PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSHIP RSUD KOTA MADIUN

HERNIA INGUINALIS
LATERAL

OLEH:
dr. Ruth Agnes Anastasia

PENDAMPING:
dr. Agung Sulistiono, Sp.B

BAB I
PENDAHULUAN

Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah

appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan
status kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam
penanganannya dan hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan
angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah
hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat. (Sabiston, 2005)
Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun
1500 sebelum Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring
bertambahnya pengetahuan struktur anatomi pada regio inguinal. (Sabiston,
2005)
Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk
memahami lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis
inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia
ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua
pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis
medialis.Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis.
Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia
femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita. Sedangkan jika ditemukan
hernia ingunalis pada pria kemungkinan adanya hernia ingunalis atau
berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak 50 % Perbandingan antara
pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria
dipengaruhi oleh umur. (Sabiston, 2005)
Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter,
sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan
penatalaksaan hernia penting.

BAB II
HERNIA
I.

Definisi
Hernia merupakan penonjolan atau protusi isi rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding

rongga bersangkutan. Pada hernia

abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan
isi hernia . (Sjamsuhidayat, 2005)
II.

GAMBARAN ANATOMIS

Isi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ dalam. pada
abdomen isi terbanyak adalah usus halus dan omentum majus.
Kemungkinan lainnya termasuk :
1. usus besar dan apendiks
2. Divertikulum Meckel
3. Vesica Urinaria
4. Ovarium dengan atau tanpa tuba falopi
2

5. Cairan asites (Sjamsuhidayat, 2005)

Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia atau orifisium hernia dan
kantung hernia. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis paling dalam
dari abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum. Kolum dari
kantung hernia berhubungan dengan orifisium. Hernia disebut eksterna jika
kantung menonjol secara lengkap melalui dinding abdomen, dan interna jika
sakus terletak di dalam kavitas visceral. (Sjamsuhidayat, 2005)
Struktur anatomis yang berkaitan dengan hernia:

1. Aponeurosis muskulus obliqus eksternus (MOE)

Merupakan otot ileo inguinal yang paling superficial, yang dimulai
dari costa ke-8 bagian lateral berjalan kearah medio caudal. Fascia

superfiacialis dan fascia profundus dari otot ini menjadi satu setelah
mencapai dinding depan abdomen dan membentuk suatu Aponeurosis
MOE, dibagian medial dekat tuberkulum pubicum, Aponeurosis ini
pecahmenjadi 2 bagian, yaitu: crus superior dan crus inferior.
2. Muskulus Obliqus Abdomis Internus (MOI)
Lapisan otot dibawah MOE, arah sedikit oblique, berjalan dari
pertengahan lateral ligament inguinalis menuju ke cranio medial
sampai pada tepi lateral muskulus Rectus Abdominis.
3. Ligamantum Inguinale (Poupart)
Merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus
eksternus.Terletak mulai dari Sias sampai ke ramus superior tulang
publis.
4. Ligamentum lakunare (Gimbernat)
Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari
serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah
Sias.Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum
melekat pada ligamentum pektineal.Ligamentum ini membentuk
pinggir medial kanalis femoralis.
5. Konjoin tendon
Merupakan gabungan serabut-serabut bagian bawah aponeurosis
obliqus internus dengan aponeurosis transversus abdominis yang
berinsersi pada tuberkulum pubikum dan ramus superior tulang pubis.
6. Fasia transversalis
Tipis dan melekat erat serta menutupi muskulus transversus
abdominis.
7. Segitiga Hasselbach
Hasselbach tahun (1814) mengemukakan dasar dari segi tiga yang
dibentuk oleh pekten pubis dan ligamentum pektinea.

Segitiga ini dibatasi oleh :

Supero-lateral : Pembuluh darah epigastrika inferior

Medial : Bagian lateral rektus abdominis.

Inferior : Ligamentum ingunale.

8. Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan
panjang 4 cm dan terletak di atas ligamentum inguinale.

Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah:

a. Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus abdominis
eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus.
b. Posterior: Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus
abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk
dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh
fasia transversa dan konjoin tendon.
c. Superior: Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus
internus dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.
d. Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.
Isi kanalis inguinalis pria :
a. Vas deferens
b. 3 arteri yaitu :

Arteri spermatika interna

Arteri diferential

Arteri spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformis

d. 3 nervus yaitu :

Cabang genital dari nervus genitofemoral

Nervus ilioinguinalis

Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. lapisan fasia:

Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.

Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus

obliqus abdominis internus.

Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.

Diagram parasagittal wilayah midinguinal tepat menggambarkan

lapisan otot aponeurotic dipisahkan menjadi dinding anterior dan
posterior.
9. Annulus internus
Dibentuk oleh ligamentum inguinalis, conjoin tendon ( tepi bawah
muskulus obliqus abdominis internus, dan muskulus transverses
abdominus), dan vasa epigastrika inferior. Annulus ini merupakan
tempat keluarnya funikulus spermatikus dari cavum abdomen ke
kanalis inguinalis. Terletak diantara SIAS dan Tuberkulum pubicum (
1- 1,5cm diatas ligamentum inguinale).
10. Annulus eksternus
Terdiri dari crus lateral dan crus medial (merupakan pelekatan
aponeurosis MOE pada tuberkulum pubicum). Annulus ini merupakan
keluarnya n. Illioinguinalis dan funikulus spermatikus ke scrotum.
(pada wanita berupa round ligament). Letak annulus externus berada di
medial dari arteri vena epigastrika inferior dan di atas ligamentum
inguinale
11. Kanalis Femoralis
Kanalis femoralis merupakan lubang berbentuk oval dengan diameter
kurang dari 4 cm, dan pada wanita mempunyai diameter lebih lebar
dibanding dengan laki-laki. Pada sisi medial femoral sheath dan vena
7

femoralis yang mengandung limfonodus dan lemak. Letaknya berada

di sisi medial dari arteri femoralis. Di sekelilingnya terdapat beberapa
bagian rigid yaitu pada sisi anterior terdapat ligamentum inguinale, sisi
media terdapat lacuna dari ligamentum inguinale, dan pada sisi
posteriornya

terdapat

bagian

pectineus

dari

ligamentum

inguinale.Cincin yang sempit ini beresiko tinggi untuk mengalami

inkarserasi (terjepitnya usus).Kanalis femoralis terletak medial dari
vena femoralis didalam lakuna vaserum dorsal dari ligamentum
inguinalis, tempat vena saphena magna bermuara didalam vena
femoralis.Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan
tajam.Batas kranio ventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis,
kaudodorsal oleh pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum ilio
pectineale (ligamentum cooper), sebelah lateral oleh (sarung) vena
femoralis,

dan

disebelah

medial

oleh

ligamentum

lakunare

gimbernati.Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal

dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan
inkarserasi hernia femoralis (Sabiston, 1995)

Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara
alami dan merupakan tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 25
kali lebih sering terkena hernia inguinalis. (Schwartz, 2005)
III.

Epidemiologi

Hernia inguinalis adalah operasi yang paling sering dilakukan pada

praktek bedah umum , dan merupakan salah satu operasi paling sering yang
dilakukan di amerika serikat. Sekitar 800,000 kasus telah dilakukan pada
tahun 2003, tidak termasuk kasus residif atau bilateral hernias.
Angka kejadian hernia di dunia dengan perbandingan satu diantara
3.000 penduduk atau0,03%. Di Amerika insiden hernia inguinalis lateralis yaitu satu
diantar 544 penduduk atau0,18%, sedangkan di Indonesia insiden hernia
inguinalis lateralis yaitu 15 diantara 1000 penduduk atau 1,5%. Hernia
inguinalis lateralis sering dijumpai pada laki-laki, dengan insiden 12 kali lebih
sering dibandingkan wanita.
Hernia yang paling sering terjadi (sekitar 75% dari hernia
abdominalis) adalah hernia inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi:
hernia inguinalis indirek (lateralis), di mana isi hernia masuk ke dalam
kanalis inguinalis melalui locus minoris resistence (annulus inguinalis
internus); dan hernia inguinalis direk (medialis), di mana isi hernia masuk
melalui titik yang lemah pada dinding belakang kanalis inguinalis. Hernia
inguinalis lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita, sementara hernia
femoralis lebih sering terjadi pada wanita. (Sjamsuhidayat, 2005)
Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2 %
kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60 % sisi kiri 20 25 % dan
bilateral 15 % insidens inguinalis pada orang dewasa kira kira 2 %
umumnya terapi operatif merupakan terapi satu satunya yang rasional .
usia lanjut tidak merupakan kontra indikasi operasi efektif.
IV.

Klasifikasi
-Berdasarkan waktu terjadinya : Kongenital atau akuisata.
-Berdasarkan Letaknya: Hernia diafragma, inguinal, umbilikalis,dll.

-Berdasarkan Sifatnya: Reponibel, Irreponibel, Inkarserata, Strangulata.

1. Reponibel: Keadaan dimana isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar
ketika berdiri atau mengejan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila
didorong masuk perut.
2. Irreponibel: Keadaan dimana isi hernia tidak dapat direposisi kembali
ke dalam rongga perut. (Sering disebabkan oleh perlengketan isi
kantong kepada peritoneum kantong hernia : Akreta)
3. Hernia strangulata: Keadaan dimana isi hernia terjepit oleh cincin
hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke
dalam rongga perut yang disertai dengan gangguan vaskularisasi.
4. Hernia inkarserata: keadaan dimana isi hernia terjepit oleh isi hernia
sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke rongga
perut yang disertai dengan gangguan passase.
Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi sudah terjadi saat
jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan
sampai nekrosis. Ada pula yang disebut hernia richter yaitu strangulasi
yang menjepit sebagian dinding usus. (Sjamsuhidayat, 2005)

10

V.

Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi oleh karena kongenital ataupun akuisata.
Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan
intrakavitas dan melemahnya dinding abdomen
Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena:
1. Mengangkat beban berat
2. Batuk PPOK
3. Tahanan saat miksi BPH atau Neoplasma
4. Tahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus besar
5. Distensi abdomen yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan
intraabdomen
6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau
ganas, kehamilan (multipara), lemak tubuh.
Kelemahan dinding abdomen terjadi karena:
1. Umur yang semakin bertambah
2. Malnutrisibaik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien
(misalnya: Vit. C)
3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik
4. Abnormal metabolisme kolagen.
Seringkali, berbagai faktor terlibat. Sebagai contoh, adanya kantong
kongenital yang telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan
hernia sampai kelemahan dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan
intra abdomen mengijinkan isi abdomen memasuki kantong tersebut..

11

Selain hal ini PPV ( patent processus vaginalis) mempengaruhi terjadinya

hernia inguinalis. (Henry, 2005)
VI.

Patofisiologi
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah
terjadinya hernia inguinalis, yaitu :
1.

kanalis inguinalis yang berjalan miring

2.

adanya

struktur

m.oblikus

internus

abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika

berkontraksi.
3.

Adanya fascia transversa yang kuat yang

menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak
berotot.

Gangguan pada mekanisme di atas dapat menyebabkan hernia.

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah:
1.

Adanya

prosesus

vaginalis

yang

tetap

terbuka
Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada
neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka,
sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus
vaginalis belum tertutup Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini
hanya beberapa persen. Tidak sampai 10 % dengan anak dengan
prosesus vaginalis paten menderita hernia.Pada lebih dari separuh
populasi

anak,

dapat

dijumpai

prosesus

vaginalis

paten

kontralateral, tetapi insidens hernia tidak melebihi 20 %. Umumnya

disimpulkan

adanya

prosesus

vaginalis

yang

paten

bukan

merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan

faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar
Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2
%.Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60 %, sisi kiri 20-25
% dan bilateral 15 %. Kejadian hernia bilateral pada anak
perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (10%) walaupun
12

frekuensi prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada

perempuan. Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu
bayi, mempunyai kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral
pada usia dewasa. Insidens hernia inguinalis pada orang dewasa
kira-kira 2 %.Kemungkinan terjadi hernia bilateral dari insidens
tersebut mendekati 10.
2.

Peninggian tekanan intraabdomen

Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk
kronik, hipertropi prostat, konstipasi, dan asites, sering disertai
hernia inguinalis.Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya
umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan
tekanan intraabdomen dan berkurangnya

kekuatan jaringan

penunjang. Hernia dapat terjadi setelah peningkatan tekanan intraabdominal yang tiba-tiba dan kuat seperti waktu mengangkat barang
yang sangat berat, mendorong, batuk, atau mengejan dengan kuat
pada waktu miksi atau defekasi.
3.

Kelemahan otot dinding perut karena usia.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi
anulus

internus

turur

kendur. Pada

keadaan

itu

tekanan

intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih

vertikal.Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis
inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup
sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis
inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat
kerusakan n. ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.
(Sjamsuhidayat, 2005)
VII.

Macam Hernia Inguinalis

1. Hernia Inguinalis Indirek
Disebut juga henia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga
peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari
pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam
kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari
13

anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan

sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada
di dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan
struktur lain dalam tali sperma.
Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk
lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat. Pada bayi
dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa
tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses
penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebeblah
kanan atau kiri.Hernia yng di kanan biasanya berisi sekum dan
sebagian kolon ascendens, sedangkan yang di kiri berisi sebagian
kolon desendens.
Hernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering
terjadi dan dipercaya bersifat congenital, menonjol melalui annulus
inguinalis profundus, canalis inguinalis dan keluar melalui annulus
inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai dengan
bentuk

dan

letaknya

maka

disebut

juga

hernia

inguinalis

obliqua/lateralis.Hernia inguinalis indirecta lebih sering daripada yang

directa dan dua puluh kali lebih banyak pada pria daripada wanita,
sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan.Sesuai dengan
mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus
deferens.
Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki),
hernia dapat menuju sampai labium majus.Jika tempat keluar hernia
inguinalis indirecta terletak di sebelah lateralis dari arteria epigastrica,
hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui trigonum inguinale di
sebelah medial dari arteria tersebut.Hernia inguinalis directa
menembus keluar melalui annulus inginalis superficialis yang melebar
menonjol ke dinding abdomen, ada juga yang berpendapat bahwa
hernia ini tidak melalui annulus inguinalis superficialis, tetapi

14

menonjol melalui conjoint tendon dan mencapai annulus.(Henry,

2005)
Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus
vaginalis yang berdilatasi secara persisten. Hernia ini berjalan melalui
anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum.
Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. Lemak
properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal
sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor.
Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum,
dan ureter dapat tergelincir ke dalam kantung indirek.Dalam kantung
itu, organ-organ tersebut menjadi bagian dari dinding kantung dan
rentan terhadap cedera selama perbaikan.Hernia sliding ini sering kali
besar dan sebagian iredusibel. (Sjamsuhidayat, 2005)
HERNIA SKROTALIS
Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia
disebut hernia skrotalis.Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang
dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak
adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke
kranial melalui anulus eksternus.
Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum
dengan cara melakukan transiluminasi. Struktur vaskuler, tumor,
darah, hernia dan testis normal tidak dapat ditembus sinar. Transmisi
cahaya

sebagai

bayangan

merah

menunjukkan

rongga

yang

mengandung cairan serosa, seperti pada hidrokel atau spermatokel.

Selain itu, testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk
membedakannya. (Sjamsuhidayat, 2005)
HERNIA LABIALIS
Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai
labium mayus.Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang
jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu
15

berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis

dan kista di kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum
inguinale dan di lateral tuberkulum pubikum. Kista kanalis Nuck
teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral
berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi.
(Sjamsuhidayat, 2005).
2. Hernia Inguinalis Direk
Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke
depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh
ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior
di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga
hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat
aponeurosis m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak
sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah.Hernia
medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke
skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia
longgar.
Nervus ilioinguinalis dan n.iliofemoralis mempersarafi otot di
regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta
sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum, dan sebagian kecil kulit
tungkai atas bagian proksimomedial. (Sjamsuhidayat, 2005)
Kantung dari inguinalis direk menonjol secara langsung melalui
dasar kanalis inguinalis, terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan
jarang turun ke dalam skrotum. (Swhartz, 2005)

16

Tabel perbedaan hernia inguinalis indirek dan direk

Perbedaan
Usia pasien

Indirek
Usia berapapun,

Direk
Lebih tua

Penyebab
Bilateral
Penonjolan saat batuk
Muncul saat berdiri

terutama muda
Dapat congenital
20 %
Oblik
Tidak segera

Didapat
50 %
Lurus
Mencapai ukuran

mencapai ukuran

terbesar dengan segera

Reduksi saat berbaring

terbesarnya
Dapat tidak tereduksi

Tereduksi segera

Penurunan ke skrotum
Oklusi cincin internus
Leher kantong
Strangulasi
Hubungan dengan

segera
Sering
Terkontrol
Sempit
Tidak jarang
Lateral

Jarang
Tidak terkontrol
Lebar
Tidak biasa
Medial

pembuluh darah
epigastric inferior

17

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan

intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach.Oleh
karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki
tua.Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan
strangulasi.Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding
kandung kemih. Kadang ditemukan defek kecil di m. oblikus internus
abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering
menyebabkan strangulasi. (Sjamsuhidayat, 2005)

VIII.

Diagnosis Hernia Inguinalis

a. Anamnesa
Gejala lokal termasuk :
-

benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan

timbul saat adanya tahanan.

nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam, rasa tidak enak yang
selalu memburuk disenja hari dan membaik pada malam hari, saat
pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang.

Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan

impuls yangdapat teraba jika pasien mengedan atau batuk.
Gejala dari adanya komplikasi adalah:
-

obstruksi usus : colic, muntah, distensi, konstipasi

strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap

pada hernia,demam, takikardi. (Henry, 2005)(Swhartz, 2005)

Tanda/ sign

18

Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian

berdiri untuk semua hernia abdominal eksterna tidak mungkin
meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien
berbaring. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi
yang tepat dan karakteristiknya.Benjolan dapat dikembalikan atau
dapat semakin membesar saat batuk merupakan suatu yang khas.
Semakin nyata saat pasien berdiri. (Henry, 2005)(Swhartz, 2005)

Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi

Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri.

Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada

distensi abdomen, dangejala lain dari obstruksi usus.

Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan

semakin nyata. Kulitdiatasnya dapat hangat, inflamasi, dan
berindurasi. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia
yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda
atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah
kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang
diperkirakan mengalami gangrenosa. (Henry, 2005)(Swhartz,
2005)

b. Pemeriksaan Fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia.
1. Inspeksi
Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada
waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang
setelah berbaring. Pada hernia inguinal lateralis muncul benjolan
di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial,
tonjolan berbentuk lonjong. Hernia skrotalis yaitu benjolan yang
terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan lanjutan dari

19

hernia inguinalis lateralis. Pada hernia inguinalis medialis tonjolan

biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.
2. Palpasi
Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum ditekan lalu
pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah
medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis
medialis.Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum
ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di
lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai
hernia inguinalis lateralis. Titik tengah antara kedua titik tersebut
di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh
mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia
inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis.
Pada hernia inguinalis, kantong hernia yang kosong kadang
dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dua
permukaan sutera, tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera.
Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum(seperti
karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi pada
waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai
mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia
inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh
menandakanhernia inguinalis medialis. lipat paha dibawah
ligamentum inguinal dan lateral tuberkulum pubikum.
3. Auskultasi
Terutama pada kasus kasus hernia inguinalis lateralis jika sudah
sampai scrotum untuk mendeteksi isi kantung dan testis.
4. Tiga teknik pemeriksaan sederhana:

Finger Test:
Test ini hanya dilakukan pada penderita laki-laki. Dengan
menggunakan

jari

telunjuk

atau

kelingking

skrotum

diinvaginasikan menyelusuri annulus eksternus sampai dapat

20

mencapai kanalis inguinalis kemudian penderita disuruh batuk,

bilamana ada dorongan atau tekanan timbul pada ujung jari
maka didapatkan hernia inguinalis lateralis, bila pada samping
jari maka didapatkan suatu hernia inguinalis medialis.

Pemeriksaan Ziemen Test

Penderita dalam keadaan berdiri atau bilamana kantong hernia
terisi, kita masukkan dulu kedalam kavum abdomen.Untuk
memeriksa bagian kanan digunakan tangan kanan dan
sebaliknya. Test ini dapat dikerjakan pada penderita laki-laki
ataupun perempuan. Dengan jari kedua tangan pemeriksa
diletakkan diatas annulus inguinalis internus ( 1,5 cm diatas
pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum), jari ketiga
diletakkan pada annulus inguinalis ekternus dan jari keempat
pada fossa ovalis. Penderita disuruh mengejan maka timbul
dorongan pada salah satu jari tersebut diatas.Bilamana
dorongan pada jari kedua berarti hernia inguinalis lateralis, bila
pada jari ketiga berarti hernia inguinalis medialis dan bila pada
jari keempat berarti hernia femoralis.

21

Pemeriksaan Thumb Test

Penderita dalam posisi tidur telentang atau pada posisi berdiri.
Setelah benjolan dimasukkan kedalam rongga perut, ibu jari
kita

tekankan

pada

annulus

internus.Penderita

disuruh

mengejan atau meniup dengan hidung atau mulut tertutup atau

batuk.Bila benjolan keluar waktu mengejan berarti hernia
inguinalis medialis dan bila tidak keluar berarti hernia
inguinalis lateralis. (Henry, 2005)(Swhartz, 2005)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Radiologis

Pemeriksaan

radiologis

tidak

diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Ultrasonografi dapat

digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau
dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan
testis.

22

Untuk mencari kemungkinan adanya tekanan intra peritoneal

meningkat, sebagai penyebab timbulnya hernia.

Rectum toucher

: BPH, Stenosis Anal, Tumor Recti

Thorax foto

: Batuk kronis, asma, tumor paru

USG Abdomen

: Asites, tumor abdomen

Genitalia Eksterna : Striktura urethra, phymosis

(Sjamsuhidayat, 2005)

Diagnosa Banding

Hidrokel testis komunikans

Inguinal adenitis

Testis ektopik

Soft tissue tumor inguinal

Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya

hernia erat hubungannya dengan aktifitas seperti mengejan , batuk

dan gerak lain yang disertai dengan peningkatan tekanan intra
abdomen, sedangkan penyakit lain tidak berhubungan dengan
aktifitas demikian. (Sabiston, 2005)
IX.

Tatalaksana Hernia Inguinalis

1. Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga atau penunjang utnuk mempertahankan isi hernia
yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis
strangulata, kecuali pada pasien anak-anak.Reposisi dilakukan secara
bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan
sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anakanak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun.
Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi
hernia jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. Hal ini disebabkan
23

oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan
dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di
atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi
pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6
jam harus dilakukan operasi segera.
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia
yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus
dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah berumur lebih dari 4000
tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak
dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit
dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan
strangulasi

tetap

mengancam.

Pada

anak-anak

cara

ini

dapat

menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang

mengandung pembuluh darah testis.
2. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia
inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan.
Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke
lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan,
kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu
dipotong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus
inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.
Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya residif
dibandingkan

dengan

herniotomi.

Dikenal

berbagai

metode

hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan

jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan
menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.obliqus
obliqus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon
ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau
menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus
24

internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode McVay. Bila

defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian
bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk
menutup defek.
Indikasi Pembedahan
Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada
keadaan lokal atau sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan hasil
yang aman. Pengecualian yang mungkin dari hal umum ini adalah hernia
dengan leher lebar dan kantung dangkal yang diantisipasi membesar
secara perlahan. Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam
penatalaksanaan hernia kecil jika operasi merupakan kontraindikasi,
tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan hernia
femoralis(5).
Beberapa teknik hernioraphy :
1. Metode Bassini
Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama
dipublikasi tahun 1887. Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan
rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus
obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia transversalis
dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat
diterapkan, baik pada hernia direk maupun indirek (Sjamsuhidayat,
2005).
Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi
teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari
otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun delapan
puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik
itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang
membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke
inguinal (Sjamsuhidayat, 2005).

25

Gambar : Metode Bassini

2. Metode Shouldice
Prinsip metode ini adalah diseksi luas dan rekonstruksi kanalis
ingunalis.Prinsip dasar metode shouldice adalah seperti pada metode
Bassini namun metode Shouldice menggunakan teknik jahit jelujur pada
beberapa lapisan.Keuntungan metode ini adalah distribusi regangan yang
merata pada beberapa lapisan dan mencegah kekambuhan hernia lebih
baik dibandingkan dengan jahitan terputus.

26

Gambar : Metode Shouldice

3. Metode McVay
Metode McVay (Coopers ligament) memiliki keuntungan untuk
memperbaiki hernia inguinalis sekaligus hernia femoralis.Tekniknya
adalah dengan menjahitkan fascia transversa, otot transverses abdominis,
dan otot oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper.

Gambar : McVay Cooper repair

4. Lichtenstein Tension-Free Repair

Teknik operasi ini merupakan teknik hernioplasti bebas
regangan,

yaitu

dengan

menggunakan

27

mesh

prosthesis

untuk

memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis

tanpa menjahitkan otot-otot ke ligamentum inguinalis (Sjamsuhidayat,
2005).

Gambar : Lichtenstein Tension-Free Repair

28

Gambar : Teknik Perbaikan Menggunakan Mesh

Perbaikan Laparoskopik
Perbaikan posterior dari hernia dengan laparoskop, pada saat ini
sedang sangat diminati. Hampir semua teknik laparoskopik menanamkan
suatu prostesis sintetik. Pendekatan laparoskopik untuk perbaikan hernia
inguinalis dapat dilakukan secara transperitoneal atau ekstraperitoneal.
Ruang properitoneal dari lipat paha dan orifisium hernia dipajankan.
Kantung hernia indirek dipisahkan pada lehernya dan kantung distal
dibiarkan tetap in situ. Prostesis ditanamkan untuk menutup orifisium
hernia. Pada praktiknya, ahli bedah dapat melakukan hernioplasti
laparoskopik tanpa dibantu dalam jumlah yang waktu yang sama dengan
yang dibutuhkan untuk melakukan prosedur konvensional. Lebih banyak
pengalaman

yang

dibutuhkan

sebelum

evaluasi

yang

jelas

dimungkinkan.Kerugian penting dari hernioplati laparoskopik adalah

biayanya yang lebih mahal daripada hernioplasti konvensional karena
prosedur ini membutuhkan anestesi umum dan peralatan yang mahal.
Satu-atunya keuntungan yang dapat diterima adalah bahwa prosedur ini
hanya sedikit menimbulkan rasa tidak nyaman akibat insisi; apakah
pasien pulih segera atau tidak, masih belum pasti. Pada saat ini
hernioplasti konvensional yang dilakukan dengan anestesi lokal dalam
pembedahan di hari yang sama, tetap merupakan pilihan terbaik bagi
mayoritas pasien dengan hernia primer(5).
Hernioplasti Endoskopik
Hernioplastik endoskopik merupakan pendekatan dengan penderita
berbaring dalam posisi Trendelenburg 40 derajat. Digunakan tiga trokar,
29

yang pertama di garis tengah dekat umbilikus, dan dua lainnya di lateral
(Sjamsuhidayat, 2005).
Biasanya isi hernia tereposisi sendiri setelah rongga perut diisi oleh
gas CO2 karena usus akan jatuh ke arah kranial. Dinding perut bagian
pelvis dan inguinal kelihatan baik. Peritoneum parietal dibuka dan
dilepaskan di sekitar daerah hernia; kantong hernia dibiarkan di
tempatnya(Sjamsuhidayat, 2005).
Daerah anulus internus, segitiga Hasselbach, dan lakuna vasorum,
artinya pintu masuk hernia indirek, hernia direk, dan hernia femoralis,
sekaligus ditampilkan.Daerah tersebut ditutupi dengan selembar bahan
sintetis prolen yang diletakkan di belakang pembuluh epigastrika inferior
yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal ligamentum Cooper.
Peritoneum ditutup kembali dan dipancang dengan klip (Sjamsuhidayat,
2005).
Keuntungan metode ini ialah morbiditas ringan, penderita kurang
merasa nyeri, dan keadaan umum kurang terganggu dibandingkan
dengan operasi dari luar.Penderita dapat pulang ke rumah setelah satu
hari dan bekerja kembali setelah satu minggu. Pendekatan hernia dari
dalam tentu lebih rasional. Penyulit terdiri atas perdarahan atu infeksi.
Umumnya, perdarahan mudah diatasi sewaktu operasi endoskopi dengan
memasang klip. Cedera pada buli-buli atau usus jarang terjadi. Metode
ini sangat dianjurkan untuk hernia residif dan hernia bilateral
(Sjamsuhidayat, 2005).
X.

Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi
hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia
ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri
atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau merupakan hernia
akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat
pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia
strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana.
30

Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila
cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia
femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang
terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam
kantung hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum
seperti huruf W (Sjamsuhidayat, 2005) .
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi
jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi
udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong
hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin
bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia
menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan
serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi
yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika
terjadi hubungan dengan rongga perut (Sjamsuhidayat, 2005).
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus
dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan
cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena
gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan
gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh
nyri lebih berat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan
peritoneal (Sjamsuhidayat, 2005).
Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat
dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia,
dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata
merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat
pertolongan segera (Sjamsuhidayat, 2005).

XI.

Prognosis
Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi
kantong hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera

31

ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorafi, atrofi testis,
dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi (Sjamsuhidayat, 2005).
XII.

Pencegahan
Kelainan kongenital yang menyebabkan hernia memang tidak dapat
dicegah, namun langkah-langkah berikut ini dapat mengurangi tekanan
pada otot-otot dan jaringan abdomen:

Menjaga berat badan ideal. Jika anda merasa kelebihan berat badan,
konsultasikan dengan dokter mengenai program latihan dan diet

yang sesuai.
Konsumsi makanan berserat tinggi. Buah-buahan segar, sayursayuran dan gandum baik untuk kesehatan. Makanan-makanan

tersebut kaya akan serat yang dapat mencegah konstipasi.

Mengangkat benda berat dengan hati-hati atau menghindari dari
mengangkat benda berat. Jika harus mengangkat benda berat,
biasakan untuk selalu menekuk lutut dan jangan membungkuk

dengan bertumpu pada pinggang.

Berhenti merokok. Selain meningkatkan resiko terhadap penyakitpenyakit serius seperti kanker dan penyakit jantung, merokok
seringkali menyebabkan batuk kronik yang dapat menyebabkan
hernia inguinalis.

32

DAFTAR PUSTAKA
1.

Tortora, Gerard J., and

Sandra Reynolds Grabowski. Principles of Anatomy and Physiology. New
York: John Wiley & Sons, Inc., 2000

2.

Sjamsuhidayat R, Wim de
Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC,Hal: 523-537

3.

Henry MM, Thompson JN ,

2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders, page 431-445.

4.

Sabiston, 2005,Text book of

surgery edition 18th..

5.

Schwartz's Principles of
Surgery, 9th ed., pp. 1305-1342. New York: McGraw-Hill.
33

34