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NDICE

ECOGRAFA PERINATAL
ESPECIALIZACIN

ECOCARDIOGRAFA FETAL
EXPLORACION ECOGRFICA DEL CORAZON FETAL NORMAL
1. Corte a nivel abdominal alto.
2. Corte de las cuatro cavidades o 4 cmaras
3. Corte del tracto de salida artico. 5 cmaras
4. Corte del tracto de salida de la arteria pulmonar
5. Corte de los tres vasos y trquea
Otros cortes
Imagen del arco artico.
Imagen del arco ductal
Imagen del eje de las cavas.
DOPPLER COLOR
PRESETS para la ecocardiografa fetal.
4 cmaras.
Tracto de salida de los grandes vasos.
3 vasos.
Otros cortes con Doppler color.
DOPPLER PULSADO
Vlvulas Aurculo-Ventriculares (AV).
Vlvulas semilunares.
Ductus arterioso.
Venas pulmonares.
Vena cava inferior.
Valoracin del ritmo cardiaco.

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03 | ECOCARDIOGRAFA FETAL

EXPLORACION ECOGRAFICA DEL


CORAZON FETAL NORMAL
Partiendo del estudio extended basic propuesto por la ISUOG y ampliando al
estudio secuencial mediante 5 proyecciones descrito por Yagel (desde el abdomen
superior hasta el mediastino), nos va a permitir visualizar todas las estructuras
cardiovasculares importantes. Lo que conlleva un aumento en la eficacia de la
exploracin sin que exista un aumento significativo de la complejidad, siendo tan
solo necesarias pequeas angulaciones y desplazamientos del transductor para la
correcta visualizacin de stos planos.
1. Imagen del abdomen superior
2. Imagen de 4 cmaras
3. Imagen de 5 cmaras (conexin ventrculo izquierdo-raz artica)
4. Imagen eje corto de grandes vasos (conexin ventrculo derecho con arteria
pulmonar y su bifurcacin)
5. Imagen de 3 vasos
En primer lugar ser fundamental conocer la situacin del feto, teniendo tambin en
cuenta que el feto puede moverse durante la exploracin.

1. Corte a nivel abdominal alto.

Una vez determinada la posicin del feto en el tero materno, realizaremos un corte
transversal por debajo del diafragma fetal que nos permita la valoracin del situs
visceral (disposicin de las vsceras en relacin a la lnea media). En condiciones
normales la disposicin normal se denomina situs solitus (estmago a a izquierda,
el hgado y la vescula biliar a la derecha, la aorta tambin a la izquierda y prxima a
la columna vertebral y la vena cava inferir a la derecha y anterior a la aorta)
La situacin especular se denomina situs inversus donde se observa como los
rganos situados normalmente en la izquierda se encuentran en el lado derecho y
viceversa. El corazn en este caso se sita y se orienta hacia la derecha (dextrocardia
y dextroapex). En los casos en los que no existe una lateralizacin definida se habla
de situs ambiguo, heterotaxia, (del griego, heterox; otro y taxis; orden, es decir,
fallo en el establecimiento de un orden correcto izquierda-derecha), isomerismo o
sndromes cardioesplnicos.

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2. Corte de las cuatro cavidades o 4 cmaras

El corte de las cuatro cavidades es el ms importante en la valoracin cardiaca.


Los planos ms utilizados son el apical y el subcostal y se obtienen a partir de una
seccin transversal del trax fetal. Nos va a permitir la correcta valoracin del situs,
posicin y orientacin cardiaca. El eje cardiaco forma un ngulo de 4510 con
una lnea imaginaria que atraviese el trax fetal de anterior a posterior. Tambin
nos permite apreciar el tamao cardiaco. Se considera normal si mide un tercio del
rea torcica total. En caso de duda y para cuantificar su tamao se puede utilizar
el ndice cardiotorcico que mide la proporcin entre la circunferencia cardiaca y la
circunferencia torcica (valores mayores de 0.55 indican cardiomegalia fetal.
Las cavidades deben ser simtricas, siendo ambos ventrculos y ambas aurculas
de tamao similar entre s. La aurcula izquierda se sita posterior, prxima a la
columna, y por encima de la aorta mientras que la aurcula derecha se sita ms
anterior. El ventrculo izquierdo tambin se sita ms posterior mientras que el
ventrculo derecho se sita justo por debajo del esternn, siendo ligeramente mayor
que el ventrculo izquierdo.
En la aurcula izquierda, de morfologa ms picuda, con mnima angulacin
del transductor, se identifica la entrada de al menos dos venas pulmonares y el
movimiento del foramen oval batiendo en dicha aurcula. La aurcula derecha es ms
redondeada y en ella se identifica la desembocadura de las venas cavas superior e
inferior.
El ventrculo izquierdo presenta una morfologa lisa y es ms econegativo que el
derecho. El ventrculo derecho como rasgo distintivo tiene la banda moderadora
(msculos papilares que van desde el septum hasta la pared libre del ventrculo
derecho) dndole un aspecto ms musculado
Las vlvulas auriculo-ventriculares estn a distinta altura, de modo que la valva
septal de la tricspide se sita ms apical que la valva septal de la mitral, existiendo
una porcin del tabique interventricular que comparten el ventrculo izquierdo y la
aurcula derecha.
El septo interventricular consta de dos porciones, una muscular, que ocupa los 2/3
ms apicales y otra membranosa, que ocupa el tercio ms proximal La proyeccin
subcostal es especialmente til para la estimacin de las dimensiones auriculares
y ventriculares y de la funcin ventricular, as como tambin para comprobar la
integridad septal.
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3. Corte del tracto de salida artico. 5 cmaras.

A partir del corte de las 4 cmaras, con una leve angulacin craneal del transductor,
puede visualizarse la salida de la aorta del ventrculo izquierdo haciendo especial
hincapi en observar la salida de la aorta como prolongacin del septo interventricular
(el septo interventricular se prolonga con la cara anterior de la aorta, y la cara posterior
se continua con la valva anterior de la mitral). La vlvula artica desaparece durante
la sstole ventricular.
Es un corte til para comprobar la concordancia ventrculo izquierdo-aorta as como
para el diagnstico de arritmias colocando el cursor a nivel de la valva medial de la
vlvula mitral y el inicio de la aorta a nivel de la vlvula sigmoidea artica. De forma
que se detecta simultneamente actividad auricular y ventricular.

4. Corte del tracto de salida de la arteria pulmonar.

Desde la proyeccin anterior y basculando el transductor hacia la cabeza fetal y


rotando en sentido al hombro derecho del feto, podemos visualizar la salida de la
arteria pulmonar del ventrculo derecho, visualizando el normal cruzamiento de los
grandes vasos (formando este cruce aproximadamente 45). El tronco pulmonar se
divide en sus dos ramas, la derecha que se visualiza ms fcilmente que la izquierda,
ya que de sta sale el ductus y dificulta parcialmente su visualizacin. Este corte nos
permite valorar la correcta concordancia ventrculo derecho-arteria pulmonar, as
como el tamao de la arteria pulmonar y sus ramas, y la correcta apertura-cierre de
la vlvula sigmoidea pulmonar y las caractersticas del flujo transvalvular pulmonar.

5. Corte de los tres vasos y trquea.

Es un corte descrito ms recientemente en el que siguiendo angulando levemente


el transductor en sentido craneal y levemente en oblicuo se realiza una seccin
transversal a nivel del mediastino superior. Con este plano podemos visualizar, de
izquierda a derecha, la arteria pulmonar y ductus arterioso, el cayado e istmo artico
(configurando ambas una V), algo ms a la derecha vena cava superior y por
debajo, ms posterior y algo hiperecognica, la trquea. En este corte y por delante
de los grandes vasos observamos el timo fetal, de ecogenicidad algo menor que
los pulmones y que presenta un movimiento de oscilacin coincidente con el latido
cardiaco. Este corte es especialmente til para el diagnstico de la cardiopatas
congnitas con alteracin de los grandes vasos, en las que exista patologa del arco
artico y para visualizar la persistencia de una vena cava superior izquierda.

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Otros cortes:

Imagen del arco artico.


La imagen del arco artico en condiciones normales se obtiene en proyeccin sagital
del trax fetal y se observa como un arco continuo de forma redondeada, que va
desde la aorta ascendente a la descendente y de l salen los troncos supraarticos
(tronco braquioceflico, cartida izquierda y subclavia izquierda). Dentro de la
curvatura del arco se observa la rama derecha de la arteria pulmonar y por fuera de
la curvatura se observa la vena innominada. Este corte es especialmente til para el
diagnstico de coartacin de aorta, hipoplasia aortica o interrupcin del arco artico.
Imagen del arco ductal
Es un arco ms abierto que el artico, se obtiene tambin en un plano parasagital
desplazndonos ligeramente hacia la izquierda, y su origen es anterior con respecto
al arco artico. Se observa un arco continuo ms amplio que el artico, que va
abarca ventrculo derecho de donde sale la arteria pulmonar y se contina con el
ductus arterioso para ir a desembocar a la aorta descendente. Esta imagen ser til
para el diagnstico de las anomalas del tracto de salida del ventrculo derecho y
para la patologa ductal.
Imagen del eje de las cavas.
Se observa en una seccin longitudinal del trax, ligeramente a la derecha de
la columna vertebral y permite visualizar la entrada de ambas venas cavas y su
desembocadura en la aurcula derecha. Es til para visualizar anomalas del retorno
venoso sistmico

DOPPLER COLOR
La tcnica es conceptualmente similar a la de Doppler pulsado, pero en lugar de
evaluar la informacin proveniente de un solo volumen de muestra, se procesa la
informacin de un gran nmero de volmenes ubicados a lo largo de la lnea de
exploracin y para varias lneas de exploracin. Combina la imagen bidimensional
con Doppler pulsado pero codifica los datos que retoman al transductor como seal
color y no como registro grfico espectral.
El color utiliza el efecto Doppler que producen los glbulos rojos en movimiento para
diferenciar los blancos mviles (vasos permeables) de los estticos (tejidos). La

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informacin, codificada en colores, es superpuesta a la imagen bidimensional. Por


convencin, el flujo que se acerca al transductor se visualiza en rojo y el que se aleja
en azul.

PRESETS para la ecocardiografa fetal

Para optimizar la imagen de Doppler color al realizar ecocardiografa fetal, se pueden


ajustar algunos parmetros:
Ventana de exploracin: debe limitarse al campo que queremos estudiar, grandes
ventanas enlentecen la exploracin, teniendo en cuenta tambin que una ventana
muy pequea puede perder informacin.
Centralizar y ampliar la imagen.
Angulo de incidencia: Evitar los cercanos al 90 que provocarn la no deteccin del
color (idneo entre 30-60).
Velocidad o PRF (pulse repetition frequency): Frecuencia con que refresca cada
pxel de color, para estructuras con velocidades altas como las vlvulas AV, vlvulas
semilunares o trayectos de salida de grandes vasos, se deben elegir rangos de
velocidades altos (40-70 cm/sg). Para estructuras vasculares ms pequeas como
las venas pulmonares o venas cavas se debe emplear rangos de velocidades bajos,
en torno a 20 cm/sg. Al igual que para el Doppler pulsado, cuando la velocidad del
flujo supera la velocidad mxima que podemos medir, se produce el efecto aliasing.
Filtro: elimina las interferencias producidas por los movimientos de la pared y los
vasos de baja velocidad. Para la exploracin ecocardiogrfica interesa un filtro alto.
Para los vasos pequeos filtro bajo.
Persistencia de color: interesa que sea baja para que no interfiera la imagen
previamente visualizada en la actual, con solapamiento de los colores. Para los
vasos pequeos, mejor persistencia de color alta.
Ganancia: es el porcentaje de color exhibido en la pantalla. Cuando es muy alta es
fcil que se produzcan artefactos. Es preferible comenzar con ganancias bajas e ir
incrementando hasta que la informacin con color sea ptima.
Una vez que tenemos seleccionada la imagen sobre la que queremos realizar el
estudio Doppler, colocamos la ventana de muestra sobre el vaso objeto del estudio

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y ajustamos los diferentes parmetros: tamao de la ventana color, eliminamos


artefactos mediante la ganancia o el filtro y ajustamos los PRF, y para cuantificar los
datos que estamos visualizando, activamos el Doppler pulsado, repitiendo los pasos
descritos para el Doppler color.
La ecocardiografa fetal debe estudiar las conexiones veno-atriales, aurculoventriculares y ventrculo-arteriales. Los 3 planos fundamentales son el corte de 4
cmaras, tractos de salida y 3 vasos.

4 cmaras: en distole podemos observar dos seales de color paralelas que

reflejan el paso aurculo-ventricular (AV), en rojo si el corte es apical (se acercan al


transductor) y en azul si el corte es basal (se alejan del transductor). En sstole no
debe existir flujo AV, puesto que las vlvulas AV estn cerradas; con doppler color
es sencillo descartar la presencia de insuficiencia valvular, que presentara un flujo
retrgrado hacia las aurculas.

Tracto de salida de los grandes vasos: se detecta un flujo laminar que


corresponde al trayecto de salida de la aorta o de la pulmonar durante la sstole.

3 vasos: tambin til en la valoracin del trayecto de salida del tronco pulmonar. Se
trata de un corte a la altura del mediastino en el que identificamos tronco pulmonar
y aorta (que se unen en forma de de V formando el ductus arterioso), la vena cava
superior (VCS) y la trquea (a la derecha de los grandes vasos y posterior a la VCS).
Con doppler color se visualizan 2 seales de flujo antergrado en forma de V.

Otros cortes con Doppler color

Imagen del arco artico. Imagen del arco ductal. Imagen del eje de las cavas. Venas
pulmonares.

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DOPPLER PULSADO
El Doppler pulsado emite y recoge ecos procedentes de flujos en movimiento en
el punto donde se sita el volumen de la muestra, permitiendo la evaluacin de la
velocidad, direccin y forma de la onda de flujo, caracterizando venas y arterias.
Es el ms utilizado en la prctica clnica, y muestra velocidades de flujo en vlvulas
auriculoventriculares y semilunares, venas cavas y pulmonares, foramen oval
y ductus arterioso, permite el diagnstico de lesiones septales en las que habr
paso en regiones en que no debera existir, registrar el ritmo cardiaco normal y sus
alteraciones; colocando el volumen de la muestra en un punto que permita recoger
simultneamente la entrada a travs de una vlvula auriculoventricular y el tracto de
salida de la misma cmara, pudindose observar la concordancia de los flujos en
sstole y distole.
Se expresa en la pantalla en forma de trazado en escala de grises, sobre una lnea
basal.
La amplitud de la seal es proporcional al n de hemates y la velocidad sangunea
en el vaso explorado.
Los principales parmetros del Doppler pulsado son:
1. Angulo de incidencia: Evitar los prximos a 90 que provocan espectros
mal definido o imgenes en espejo. Se ha establecido como idneo el que se
sita entre 30 y 60.
2. Frecuencia de emisin del pulsado: frecuencias ms bajas captan seal
de puntos ms distales.
3. Volumen de muestra: debe adaptarse al calibre del vaso.
4. PRF (Pulse Repetition Frecuency): Es la frecuencia de muestreo del flujo,
debemos ajustarlo a la velocidad del vaso, evitar aliasing (cuando la velocidad
del flujo supera la velocidad mxima que podemos medir).
5. Filtro Doppler pulsado o filtro de pared, nos permitir visualizar la onda
de forma correcta, evitando distorsin de la onda por ruido (bajo) o prdida de
informacin (alto).
6.Ganancia
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Vlvulas Aurculo-Ventriculares (AV).

La exploracin con Doppler pulsado de las vlvulas AV permite diagnosticar estenosis


o insuficiencia de estas vlvulas, as como estudiar la distole ventricular y trastornos
del ritmo cardiaco. No existen grandes diferencias entre la onda Doppler de la vlvula
mitral y tricspide.
En la proyeccin apical de cuatro cmaras, se coloca la muesca en el punto de la
apertura de las valvas. Se observa una onda bifsica en la que E corresponde al pico
diastlico de llenado ventricular pasivo, mientras que A corresponde al pico sistlico
de la contraccin auricular. La onda E (representa la relajacin muscular activa del
ventrculo) es cada vez mayor a medida que avanzan las semanas de gestacin.El
pico sistlico se incrementa a lo largo de la gestacin de 50 hasta 90 cm/sg.
Si aumenta la velocidad: estenosis valvular o aumento de volumen cardiaco.
Si disminuye la velocidad: insuficiencia cardiaca.
La presencia de insuficiencia tricspide es un marcador de cardiopatas ms
complejas o alteraciones hemodinmicas, que requieren un estudio minucioso de la
anatoma y funcin del corazn fetal.

Vlvulas semilunares.

La exploracin con Doppler pulsado de las vlvulas semilunares permite diagnosticar


la presencia y gravedad de estenosis o insuficiencia de estas vlvulas, as como
estudiar la sstole ventricular y el gasto cardiaco.
Donde colocar la muesca: En proyeccin apical en los tractos de salida de aorta y
pulmonar, a nivel de la apertura de las valvas. Se reconoce una onda de velocidad
de flujo con sstole pronunciada y distole insignificante o ausente, segn la edad
gestacional. No existen grandes diferencias de la onda Doppler de la vlvula artica
y pulmonar.
En las ramas pulmonares, aumenta la velocidad del pico sistlico con ausencia
del componente diastlico, tanto mayor cuanto ms alejado del tronco pulmonar
(alcanzando los 70-75 cm/sg). El pico sistlico se incrementa a lo largo de la gestacin
de 40 hasta 60-65 cm/sg en el tercer trimestre.

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Ductus arterioso.

La muesca se coloca en un corte longitudinal del feto a nivel del arco ductal o en el
corte transversal de 3 vasos.
Onda de flujo con un pico sistlico muy elevado, de las mismas caractersticas que
en las arterias perifricas. El pico sistlico de velocidad mxima se incrementa a
lo largo de la gestacin y su rango vara desde 50 a 141 cm/sg (media 80 cm/sg).
El ductus arterioso es uno de los que presenta velocidades de flujo ms altas del
sistema cardiovascular fetal.

Venas pulmonares.

Proyeccin apical de 4 cmaras. La muesca se coloca sobre la entrada de la vena


pulmonar en la aurcula izquierda.
Morfologa de la onda: Onda de velocidad trifsica con primer pico de sstole
ventricular, el segundo ms plano de distole ventricular y un tercer pico invertido que
corresponde a la contraccin auricular. El pico mximo de velocidad oscila alrededor
de 10 cm/sg.

Vena cava inferior.

Flujo revertido o ausente durante la contraccin atrial, que disminuye con la edad
gestacional.
Donde colocar la muesca: Corte longitudinal fetal, en la porcin abdominal por debajo
de la entrada del ductus venoso. Su valoracin es difcil debido a la dificultad para
conseguir un ngulo de insonacin adecuado.
Morfologa de la onda: Onda trifsica con un primer pico de sstole ventricular (S), el
segundo de distole ventricular (D) y la onda A que corresponde a la contraccin
auricular, con frecuencia flujo reverso, que disminuye a medida que avanza la
gestacin.

Valoracin del ritmo cardiaco

El Doppler pulsado se ha convertido en el mtodo no invasivo de eleccin para la


deteccin, diagnstico y monitorizacin de las arritmias fetales. El ritmo se evala
buscando la relacin entre la contraccin auricular y la contraccin ventricular.
Medimos el intervalo atrio-ventricular (AV) y ventrculo-atrial (VA).

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Mtodos:
1. Seal en ventrculo izquierdo, que recoja simultneamente flujo mitral
y artico. El intervalo AV se mide entre el comienzo de la onda A mitral y el
comienzo del flujo artico. Este intervalo representa el intervalo PR.
2. Registro simultaneo del Doppler en vena cava superior y aorta. Cada
seal de flujo artico es precedida por una pequea seal venosa retrgrada
debido a la contraccin auricular.
3. Registro simultaneo del Doppler en arteria y vena pulmonar

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