TEMA 14

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
LA ANSIEDAD
La ansiedad es una emocin natural, un mecanismo adaptativo
natural que permite ponernos en alerta ante sucesos comprometidos.
Un cierto grado de ansiedad proporciona un componente adecuado
de precaucin en situaciones especialmente peligrosas. Una ansiedad
moderada puede ayudar a mantener la concentracin y afrontar los
retos que hay que superar.
En ocasiones la ansiedad es desproporcionada con la situacin,
incluso a veces se presenta en ausencia de cualquier peligro. El sujeto
se siente paralizado con un sentimiento de indefensin y, en general,
se produce una alteracin del funcionamiento psicosocial y fisiolgico.
Cuando la ansiedad se presenta en momentos inadecuados o es tan
intensa y duradera, que interfiere con las actividades normales de la
persona, se la considera como un trastorno mental.
Los trastornos por ansiedad son, en conjunto, la enfermedad
psiquitrica ms frecuente. Entre todos ellos destaca el trastorno
fbico: alrededor de un 7% de mujeres y un 4,3% de hombres
padecen fobias especficas (a algn animal, a un objeto, a la
oscuridad etc.), mientras que las llamadas fobias sociales se hallan
en un 13% de la poblacin. La ansiedad generalizada se da en un
porcentaje del 3 al 5% de los adultos (en algn momento durante el
ao). Las mujeres tienen el doble de probabilidades de presentarla.
El trastorno de pnico es menos frecuente y se diagnostica a algo
menos del 1% de la poblacin. Las mujeres son de dos a tres veces
ms propensas. El trastorno obsesivo-compulsivo afecta a cerca del
2,3% de los adultos y sucede con aproximadamente igual frecuencia
en mujeres que en hombres. El estrs post-traumtico afecta, por lo
menos, al 1% de la poblacin alguna vez durante su vida, aunque en
las personas con mayor riesgo, como los veteranos de guerra, tiene
mayor incidencia.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El DSM-IV-TR identifica dentro de los trastornos de ansiedad los
siguientes tipos:

Agorafobia
Trastorno de angustia sin agorafobia
1

Trastorno de angustia con agorafobia

Agorafobia sin trastorno de angustia
Fobia especfica
Fobia social
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno por estrs postraumtico
Trastorno por estrs agudo
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
Trastorno de ansiedad no especificado
Agorafobia

Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde

escapar puede resultar difcil o donde, en el caso de aparecer una
crisis de angustia inesperada o ms o menos relacionada con una
situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no
disponerse de ayuda.
Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto
de situaciones caractersticas: estar solo fuera de casa, mezclarse con
la gente o hacer cola, pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o
automvil Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un
malestar o ansiedad significativos (por temor a que aparezca una
crisis de angustia o sntomas similares a la angustia) o se hace
indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.
La ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Fobia especfica
Se trata de un temor acusado y persistente, excesivo o irracional,
desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o
situacin
especficos
(p.
ej.,
volar,
precipicios,
animales,
administracin de inyecciones, visin de sangre).
Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el
malestar provocado por la situacin temida interfieren acusadamente
con la rutina normal de la persona, con sus relaciones, o bien
provocan un malestar clnicamente significativo.
La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin
fbica asociados a objetos o a situaciones especficas no pueden
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.
2

Fobia social
Un temor acusado y persistente que se manifiesta en una o ms
situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se
ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la
posible evaluacin de los dems.
El individuo teme actuar de un modo que sea humillante o
embarazoso o mostrar sntomas de ansiedad. En los nios es
necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse
socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y
que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su
misma edad y no slo en cualquier interrelacin con un adulto.
La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede
tomar la forma de una crisis de angustia situacional ms o menos
relacionada con una situacin. En los nios la ansiedad puede
traducirse en llantos, berrinches, inhibicin o retraimiento en
situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco
familiar. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional,
pero las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se
evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intenso. Estos
comportamientos evitativos interfieren con la rutina normal, en sus
relaciones laborales y sociales.
Trastorno obsesivo-compulsivo
El paciente presenta obsesiones y compulsiones. Estas ideas son
reconocidas por los afectados como excesivas e irracionales
provocando un malestar clnicamente significativo e interfiriendo con
la rutina del individuo, en sus relaciones laborales, acadmicas o su
vida social.
Las obsesiones se definen por pensamientos, impulsos e imgenes
recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusos e
inapropiados y causan ansiedad o malestar significativos. Estas
situaciones no se reducen a simples preocupaciones excesivas. La
persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos e
imgenes o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos
o actos, porque reconoce que son producto de su mente.

Las compulsiones son comportamientos (por ejemplo el lavado de

manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos
mentales (por ejemplo rezar, contar, o repetir palabras) de carcter
repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar para reducir el
malestar o prevenir algn acontecimiento no relacionado
directamente.

Trastorno por estrs postraumtico (TEPT)

Es un trastorno de ansiedad que puede surgir despus de que una
persona pasa por un evento traumtico que le caus pavor,
impotencia u horror extremo. Puede producirse a raz de traumas
personales (por ejemplo violacin, guerra, desastres naturales, abuso,
accidentes serios o cautiverio) o por haber presenciado o saber de un
acto violento o trgico.
Aunque es comn pasar por un estado de ansiedad o depresin
despus de dichos eventos, las personas que sufren de TEPT siguen
volviendo a vivir el trauma, evitan a las personas, los pensamientos
o situaciones relacionadas con el evento. Sufren estos sntomas
durante tiempo y no pueden llevar a cabo sus funciones como lo
hacan antes del suceso traumtico.
Los sntomas suelen aparecer en un periodo de tres meses despus
de la situacin traumtica, sin embargo, a veces se presentan meses
o hasta aos ms tarde. Por lo general se incluyen en las tres
categoras siguientes:

Repeticin de la vivencia: frecuentemente tienen recuerdos

o pesadillas repetidas sobre el evento que les caus tanta
angustia. Algunos pueden tener flashbacks, o emociones
vividas de que el evento est sucediendo o va a suceder
nuevamente. Otros sufren una gran tensin psicolgica o
fisiolgica cuando ciertos objetos o situaciones les recuerdan el
evento traumtico.

Evasin: algunas personas con TEPT sistemticamente evitan

las cosas que les recuerdan el evento traumtico. Esto puede
llegar a causar evasin de todo tipo: pensamientos,
sentimientos o conversaciones sobre el incidente, y tambin
actividades, lugares o personas que les recuerdan el incidente.
Otras parecen no responder a las cosas o situaciones
4

relacionadas con el evento y no recuerdan mucho sobre el

trauma.

Aumento de excitacin emocional: pueden incluir

dificultades en el sueo, irritabilidad, dificultad para
concentrarse, volverse cautelosos sin razn, nerviosismo y
facilidad para asustarse.

En Medicina Legal el TEPT ha sido reconocido cuando tiene directa

relacin con hechos violentos relevantes en accidentes, violencias,
ataques sexuales, secuestros o cuando se ha sido testigo de los
mismos. No incluye el TEPT otras manifestaciones psquicas y fsicas
como las que ocurren durante el primer mes frente a un hecho
estresante o reacciones agudas al estrs, o estrs agudo.
La violencia domstica es una continua experiencia traumtica que
como otras formas de trauma supone un considerable sufrimiento en
las afectadas. Los sntomas que las vctimas presentan, agudos o
crnicos, no son fcilmente identificables. Se ha de insistir en realizar
preguntas rutinarias a las pacientes de los servicios mdicos sobre la
posible violencia.
En los casos de maltrato domstico el ciclo de la violencia se
mantiene con frecuencia durante aos por lo que son razones an
ms fuertes para que su diagnstico se realice en los centros
mdicos. Esta violencia puede prevenirse con mejor atencin
sanitaria, con educacin en la infancia y a los padres y con el castigo
adecuado por parte de los gobiernos. Incluso puede hablarse de la
transmisin intergeneracional de la violencia y del desarrollo de
experiencias traumticas que conllevan al TEPT. Algunos estudios
indican una mayor prevalencia del trastornos entre los hijos de
madres diagnosticadas de TEPT.
Trastorno por estrs agudo
Es similar al trastorno por estrs postraumtico pero aparece
inmediatamente despus del suceso traumtico; es decir, si perdura
un cierto tiempo el diagnstico de estrs agudo es sustituido por el de
estrs postraumtico. Hay variables que juegan un papel importante
en la aparicin y en la gravedad de los trastornos por estrs agudo,
son la vulnerabilidad y la capacidad de adaptacin individuales, como
se deduce del hecho de que no todas las personas expuestas a un
estrs excepcional presentan este trastorno. Los sntomas tienen una
gran variabilidad, pero lo ms caracterstico es que entre ellos se
incluya, en un periodo inicial un estado de embotamiento con
alguna reduccin del campo de la conciencia, estrechamiento de la
atencin, incapacidad para asimilar estmulos y desorientacin. Los
sntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentacin del
5

acontecimiento o estmulo estresante y desaparecen en dos o tres

das (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir amnesia
completa o parcial del episodio.
Trastorno de ansiedad generalizada
Es un trastorno de ansiedad caracterizado por un patrn de
preocupacin y ansiedad acerca de diversos eventos o actividades
durante al menos 6 meses. La ansiedad y la preocupacin a menudo
estn asociadas con los siguientes sntomas:

Inquietud o sensacin de estar muy nervioso.

Fatigarse con facilidad.
Dificultad para concentrarse.
Irritabilidad.
Tensin muscular, dolores de cabeza, temblor.
Trastorno del sueo (dificultad para conciliar el sueo y
permanecer dormido, inquietud, sueo insuficiente).
Sudoracin excesiva, palpitaciones, dificultad para respirar y
sntomas gastrointestinales.

ASPECTOS LEGALES
Desde el punto de vista legal, los Trastornos de Ansiedad no son
cuadros importantes en Psiquiatra Forense, ni que planteen
frecuentemente problemas con la justicia posiblemente porque el
juicio de la realidad se halla perfectamente conservado y hay lucidez.
Las personas son conscientes de su enfermedad, ya que reconocen
sus sntomas, de los que la angustia es el ms importante.
Facilidad para incurrir en actividades delictivas
Hay que considerar que los ansiosos no delinquen fcilmente, su
misma psicopatologa angustiada y ansiosa les protege contra ello. En
su vida diaria no van a meterse en problemas por su misma
inseguridad. La propia naturaleza de estos pacientes, angustiada,
intranquila e inestable se vuelve contra ellos, es decir, en el caso de
existir agresividad sera ms una autoagresividad que una
heteroagresividad.
Un obsesivo, un fbico o una persona que sufre crisis de angustia
pueden dejar de hacer algo que legalmente tuvieran obligacin de

hacer, ya que irremediablemente los sntomas ms importantes de su

enfermedad les lleva inevitablemente a conductas de evitacin y por
esa razn a cometer una infraccin penal. Es ms, el delito que se
puede presumir en estos pacientes, por sus caractersticas y
sintomatologa, toma la forma de experiencia anmala que se
produce en forma de actos en cortocircuito. En otras circunstancias,
un paciente con trastorno de ansiedad, puede llegar a realizar
conductas imprudentes o negligentes por el miedo ilgico y
desproporcionado que puede sufrir.
No hay que olvidar que los trastornos de ansiedad, concretamente los
pensamientos e ideas obsesivas, se establecen en un circuito cerebral
que los investigadores de psicobiologa llaman el circuito de la duda,
el pensamiento de estos pacientes est impregnado de inseguridad,
inestabilidad emocional y, en general, el miedo en la anticipacin del
futuro conlleva a posibles delitos. En estos casos conviene explicar
ante el tribunal qu es el trastorno en cuestin y la incapacidad y
minusvala que produce, que en los casos ms graves logra anular la
libertad volitiva y, por lo tanto, la imputabilidad de la conducta.
El miedo a equivocarse, la ansiedad descontrolada y la evitacin lo
que s producen frecuentemente son conflictos a nivel laboral, pues
con frecuencia es elevado su absentismo laboral, ausencias
imprevistas de su puesto de trabajo, negativa a determinadas
rdenes que no comprenden las personas que las emiten.
De la misma forma son frecuentes las denuncias planteadas por estos
pacientes que ante la posible cronicidad se sienten incomprendidos
por los diferentes profesionales en particular, y por la sociedad en
general.
Una persona ansiosa o con angustia en una situacin o circunstancia
emocionalmente intensa puede reaccionar de forma diferente a las
personas que manejan mejor el estrs. Pero adems este tipo de
pacientes por el hecho de ser sugestionables y por tanto
manipulables, pueden ser coaccionados para que colaboren en actos
delictivos como coautores o encubridores. Tambin actos delictivos
annimos llevados a cabo en situaciones de histeria colectiva pueden
ser obra de sujetos inmaduros que, escondidos en la multitud, se
sienten fuertes realizando algn tipo de vandalismo.
Imputabilidad
Es cierto que a los trastornos de ansiedad se les ha considerado con
poca relevancia penal, ocupando el ltimo lugar en la escala
descendente de las perturbaciones porque slo las formas ms
acusadas y graves pueden tener repercusin penal. Las estadsticas

hablan de slo un 1% de los sujetos detenidos. En general, estas

patologas derivan de una causa psquica, no somtica, no son
alienados, los conflictos estn integrados por ideas sobrevaloradas
que no delirantes (el sujeto las critica) y por lo tanto son imputables.
Sin embargo, con frecuencia la ansiedad dificulta el uso operativo de
la inteligencia, puede modificar la memoria hasta generar episodios
de amnesia y facilita la mala interpretacin de la realidad. Cuando
delinquen el problema pericial consiste en establecer el verdadero
estado mental en el momento del hecho y si ste ocurri en estado
crepuscular de la conciencia o si hay simulacin. Han sido excluidas
del mbito de la inimputabilidad pero con frecuencia se les ha
estimado la eximente del Trastorno Mental Transitorio.
As pues, la etiopatogenia de las neurosis es fundamentalmente
psicolgica, excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno
por crisis de angustia y posiblemente algunas formas de fobia social,
donde est acreditado el papel de un sustrato biolgico mrbido. En
general se trata de un trastorno dimensional, de curso fluctuante,
donde el sujeto no pierde el juicio de realidad. La constelacin de
sntomas es muy variable con alteracin de las conductas instintivas y
los sntomas somticos. En suma, en los trastornos de ansiedad casi
nunca se ve afectada la capacidad de obrar y de entender los actos
que se llevan a cabo, por lo que la reduccin de la imputabilidad slo
suele darse en escasas circunstancias, en las que las neurosis tienen
un carcter grave o se complican por ejemplo con el consumo de
alcohol y sustancias txicas.
Valoracin del dao psquico
Entre los trastornos descritos se encuentran los que con mayor
frecuencia van a aparecer en personas que han sido vctimas de un
delito. La lesin o la secuela psquica agravan la pena del autor segn
el tiempo que tarde en curar y la necesidad de tratamiento. Algunas
lesiones como el TEPT, prototipo de lesin psquica, pueden provocar
cambios permanentes en la persona o tener una evolucin crnica, o
reactivarse frente a nuevas experiencias. El TEPT lo presentan el 30%
de las vctimas. Dentro de este trastorno se encuentran: las vctimas
de numerosos delitos, vctimas de accidentes, fundamentalmente de
medios de transporte, especficamente accidentes de trfico y areos,
vctimas de violaciones y abusos sexuales, de acoso y maltrato fsico
y/o psicolgico (tanto en entornos laborales como en el mbito
familiar), las vctimas de actos terroristas y de mala praxis mdica.
El TEPT puede constituir un trastorno mental transitorio, cuando la
esfera cognoscitiva y volitiva del autor de los hechos delictivos es
afectada gravemente. El origen de este trastorno es un suceso

extraordinariamente traumtico, como la prdida de un ser querido o

el conocimiento de una enfermedad muy grave, que afecta de forma
muy intensa la capacidad cognoscitiva del sujeto. El evento
traumtico posee una entidad tal que supone gran estrs y ese
acontecimiento es capaz de modificar el equilibrio psicolgico y
fisiolgico del organismo; el equilibrio se manifiesta por un estado de
activacin marcada con consecuencias fisiolgicas, cognoscitivas y
emocionales para el individuo, al final estos cambios dificultan la
adaptacin del individuo.
En la valoracin mdico legal en los casos de TEPT debe tenerse en
cuenta:

Naturaleza del traumatismo.

Caractersticas del trastorno.
Cronologa.
Estado anterior.
Exclusin de otra causa.

La imputabilidad y por ende la responsabilidad penal, as como la

capacidad civil es considerada casi siempre plena en estos pacientes
(TEPT), salvo en casos excepcionales que por sentimiento de terror o
trastorno disociativo puedan adoptar una conducta antijurdica, por
ejemplo en los casos de delito por parte de la vctima de violencia en
el mbito familiar. Por esta razn, est cobrando gran importancia la
valoracin del TEPT y el dao psquico en conjunto en las mujeres
maltratadas ya que permite comprender su actitud ante la justicia
cuando comparecen a causa de acciones criminales cometidas por
ellas mismas. El maltrato familiar tiene una complejidad que todos los
estamentos, clnico y legal, deben conocer y entender (el diagnstico
y las estrategias que la mujer desarrolla para enfrentarse al problema
y el abuso fsico y psicolgico) son determinantes y esenciales ante la
justicia y es bsico que sean entendidos por las autoridades
judiciales.
OKeefe (1988) estudi el TEPT en mujeres maltratadas encarceladas
por agresin a sus parejas frente a otro grupo similar encarceladas
por otros motivos. No hall diferencias significativas en los valores del
TEPT pero s mayor severidad en la historia de abuso y maltrato en
las que haban matado a sus agresores. Hoy da se est enfatizando el
significado del sndrome de la mujer maltratada, su origen, su
intensidad y su implicacin en estos aspectos legales.
Actualmente en el medio judicial es tal la relevancia de la deteccin
del TEPT que es muy importante la valoracin de los peritos expertos
para analizar la violencia que pueden presentar algunas vctimas
frente a sus agresores y delimitar su responsabilidad penal. Dutton
9

(1999) estudi el papel del abuso psicolgico, fsico y sexual en las

mujeres relacionadas con problemas legales derivados de la violencia
vivida. Su estado psquico y emocional es objeto de estudio en los
tribunales para un mejor conocimiento de la secuencia de hechos,
intencionalidad, mvil, respuestas inminentes o vivencia de serias
amenazas de dao. Todo ello puede ser utilizado por los defensores
que solicitan informes periciales con finalidad de apoyo a sus tesis
defensivas. Arroyo (2002) afirma que el abuso psicolgico es ms
predictivo en el desarrollo del TEPT en la mujer maltratada que la
severidad o frecuencia del dao fsico soportado. Como respuesta a la
violencia domstica existe mayor relacin del abuso fsico con las
estrategias que la vctima desarrolla para enfrentarse al problema
mientras que la respuesta traumtica guarda ms relacin con el
abuso psicolgico.
Otra variable que influye en la presentacin del trastorno TEPT es el
abuso sexual con frecuencia presente en la violencia domstica. Las
variaciones de intensidad del trastorno dependen segn se considere
slo el abuso sexual o ste unido al abuso fsico. Ambos tipos de
abuso tambin son considerados como desencadenantes del TEPT.
El dao psquico es por tanto de inters para la actuacin de los
letrados y el conocimiento del estado mental en el momento de
cometerse unos hechos derivados de la violencia vivida. Es de
resaltar que la sola existencia de una situacin de violencia domstica
por s misma no es ni un eximente ni un atenuante de responsabilidad
penal, sino tan slo uno de los tantos elementos a valorar.

10