MODELO ACTA FINAL DE LA MEDIACION

ACTA FINAL DE LA MEDIACIN

N
expediente: ..
Fecha sesin: ...

Hora: .

Lugar
sesin: .....................................................................................

IDENTIFICACIN DE LAS PARTES

Apellidos:

.
Nombre: NIF:
..
Direccin: Telf:
.
Profesin:. Telf:
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Estado civil: Reg. Eco. Matr:
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Apellidos:

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Nombre: .. NIF:
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Direccin: Telf:
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Profesin: Telf:
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Estado civil: Reg. Eco. Matr:
..

MODELO ACTA FINAL DE LA MEDIACION

MEDIADOR DESIGNADO POR LAS PARTES

Apellidos:

..
Nombre: NIF:
..
HECHOS

Resultado de la mediacin:
o
o
o
o
o

Se han alcanzado acuerdos sobre la totalidad de puntos objeto de la

mediacin.
Se han alcanzado acuerdos sobre una parte de los puntos objeto de la
mediacin
No ha sido posible llegar a ningn acuerdo.
Las partes han llegado a los acuerdos que se suscriben.
Las partes han llegado a los acuerdos que se suscriben en documento
adjunto

Todas las partes han colaborado activamente, respetando la labor del

Mediador/es para conseguir el presente:
ACUERDO

MODELO ACTA FINAL DE LA MEDIACION

El presente acuerdo de mediacin podr protocolizarse ante notario.
Las partes declaran haber participado en la mediacin de forma totalmente
libre y voluntaria y en su caso haber alcanzado los acuerdos y compromisos
descritos. Y para que as conste, se extiende y firma esta acta con un
ejemplar para cada una de las partes, a un solo efecto, en el lugar y fecha
indicados al pie.
Firma de las personas que participan en la mediacin.
Nombre y apellidos

FDO: PARTES A

FDO: PARTE B

FDO: MEDIADOR

FDO: MEDIADOR

Tratamiento de datos personales LOPD

En cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de

Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos personales que facilite se integrarn en un fichero
responsabilidad del mediador con la finalidad de gestionar el servicio de mediacin solicitado. Se informa asimismo que
el mediador no comunicar los datos a terceros sin su consentimiento, salvo en aquellos casos previstos en la Ley. Se
garantiza que los datos sern protegidos con la mxima privacidad y confidencialidad conforme a la normativa de
proteccin de datos. El afectado puede ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante
comunicacin escrita y acompaada de fotocopia del DNI, o documento equivalente, dirigida al mediador, C/
xxxxxxxxxx. Segn el artculo 22 de la Ley 5/2012 de 6 de julio, de mediacin en asuntos civiles y mercantiles con la
documentacin obtenida se formar un expediente que deber conservar y custodiar el mediador o, en su caso la
institucin de mediacin, una vez terminado el procedimiento, por un plazo de cuatro meses.

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