunprimerepisodiodeTVPdebeserdetresmesescomomnimo.Haysituacionesenlasquese
recomiendamantenerloduranteseismesesodemaneraininterrumpidaladecisinsetomardemaneraindividualizada,teniendoen
cuentavariosfactores(tabla5)(ICSI,2010Sign,2010Duodecim,2009Palareti,2006).
Primerepisodionoprovocado(osindesencadenanteconocido).
Ellugarygravedaddelprimerepisodio.
Lapresenciadecomorbilidad(p.e.cncer).
Lapresenciadeanticuerposantifosfolpido.
Pacientevarn.
Riesgodesangradoporeltratamientoanticoagulante.
Preferenciasdelpacienteyposibilidadesdecumplimentacin.
LacuantificacinensangrededmerosDunmesdespusdelabandonodeltratamientotrasunprimerepisodiodeTVPnoprovocada
puedeserdeintersparaidentificarloscasosquesepuedenbeneficiardereanudareltratamientoconinhibidoresdelavitaminaK(ICSI,
2010).

Tabla5.DuracindeltratamientoanticoagulantetrasTVP

TVPtransitoriooprovocado(traumatismo,ciruga,
3meses
inmovilizacin...)
Riesgoidioptico,sinfactorderiesgoconocidoo
trombofiliadocumentada

36meses

Anticuerposantifosfolpido,deficienciade
36meseso
antitrombina,protenaCoS,factorVdeLeiden,
mutacindeprotrombina20210,homocistinemiao indefinido
factorVIIelevado
Enfermedadrecurrenteofactoresderiesgo
indefinidos.Siesporenfermedadoncolgica,
mientrasdurelaenfermedad

Indefinido

Complicacionesosituacionesespeciales
Sndromepostrombtico.Eslacomplicacinmsfrecuentesepresentaenel2050%deloscasos.Conmuchafrecuencianose
diagnostica.Secaracterizapordolor,edemaytumefaccinenlasextremidadesinferiores,quepuedenentorpecerlarealizacinde
actividadesdelavidadiaria.Alargoplazopuedenpresentarselcerasdifcilesdetratar(ICSI,2009).
Eltratamientoconsisteenlautilizacindemediasdecompresin,controldelpeso,intentandomantenerelIMCadecuadoyla
realizacindeejercicioregular.
Insuficienciarenalgrave.Enpacientesconaclaramientodecreatininainferiora30mL/minserecomienda:
Dosisteraputica:enoxaparina1mg/kg/da.
Dosispreventiva:enoxaparina30mg/da.
Flegmasiacerleadolens.Complicacinpocofrecuenteenlaqueexisteunaobstruccinvenosagravecuyarpidaevolucin
producecompromisoarterial.Laextremidadsepresentamuyedematosa,decoloracinoscuraysinpulso.Exigeunaactuacin
inmediata,puesestenjuegolaviabilidaddelaextremidad.
Prevencin
LaTVPtieneriesgosincapacitantesofatales.Sepresentademanerasilente,tieneunaaltaincidenciayexisteuntratamientopreventivo
eficaz.EstdemostradoquelaprofilaxisdelaTVPdisminuyelamortalidad,lamorbilidadyelcostedelosserviciosalospacientes
hospitalizadosenriesgodesufrirTVPoTEP.ElcribadodeTVPenpacientesasintomticosnoescosteefectivo,comparadoconla
profilaxisderutinadelospacientesderiesgo(Sign,2010).
Comomedidasdeprevencinparalospacientesinmovilizadosserecomiendanlarealizacindeejerciciosdepantorrilla,lasmediasde
compresinyeltratamientopreventivoconHBPM.UnaTVPdistalenlapantorrillatieneun25%deposibilidadesdellegaralazona
femoral(Duodecim,2009).
ElriesgodeTVPtrasunvuelode8horasenpersonasdebajoymoderadoriesgoesde0,5%laprobabilidadaumentaenpersonasde
altoriesgo(Watson,2011).
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Tabla6.DosisprofilcticasdelasHBPM

Bemiparina
Hibor

Dalteparina*
Fragmin

Enoxaparina
Clexane

Nadroparina
Fraxiparina

Tinzaparina
Innohep

Cirugaortopdicatraumatolgica:
Prtesisdecadera
3.500UI/24h
Prtesisderodilla
Fracturadecaderayartroscopia

5.000UI/24h

30mg/12h
o
40mg/24h

40UI/kg/24h
alcuartoda
60UI/kg/24h

75UI/kg/24h

3.000UI/24h
4.0006.000UI/24h

2.500UI/24h
3.5004.500UI/24h

Cirugageneral
Riesgomoderado
Riesgoalto

2.500UI/24h
3.500UI/24h

2.500UI/24h
5.000UI/24h

20mg/24h
40mg/24h

Patologanoquirrgica

3.500UI/24h

5.000UI/24h

40mg/24h

Presentacin(UI/0,1ml)

2.500

2.500

1.000
(100UI=1mg)

5070kg:3.800UI/24h 5070kg:3.500UI/24h
>70kg:5.700UI/24h
>70kg:4.500UI/24h

1.000

2.000

Lasmedidasencaminadasamantenerunestilodevidasaludable,comomantenerelpesoideal,larealizacindeejercicioregular,dieta
adecuada,sintabaco,conbuencontroldelosfactoresderiesgocardiovascular,actanenprevencindelaTVP.Losfrmacos
antiagregantesnosoneficacesparaprevenirlaTVP,perosactancomofactoresdeprevencindelaaterotrombosis.Serecomienda
realizarmedidasdeprevencindeTVPenlospacienteshospitalizadosquetienenfactoresderiesgocardiovascular(Piazza,2010).Para
conocerrecomendacionesensituacionesconcretas,remitimosalaGuaPretemed(Medrano,2007).

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http://www.fisterra.com/guiasclinicas/trombosisvenosaprofunda/

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1/4/2016

GuaclnicadeTrombosisvenosaprofunda

Autores
SilviaVarelaAller
CristinaVianaZulaica

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)
MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

(1)ComplejoHospitalarioUniversitariodeSantiagodeCompostela.ServizoGalegodeSade.ACorua.Espaa.
(2)ServiciodeAtencinPrimariadeElviaMesoiro.ServizoGalegodeSade.ACorua.Espaa.

Elsevier2016

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/trombosisvenosaprofunda/

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