Pharmacoecon Span Res Artic (2016) 13:915

DOI 10.1007/s40277-015-0047-1

A RT C U L O D E I N V E S T I G A C I N O R I G I N A L

Anlisis coste-efectividad del triple esquema para erradicacin

de Helicobacter pylori como profilaxis al desarrollo de lcera
pptica y cncer gstrico en Mxico
Herman Soto Molina1 Andrs Ernesto Constanzo Sandoval1
Amlcar Azamar Alonso2 Juan Gerardo Reyes Garca3
Cecilia Fernndez del Valle Laisequilla3 Aleida Azamar Alonso4

Published online: 18 December 2015

Springer International Publishing Switzerland 2015

Resumen Objetivo Realizar una evaluacin econmica

completa a travs de un anlisis de coste-efectividad del
triple esquema de erradicacin frente al no tratamiento profilctico como estrategia para evitar complicaciones gastroduodenales graves en pacientes mexicanos.
Mtodos Se efectu una evaluacin econmica completa de
tipo coste-efectividad del tratamiento de Helicobacter pylori
frente al no tratamiento profilctico, utilizando un modelo Markov, empleando como medida de eficacia el nmero
de pacientes sin complicaciones. El horizonte temporal fue
de 4 aos. El tratamiento para la erradicacin de H. pylori
fue el triple esquema. Los costes directos del tratamiento
fueron brindados por Medix. Los costes relacionados con
las complicaciones fueron obtenidos de los Grupos relacionados con el diagnstico (GRD) publicados por el Instituto
Mexicano del Seguro Social y presentados en euros de 2015.
Se realiz un anlisis de coste-efectividad incremental, un
anlisis de sensibilidad determinstico y probabilstico.
Resultados En el anlisis de coste-efectividad el triple esquema mostr ser una opcin dominante de acuerdo a la
razn coste-efectividad incremental, generando un ahorro de
415,52 por paciente tratado, y de acuerdo al anlisis
de sensibilidad los resultados no varan significativamente.

B H. Soto Molina

hermansotomolina@health-solutions.mx

Health Solutions Estudios Farmacoeconmicos S.A. de C.V.,

Torres Quintero 237 int.2 Col. San miguel, C.P. 09360, Mxico,
Mxico

Centro de Investigacin en Sistemas de Salud, Instituto Nacional

de Salud Pblica, Mxico, Mxico

Escuela Superior de Medicina, Instituto Politcnico Nacional,

Mxico, Mxico

Departamento de Produccin Econmica, Universidad Autnoma

Metropolitana, Mxico, Mxico

Discusin Las complicaciones gastroduodenales de la infeccin por H. pylori representan un alto coste para el prestador
de servicios de salud; la erradicacin de H. pylori basada
en la triple terapia para la prevencin de complicaciones en
pacientes mexicanos, desde la perspectiva del sistema pblico de salud, result una estrategia dominante.
Palabras clave Anlisis de coste-efectividad
Helicobacter pylori Evaluacin econmica
Abstract Objective To develop a full economic evaluation
through a cost-effectiveness analysis of triple eradication
scheme vs no prophylaxis as a strategy to avoid severe GI
complications in Mexican patients.
Methods A cost-effectiveness analysis of treatment of H. pylori vs no prophylactic treatment, using a Markov model,
with number of patients without complications as efficacy
measure was performed. The time horizon was four years.
Treatment for H. pylori eradication was the triple scheme.
Direct treatment costs were provided by Medix. Costs
related complications were obtained from DRGs published
by the Mexican Institute of Social Security and presented
in euros of 2015. An Incremental cost-effectiveness analysis, as well as deterministic and probabilistic sensitivity analyzes were performed.
Results The cost-effectiveness analysis showed that triple
scheme is a dominant strategy according with ICER with
415.52 of savings per patient and after the sensitivity analysis results do not change.
Discussion Gastroduodenal complications of infection with
H. pylori, represent a high cost to the health services
provider; eradication of H. pylori based on triple therapy
for the prevention of complications in Mexican patients is a
dominant strategy.

10

Keywords Cost-effectiveness analysis Helicobacter

pylori Economic evaluation

H. Soto Molina y cols.

Materiales y mtodos
Diseo general del estudio

Introduccin
La infeccin por Helicobacter pylori afecta aproximadamente al 50% de la poblacin mundial. En pases en desarrollo la prevalencia puede ser de hasta el 90% en la poblacin
adulta [1]. En Mxico la prevalencia de Helicobacter pylori
en nios de cinco a nueve aos es del 43% y en adultos del
70% al 90%.
Esta bacteria es un bacilo gramnegativo con forma curvilnea y multiflagelado [2]. Tiene una relacin causal con
el linfoma asociado a mucosas (MALT) y con la lcera gastroduodenal, al tiempo que posee una relacin asociativa en
patologas como dispepsia funcional, gastritis y adenocarcinoma gstrico [1].
En la actualidad se reconoce el Helicobacter pylori como
un agente patgeno involucrado en el carcinoma gstrico.
En Mxico el cncer gstrico ocupa el segundo lugar como
causa de muerte de cncer en general, y es la primera causa de mortalidad dentro de las neoplasias de tubo digestivo. Durante 2008 se estimaron 87 casos por cada 100.000
hombres y 75 por cada 100.000 mujeres por cncer en el
pas, de acuerdo a los datos proporcionados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Recientemente, Lpez
y cols. estimaron que la disminucin en la prevalencia de la
infeccin por Helicobacter pylori en Mxico podra llevar
a un descenso del 20% en la tasa de prevalencia de cncer
gstrico [3].
Por lo anterior se recomienda el tratamiento para la erradicacin de Helicobacter pylori para curar la enfermedad de
lcera pptica y reducir el riesgo de cncer gstrico en el
curso de la vida [4]. Las guas de prctica clnica del Centro
Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud (CENETECMxico) para el tratamiento de lcera pptica complicada
recomiendan el uso de un inhibidor de la bomba de protones,
amoxicilina y claritromicina por 14 das para la erradicacin
de H. pylori. Existen diferentes terapias entre las que se encuentran la triple estndar, constituida por un inhibidor de la
bomba de protones y de dos a tres antibiticos (amoxicilina
o claritromicina o metronidazol/tinidazol) [1].
En este sentido, el objetivo del estudio es realizar una
evaluacin econmica completa a travs de un anlisis de
coste-efectividad del triple esquema de erradicacin frente
al no tratamiento profilctico, como estrategia para evitar
complicaciones gastroduodenales graves en pacientes mexicanos, desde el punto de vista de las instituciones pblicas
del sistema de salud.

Se realiz una evaluacin econmica completa a travs de

un anlisis de coste-efectividad mediante un modelo de Markov, teniendo en cuenta la efectividad del tratamiento triple
para la erradicacin de H. pylori (lansoprazol, amoxicilina,
claritromicina), as como su tasa de reinfeccin, frente al
escenario de no dar tratamiento para la infeccin y su influencia en la probabilidad de desarrollar cncer gstrico y
reincidencia de lcera pptica, as como los costes de los dos
escenarios.
Poblacin objetivo
Pacientes mayores de 18 aos diagnosticados de infeccin
por H. pylori en Mxico.
Perspectiva del anlisis, horizonte temporal y
comparadores
Se emple la perspectiva de las instituciones pblicas del
sistema de salud en Mxico, con nfasis en el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), debido a que este
atiende a ms del 50% de la poblacin. Los resultados de
costes y de salud por paciente con infeccin por H. pylori
fueron recabados durante 4 aos basndonos en los datos
clnicos existentes [5]. De acuerdo con las guas de prctica
clnica nacional, as como la gua del Colegio Americano
de Gastroenterologa, se recomienda como terapia de primera lnea el esquema triple de erradicacin con el uso de un
inhibidor de la bomba de protones (lansoprazol), claritromicina y amoxicilina durante 14 das. El comparador para este
estudio fue el escenario de no dar tratamiento para la erradicacin de H. pylori en pacientes diagnosticados.
Modelo analtico de decisin
Se desarroll un modelo de Markov sobre la erradicacin
de H. pylori como profilaxis de complicaciones gastrointestinales, en comparacin con el escenario de no dar tratamiento de pacientes infectados, el cual reflej el nmero
de pacientes que no sufrieron complicaciones al final del
horizonte temporal, as como el nmero de cirugas debido a las complicaciones (lcera pptica y cncer gstrico)
en ambas alternativas, con el fin de valorar su eficacia y el
coste asociado a ellas.
Estructura y operacin del modelo
Para la estimacin de los efectos en salud y costes asociados
al tratamiento del H. pylori a largo plazo se construy un

Anlisis coste-efectividad del triple esquema para la erradicacin de Helicobacter pylori

11

Tabla 2 Frmulas para obtener las probabilidades anuales

Probabilidad p = 1 exp{rt}
r = [Ln(1 p)]/t

Tasa

r = rate (tasa), t = tiempo, Ln = logaritmo natural, p = probabilidad

Fuente: Briggs [14]

de pacientes afectados, aunque desde un panorama donde no

se les administra el tratamiento triple.
Las probabilidades empleadas en esta evaluacin econmica y sus fuentes se muestran en la Tabla 1. En la Tabla 2
se exponen las frmulas empleadas para obtener las probabilidades anuales para el modelo de Markov.
Caso base
Figura 1 Modelo de Markov. Fuente: elaboracin propia

modelo de Markov en ciclos anuales (durante cuatro aos),

el modelo consta de siete estados de salud (Fig. 1): infeccin por H. pylori, H. pylori erradicado, cncer, lcera pptica, cncer, posciruga lcera pptica, posciruga cncer y
muerte. En el modelo se incluyen inicialmente 1.000 pacientes diagnosticados de infeccin por H. pylori y se simulan
los efectos de dar tratamiento en funcin de la evidencia
clnica disponible; la eficacia del tratamiento para la erradicacin de H. pylori fue de 82,2% de acuerdo al estudio
clnico de Robert Greenberg y cols. [6] realizado en poblacin latinoamericana. El modelo de Markov tom en cuenta
la tasa de reinfeccin anual de la triple terapia de acuerdo
con un estudio clnico latinoamericano publicado por Douglas Morgan [7]. Por otro lado, se simula el mismo nmero

Pacientes mayores de 18 aos con infeccin por H. pylori

a quienes se administr un esquema triple de medicamentos con amoxicilina, claritromicina y lansoprazol durante 14
das. Por otro lado se encuentra el mismo grupo de adultos con infeccin por H. pylori, a quienes no se administr
ningn tipo de tratamiento para su erradicacin. El modelo
estima el coste total promedio por paciente, incluyendo el
coste del tratamiento de erradicacin y/o el coste de las complicaciones que pueden presentar.
Medida de efectividad
La medida de efectividad utilizada para modelar los resultados y costes del tratamiento de H. pylori fue el nmero de
pacientes sin complicaciones (cncer gstrico y lcera pptica) despus de cuatro aos.

Tabla 1 Probabilidades empleadas en el modelo

Parmetros usados en el modelo

Efectividad

Probabilidad anual

Fuente

Porcentaje de xito del tratamiento triple

82,20%

0,822

Greenberg ER, y cols. 2011 [6]

Tasa de cncer en pacientes tratados por H. pylori

1,60%

0,0040242

Ford AC, y cols. 2014 [5]

Tasa de cncer en pacientes no tratados por H. pylori

2,40%

0,0060547

Ford AC, y cols. 2014 [5]

Tasa de reinfeccin anual por H. pylori

11,50%

0,115

Morgan DR, y cols. 2013 [7]

Recurrencia de cncer gstrico (23 aos)

70,00%

0,38219

Rodrguez Z, y cols. 2011 [8]

Mortalidad por lcera pptica perforada

10%

0,1

CENETEC 2012 [9]

Mortalidad por cncer gstrico

8%

0,08

GLOBOCAN 2012 [10]

Porcentaje de pacientes con H. pylori y lcera pptica

complicada

4%

0,04

Serrano A, y cols. 2009 [11]

Tasa de recurrencia anual de lcera pptica en pacientes

tratados por H. pylori

15%

0,03198121

Ford AC, y cols. 2006 [12]

Tasa de recurrencia anual de lcera pptica en pacientes

no tratados por H. pylori

52%

0,13652802

Ford AC, y cols. 2006 [12]

Probabilidad de tener lcera pptica perforada anual

0,0065%

0,000065

Thorsen K, y cols. 2013 [13]

12

H. Soto Molina y cols.

Tabla 3 Costes unitarios de los medicamentos empleados

Total

Precio por tratamiento

Fuente

44,34

Medix S.A. de C.V.

Fuente: elaboracin propia

Tabla 4 Costes de las complicaciones empleados en el modelo econmico (se muestran actualizados al 2015)
Recurso

Coste

Fuente

Tratamiento de cncer gstrico

Tratamiento de lcera pptica
Diagnstico de H. pylori

3.767,21
3.643,24
5,26

GRD, 2008
GRD, 2008
Costes unitarios
IMSS 2015

Fuente: elaboracin propia; actualizados en INEGI [16]

Anlisis de costes
Identificacin
Basndonos en las guas de prctica clnica nacionales e
internacionales presentadas en este estudio, para el tratamiento de H. pylori se recomienda el uso de la terapia triple,
un inhibidor de la bomba de protones (lansoprazol), amoxicilina y claritromicina. Para los costes de las complicaciones
se obtuvo la informacin de los grupos relacionados con el
diagnstico (GRD) publicados por el IMSS en 2008, actualizados a euros de 2015 [15].
Medicin
Las guas de prctica clnica recomiendan el uso de la terapia
triple por un periodo de 14 das, tratamiento constituido por
un inhibidor de la bomba de protones de 20 mg o su equivalente cada 12 horas durante 14 das, claritromicina 500 mg
cada 12 horas durante 14 das y amoxicilina 500 mg durante
14 das.

monetarios relacionados con estas complicaciones. Esta

razn se interpreta como las complicaciones evitadas al erradicar H. pylori y el coste asociado a ellas.
En Mxico se considera una intervencin como costeefectiva si en el anlisis la razn coste-efectividad incremental es menor o igual a un PIB per cpita nacional [17].
El PIB per cpita de Mxico para el ao 2013 fue de
7.453 [18].

Anlisis de sensibilidad determinstico y

probabilstico
Con el objetivo de probar la robustez del modelo y manejar la incertidumbre asociada a los parmetros, se realiz un
anlisis de sensibilidad determinstico variando los costes
unitarios del tratamiento, eficacia de la triple terapia y las
complicaciones en un 3% y 5%. Se realiz un anlisis de
sensibilidad probabilstico a travs de la ejecucin de 1.000
simulaciones Montecarlo, modificando los precios y la efectividad de la terapia.
Resultados
De acuerdo con el modelo de Markov, el nmero de pacientes que no presentaron complicaciones fue mayor en aquellos pacientes que recibieron tratamiento para la erradicacin de H. pylori al trmino del ltimo ciclo (938 pacientes sin complicaciones), a diferencia de aquellos que no la
recibieron (828), generando un ahorro a las instituciones pblicas de salud de 415.52 por cada paciente tratado para
la erradicacin de H. pylori derivado del nmero de complicaciones evitadas, ya que estas resultan en altos costes
para las instituciones pblicas en salud. El anlisis de costeefectividad incremental mostr que el tratamiento de erradicacin de H. pylori es una estrategia dominante frente al
escenario de no dar tratamiento (Tabla 5).

Evaluacin
El coste de los medicamentos se obtuvo de la empresa
Medix S.A de C.V, correspondiente a su producto Pylopac,
el cual contiene: lansoprazol, amoxicilina y claritromicina
para 14 das de tratamiento. Para los costes de las complicaciones se obtuvo la informacin de los GRD publicados por
el IMSS en 2008 [15]. Todos los costes estn expresados en
euros y actualizados al ao 2015 (Tablas 3 y 4).

Anlisis de coste-efectividad
La efectividad se midi como el nmero de pacientes sin
complicaciones con el tratamiento de H. pylori al trmino
de cuatro aos de seguimiento, y los costes en trminos

Anlisis de sensibilidad determinstico

Para comprobar la robustez y consistencia de los resultados
del caso base se realiz un anlisis de sensibilidad determinstico ante cambios en el precio de las alternativas de tratamiento, cuando sus valores se encuentran en el 3% y 5% por
encima y por debajo del valor establecido en el caso base.
Como se puede apreciar en la Tabla 6, bajo cada escenario se observa consistencia en los resultados obtenidos del
caso base; es decir, para cualquier variacin realizada sobre
los costes y las probabilidades de las alternativas teraputicas el tratamiento para la erradicacin de H. pylori contina
siendo la opcin dominante.

Anlisis coste-efectividad del triple esquema para la erradicacin de Helicobacter pylori

Tabla 5 Resultados de la razn
coste-efectividad incremental

RCEI: razn coste-efectividad

incremental
Fuente: elaboracin propia

13

Eficacia

Incremental

Coste

Incremental

Tratamiento H. pylori
Sin tratamiento H. pylori

0,93817949
0,82812094

0,1100

306,1 $
721,6 $

415,5 $

Probabilstico
Tratamiento H. pylori
Sin tratamiento H. pylori

0,93909588
0,83257962

0,1065

364,8 $
683,6 $

390,2 $

RCEI
Dominante

Dominante

Tabla 6 Anlisis de sensibilidad probabilstico

Eficacia

Valor activo

Determinstico

Probabilstico

Error estndar

Distribucin

Alfa

Beta

Porcentaje de xito del tratamiento triple

Tasa de cncer en pacientes tratados por
H. pylori
Tasa de cncer en pacientes no tratados
por H. pylori
Porcentaje de recurrencia de H. pylori
Recurrencia de cncer gstrico (dos-tres
aos)
Mortalidad por lcera pptica perforada
Mortalidad por cncer gstrico
Probabilidad de tener lcera pptica
Tasa de recurrencia de lcera pptica en
pacientes con H. pylori
Tasa de recurrencia de lcera pptica en
pacientes no tratados para H. pylori

0,82
0,02

0,82
0,02

0,80
0,01

0,02
0,02

Beta
Beta

299,86
0,61

64,93
37,75

0,02

0,02

0,03

0,02

Beta

1,38

56,18

0,12
0,70

0,12
0,70

0,10
0,74

0,02
0,02

Beta
Beta

29,15
366,80

224,29
157,20

0,10
0,08
0,04
0,15

0,10
0,08
0,04
0,15

0,09
0,08
0,02
0,18

0,02
0,02
0,02
0,02

Beta
Beta
Beta
Beta

22,40
14,64
3,80
47,66

201,60
168,36
91,20
270,09

0,52

0,52

0,53

0,02

Beta

323,96

299,04

Fuente: elaboracin propia

Anlisis de sensibilidad probabilstico

La variabilidad conjunta de los parmetros utilizados en el
modelo es analizada mediante el anlisis de sensibilidad
probabilstico (Tabla 6). En la Figura 2 se puede observar que la ausencia de tratamiento para la erradicacin de
H. pylori presenta un coste mayor y una efectividad menor
debido al mayor porcentaje de complicaciones desarrolladas
como lcera pptica y cncer.
De acuerdo a la curva de aceptabilidad (Fig. 3) se observa que la probabilidad de que el tratamiento sea costeefectivo para el caso de H. pylori tiende hacia 1 mientras
mayor disponibilidad a pagar exista. En la ausencia de tratamiento se observa que la probabilidad de ser coste-efectivo
tiende a disminuir a mayor disponibilidad a pagar, esto significa que las complicaciones no fueron evitadas a tiempo,
es decir, a pesar de que se tenga mayor disposicin a pagar
la probabilidad de ser coste-efectiva no aumentar.

Discusin
Las complicaciones de la infeccin por H. pylori en pacientes mexicanos se encuentran frecuentemente asociadas

a gastritis crnica y lcera pptica [11]. De acuerdo con las

Guas prcticas de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa [4] se recomienda el tratamiento para la erradicacin
de H. pylori para curar la enfermedad de lcera pptica y
reducir el riesgo de cncer gstrico en el curso de la vida.
El tratamiento de la erradicacin de H. pylori es una
estrategia dominante cuando se analiza como opcin para
disminuir la aparicin de cncer gstrico y lcera pptica en
pacientes mexicanos; esto concuerda con lo publicado por
Sonnenberg [19], donde el alto coste de cncer, o una alta
probabilidad de cncer, haran de la deteccin de una infeccin por H. pylori y su erradicacin la estrategia de eleccin preferida. De igual forma, de acuerdo a lo publicado
por Lee y cols. [20], se ha demostrado que la erradicacin
de la infeccin por H. pylori se asocia con una reduccin
significativa de la atrofia gstrica.
Las limitaciones de este trabajo radican en que el modelo
solo toma en cuenta dos de las complicaciones relacionadas
con la infeccin por H. pylori, ya que la lcera duodenal
y la gastritis crnica tambin podran generar altos costes
a las instituciones pblicas de salud. El modelo solo tiene
en cuenta los pacientes que llegan a complicaciones que
requieren de intervenciones quirrgicas, sin embargo, el cos-

14

H. Soto Molina y cols.

Figura 2 Plano coste-efectividad del tratamiento para la erradicacin de H. pylori frente a la ausencia de tratamiento. Fuente: elaboracin propia

Figura 3 Curva de aceptabilidad del tratamiento de H. pylori frente a la ausencia de tratamiento. Fuente: elaboracin propia

te final podra estar subestimado, ya que muchos pacientes

con complicaciones que no requieren de intervenciones quirrgicas pueden incurrir en costes altos a los prestadores
de servicios de salud en Mxico, con lo cual, la estrategia continuara siendo dominante respecto al escenario
base.
En este sentido, y de acuerdo con los resultados obtenidos, observamos que tratar a los pacientes mexicanos de la
infeccin por H. pylori es menos costoso en comparacin
con la opcin de no tratarlos, puesto que se espera un ahorro
de 415,52 por cada paciente tratado para la erradicacin
de H. pylori, asociado a la disminucin de la aparicin de
las complicaciones como cncer gstrico y lcera pptica

sangrante. As mismo, el anlisis de coste-efectividad incremental mostr que el tratamiento para la erradicacin del
H. pylori es una opcin dominante.

Conflicto de intereses Herman Soto y Andrs Constanzo son empleados de Health Solutions Estudios Farmacoeconmicos S.A. de
C.V., consultora especializada en Farmacoeconoma contratada por
Medix S.A. de C.V. para el desarrollo del estudio. Todos los autores
declaramos que estamos de acuerdo con el contenido del manuscrito
para publicacin y que no existe conflicto de intereses.

Financiacin

Este estudio fue financiado por Medix S.A. de C.V.

Anlisis coste-efectividad del triple esquema para la erradicacin de Helicobacter pylori

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