DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

NAMA APOTEK
:
ALAMAT APOTEK :
APOTEKER
:
Nomor Kode
Resep/Skrining

......................................................
.............

Tanggal

Skrining 1 (Asal-usul Resep)

Dari Dokter
Alamat dokter
SIP Dokter

:
:
:

...................................
...................................
...................................

4.
5.

Td tgn/Paraf dokter
Tanggal penulisan

...................................
...................................

Keputusan Apoteker

Valid
Valid, clear
Valid
Masih berlaku
Valid
Valid

Invalid
Invalid
Invalid
Invalid
Invalid

Lolos

Meragukan
Meragukan
Meragukan
Kadaluwarsa
Meragukan
Meragukan

Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien)

Nama Pasien
Umur Pasien
Jenis kelamin
Berat Badan
(tuliskan)
10. Tinggi Badan
(tuliskan)
11. Alamat Jelas
(tuliskan)

...........................
.......

Fakta

1.
2.
3.

6.
7.
8.
9.

Fakta

:
:
:
:

...................................
...................................
Laki-laki / Perempuan
...................................

Valid
Valid
OKE
Valid

Invalid
Invalid

Meragukan
Meragukan

Invalid

Meragukan

...................................

Valid

Invalid

Meragukan

........................................................................................................................
(Barupindahkan ke PMR)

Keputusan Apoteker

Lolos

Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama dagang

Btk.
Sediaan

Nama Generik

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan)

13.
14.
15.
16.

Permintaan Cara Pakai Obat

Permintaan Aturan Pakai Obat
Permintaan Cara penyiapan Obat
Informasi
Tidak Ada
khusus/lainnya

Kekuat
an

Dosis

Jumla
h

Dosis
Terapi

Fakta Permintaan

Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) Sesuaikan dengan Skrining 4

17.
18.
19.
20.
21.

Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat

Kesesuaian antara potensi dan dosis
Inkompatibilitas
Cara Pakai Obat
Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian

Sesuai
Sesuai
Kompatibel
Benar
Benar

Sikap Apoteker
22. Konfirmasi ke dokter
23. Komunikasi ke pasien

Keputusan Apoteker

Tidak sesuai
Tidak sesuai
Inkompatibel
Tidak benar
Tidak benar

Hasil komunikasi
Ya, Perlu
Ya, perlu

Lanjut

Ditunda

Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien
25. Reaksi atas efek samping penggunaan

Ada
Ada / Pernah

26. Interaksi antar komponen obat

27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien
28. Hal-hal khusus terhadap pasien

Ada masalah
Sesuai
Ada, sebutkan

Tidak ada

Sikap Apoteker
29. Konfirmasi ke dokter
30. Komunikasi ke pasien

Keputusan Apoteker
Catatan
Tambahan

Hasil komunikasi
Ya, Perlu
Ya, perlu

Lanjut

Ditunda

Ditolak

Tidak ada
Tdk Ada / Tdk
Pernah
Tdk ada masalah
Tidak sesuai