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NDICE

ECOGRAFA DEL PRIMER TRIMESTRE


DE LA GESTACIN
DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO
DIAGNOSTICO PRENATAL INVASIVO
BIOPSIA VELLOSIDADES CORIALES
AMNIOCENTESIS
DIAGNSTICO INVASIVO EN GESTACIONES GEMELARES
DIAGNOSTICO PRENATAL NO INVASIVO. RECOMENDACIONES
PARA UN USO RACIONAL
INTRODUCCIN
INDICACIONES
ALGORITMO PROPUESTO

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ECOGRAFA DEL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIN


DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO

DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO


Blanca Paredes Ros.
Hospital Sanitas La Moraleja

Antes de la realizacin de cualquier procedimiento invasivo, los padres deben


recibir un buen asesoramiento gentico, deben estar informados sobre la indicacin,
los riesgos y las limitaciones del procedimiento y el anlisis de laboratorio, las
consecuencias de los resultados, las opciones teraputicas y el tiempo necesario
para obtener los resultados finales.

BIOPSIA VELLOSIDADES CORIALES


Consiste en la toma de vellosidades coriales para diferentes estudios fetales. Se debe
realizar siempre a partir de la semana 11 de gestacin. La indicacin principal es
conocer el cariotipo fetal. La ventaja respecto a la amniocentesis es que proporciona
el resultado en el primer trimestre y por tanto tranquiliza a las madres en los casos
normales y ofrece la posibilidad de una terminacin precoz y mas segura en los
casos anormales.
Indicaciones
Estudio citogentico:
- Cribado combinado del primer trimestre con riesgo 1/250 para T21 o T18.
- Anomala cromosmica en gestacin previa.
- Anomala cromosmica en uno de los progenitores.
- Anomala fetal ecogrfica detectada en el estudio morfolgico precoz.
- Confirmacin de un diagnstico preimplantatorio.
- Aborto diferido de repeticin.
- Enfermedad monognica con diagnstico molecular o bioqumico disponible
en vellosidad corial.
Tcnica
El procedimiento de la biopsia corial es el siguiente:
1. Consentimiento informado explicado y firmado por la paciente, previo a la
realizacin de cualquier procedimiento invasivo.
2. Determinacin de RhD y las serologas maternas para VHB (HbsAg), HIV,
RPR/VDRL y VHC.

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3. En la BVC por va transcervical, que es la tcnica de eleccin en nuestro


centro, se procede a la asepsia vulvar y vaginal, tras la colocacin del espculo.
Bajo control ecogrfico continuo se accede a travs del canal cervical, al corion
frondoso. Se puede tomar la muestra mediante una pinza semirgida o mediante
cnula de aspiracin. Generalmente no es necesario la colocacin de pinza de
Pozzi o tenculo a nivel de cuello del tero. Puede ser de utilidad mantener
un llenado vesical moderado para rectificar el ngulo cervical-uterino y facilitar
el acceso a las placentas anteriores en casos de teros en anteversoflexin
marcada. En la va transabdominal el acceso se realiza mediante un trcar de
18-20 G bajo control ecogrfico previa asepsia cutnea y anestesia local. Se
debe conseguir una entrada en el corion frondoso lo ms paralela posible al
eje longitudinal de la placa corinica, para conseguir una mayor cantidad de
muestra de tejido. Un vez alcanzada la placenta se retira el fiador y se introduce
una pinza rgida o un sistema de aspiracin con jeringa. Tambin esta descrita
la tcnica con dos agujas, en la cual el trocar inicial es de 18 G y cuando alcanza
la zona de vellosidades coriales, se retira el fiador y se introduce a su travs una
aguja ms pequea de 20-22 G a travs de la cual se obtiene la muestra por un
sistema de aspiracin moderado (esta tcnica tiene la ventaja de que en caso
de obtener muestra insuficiente se puede realizar una segunda aspiracin de
material sin necesidad de realizar una segunda puncin). Despus de evaluar
diferentes tipos de agujas y jeringas, la combinacin de una aguja de 18 G y
una jeringa de 20 ml parece ser superior en cuanto a la cantidad de volumen
y tejido aspirado (1). Recientemente se ha publicado la utilizacin de sistemas
de vaco para la realizacin de biopsias coriales para facilitar la tcnica (2,3).
Los estudios publicados describen una adecuada adquisicin de la muestra y
una baja necesidad de repeticin de la aspiracin. Desde que la tcnica fue
descrita hace ms de 30 aos, no se ha llegado a consenso acerca de cual es
la tcnica ptima para la realizacin de la BVC. Diversos factores influyen en
la decisin de optar por un tipo de abordaje u otro (localizacin de la placenta,
preferencia del operador, peso materno, paridad, semanas de gestacin). En
una revisin de la Cochrane de 2003 (4) que compara los dos tipos de abordajes,
se encontr que el abordaje transcervical es tcnicamente ms complejo, tiene
mayor posibilidad de fracaso y de mayor numero de inserciones de la aguja,
as como una mayor tendencia al sangrado vaginal postprocedimiento. Segn
el estudio de Wax et al (5) el abordaje transabdominal resulto ms doloroso en
mujeres con un grosor de pared abdominal > de 4 cm, y el transcervical mas
doloroso en pacientes nulparas.

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4. Tras la obtencin de la muestra se debe comprobar macroscpicamente la


presencia de vellosidades coriales. En caso de muestra insuficiente se debe
proceder a la obtencin de una segunda muestra, aunque el nmero de intentos
no debe ser superior a tres, pues se incrementa significativamente el riesgo de
prdida fetal.
5. Se debe recomendar reposo fsico durante 24-48 horas tras el procedimiento,
aunque no existe evidencia cientfica que demuestre la eficacia de esta
medida. En nuestro centro tambin recomendamos de forma emprica, la
aplicacin de un vulo de clorhexidina vaginal/24 horas as como 200 mcg de
progesterona micronizada oral/24 horas hasta el control ecogrfico a la semana
del procedimiento.
6. Los resultados definitivos del cultivo celular se obtiene en 14-20 das, sin
embargo es posible realizar un estudio de cariotipo directo/FISH/QF-PCR que
permitira tener un resultado ms temprano en 1-2dias. Si el estudio se realiza
por deteccin de malformacin o TN aumentada se debe guardar parte de
material, por s fuesen necesarios estudios posteriores de microdelecciones,
ARRAY-CGH, MLPA con sondas subtelomricas u otros.
Complicaciones
1. Sangrado por va vaginal (7-10%). El spotting vaginal se describe en hasta
un tercio de los procedimientos, pero slo un 7-10% presentarn un sangrado
activo. Es menos frecuente en los casos realizados por va transabdominal.
Hasta en un 4% de los casos se puede identificar un hematoma subcorinico
en la zona de la puncin justo despus del procedimiento.
2. Anomalas reduccionales de miembros fetales y sndrome de hipogenesia
oromandibular, descrito en procedimientos realizados antes de las 10 semanas
de gestacin (70 das de desarrollo embrionario).
3. Infeccin. No se recomienda la realizacin de cultivos de deteccin de
infeccin vaginal previos a la realizacin de una BVC transcervical ya que la
infeccin como causa de prdida fetal slo se encuentra en 0,3% de 2000 BVC
transcervicales.
4. Enfermedad hipertensiva de embarazo. Dos estudios observacionales (6,7)
muestran una mayor tendencia a presentar preeclampsia severa y eclampsia

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en nulparas sometidas a una BVC en el primer trimestre. Son necesarios ms


estudios para aclarar esta asociacin y poder atribuir a la BVC de forma aislada
dicho riesgo.
5. Infeccin perinatal: Los riesgos de trasmisin de una infeccin perinatal
durante un procedimiento invasivo han sido estudiados en relacin con la
amniocentesis, con pocos datos en relacin con la BVC. La tcnica de eleccin
en caso de infeccin materna por VHB, VHC o VIH ser la amniocentesis no
transplacentaria. Tambin existen pocos datos publicados en relacin al uso del
abordaje transcervical en caso de VHS activo o clnica prodrmica, aunque la
mayora de los profesionales consideran apropiado postponer el procedimiento
hasta que desaparecen los sntomas.
6. Isoinmunizacin Rh-D. El procedimiento de BVC incrementa el trfico de
clulas entre la madre y el feto. Que continua varios das tras el procedimiento.
En consecuencia, se debe recomendar la administracin de gammaglobulina
anti-D 50 mcg para evitar la inmunizacin en pacientes Rh-D negativas.
- Mosaicismo placentario localizado: La principal fuente de errores en el
diagnstico con la biopsia de vellosidades corinicas es el mosaicismo placentario
localizado producido por una ausencia de disyuncin durante la embriognesis,
con presencia de clulas aneuploides en el tejido extraembrionario pero no en
el feto. En caso de mosaicismo placentario, se debe realizar una amniocentesis
o tomar una muestra de sangre fetal para definir el cariotipo. La incidencia
global de mosaicismos cromosmicos oscila entre 0 y 4,4 % (promedio 1%),
siendo cuatro veces ms frecuente que en la amniocentesis. (8)
- Tasas de prdida fetal:
El riesgo de aborto relacionado con la BVC parece ser semejante al de la
amniocentesis durante el segundo trimestre cuando se realiza en centros con
experiencia.
En el estudio de Tabor et al (9), se registraron durante 11 aos una cohorte de 31355
BVC en Dinamarca. La tasa de prdida fetal postprocedimiento global fue de un 1,9%,
y no vari a lo largo de los 11 aos de estudio ni tuvo relacin con la edad materna.
Sin embargo el numero de procedimientos realizados por un mismo profesional s
tuvo una relacin significativa con la tasa de prdida. As, en aquellos centros con
menos de 1500 procedimientos durante el periodo de estudio tuvieron una tasa de

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DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO

prdida 40 veces mayor. Este dato refleja la importancia de la centralizacin del


diagnostico prenatal invasivo y pone en relieve la importancia de la experiencia del
operador en la seguridad y la eficacia de la BVC (10,11). Hay que tener en cuenta
que la tasa de aborto aumenta de forma significativa cuando se requieren ms de
dos inserciones y puede ser tan alta como del 10% si se realizan tres intentos.
Las publicaciones desde los aos 90, han mostrado una mayor tasa de prdidas
fetales tras BVC frente a la amniocentesis. Sin embargo, es posible que muchos de
esos estudios iniciales fueran publicados sin la experiencia ptima para conseguir la
mnima tasa de prdida fetal asociada a la tcnica.
En las publicaciones ms recientes (12) no se encontraron diferencias estadsticamente
significativas entre las prdidas fetales postamniocentesis del segundo trimestre y
la BVC.
Varios ensayos clnicos muestran una tasa de prdida fetal similar con el abordaje
transabdomial y transcervical (13), aunque un metanlisis comparando la BVC
transcervical versus la amniocentesis, concluy que esta ltima es ms segura.
Con un nivel 1B de evidencia, segn la gua del Royal College of Obstetricians and
Gynaecologist (14), las pacientes debern ser informadas de que la BVC se puede
asociar a un riesgo ligeramente mayor que el de la amniocentesis realizada a partir
de la semana 15.

BIBLIOGRAFA
(1)Blumenfeld YJ, Chuej J. Chorionic villus sampling: technique and training. Curr
Opin Obstet Gynecol. 2010; 22:146-51
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for prenatal diagnosis. Chocrane Database Syst Rev 2003: CD003252
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chorionic villus sampling of term placentae: a randomised trial. Prenat Diagn 2003;
23: 1049-51
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samplng: transabdominal vs transcervical approach. Am J Obstet Gynecol 2009;
201:400. E1-400. E3

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ECOGRAFA DEL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIN


DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO

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hypertenisve disorders of pregnanacy. AM J Obstet Gynecol 2007; 196:591. E1-591
(7) Grobman WA, Auger M, Shuman LP, et al. The association between chorionic
villus sampling and preclampsia. Prenatal Diagn 2009; 29:800-3
(8) Goldberg JD, Wohlferd MM. Incidence and outcome of chromosomal mosaicism
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(9)Tabor A, Vestergaard CH, Lideggard O. Fetal loss rate alter chorionci villus
sampling and amniocentesis: an 11-year nacional registry study. Ultrasound Obstet
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transabdominal chorionic villus sampling loss rates in nine thousand casas from a
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with amniocentesis and the dierence in the rateo f pregnanacy loss. Obstet Gynecol
2006; 108: 612-6
(13) Brabati B, Terzian E, Tognoni G. Randomized clinical trial os transabdomianl
versus transcervival chorionic villus sampling methods Prenatal Diagn 1991; 11: 28593
(14) Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling. Green-top Guideline no. 8. Royal
College of Obstetricians and Gynaecologist.

AMNIOCENTESIS
Es el procedimiento de diagnstico prenatal invasivo realizado con mayor frecuencia.
Para la evaluacin del cariotipo, la amniocentesis se suele efectuar entre las
semanas 15 y 16 de edad gestacional y el cultivo de las clulas del lquido amnitico
tarda entre tres y cuatro semanas. La realizacin de una amniocentesis precoz en el
primer trimestre se asocia a un mayor riesgo de prdida fetal que la BVC as como
una mayor incidencia de talipes y morbilidad respiratoria.
Indicaciones
Estudio del cariotipo fetal:
- Cribado combinado con riesgo 1/250 para T21 o T18.
- Marcadores de aneuploidia del segundo trimestre y riesgo revaluado de T21 o
T18 1/250.

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DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO

- Confirmacin de resultado citogentico no conclusivo en vellosidad corial.


- CIR precoz severo inexplicado.
- Progenitor portador de transformacin equilibrada.
- Anomala cromosmica en gestacin previa.
- Anomala morfolgica fetal.
- Anomala discordante en gemelos monocoriales diamniticos con riesgo de
gestacin heterocarioctica, para asegurar 2 muestras diferentes.
- Riesgo de enfermedad monognica con diagnstico bioqumico en lquido
amnitico.
- Riesgo de defectos del tubo neural (DTN en gestacin previa o AFP > 3,0
MoM).
- Estudio microbiolgico de infeccin fetal.
Tcnica
Al igual que en la biopsia corial, es preciso obtener un consentimiento informado
firmado as como la determinacin del RhD y las serologas maternas.
Se debe realizar una evaluacin ecogrfica detallada de la posicin fetal, la localizacin
placentaria, la insercin del cordn umbilical y la distribucin de lquido amnitico,
para localizar la zona ms accesible intentando evitar el paso transplacentario. La
va transplacentaria puede ser apropiada si es el nico acceso sencillo a un coleccin
de lquido amnitico, pero se debe tener cuidado de evitar la insercin del cordn.
Con la tcnica de un solo operador, una mano sostiene la aguja y la otra el transductor
ecogrfico. Se gua una aguja de calibre 20 G (de 9, 12 o 15 cm segn el grosor de
la pared abdominal) a travs del abdomen hacia la posicin correcta bajo control
ecogrfico continuo y se aspira 15-20 ml de lquido amnitico (mnimo 1 ml por
semana de gestacin) manualmente o bien mediante sistemas de vacutainer.
Algunos autores recomiendan la entrada de la aguja en el tero en determinados
ngulos (Figura 1), sin embargo no hay suficiente bibliografa para generar una
recomendacin con buen nivel de evidencia cientfica. Se deben desechar los primeros
2 ml de lquido amnitico para reducir el riesgo de contaminacin de la muestra con
clulas maternas que podran producir falsos negativos. La continua visualizacin
de la aguja mediante ecografa reduce la obtencin de lquido sanguinolento de un
2,4% aun 0,8% y evita lesiones fetales y de rganos maternos (vejiga e intestino).

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DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO

Figura 1 (2). La laguna de lquido amnitico a la que se va a acceder debe encontrarse


en medio de la pantalla. La aguja se introduce de forma lateral al transductor,
separada 3 cm en el mismo eje, con un ngulo de 45 respecto a la pared abdominal.
Se debe administrar inmunoglobulina anti D a las mujeres Rh-D negativas para
la profilaxis de la isoinmunizacin anti D. Se recomienda reposo fsico durante 48
horas tras la amniocentesis y control ecogrfico una semana despus de la misma.
El cultivo celular tarda tres semanas, pero se puede ofertar la realizacin de QF-PCR
que permite obtener el estudio del cromosoma 21, 18, 13 y cromosomas sexuales en
48 horas con una tasa de deteccin del 99%.
Complicaciones
a)Extraccin de lquido amnitico de color oscuro o marrn (1%): indica la presencia
de sangre antigua en la cavidad amnitica y se asocia con un sangrado previo por
va vaginal o una amniocentesis infructuosa realizada con anterioridad. En este caso
hay un aumento en el ndice de fracasos de cultivo de las clulas del lquido amnitico
b) Prdida de lquido amnitico (1%) Generalmente es autolimitada en cantidad y
duracin. El tratamiento conservador debe ser la primera opcin, pues es raro que las
membranas sellen en menos de 7 das. Si persiste puede conducir a un oligoamnios
persistente o infeccin.
c)Infeccin (0,1%). Un vez diagnosticada, la conducta correcta es el tratamiento
antibitico, junto a la rpida evacuacin uterina.
Riesgo de prdida fetal
Durante ms de 20 aos se consider que el riesgo de prdida fetal asociado a la
amniocentesis era de un 1% (9% CI 0,3-1,5) (4). Este dato fue confirmado en 2006
en la publicacin de Caughey et al (5), en el cual se describe una tasa de prdida

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fetal de un 0,86%, pero se destaca una progresiva reduccin en este riesgo hacia un
0,27% durante el periodo 1998-2003. Ms reciente todava es el estudio de Odibo et
al (6) que presenta una tasa de prdida fetal postamniocentesis de un 0,13% sobre
un total de mas de 11000 procedimientos realizados.

Tabor et al (7) sugiere en su estudio un aumento del riesgo de aborto tras la puncin
transplacentaria. Sin embargo, evidencia reciente sugiere que la penetracin a travs
de la placenta no se asocia a un mayor riesgo de complicaciones si se realiza bajo
gua ecogrfica continua (1,8,9).
Se sugiri que la repeticin de la puncin durante la amniocentesis en el segundo
trimestre no se asocia con un riego ms alto de aborto, aunque otros estudios si que
establecieron un riesgo ms alto (10,11).
La experiencia del operador parece ser un factor importante en la reduccin del
riesgo de aborto. As, los operadores con niveles de entrenamiento adecuados
(ms de 50 procedimientos por ao) presentaron una tasa de xitos ms alta y una
incidencia mas baja de punciones hemticas en comparacin con los operadores
con poca experiencia. Para la conservacin de las habilidades se requieren unas 50
amiocentesis al ao.
BIBLIOGRAFA
(1) Nizard J Amniocentesis: technique and education. Curr Opin Obstet Gynecol
22:152-4
(2) Ville Y, Cooper M, Revel A, et al. Development of a training model for ultrsoundCURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

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DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO

guided invasive procederes in fetal medicine. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;


5:180-3
(3) Kurjak, Chervenak. Ecografia en obstetricia y ginecologa. Editorial panamericana.
Capitulo 48: pag 755-765.
(4) Tabor A, Philips J, Madden M, et al. Randomised controlled trials of genetic
amniocentesis in 4606 low risk women. Lancet 1986; 1 :1287-1293
(5) Caughey AB; Hopkins LM, Norton ME. Chorionic villus sampling compared with
amniocentesis and teh diference in the role of pregnanacy loss. Obstet Gynecol
2006; 108:612-6
(6) Odibo AO, Gray Dl, Dicke Jm et al. Revisiting the fetal loss rate alter second
trimestre genetic amniocentesis: a single centers 16 year experience. Obstet gynecol
2008, 111:589-95
(7) Tabor A, Vestergaard CH, Lidegaard O. Fetal loss rate alter chorionci villus
sampling and amniocentesis: an 11 year nacional registry study. Ultrasound Obstet
gynecol 2009; 34:19-24
(8) Williamson RA, VArner MW, Grant SS. Reduction in amniocentesis risk using a
real time needle guide procedure. Obstet Gynecol 1985;65:751-5
(9) Marthin T, Liedgresn S, Hmmar m. Transplacental needle pasaje and other riskfactors associated with second trimestre amniocentesis. Acta Obstet Gynecol Scand
1997; 76:728-32
(10) Mathin, Liedgren S, Hammar M. Transplacental needle pasaje an other riskfactors associated with second trimestre amniocentesis. Acta Obstet gynecol scand
1977;76:728-32
(11) NICHD. Natonal registry for Amniocentesis Study Group: Mild-trimestre
amniocentesis for prenatal diagnosis: safety and accuracy. JAMA 1981 ; 1: 173-81

DIAGNSTICO INVASIVO EN GESTACIONES GEMELARES


Las indicaciones para la evaluacin diagnstica prenatal en embarazos mltiples
son las mismas que para gestaciones nicas.
Previamente a la realizacin de un procedimiento invasivo de diagnstico prenatal
se debe realizar un examen ecogrfico detallado, con evaluacin cuidadosa de
cada gemelo para establecer su posicin relativa, el tamao y la anatoma fetal,
adems de valorar la localizacin placentaria y determinar la corionicidad. En caso
de gestaciones monocoriales solo ser necesaria una muestra (excepto en casos de
sospecha de gemelos monocigticos heterocariocticos).

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DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO

Amniocentesis
Se han descrito mltiples maniobras para facilitar la puncin en embarazos gemelares.
Actualmente la introduccin de azul de metileno en el primer saco para evitar pinchar
dos veces el mismo saco esta contraindicado, ya que se ha asociado con atresia de
intestino delgado y muerte fetal (1).
Jeanty y cols (2) describieron una tcnica con insercin de aguja nica, en la cual
se entra primero en el saco proximal cerca de la membrana divisoria, extrayndose
lquido del mismo. Luego se vuelve a introducir el fiador y se avanza con control
ecogrfico hasta alcanzar y atravesar la membrana del segundo saco. Se descartan
los 2 primeros ml de lquido obtenidos de la segunda muestra para evitar contaminacin
cruzada. Sin embargo esta tcnica crea una pequea comunicacin entre los dos
sacos que podra dar lugar a gemelos pseudomonoamniticos.
Actualmente la tcnica ms empleada es la de dos punciones separadas de cada
saco, con estricta localizacin y definicin de la localizacin de cada feto y placenta
as como la membrana de separacin.
Biopsia de vellosidades coriales
Ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura en el diagnstico prenatal invasivo
en gestaciones gemelares, que adems permite obtener resultados genticos
con mayor rapidez que la amniocentesis. Se puede emplear tanto el abordaje
transcervical como transabdominal (no existen diferencias en trminos de prdida
fetal entre los dos abordajes (7)), as como combinar ambos abordajes en funcin de
la localizacin de las placentas para evitar la contaminacin gemelo a gemelo que
se ha descrito hasta en un 1% de los procedimientos (que se puede dar cuando el
catter se desplaza a travs del corion de un gemelo para acceder al segundo).
Riesgo de prdida fetal
La tasa de efectos adversos asociados a la realizacin de un procedimiento de
diagnstico invasivo en gestaciones gemelares es superior a la que se encuentra en
gestaciones nicas (3, 4). Para la BVC la tasa de prdida global de la gestacin fue
de un 3,84 % para gestaciones gemelares y de un 2,0% en gestaciones nicas. Las
diferencias son similares para la amniocentesis, con una tasa de perdida global de
la gestacin del 3,07% para gestaciones mltiples frente a un 1,9% en gestaciones
nicas. Sin embargo hay que tener en cuenta que el riesgo basal de aborto
espontneo es tambin mayor en las gestaciones gemelares. Aunque no existen
estudios randomizados para determinar el riesgo aadido de prdida fetal achacable
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DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO

a la amniocentesis en gestaciones gemelares, ste es estimado por varios estudios


de casos y controles entorno a un 1% (5,6), que es un riesgo similar al descrito por
Tabor et al para gestaciones nicas. No es posible determinar este dato para la BVC
dada la escasez de estudios publicados y la heterogeneicidad de los mismos.
As, el riesgo de prdida asociado a la BVC es comparable al de la amniocentesis
en gestaciones gemelares. Por ello, aunque la amniocentesis es mas sencilla y mas
aceptada, en aquellos centros con experiencia en BVC, esta tcnica debe de ser de
primera eleccin para el diagnostico prenatal invasivo.
Bibliografa
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ECOGRAFA DEL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIN


DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO

DIAGNOSTICO PRENATAL NO INVASIVO. RECOMENDACIONES PARA UN USO RACIONAL


Dr. Javier Prez-Pedregosa
Gineclogo Especialista en Medicina Materno Fetal.
Hospitales Sanitas La Moraleja y Zarzuela. Madrid.
Instituto de Ginecologa y Medicina de la Reproduccin.

INTRODUCCIN
El diagnostico prenatal de las anomalas cromosmicas forma parte de la prctica
clnica diaria y es objeto de numerosos esfuerzos, tanto en recursos humanos como
tcnicos, exige un alto grado de capacitacin y genera, mas aun ante un resultado
de sospecha, alto grado de ansiedad en la pareja.
Dos son las principales premisas sobre las que actualmente se sustentan las
estrategias para su deteccin. Detectar de forma adecuada aquellas pacientes que
presentan alto riesgo de presentar la anomala y si es posible, hacerlo de forma
precoz.
Una vez seleccionadas las gestaciones de alto riesgo la segunda parte, no menos
importante, es ofrecer la posibilidad de un diagnostico rpido y con el menor riesgo
de perdida fetal posible mediante la realizacin de una tcnica invasiva cuya tasa de
perdida fetal se sita en manos expertas entre el 0,3 y el 0,5%.
El cribado combinado bioqumico ecogrfico presenta tasas de sensibilidad en las
mejores series publicadas del 90% con una tasa de falsos positivos del 5% (80%
si reducimos al 2-3% la tasa de falsos positivos). La sensibilidad puede aumentar
hasta el 93% aadiendo otros marcadores de segundo orden como el hueso nasal,
ductus venoso, regurgitacin tricuspdea o flujo en la arteria heptica aunque para su
estudio se requiera un alto grado de capacitacin. De cualquier forma la ecografa es
una tcnica operador dependiente y las tasas reportadas en la literatura no siempre
reflejan la realidad de cada medio.
Hace algo mas de una dcada que se publicaron los primeros trabajos en los que
se intentaba aislar y estudiar clulas fetales en sangre materna con la finalidad de
poder analizar de forma no invasiva el cariotipo fetal pero los resultados no fueron
satisfactorios debido a la imposibilidad de obtener un numero suficiente de clulas
que permitieran un diagnostico confiable en un periodo de tiempo razonable. Por el
contrario ya son muchos los grupos de trabajo que han presentado buenos resultados
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DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO

mediante el aislamiento y anlisis de DNA fetal en sangre materna (cfDNA) mediante


tcnicas de secuenciacin masiva paralela y posterior anlisis dirigido de las regiones
de inters mediante el mtodo conocido como DANSR (digital analysis of selected
regions), inicialmente desarrollado para el cribado de trisoma 21 en gestaciones
nicas obtenidas de forma natural o con tcnicas de reproduccin asistida (TRA) con
ovocitos propios y en fases posteriores para la deteccin de pacientes de riesgo de
trisoma 18 y 13.
Ante la irrupcin de una nueva tcnica que ha generado gran inters y expectacin
entre los especialistas y las gestantes creemos necesario realizar una serie de
consideraciones que permitan aclarar dudas que puedan surgir.
Se trata de una prueba de cribado, NO DIAGNSTICA, aunque las tasas reportadas
en la literatura son excepcionales con una sensibilidad y especificidad prcticamente
del 100% para la trisoma 21 y de algo mas del 98% para el resto de aneuploidas
estudiadas (13 y 18). Por lo tanto, ante un resultado anmalo (alto riesgo) ha de
ofrecerse a la gestante la realizacin de una prueba invasiva que confirme los
resultados
La elevada especificidad publicada (cercana al 100% para trisoma 21) evitar en
gran medida la realizacin de biopsia corial o amniocentesis evitando perdidas
fetales innecesarias.
Es por tanto una prueba de cribado pero que supera en tasas de deteccin y menor
porcentaje de falsos positivos en resultados publicados hasta la fecha al cribado
combinado y que evitar perdidas fetales al disminuir de forma significativa la
realizacin de estudios invasivos, adems, y esto es dificilmente mensurable pero
de todo punto indiscutible, va a reducir de forma muy significativa la ansiedad de los
futuros padres
Indicaciones
Cualquier gestante con feto nico o gestacin gemelar obtenida de forma espontanea
o tras tcnicas de reproduccin asistida con ovocitos propios, de al menos 10 semanas
comprobadas por ecografa puede realizarse el anlisis de cfDNA. Obviamente la
tcnica tiene un coste que ningn sistema de salud , pblico o privado, puede, al
menos de momento y mas aun en la coyuntura actual, afrontar como mtodo de
cribado universal ni tampoco creemos que se debe ofertar a todas las gestantes
generando en ellas una angustia innecesaria. Hemos de tener en cuenta que las

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DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO

estrategias actuales de cribado bioqumico-ecogrfico tienen unos resultados muy


buenos permitiendo adems el diagnostico de otras alteraciones fetales. Por todo
ello pensamos que puede haber grupos determinados en los que la indicacin sea
mas clara, sin perjuicio de que cualquier mujer que lo desee y pueda afrontar su
coste, lo realice.
- Pacientes con ndice de riesgo intermedio en el cribado combinado ( 1/1001/1000). Supondran aproximadamente el 15% de los cribados que se realizan
y en este grupo se sitan el 15% de los fetos con trisoma 21
- Pacientes con riesgo elevado en el cribado combinado (>1/100) que de
entrada no desean la realizacin de una tcnica invasiva: En este grupo se
sitan el 80 % de los fetos con trisoma 21. La indicacin de estudio de cfDNA
ser principalmente en aquellas mujeres en las que la elevacin del ndice
de riesgo se debe a una alteracin mas en parmetros bioqumicos y/o edad
materna avanzada pero con marcadores ecogrficos negativos y valoracin
morfolgica precoz normal. En estas situaciones lo habitual es encontrar un
cariotipo normal por lo que se podra reservar el estudio invasivo como ultima
opcin evitando de esta forma el riesgo de perdida fetal iatrognica
- Pacientes con indicacion de tecnica invasiva por riesgo elevado pero
circunstancias especiales muchas de ellas combinadas: Primer embarazo,
edad materna avanzada, gestacin obtenida con tcnicas de reproduccin
asistida tras mltiples intentos, antecedentes de perdidas fetales, espontneas
o tras tcnicas de diagnostico prenatal, pacientes portadoras de hepatitis B C
o menos habitualmente VIH positivas, especialmente aquellas con alta tasa
de replicacin viral en las que aumentamos el riesgo de transmisin vertical al
realizar estudios invasivos, pacientes obesas o con teros polimiomatosos y/o
cicatrices abdominales en las que hay o se presuponen dificultades tcnicas
que dificultan la valoracin fetal y/o la realizacin de alguna prueba invasiva.
A esta lista inicial se irn aadiendo otras circunstancias o situaciones que a criterio
del obstetra supongan una nueva indicacin para el estudio materno de DNA fetal.
ALGORITMO PROPUESTO
Por todo ello proponemos la realizacin de cribado combinado bioqumico ecogrfico
que permita realizar una valoracin convencional, tanto de marcadores como
biomtrica y morfolgica habitual, tras el calculo de riesgo y comentar con la gestante

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DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVO Y NO INVASIVO

las diferentes opciones se contemple la posibilidad, en las situaciones mencionadas


previamente y/o peticin de la pareja, del estudio de cfDNA. Tras esto podremos
encontrarnos en diferentes situaciones:
- PACIENTE CON INDICE DE RIESGO ELEVADO EN EL CRIBADO
COMBINADO Y cfDNA NEGATIVO: Hay que tener muy en cuenta que el
test tiene una muy elevada sensibilidad y especificidad fundamentalmente
para trisoma 21 (cercana al 100%) y algo menor para el resto de trisomas
estudiadas por lo que si el riesgo elevado ha sido consecuencia de la presencia
de marcadores ecogrficos, fundamentalmente translucencia nucal ( TN), se
recomendar la valoracin morfolgica precoz, incluyendo ecocardiogrfica tras
la obtencin del resultado, advirtiendo a la gestante de otras posibilidades ya
que la presencia de una TN aumentada es un marcador de mltiples anomalas,
fundamentalmente cardacas, pero tambin de sndromes genticos raros,
hernia diafragmtica, displasias esquelticas e incluso muerte fetal anteparto por
lo que el seguimiento ecogrfico ha de continuar de forma dirigida para excluir
la posterior aparicin de alguno de estos cuadros cuyo riesgo es directamente
proporcional a la medida del grosor de la nuca.
Si el riesgo elevado se dio en una paciente con marcadores ecogrficos
negativos las posibilidades de aparicin de anomalas estructurales o sndromes
genticos disminuye. En estos casos ha de analizarse con la gestante otras
posibilidades siendo las mas relevantes las alteraciones de crecimiento por
placentacin deficiente (PAPP-A disminuida) por lo que habrn de realizarse los
controles pertinentes (estudio Doppler de arterias uterinas, control de tensin
arterial y ganancia ponderal...)
- PACIENTE CON RESULTADO POSITIVO (ALTO RIESGO) EN ESTUDIO DE
cfDNA: En estas pacientes se recomienda la realizacin de una prueba invasiva,
biopsia corial o amniocentesis gentica para confirmar el resultado obtenido
- PACIENTE CON INDICE DE RIESGO INTERMEDIO-BAJO EN EL CRIBADO
COMBINADO Y RESULTADO NEGATIVO EN ESTUDIO DE cfDNA: Las
posibilidades de encontrarnos ante un feto con alguna de las trisomas estudiadas
son prcticamente nulas. Realizaremos los estudios ecogrficos indicados en
cada trimestre de la gestacin.

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