Proceso de Atencin de Enfermera

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

INFORME DE ENFERMERA EN SALUD MENTAL

Y PSIQUIATRIA

APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCIN

DE ENFERMERA
CURSO

ENFERMERA EN SALUD MENTAL Y

LICENCIADA

LIC.GLORIA BELLIDO

CICLO

INTEGRANTE

PSIQUIATRIA

VIII

SANCHEZ QUISPE DIANA CAROLINA

2013
1

Proceso de Atencin de Enfermera

DEDICATORIA
A mis padres por su confianza y
apoyo incondicional.
A mis maestras por formarme
profesionalmente en la carrera de
enfermera.
A Dios Por darme la vida y salud.

INTRODUCCIN

En el presente trabajo veremos acerca de un caso que trata del paciente L.A.W
de 42 aos de edad. Adems veremos la valoracin por Dominios segn el
NANDA.
Otro punto importante que trataremos es acerca de los Planes de cuidados de
enfermera segn la priorizacin de Diagnsticos por riesgo de vida.
Es de suma importancia en nuestra profesin, porque casos como este
veremos en nuestra labor como futuras enfermeras y nos ayudar a tener un
mayor conocimiento.

Salud Del Adulto Mayor

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APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

CASO CLNICO

I.

VALORACIN
1) Datos personales
Nombre del paciente
Sexo
Edad
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Grado de instruccin
Estado civil
Religin
Datos de Hospitalizacin
Fecha de Ingreso
Servicio
Fecha de valoracin
Peso
Talla
PA
FC
FR
T
2) Motivo de ingreso

:Walter Laos Atuncar

:Masculino
: 42aos
:Chincha
:7/10/1970
:secundaria completa
:Soltero
:catlico
: 16/11/13
: Pabellon 4
: 20/11/13
: 64kg
: 1.60 mts.
: 114/70
: 79x`
: 20x`
: 36.5C

Antecedentes Patolgicos:

Xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx
DX MDICO

Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxx

Salud Del Adulto Mayor

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TRATAMIENTO:

Clozapina 100 mg
Respiridona 2 mg
Fluoxetina 20 mg
Biperideno 2mg

3) Hoja de Valoracin considerando los 13 Dominios

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Qu sabe Ud. Sobre su enfermedad? No manifiesta
Qu necesita saber sobre su enfermedad? No manifiesta
Estilos de vida/Hbitos
USO DE TABACO
SI ( )
NO (x)

USO DE ALCOHOL
SI ( )
NO (X)

DOMINIO 2: NUTRICIN

Salud Del Adulto Mayor

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Persona adulta

Dominio y clases
Dominio II:
Nutricin
Clase 1:

Datos significativos

Clase 3:

Clase 5:

DOMINIO 3: ELIMINACIN
Hbitos intestinales:
Estreimiento ( )
Diarrea ( )
Incontinencia ( )
Ostoma ( )
Comentarios adicionales
Hbitos vesicales: Miccin espontnea
Retencin ( )

Incontinencia ( )

Sistemas de ayuda

Si ( )

Disuria ( )

Otros
No ( )

Sonda ( )

Fecha de colocacin

Colector ( )

Fecha de colocacin

Paal ( x )

Consumo de lquidos Si (X)

No ( )

Ruidos respiratorios: Claros ( )

Sibilancias ( )

Secreciones traqueobronquiales ( )
Sonidos ( )

Hipo ( )

Disnea ( )

Estertores ( )
Cianosis ( )

Nuseas ( )

PT.Cardiopulmonar.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

SUEO/DESCANSO
Horas de sueo: 6hs.
Salud Del Adulto Mayor

Problemas para dormir Si ( ) No (x )

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Padece de: Insomnio ( )

Pesadilla ( )

Comentarios adicionales: Toma Alprazolm

Capacidad de autocuidado:
0= Independiente
2= Ayuda del personal

()
( )

ACTIVIDADES
MOVILIZACIN EN LA CAMA
DEAMBULA
IR AL BAO/ BAARSE
TOMAR ALIMENTOS
VESTIRSE
Silla de Ruedas ( )

1= Ayuda de otros
( )
3= Dependiente incapaz ( x )

Bastn ( )

Otros ( x )

Movilidad de miembros: Todos

Contracturas ( )

Flacidez ( )

Fuerza muscular: Conservada (X)

Fatiga

Si ( )

No (X)Otros

Parlisis ( )
Disminuida ( )

motivos

de

dficit

de

autocuidado.
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso: 120x`
Irregular ( )
Pulso perifrico:
Pedio ( )

Poplteo ( )

0 = AUSENCIA
+1= DISMINUCIN NOTABLE
+2= DISMINUCIN MODERADA
+3= DISMINUCIN LEVE
+4= PULSACION NORMAL
Riesgo perifrico:
Extremidad sup. : Normal (X)
Cianosis ( )
Fra ( )
Extremidad Inf.: Normal (X)
Cianosis ( )
Fra ( )
Presencia de lneas invasivas
Riego perifrico :
Salud Del Adulto Mayor

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Pulsos perifricos presentes

Llenado capilar: 3 segundos

ACTIVIDAD RESPIRATORIA
Respiracin
Regular (X)
Cianosis ( )
Fatiga ( )

Irregular ( )
Otro ( )

Disnea ( )

Comentario: A la auscultacin respiratoria: murmullo vesicular

conservado en campos medios de ambos pulmones
FR: 22x`
Traqueotoma
No (X)
Si ( )
Ayuda endotraqueal/VM..Oxitometra p
Perf. Tisular: Renal Hematuria ( )
Oliguria ( )
Anuria ( )
BUNCreatininaP.T.Cerebral.
Habla..Pupilas: Isocricas, foto reactivas Parlisis (
)
P.T.Gastrointestinal
Palidez ( ) Otro.Coment. Adiconal.
P.T.Perifrica: Palidez extrema ( )...
Comentarios.

DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)

APERTURA OCULAR
(X) 4 Espontnea
( ) 3 A la voz
( ) 2 Al dolor
( ) 1 No responde

RESPUESTA VERBAL
( ) 5 Orientado mantiene
conversacin
( ) 4 Confuso
( ) 3 Palabras
inapropiadas
( x ) 2 Sonidos

RESPUESTA MOTORA
( ) 6 Obedece rdenes
( ) 5 Localiza el dolor
( ) 4 Se retira
( ) 3 Flexin anormal
( ) 2 Ext. Anormal
( x ) 1 No responde

incomprensibles
( ) 1 No responde
Problemas ( )
Signos: Palidez ( )
Brad. o taquicardia (X)
Orientado:
Tiempo ( )
Espacio ( )
Persona ( )
Lagunas mentales:
Frecuentes ( )
Espaciadas ( )
Salud Del Adulto Mayor

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Alteracin en el proceso del pensamiento:

Si ( )
No ( )
Alteraciones sensoriales:
Visuales ( )
Auditiva ( )
Cenestsica ( )
Gustativa ( )
Tctil ( )
Olfatoria ( )
Otra ( )
COMUNICACIN
Alteracin del habla ( )

Lenguaje ( )

Barreras:
Nivel de conciencia ( )
Edad ( )
B. Fsica ( )
Comentarios..
Diferencia cult. ( )
Medicamentos ( )
Autoestima ( )
Barrea psicolgica ( )
Alteracin de la percepcin ( )
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Concepto de s mismo:
Sensacin de fracaso: Familia ( )
Trabajo ( )
Otro ( )
Especifique:
Cuidado de su persona: Corporal: Buena
Vestimenta: Apropiada
Aceptacin en la familia y comunidad:
Si ( )
No ( )
Reaccin frente a cirugas y enfermedades graves:
Ansiedad ( )
Indiferencia ( )
Desesperanza ( )
Rechazo ( )
Comentarios.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Estado civil: Casado

Profesin/ocupacin: Administradora de

empresa pblica
Comentario: Refiere que su trabajo es de oficina y no realiza
ejercicios
Comp. Familiar: Divorcio ( )
Muerte ( )
Con quin vive: Solo ( )
Con su familia (X)
Fuente de apoyo: Familia ( )
Ella misma ( )

Nacimientos ( )
Otros ( )

Amigos ( )

Otros ( )

Cuidado personal y familiar

Desinters ( )
Negligencia ( )
Desconocimiento ( )
Cansancio ( )
Otros: Inters por la hija
Reaccin de la familia frente a estos acontecimientos.
Conflictos familiares: No ( )
Si ( )
Problemas Alcoholismo ( )
Drogadiccin ( )
Pandillaje ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Problemas de identidad sexual
No (X)
Problemas en actividad sexual con su pareja
Salud Del Adulto Mayor

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Si ( )
No (X)

Si ( )

Especifique
Motivo de disfuncin sexual:
Enfermedad biolgica ( )
Enfermedad psicolgica ( )
Otro ( ) Edad

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Cambio de vivienda en los ltimos aos
Si ( )
No (X)
Especifique motivo.
Comentario: Refiere estar estresada por sobrecarga laboral
VIOLENCIA SEXUAL
No (X)
Si ( )
Fecha
Conducta psicolgica frente al hecho
Comentarios..
Reaccin frente a enfermedades y muerte
Preocupacin ( )
Ansiedad (X)
Indiferencia ( )
Temor ( )Desesperanza ( )
Tristeza ( )
Negacin ( )
Otro ( )
Comentarios.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religin: Catlico
Restricciones religiosas..
Solicita visita del capelln: No
Dificultad para tomar decisiones en:..
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN
Estado de enfermedad
Controlada Si ( )
No (X)
Herida quirrgica infectada
Si ( )
No (X)
Estado de piel y mucosas: Normal
Estado de inconciencia
No (X)
Si ( ) Tiempo
Incapacidades: Invalidez ( )
Ceguera ( )
Demencia ( )
VIOLENCIA FAMILIAR
Fsica ( )
Psicolgica ( )
Intento de suicidio Si ( )
Motivo.
Denticin: Tiene pocos dientes
Vas areas permeables
Si (X)
No ( )
Secreciones ( )
Otros ( )
Alergias: ltex ( )
TERMORREGULACIN
Inefectiva ( )
Hipertermia ( )

Motivo.
Hipotermia ( )

DOMINIO 12: CONFORT

Salud Del Adulto Mayor

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Dolor/Molestias
No ( )
Si ( )
Crnica ( )
Aguda ( )
Especificar intensidad escala de 1 al 10: 6
Tiempo Frecuencia En las maanas
Nuseas No (X)
Si ( )
Motivo.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
DIAGNSTICOS NUTRICIONALES
Normal (X)
Desnutricin global: Leve ( )
Moderada ( )
Severa ( )
Desnutricin crnica ( )
Aguda ( )
Crnica reaguda ( )
Riesgos nutricionales..
Obesidad ( )
DIAGNSTICOS DE DESARROLLO:
Normal (X)
Riesgo ( )
Retraso ( )
En..
Motricidad:
Grueso ( )
Fino ( )
Lenguajes ( )
Coordinacin ( )
Social ( )
FACTORES DE RIESGO
Nutricional ( )
Ceguera ( )
Lesin cerebral ( )
Enf. Mental ( )
Desnutrido ( )
Obeso ( )

Pobreza ( )
Normal ( )

ADULTO: NUTRICIN
ndice de masa corporal..
Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( )
Fatiga ( )
Deshidratacin ( )
Dificultad para razonar
No ( )
Si ( )

Salud Del Adulto Mayor

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CUADROS DE
ANALISIS E
INTERPRETACION
DE DATOS
Salud Del Adulto Mayor

Pgina 12

DIAGNOSTICO
OBJETIVO

INTERVENCION

DX:
Aislamiento social
R/C
Incapacidad para
establecer relaciones
personales
satisfactorias.

El paciente
recuperar
confianza en sus
posibilidades de
relacin y percibir
adecuadamente
las interacciones
con ayuda del
personal de salud

Salud Del Adulto Mayor

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Apoyo emocional
Asesoramiento
Estimulacin del
sistema de apoyo
Estimular y
acompaar en las
primeras
interacciones.
Proporcionar apoyo
en las carencias.
Terapia de grupo

EVALUACIO

Paciente recupe
confianza en sus
posibilidades de
percibir adecuad
las interaccione

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

EVALUACIO
INTERVENCION

Brindar
Programas de
entrenamiento en
autocuidados.

Dx:
Dficit de autocuidado
R/C
Disminucin de la
motivacin

Paciente es
asearse po

Brindar Ayuda en
la realizacin del
aseo.
El paciente ser
capaz de asearse
por si slo con
ayuda del
personal de salud.

Acompaar al
paciente en sus
actividades
Animar al
paciente a
realizar
actividades
normales de la
vida diaria
Dar tiempo al
paciente que
haga sus
preguntas y diga
y diga sus
inquietudes.

ORGANIZACIN DE DATOS:
CONFRONTACIN CON LA LITERATURA ANLISIS E
INTERPRETACIN
DATOS RELEVANTES

Salud Del Adulto Mayor

DEDUCCION/BASE
TEORICA

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PROBLEMA

FASE DE DIAGNOSTICO
DOMINIO/CLASE

Salud Del Adulto Mayor

CODIGO
ETIQUETA
DX

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ETIQUETA
DIAGNOSTICA
RE RIESG BIENES
AL O
TAR

FA

DE
NT

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Salud Del Adulto Mayor

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