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ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

02 | CARA Y CUELLO

NDICE

ECOGRAFA PERINATAL
ECOGRAFA EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA
GESTACIN
TRANSLUCEMIA INTRACRANEAL
TCNICA DE MEDICIN
CONCLUSIN
BIBLIOGRAFA

NGULO FACIAL
TCNICAS DE MEDICIN
RESULTADOS
BIBLIOGRAFA

ARTERIAS UTERINAS EN 1ER TRIMESTRE DE GESTACIN

MTODO DE MEDICIN
RESULTADOS
BIBLIOGRAFA

ARTERIA HEPTICA
TCNICA DE MEDICIN
RESULTADOS
CONCLUSIN
BIBLIOGRAFA

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Dra Teresa Bueso Medina


Hospital Sanitas La Moraleja.

TRANSLUCENCIA INTRACRANEAL
La espina bfida es una malformacin congnita frecuente que tiene una incidencia
de 1/1000.
En la actualidad, y de forma habitual, su diagnstico se realiza en las unidades
especializadas en la ecografa del segundo trimestre. La ecografa ,por tanto, ha
desplazado al screening bioqumico ,extendido en los aos 80, convirtindose en la
tcnica de eleccin para el screening y diagnstico de la espina bfida.
En los casos de espina bfida abierta hay asociada en la mayora de los casos una
malformacin de Arnold-Chiari debido a una salida del lquido cefalorraqudeo a la
cavidad amnitica que producir una hipopresin en el sistema nervioso central. Ello
va a tener expresin ecogrfica a travs de los signos clsicos a nivel cerebral: el
signo del limn que consiste en un hundimiento de los huesos frontales y el signo
de la banana que es el desplazamiento caudal del cerebelo.
En 2.009 Chaoui y Nicolaides proponen un nuevo marcador ecogrfico que permitira
el diagnstico precoz en el primer trimestre de la espina bfida. En los fetos normales
el cuarto ventrculo se objetiva como una translucencia intracraneal (TI)paralela a
la translucencia nucal, y sin embargo, en los fetos con espina bfida abierta podra
haber una ausencia de dicha TI.

TCNICA DE MEDICIN
La medicin se realiza en el mismo plano medio sagital que se utiliza para la medida
de la TN.
Preferible cuando la cara fetal est anterior cara al transductor.
La imagen debera ser magnificada hasta ver en la imagen la cabeza fetal y la parte
superior del trax.
En dicho plano se deberan ver de anterior a posterior:

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- El hueso nasal con la doble lnea hiperecognica y la punta de la nariz.


- El paladar de forma rectangular e hiperecognico.
- El tlamo en el centro como estructura anecoica.
- El mesencfalo y el tronco del encfalo tambin anecoicos que se
continan con la mdula oblonga.
- El IV ventrculo (TI).
- La cisterna magna anecoica.
- El hueso occipital.
- La TN posteriormente.
- La piel

Fig.1 Corte para la visualizacin de la TI:Tlamo (T),mesencfalo (M),tronco del


encfalo(B),mdula oblongata (MO), translucencia intracraneal (IT).

El cuarto ventrculo sera la TI que se encuentra entre el borde posterior del tronco del
encfalo anteriormente y los plexos coroideos del IV ventrculo posteriormente. La
medida se realiza poniendo los calipers en los bordes ecognicos anterior y posterior
del IV ventrculo de dentro a dentro. Se seleccionara la medida ms grande que se
haya realizado, al igual que hacemos con la TN.
Pequeas desviaciones en la insonacin respecto a la lnea media tienen mnimos
efectos en la medida de la IT.

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Se puede realizar transvaginal o transabdominal.


La edad gestacional para la medicin sera 11+0 hasta la 13+6 semanas para
conseguir un diagnstico lo ms precoz posible y por razones tcnicas.
Entre las semanas 11-13 se ha objetivado un incremento de la TI a medida que se
incrementa el CRL. Con un CRL de 45 mm el dimetro antero posterior de la TI era
de 1.5 mm y para un CRL de 85 mm la TI era de 2.5 mm.

CONCLUSIN
Chaoui y Nicolaides concluyen que la TI es un marcador fcil de realizar y que se
podra incorporar de forma rutinaria a la ecografa del primer trimestre utilizando el
mismo plano que el de la TN.
En el caso de la ausencia de TI habra que hacer un estudio precoz y detallado de
la columna vertebral.
Hacen faltas todava largas series de casos para determinar la proporcin de fetos
con espina bfida abierta y ausencia de IT.

Fig.2a Feto con defecto del tubo neural con ausencia de IT y defecto del tubo neural.

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Fig. 2b Defecto del tubo neural en plano coronal.

Fig. 2c Defecto del tubo neural en plano sagital.

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Bibliografa
- Chaoui R, Benoit B, Mitkowska-Wozniak H, Heling KS, Nicolaides KH. Assessment
of intracranial translucency (IT) in the detection of spina bifida at the 1113-week
scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 249252.
- Chaoui R, Nicolaides KH. From nuchal translucency to intracranial translucency:
towards the early detection of spina bifida. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:
133138.

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NGULO FACIAL FRONTOMAXILAR


La medicin del ngulo facial frontomaxilar (FMF) es propuesta por el grupo de
Nicolaides (2.007) para ser incluida en el screening de cromosomopatas ya
generalizado del primer trimestre. Ello se basa en el hecho de la morfologa facial
caracterstica de los fetos afectos por trisoma 21. Posteriormente, tambin han
salido estudios para su aplicacin a la T18 aadiendo otro ngulo facial como es el
mandbulomaxilar (MMF), y para la espina bfida.
El ngulo FMF y el MMF son expresin de un fenotipo sindrmico. El primero nos
habla de la relacin entre paladar y hueso frontal y el segundo entre paladar y maxilar
inferior. En la T21 y 18 hay un desplazamiento posterior o hipoplasia del paladar y en
la T18 adems podra haber una micro o retrognatia.

TCNICA DE MEDICIN
La medicin se realiza en fetos entre las semanas 11-13+6 semanas en el plano
medio sagital que es utilizado para el screening habitual del primer trimestre. En
dicho plano medio sagital se debern visualizar el hueso nasal, la forma rectangular
del paladar ,la translucencia dienceflica en el centro y la TN posteriormente.
Se ampliar la imagen hasta ver exclusivamente la cabeza fetal y la porcin superior
del trax.
Pequeas variaciones de la lnea media no influiran significativamente en la medicin.
A partir de este plano el ngulo se forma con dos lneas convergentes: la primera
trazada por el borde superior del hueso del paladar hasta su vrtice superior y la
segunda trazada por la superficie del hueso frontal por el borde ms prominente del
mismo.
La va suele ser transabdominal para la medicin.

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Fig.1.Medidas de los ngulos faciales frontomaxilar (FMF) y mandbulomaxilar


(MMF) en un feto euploide.

RESULTADOS
En los fetos euploides la media del ngulo FMF va decreciendo a medida que
aumenta el CRL: de un ngulo de 83.5 para un CRL de 45 mm a un ngulo de 76.4
para un CRL de 85 mm. Adems se demostr que no haba asociacin significativa
entre el ngulo FMF y la TN as como con los MoM de B-hCG y PAPP-A.
En los fetos con T21 la media del ngulo FMF es mayor que en los fetos euploides
(media de 88.7, rango 75.4-104 vs 78.1, rango 66.6-89.5) y no hay asociacin
entre el ngulo FMF y el CRL, as como con la TN, y los MoM de B-hCG y PAPP-A.
El ngulo FMF era superior a 85 en el 69% de los fetos con T21 y en el 5% de los
fetos euploides.
De ello se infiere que si se incluye el ngulo FMF en el screening del 1 trimestre
se mejorara la tasa de deteccin para sd.de Down hasta un 92% si el ngulo fuera
medido en todos los casos y hasta un 91% si slo se midiera en aquellos casos con
un riesgo para T21 de 1/50 hasta 1/1000.
En los fetos con T18 el ngulo FMF es mayor que en fetos euploides en el 91.7% de
los casos y por encima del p95 en el 58.3% de los casos. Hay una diferencia con la
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media del ngulo de fetos euploides de 1.51 Z-scores.


Adems, en los fetos con T18 que suelen tener una micro o retrognatia, se puede
asociar la medicin del ngulo facial mandbulo-maxilar(MMF). Dicho ngulo facial
ser menor que en los fetos euploides (-0.90 Z-score). Estar reducido en un 77.8%
de los casos y por debajo del p5 en un 33.3% de los casos.
En fetos euploides el ratio entre ngulos FMF/MMF es de 0.74 y no vara con el CRL.
En fetos con T18 el ratio es de 0.86.
En 2.010 y de nuevo el grupo de Nicolaides publican que el ngulo FMF decrecera
en aquellos casos de espina bfida abierta debido al desplazamiento caudal del
hueso frontal. Dicho mecanismo sera el mismo que explicara el hallazgo posterior
del signo del lemon a ese nivel. El ngulo estaba por debajo del p5 en el 90% de
los casos.
La reproducibilidad para la medicin del ngulo FMF es alta.
Se necesitaran 90 mediciones para estar suficientemente entrenado y 40 casos si
el ecografista est bien formado en la medida de la TN.

Bibliografa
The Fetal Medicine Foundation Borenstein M, Persico N, Kaihura C, Sonek J,
Nicolaides KH.Frontomaxillary facial angle in chromosomally normal fetuses at 11 +
0 to 13 + 6 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:737741.
Borenstein M, Persico N, Kagan KO, Gazzoni A, Nicolaides KH.Frontomaxillary
facial angle in screening for trisomy 21 at 11 + 0 to 13 + 6 weeks. Ultrasound Obstet
Gynecol 2008; 32: 511.
M.Borenstein,N.Persico,I.Strobl,J.Sonek and K.H.Nicolaides. Frontomaxillary and
mandibulomaxillary facial angles at 11 + 0 to 13 + 6 weeks in fetuses with trisomy
18.UltrasoundObstet Gynecol 2007; 30: 928933
Lachmann R, Picciarelli G, Moratalla J, Greene N, NicolaidesKH. Frontomaxillary
facial angle in fetuses with spinabifida at 1113 weeks gestation. Ultrasound Obstet
Gynecol 2010; 36: 268271.
X,Yang,M.Chen,H.F.Wang,T.Y.Leung,M.Borenstein,K.Nicolaides,D.S.Sahota
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and
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T.K. Lau.Learning curve in measurement of fetal frontomaxillaryfacial angle at 1113


weeks of gestation.Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 530534
Plasencia W,Dagklis T, Sotiriadis A, Borenstein M, NicolaidesKH. Frontomaxillary
facial angle at 11 + 0 to 13 +6 weeks gestation reproducibility of measurements.
UltrasoundObstet Gynecol 2007; 29: 1821.

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ARTERIAS UTERINAS EN 1 TRIMESTRE DE


GESTACIN.
La preeclampsia es una patologa obsttrica prevalente que afecta al 2-5% de los
embarazos en los pases desarrollados . Puesto que es una de las causas mayores
de morbilidad y mortalidad materna y fetal es una patologa de gran inters para el
obstetra.
La base fisiopatolgica de la preeclampsia se establece en fases precoces de la
gestacin. A partir de estudios antomopatolgicos se describi que hay una
alteracin en la segunda oleada trofoblstica de la pared de las arterias espirales a
nivel miometrial que ocurre hacia las semanas 16-20 de gestacin. En condiciones
normales, y gracias a esta segunda oleada trofoblstica, las arterias espirales
deberan convertirse en vasos de baja resistencia y alto flujo que estableceran una
circulacin tero placentaria ptima.
El estudio doppler se convierte en un mtodo no invasivo para estudiar el desarrollo
trofoblstico y la perfusin,por tanto,de la unidad feto-placentaria.
Est extendido su uso durante el segundo trimestre de gestacin. Sin embargo,
durante el primer trimestre no es todava una herramienta rutinaria en todas las
unidades de ecografa .

MTODO DE MEDICIN
La medicin est descrita va abdominal y transvaginal en los distintos estudios.
Se realizar entre las semanas 11 y 13+6 semanas en el momento que se va a
realizar el screening para cromosomopatas del primer trimestre.
Se obtendr una seccin sagital del tero identificndose el canal cervical interno
y localizando a ese nivel con el doppler color las arterias uterinas de ambos lados.
Amplificamos la imagen y se coge un volumen de muestra adecuado de al menos 2
mm y con un ngulo de insonacin <30.
Se adquieren 3 ondas consecutivas similares obteniendo un IP para cada lado.
Despus, calcularemos la media del IP del lado derecho y del lado izquierdo.
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Fig.1 OVF de la AU con IP 1.21

Fig.2 OVF de AU con IP 1.92 y notch protodiastlico

RESULTADOS
En los distintos estudios se objetiva que los valores de IP de arterias uterinas en primer
trimestre son significativamente ms altos en aquellas mujeres que desarrollarn
preeclampsia pretrmino respecto a aquellas que desarrollarn preeclampsia a
trmino o gestacin de curso normal.
La prevalencia de notch bilateral en las arterias uterinas en primer trimestre
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ser tambin significativamente mayor (75%) en las mujeres que desarrollarn


preeclampsia pretrmino que en aquellas que la desarrollarn a trmino o tendrn
gestaciones sin complicaciones.
Melchiorre y cols. en el 2.008 publican en trminos de IR una sensibilidad del screening
para preeclampsia pretrmino del 49%, 24% y 12% para IR > p90,>p95 y > p97.5
respectivamente, vs una sensibilidad del 21.1%,8.8% y 7% para la preeclampsia a
trmino.
Obtienen una LH del 6% para el desarrollo de preeclampsia pretrmino para un IR
> p90, VPN del 99%, y VPP del 6%. El notch bilateral se contempla como un pobre
marcador de preeclampsia por ser muy prevalente en gestaciones normales (45%).
Gmez et al. publicaron una sensibilidad del 24% para preeclampsia a cualquier
edad gestacional utilizando un IP >p95. Martn et al. tuvieron una sensibilidad del
34% para preeclampsias pretrminos para un IP >p95.
Varias conclusiones deben extraerse de dichos hallazgos.
El screening a travs de arterias uterinas en primer trimestre es predictor de
preeclampsia pretrmino.Ello apoya el hecho de los distintos mecanismos
fisiopatolgicos que subyacen a la preeclampsia pretrmino y a trmino. En el primer
caso, la alteracin est en la perfusin tero placentaria instaurada precozmente y
en el segundo caso, existen cambios arterioesclerticos en las arteriolas espirales a
travs de distintos mecanismos.
Para mejorar el screening habra que tener en cuenta adems la historia materna,
la tensin arterial en la gestacin actual, la PAPP-A srica y el factor de crecimiento
placentario (PLGF) srico. Con ello, Nicolaides y su grupo publican una sensibilidad
del 90% para preeclampsia pretrmino y del 45% para preeclampsia tarda con una
tasa de FP del 5%

Bibliografa
World Health Organization, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Maternal mortality
in 2005:
Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank; 2007.

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The Fetal Medicine FoundationMelchiorre K, Wormald B, Leslie K, Bhide A,


Thilaganathan B. First-trimester uterine arter y Doppler indices in term and preterm
preeclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:133-7.
Gmez O, Martinez JM, Figueras F, Del Rio M, Borobio V,Puerto B, Coll O, Cararach
V, Vanrell JA. Uterine artery Doppler at 1114 weeks of gestation to screen for
hypertensive disorders and associated complications in an unselected population.
Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 490494.
Martin AM, Bindra R, Curcio P, Cicero S, Nicolaides KH.Screening for pre-eclampsia
and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 1114 weeks of gestation.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 583586.
Plasencia W, Maiz N, Bonino S, Kaihura C, Nicolaides KH. Uterine artery Doppler at
11 + 0 to 13 + 6 weeks in the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol
2007;30:742-9.

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ARTERIA HEPTICA
Es bien sabido, que en el segundo y tercer trimestres de gestacin hay situaciones
de hipoxemia fetal que conllevan a una redistribucin sangunea ,lo cual indica una
respuesta fetal de supervivencia. En este mecanismo de respuesta tambin juega
un papel importante la arteria heptica, puesto que el hgado en vida fetal es vital.
Ya en el primer trimestre de gestacin se ha demostrado esta respuesta de la arteria
heptica en relacin con un aumento del paso de sangre de la vena umbilical por el
shunt del DV.
Bilardo y el grupo de Nicolaides describen que en fetos portadores de aneuploidias
y con pronstico adverso (hidrops,TN engrosada), la arteria heptica presenta baja
resistencia al flujo y altas velocidades como mecanismo compensatorio.
En su gran mayora la arteria heptica nace de la arteria celaca y en un 18% de los
casos de la arteria mesentrica superior.La arteria heptica se dividir a su vez en
tres ramas (derecha,izquierda y media).

TCNICA DE MEDICIN
Se realiza en fetos entre las semanas 11-13+6 semanas.
La va puede ser abdominal.
Se utiliza el corte medio sagital utilizado para el screening de cromosomopatas de
primer trimestre.
El feto debe estar quieto como para cualquier determinacin doppler.
Utilizamos el mapa color para localizar la vena umbilical, el DV, la aorta descendente
y la arteria heptica.
La arteria heptica se visualiza formando un tringulo con la aorta descedente y el
DV.
Cogemos una muestra con el doppler pulsado de 2 mm incluyendo DV y arteria
heptica o bien de 1 mm para coger slo la arteria heptica.
ngulo de insonacin <30 y PRF 2.2-3-3 Hz.
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Cuando 3 ondas consecutivas se obtienen entonces de determina el PSV y el IP.

Fig 1.Plano medio sagital en el que se visualizan vena umbilical (VU),ductus venoso
(DV),aorta descendente (AO) y arteria heptica (AH).

Fig 2.Doppler pulsado en arteria heptica.Obsrvese una velocidad de 10 cm/seg. y


un IP de 2.26 en un feto normal.

RESULTADOS
En fetos normales la media para el IP en la arteria heptica fue de 2 en el 90% de
los casos.El IP ser menor en el 80% de fetos con cromosomopata (IP 1.60) o con
TN elevada y pronstico adverso (IP 1.66) aunque fueran euploides.
La velocidad en la arteria heptica en fetos normales es de 10 cm/seg. en el 90% de
los casos. En fetos afectos la velocidad estar aumentada.
El IP en el DV estar aumentado en fetos afectos y se puede asociar a onda-a
reversa.

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CONCLUSIN
La respuesta de la arteria heptica y del ductus venoso parece responder a un
mecanismo de redistribucin similar al que ocurre en segundo y tercer trimestre en
casos de hipoxia fetal. La finalidad es la de preservar los rganos ms nobles como
son el corazn, las glndulas suprarrenales, el cerebro y el hgado.
La valoracin de la arteria heptica podra ser aplicable en fetos con riesgos altos o
intermedios en el screening de cromosomopatas del primer trimestre puesto que
aportara ms informacin complementaria.

BIBLIOGRAFA
Kilavuz O, Vetter K. Is the liver of the fetus the 4th preferential organ for arterial blood
supply besides brain, heart, and adrenal glands? J PerinatMed 1999; 27: 103106.
Bilardo CM, Timmerman E, Robles de Medina PG, Clur SA.2010. Increased hepatic
artery flow in first trimester fetuses: an ominous sign. Ultrasound ObstetGynecol.
DOI:10.1002/uog.7766.
Zvanca M, Gielchinsky Y, Abdeljawad F, Bilardo K, Nicolaides KH. 2011.Hepatic
artery Doppler in trisomy 21 and euploid fetuses at 1113 weeks.Prenat Diagn 31(1):
2227.
Bilardo CM, Timmerman E, Robles de Medina PG, Pajkrt E. Increased hepatic
artery flow in first early- second trimester fetuses with enlarged nuchal translucency
(P02.08). Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34 (Suppl. 1): 184.
Bilardo CM, Muller MA, Zikulnig L, Schipper M, Hecher K. Ductus venosus studies in
fetuses at high risk for chromosomal or heart abnormalities: relationship with nuchal
translucency measurement and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:
288294.
Kypros H. Nicolaides. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat
Diagn 2011; 31: 715.

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