MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TETANUS DI RUANG DAHLIA RSUD KELAS B SUBANG

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah III

Kelompok 1 :

Ade Sugada
Adi Ginanjar
Agustian Nurhanafi
Muhammad Johari
Lina Rosdiana
Melawati
Mulyati Trisnawati
Nia Niti
Nita Sri
Riana Martianti
3A

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

Jln.BrigjenKatamso No.37 telp(0264)4122
KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah yang telah memberikan kami kemudahan sehingga dapat
menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Shalawat dan salam semoga terlimpah
curahkan kepada baginda tercinta kita yakni Nabi Muhammad S.A.W.
Serta

kesempatan

kepada

kelompok

kami,sehingga

kelompok

kami

dapat

menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.Tidak lupa pula kami menyampaikan
banyak-banyak terimakasih kepada Dosen pembimbing kami yaitu Ibu Ade Nuraeni, S.Kep.,
Ners., M.Kep., yang telah membimbing serta mengajarkan kami,sehingga kami dapat
menyelesaikan tugas kelompok ini tepat pada waktunya.
Akhir kata kami sampaikan,semoga makalah ini dapat berguna dan membantu proses
pembelajaran bagi para mahasiswa,terutama bagi kami sebagai penyusun.

Penyusun

Subang, Oktober 2016

DAFTAR ISI
Kata Pengantar ...................................................................................................................i
Daftar Isi ...........................................................................................................................ii
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang ................................................................................................1
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum............................................................................................1
2. Tujuan Khusus...........................................................................................1
Bab II Landasan Teori
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.

Definisi Tetanus ..............................................................................................2

Etiologi Tentanus ...........................................................................................2
Tanda dan Gejala Tetanus ...............................................................................2
Patofisiologi Tetanus........................................................................................3
Pemeriksaan Penunjang Tetanus .....................................................................3
Penatalaksanaan Tetanus .................................................................................3
Komplikasi Tetanus ........................................................................................4
Pathway Tetanus..............................................................................................4

Bab III Tinjauan Kasus

A.
B.
C.
D.
E.

Pengkajian.......................................................................................................7
Diagnosa Keperawatan..................................................................................13
Perencanaan...................................................................................................14
Implementasi ................................................................................................16
Evaluasi ........................................................................................................17

Bab IV Penutup
A. Kesimpulan.....................................................................................................19
B. Saran................................................................................................................19
Daftar Pustaka

BAB I
3

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekuatan otot (spasma) tanpa disertai
gangguan kecemasan/kesadaran gejala ini bukan disebabkan secara langsung, tetapi
sebagai dampak eksotoksin yang dihasilkan oleh kuman (colostridium tetanus) pada
sambungan sum sum tulang belakang (Smarmo 2002).
Jadi dapat disimpulkan tetanus merupakan penyakit infeksi yang berbahaya
disebabkan oleh racun yang mempengaruhi sistem urat saraf dan otot, klasifikasi tetanus
berdasarkan bentuk klinis, yaitu :
1. Tetanus lokal : biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul dibagian
proksimal luar, gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang.
2. Tetanus sefalik : varian tetanus lokal yang jarang terjadi. Masa intubasi 1-2 hari
tejadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka.
3. Tetanus general : yang merupakan bentuk paling sering, spasma otot, kaku, nyeri
tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci disfagia, timbul kejang
menimbulkan adukasi lengan dan ekstermitas bawah.
4. Tetanus neonatrum : biasa terjadi dalam bentuk generaldan fatal apabila tidak
ditangani, terjadi pada anak anak yang dilahirkan.
B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran klinis pada penyakit tetanus.
b. Tujuan Khusus
1. Mengetahui definisi penyakit tetanus
2. Mengetahui etiologi penyakit tetanus
3. Mengetahui patofisiologi penyakit tetanus
4. Mengetahui manisfestasi klinis penyakit tetannus
5. Mengetahui komplikasi penyakit tetanus
6. Mengetahui Asuhan Keperawatan pada klien dengan penyakit tetanus

BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekuatan otot (spasma) tanpa disertai
gangguan kecemasan/kesadaran gejala ini bukan disebabkan secara langsung, tetapi
sebagai dampak eksotoksin yang dihasilkan oleh kuman (colostridium tetanus) pada
sambungan sum sum tulang belakang (Smarmo 2002).
Jadi dapat disimpulkan tetanus merupakan penyakit infeksi yang berbahaya
disebabkan oleh racun yang mempengaruhi sistem urat saraf dan otot, klasifikasi tetanus
berdasarkan bentuk klinis, yaitu :
1. Tetanus lokal : biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul dibagian
proksimal luar, gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang.
2. Tetanus sefalik : varian tetanus lokal yang jarang terjadi. Masa intubasi 1-2 hari
tejadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka.
3. Tetanus general : yang merupakan bentuk paling sering, spasma otot, kaku, nyeri
tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci disfagia, timbul kejang
menimbulkan adukasi lengan dan ekstermitas bawah.
4. Tetanus neonatrum : biasa terjadi dalam bentuk generaldan fatal apabila tidak
ditangani, terjadi pada anak anak yang dilahirkan.
B. ETIOLOGI
Penyakit ini tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah resiko tinggi dengan
cakupan imunnisasi DPT yang rendah, reserivoir utama kuman ini adalah tanah yang
mengandung kotoran ternak sehingga resiko penyakit ini didaerah peternakan lebih
tinggi, namun dapat diduga melalui :
1. Luka tusuk, luka bakar, gigitan binatang
2. Luka operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baik
3. Karies gigi
4. Pemotongan tali pusar yang tidak stabil pada anak
5. Penjahitan luka robek yang tidak steril
C. TANDA DAN GEJALA
Ditandai dengan demam tinggi, kejang dan juga kesadaran yang mengalami
penurunan, tanda dan gejala penyakit tetanus yang ditunjukkan dengan penurunan
kesadaran yang terjadi biasanya berkaitan dengan toksin dari tetanus yang bisa membuat
jaringan otak meradang. Kemudian keluhan lainnya yang di tunjukkan berdasarkan dari
tingkah laku sipenderita penyakit tetanus adalah bisa menyebabkan sipenderita tidak
respontiv terhadap sesuatu dan bisa juga koma pada kasus yang berat.
Adapun gejala tetanus secara umum :
1. Kekuatan yang terjadi pada otot wajah, otot leher, otot dada, perut dan punggung
samapai terasa ke tulang punggung, berubah menjadi melengkung, pada otot
tangan dan tungkai
2. Susah menelan makanan
3. Mengalami demam
3

4. Keringat berlebihan
5. Tekanan darah tinggi
6. Detak jantung cepat
7. Susah buang air besar
8. Susah buang air kecil
D. PATOFISIOLOGI
Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka tertusuk paku,
pecahan kaca atau kaleng, luka yang kotor pada bayi dapat melalui tali pusat yang
dipotong tidak steril.
Organisme multiple membentuk dua racun pada seseorang yang menderita tetanus
yaitu tetanuspasmin yang merupakan racun kuat neorotik yang dapat menyebabkan
ketegangan dan spama otot dan mempengaruhi sistem saraf pusat, kuman yang terikat
pada tetanus, kuman tersebut menjadi terikat pada suatu saraf atau jaringan saraf yang
tidak dapat dinetralkan.
Cara bekerja toksin adalah pertama toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan
melalui susunan saraf pusat. Kedua, toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik masuk
kedalam susunan saraf pusat yang menghasilkan otot otot menjadi kejang dan mudah
sekali terangsang masa inkubasi 2 hari sampai 2 bulan dan rata rata 10 tahun.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekuatan otot
rahang
b. Laboratorium : lekositosis ringan, peninggian tekanan otot, deteksi kuman
c. Pemeriksaan EKG dapat terlihat dari gambaran aritmia ventikuler
F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan terdiri atas :
1. Pemberian antitoksin tetanus, pemberian serum dalam dosis terapeutik bagi orang
dewasa adalah sebesar 10.000 20.000 IM dan untuk anak anak sebesar 10.000
IM. Pemberian antitoksin dosis terapeutik selama 2 5 hari berturut turut.
2. Penatalaksanaan tetanus (luka), eksisi luka yang dicurigai harus segera di
kerjakan 1 jam setelah terapi (pemberian antitoksin tetanus) dan luka dibiarkan
terbuka untuk mencegah keadaan anaerob dan bila perlu sekitar luka dapat
disuntikkan anti tetanus.
3. `Pemberian antibiotik, obat pilihannya adalah penicillin 8 jam sekali selama 5
hari bila penderita alergi terhadap penicillin bisa diberikan tetrasillin. Pengobatan
dengan antibiotik ditunjukkan untuk bentuk vegetatip colostridium tetanus, jadi
sebagai pengobatan radikal yaitu untuk membunuh kuman tetanus yang masih
ada didalam tubuh.
4. Penanggulangan kejang, dahulu dilakukkan isolasi karena suara dan cahaya dapat
menimbulkan serangan kejang, saat ini prinsip isolasi sudah ditinggalkan karena
dengan pemberian anti kejang yang memadai maka kejang dapat di cegah.
5. Perawatan penunjang yaitu dengan bedrest, diet personde, dengan asupan sebesar
200 kalori/hari untuk orang dewasa, dan sebesar 100 kalori/kgBB/hari untuk anak
anak. Bersihkan jalan nafas secara teratur, berikan oksigen dan cairan infus,
awasi tanda tanda vital.
4

6. Pencegahan komplikasi mencegah anoreksia otak dengan pemberian anti kejang,

jalan nafas yang memadai, bila perlu dilakukan intubasi pemberian oksigen.
G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin timbul adalah :
1. Hipertensi
2. Kelelahan
3. Asfiksia
4. Fraktur dan robekan otot
H. PATHWAY

I. PROSES KEPERAWATAN
a. Pengkajian
Dalam pengkajian pada pasien tetanus mencakup 2 pengkajian :
1. Pengkajian umum yang mencakup riwayat penyakit sekarang
2. Pengkajian khusus yang mencakup : sistem pernafasan, sistem
kardiovaskuler, sistem neurologis, sistem perkemihan, sistem pencernaan,
sistem integument, sistem muskuluskeletal, dan apabila hal ini berlanjut
terus maka akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.
6

b. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut NANDA pada pasien

tetanus adalah :
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan spasma otot pernafasan
Nyeri akut berhubungan dengan spasma otot
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan trismus
Resiko cidera berhubungan dengan aktivitas kejang
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder
c. Rencana keperawatan dan rasional
Dx 1 : nyeri akut berhubungan dengan spasma otot
Intervensi :
1. Mengukur suhu tubuh pada klien
R : suhu tubuh dapat diketahui
2. Menganjurkan bedrest
R : dengan beristirahat dapat meringankan rasa nyeri yang dirasakan
3. Merawat luka setiap hari
R : dengan dirawatnya luka setiap hari luka pada kaki klien akan menjadi
bersih dan terhindar dari infeksi berlanjut
4. Menganjurkan teknik relaksasi
R : dengan teknik nafas dalam ini klien dapat lebih tenang dan cara
pengalihan dari rasa nyeri
Dx 2 : peningkatan suhu tubuh pada klien
Intervensi :
1. Kaji suhu tubuh pasien
R : mengetahui peningkatan suhu tubuh dan memudahkan intervensi
2. Beri kompres hangat
R : mengurangi panas dengan pemindahan panas secara konduksi. Air
hangat mengontrol pemindahan panas secara perlahan tanpa
menyebabkan hipotermi atau menggigil
3. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah
menyerap keringat
R : memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap
keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh

Dx 3 : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

trismus (kesukaran menelan dan membuka mulut)
Intervensi :
1. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan
R : intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan
kebutuhan nutrisi tubuh
2. Berikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein
R : suplai kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme
tubuh
7

3. Monitor pemenuhan nutrisi

R : dengan mengetahui intake nutrisi, pemenuhan nutrisi dapat dicegah
4. Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi
R : dengan kolaborasi mencegah kesalahan dalam pemberian obat dan
nutrisi

BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
a. IDENTITAS KLIEN
NAMA
:
USIA
:
JENIS KELAMIN
:
STATUS
: Kawin
AGAMA
:
PENDIDIKAN
:
PEKERJAAN
:
ALAMAT
:
DIAGNOSA MEDIS
:
TANGGAL MASUK
:
TANGGAL PENGKAJIAN
:
NO.MEDREK
:

TN. S
62 Tahun
Laki - laki
Islam
SMA
Pegawai Swasta
Pasirharja RT.15 RW.10 Sukamelang,Subang
Tetanus
18 09 2016
28 09 2016
4314307

b. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

NAMA
: NY. S
UMUR
: 52 Tahun
PEKERJAAN
: Ibu Rumah Tangga
ALAMAT
: Pasirharja RT.15 RW.10 Sukamelang Subang
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri
Keluhan Waktu Didata
Pada saat pengkajian tanggal 28 09 2016 klien mengatakan lukanya tidak
terasa nyeri apabila tidak ada rangsangan yang mengganggunya (terpegang)
namun badan sebelah kiri terasa kaku karena luka yang dalam pasien di kaki
sebelah kiri.
Kronologi Keluhan
Faktor pencetus klien mengatakan terkena bustef motor, timbulnya keluhan
secara bertahap dimulai dari rasa nyeri, badan terasa kaku, susah bicara, susah
menelan makanan lamanya 13 hari, upaya mengatasi berobat kepuskesmas
dan klinik terdekat sehingga memutuskan untuk di rawat di rumah sakit.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh 13 hari klien terkena bustef motor di kaki sebelah kiri, klien
mengeluh tidak bisa membuka mulut, susah berbicara, pinggang sakit dan
badan terasa kaku dan panas.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien belum pernah di rawat di rumah sakit dan belum pernah
menderita penyakit tetanus.
9

Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
Genogram

KET :
: Perempuan
: Klien
: Laki laki

C. DATA PSIKOLOGIS
Status Emosi
: lemah, gelisah dan cemas
Konsep Diri
:
a) Gambaran Diri : klien mengeluh lemah dan cemas akan penyakitnya
b) Identitas Diri
: klien seorang laki laki, seorang ayah dari 3 orang putri
c) Ideal Diri
: klien mengatakan harus cepat sembuh
d) Harga Diri
: klien merasakan cemas dan gelisah karena aktifitas yang
10

biasa dilakukan terganggu

D. DATA SOSIAL
Hubungan klien dengan keluarga dan tetangganya baik, terbukti saat klien dirawat
penunggu klien saling bergantian antar istri dan anak anaknya, dan hubungan dengan
tetangganya terbukti banyak tetangganya yang menjenguk dan klien dapat
berkomunikasi dengan baik apabila ada pertanyaan.
E. DATA SPIRITUAL
Klien beragama islam, klien juga berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhannya
dari penyakityang diderita namun untuk saat ini klien mengatakan apabila tidak terasa
nyeri dan lemas, klien melakukan solat dengan posisi tidur, dan apabila terasa lemas
klien belum sepenuhnya bisa melakukan solat seperti biasanya.
F. PERSEPSI PASIEN TERHADAP PENYAKITNYA
Hal yang sangat dipikirkan saat ini
: klien mengatakan ingin cepat
sembuh dari penyakitnya dan ingin beraktifitas seperti biasa
Harapan setelah menjalani perawatan
:
tidak merasa nyeri yang
berlebihan pada luka dikaki, dan cepat sembuh
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
: tidak bisa beraktifitas seperti
biasa dan merasa lemas serta nafsu makan terganggu
G. DATA BIOLOGIS (pola kebiasaan sehari hari sebelum sakit)
NO
1

AKTIFITAS
NUTRISI

DI RUMAH
3x 4x / hari, Nasi, Lauk
pauk, porsi habis, dan
tidak ada gangguan makan

DI RUMAH SAKIT
6x / hari menggunakan
selang NGT (per sonde)
susu
dengan
asupan
sebesar 200 kalori / hari

MINUM

8 gelas / hari air putih

Tidak ada gangguan

Tanggal 30 : masuk
minum air putih, jus
melon, susu stroberi dan
buah pepaya

KEBIASAAN TIDUR
Malam

Siang
POLA ELIMINASI
BAB

BAK

7 8 jam / hari tidak ada 6 7 jam / hari sering

gangguan tidur
terjaga karena merasa
nyeri di area kaki
Jarang tidur siang

2 3 jam / hari

1x/hari warna kuning, Susah BAB selama di

konsistensi padat
rumah sakit belum BAB
4x/hari warna kuning, 2x/hari warna kuning
jernih dan cair
jernih dan cair
11

PERSONAL
HYGIENE
MANDI
SIKAT GIGI

AKTIFITAS

H. PENGKAJIAN FISIK
1) Keadaan Umum
a. Kesadaran
b. Penampilan
c. TTV

1)

2)

3)

4)

5)

2x / hari mandi dengan air 1x / hari diseka dengan

dingin
air hangat oleh istrinya
2x / hari dengan pasta gigi
tanpa dibantu
Klien dapat bekerja seperti
biasa

: compos mentis
: tidak ada kelainan
: TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
R : 21x/menit
S : 38,2C
: 89 kg
: 178 cm

1x / hari dibantu oleh

istrinya
Klien
belum
dapat
bekerja karena harus di
rawat

d. BB
e. TB
Sistem Penglihatan
Fungsi penglihatan baik, gerakan mata normal, posisi mata simetris, kelopak
mata baik, pupil isokor terbukti ketika diberi rangsangan cahaya pupuil
mengecilapabila cahaya didekatkan dan pupil membesar apabila cahaya
dijauhkan, dan tidak ada tanda tanda radang didaerah mata dan klien tidak
menggunakan alat bantu lihat (kaca mata).
Sistem Pendengaran
Bentuk telinga simetris, daun telinga bersih, tampak ada serumen, tidak ada
cairan, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran normal
dapat mendengar dengan baik terbukti klien dapat menjawab dan menoleh apabila
namanya dipanggil.
Sistem Wicara
Klien merasa kesulitan dalam bicara dan kurang dapat dimengerti dalam
berbicara, namun untuk saat ini klien mengatakan sudah merasa lebih baik dalam
berbicara.
Sistem Kardiovaskuler
Suara jantung bunyi 1 : Lup dan bunyi II : Dup, tekanan darah 110/80 mmHg
dan palpasi denyut nadi arteri karotis teraba kuat, denyut nadi 84x/menit,
temperatur kulit terasa hangat dengan suhu 38,2C , warna kulit pucat, terdapat
edema diaera luka yang sakit dikaki kiri.
Sistem Pernafasan
Hidung : simetris, tidak tampak sekret, tidak ada perdarahan, tidak ada
peradangan, tidak terdapat nyeri tekan.
12

Leher

: tidak ada pembengkakkan kelenjar tiroid dan tidak ada

pembengkakkan pada vena jugularis.
Dada
: bentuk dada simetris, warna kulit tidak ada kemerahan, bunyi
nafas vaskuler, dan tidak ada nyeri tekan.
6) Sistem Hematologi
Hb
: 13,8 gr%
Leukosit
: 4000mm
Trombosit
: 352000mm
7) Sistem Saraf pusat
Tingkat kesadaran
: compos mentis
Pupil
: isokor, reaksi terhadap cahaya apabila cahaya dekat
pupil mengecil dan apabila cahaya dijaukan pupil
membesar (pupil pada mata kanan dan kiri positif)
GCS
: E:4 ,M:5 ,V:6
8) Sistem Pencernaan
Mulut
: bibir kering dan pecah pecah , tidak ada stomatitis,
kemampuan menelan kurang baik, fungsi gigi baik, tidak
menggunakan gigi palsu, gusi merah muda, fungsi pengecapan
baik, lidah kotor
Gaster
: tidak ada nyeri tekan, bising usus 12x/menit
Abdomen
: bentuk simetris, abdomen tampak cembung, tidak ada nyeri
tekan, tidak merasa mual, tidak ada alat yang terpasang, pada
saat sakit belum BAB, tidak ada peradangan pada anus.
9) Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau, tidakk ada keringat berlebihan, susah BAK, dan tidak
tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, dan klien tidak mengalami tremor.
10) Sistem Urogenital
Perubahan pola berkemih susaj untuk BAK, tidak menggunakan alat bantu
BAK, dan klien mengatakan sakit pingggang, genetalia tidak ada peradangan dan
tidak ada alat yang terpasang.
11) Sistem Muskuluskeletal
Ekstermitas atas
: pergerakan bebas, namun pada tangan kiri terpasang
Infus Nacl
Ekstermitas bawah
: kaki sebelah kiri terasa kaku dan terasa nyeri apabila
Ada rangsangan yang mengganggu (terpegang)
12) Sistem Integument
Turgor kulit baik dan elastis, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat bercak bercak merah, gatal gatal, klien merasa
sakit dan edema diarea kaki sebelah kiri yang menjalar ke pinggang , keadaan
kulit rambut kotor.
13) Sistem Kekebalan Tubuh
Suhu
: 38,2C
BB sebelum sakit
:
BB sesudah sakit
: 83Kg
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
13

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
J. PENATALAKSAAN MEDIS
Ranitidin
: 2 x 1 IV
Metronidazole : 3 x 1 IV
Captriaxone
: 2 x 1 IV
Keterolac
: 2 x 1 IV
Paracetamol
: 4 x 1 Tablet

Hasil
13,8

Normal
11,0 gr%

352000
4000

150-3500 mm
5000-10000 mm

IVFD : Nacl

K. ANALISA DATA
N
O
1

DATA

DS : Klien mengeluh Masuknya

kuman Hipertermi
badan panas
colostridium
tetanus
pada luka
DO :

KU : lemah , kaku
Stimulus sel makrofag
TD : 110/80 mmHg
untuk produksi progen +
S : 38,2C
endogen
R : 21x/menit

N : 84x/menit
Masuk hipotalamus

Mengacu termogulasi

Peningkatan suhu tubuh

(hipertermi)
DS :Klien mengeluh Masuknya
kuman Perubahan nutrisi kurang

ETIOLOGI

MASALAH

DS : Klien mengeluh Masuknya kuman

Nyeri
Colosteredium tetanus
nyeri

DO : terdapat luka di Proses infeksi

kaki kiri
Menyerang sistem saraf
otot

Kejang

14

sukar untuk membuka colostridium

tetanus dari kebutuhan tubuh
mulut dan terasa sakit pada luka

apabila menelan
Spasme otot kaku

DO :
dan
sukar
klien menggunakan Nyeri
membuka mulut dan
NGT
makan
personde sakit apabila menelan

6x200/hari
Kekurangan
volume
klien tampak lemah
cairan
mukosa mulut/bibir

kering
Gangguan pola intake
dan output nutrisi

Gangguan
kebutuhan
nutrisi
DS : Klien mengatakan Masuknya
kuman Pola
eliminasi
tidak
belum BAB selama colostridium
tetanus adekuat
dirawat di rumah sakit
pada luka
DO :

klien tampak cemas Iritasi usus

karna belum BAB
selama
dirawat Kurangnya asupan serat

dirumah sakit
Kekurangan
volume
abdomen
klien
cairan
tampak cembung

Gangguan pola intake

dan output nutrisi

Konstipasi

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan spasma otot
2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan trismus
4. Pola eliminasi tidak adekuat berhubungan dengan proses penyakit

15

3.3 RENCANA KEPERAWATAN

N
O
1

DIAGNOSA

TUJUAN

Nyeri
akut
berhubungan
dengan spasma
otot
ditandai
dengan
DS
:
klien
mengeluh nyeri di
kaki kiri menjalar
ke punggung dan
kaku
DO : terdapat
luka di kaki kiri

Tupen :
Setelah
dilakukan
perawatan
selama 10 hari
dirumah
sakit
nyeri
tidak
berlanjut

Peningkatan suhu
tubuh
berhubungan
dengan
proses
infeksi sekunder
DS
:
klien
mengeluh badan
panas
DO :
KU : lemah, kaku
TD
:
110/80mmHg
N :84x/menit

INTERVENSI

Tupan :
Setelah
dilakukan dan
diberikan
perawatan,
proses infeksi
dengan kriteria
hasil :
Nyeri
tidak
berlanjut

Tupen :
Setelah
dilakukan
perawatan suhu
tubuh
dapat
kembali normal
Tupan :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
1x24 jam suhu
16

Observasi TTV

Anjurkan
bedrest

Rawat
luka
setiap hari
Anjurkan teknik
relaksasi
(teknik
nafas
dalam)
Berikan
obat
sesuai
dosis
dokter

Observasi TTV

Monitor
temperatur suhu
tubuh

Anjurkan
keluarga klien
untuk kompres

RASIONAL
Untuk
mengetahui
keadaan
dan
kondisi umum
klien
Untuk
mengurangi
mobilisasi
tubuh
Untuk
mencegah
infeksi
berlanjut
Untuk
mengurangi
rasa nyeri
Untuk
mencegah
kesalahan
dalam
memberikan
obat
Untuk
mengetahui
keadaan umum
klien
Perubahan
temperatur
terjadi karena
proses infeksi
akut
Untuk
menurunkan
panas/suhu

R :21x/menit
S :38,2C

klien menurun
dengan
KU
:
klien
tampak segar
Suhu 37C

hangat
Kolaborasi
dengan dokter

Perubahan nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan trismus
DS
:Klien
mengeluh sukar
untuk membuka
mulut dan terasa
sakit bila menelan
DO :
Klien
menggunaka
n NGT
Makan
personde
6x200/hari
KU : Lemah
Mukosa
mulut/bibir
kering

Tupen : setelah
dilakukan
perawatan
dirumah
sakit
klien
dapat
asupan makanan
melalui
mulut/makan
sendiri
tanpa
menggunakan
NGT
Tupan : setelah
dilakukan
perawatan
1x24jam klien
bisa
makan
tanpa bantuan
NGT

Pasang
dan
pertahankan
NGT
untuk
intake makanan

Berikan nutrisi
yang
tinggi
kalori
dan
protein

Pola
eliminasi
tidak
adekuat
berhubungan
dengan
proses
penyakit
DS
:
klien
mengatakan
belum
BAB

Tupen : setelah
dilakukan
perawatan
dirumah
sakit
klien bisa BAB
dengan lancar

Konsumsi
minuman yang
mengandung
serat seperti jus
melon , pepaya
Monitor intak
dan
output
setiap jam

Tupan : tidak
17

Monitor
pemenuhan
nutrisi
Kolaborasi
dengan dokter

tubuh
Untuk
mencegah
kesalahan
dalam
pemberian obat
dan
untuk
menurunkan
panas
pada
proses infeksi
akut
Intake nutrisi
yang seimbang
dan
adekuat
akan
mempertahank
n
kebutuhan
tubuh pasien
Suplai kalori
dan
protein
yang adekuat
mempertahank
n metabolisme
tubuh
Untuk
mengetahui
intake nutrisi
Untuk
mencegah
kesalahan
dalam
pemberian obat
dan nutrisi
Untuk
mempermudah
BAB

Untuk
mengetahui
keseimbangan

selama
dirawat ada
masalah
dirumah sakit
dalam
pola
DO :
eliminasi
Klien
tampak
cemas
karena
belum BAB
selama
dirawat
dirumah
sakit
Abdomen
klien tampak
cembung

Anjurkan klien
untuk banyak
minum

Kolaborasi
dengan dokter

cairan
dan
elektrolit
dalam tubuh
Untuk
menyeimbangk
n cairan dan
mempermudah
BAB
Untuk
mencegah
kesalahan
dalam
pemberian obat
dan nutrisi

F. IMPLEMENTASI
NO
1

TANGGAL DIAGNOS
A
28-09-2016 Dx.I

IMPLEMENTASI
Mengobservasi TTV
E : keadaan umum klien dapat
diketahui
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
R : 21x/menit
S : 38,2C
Menganjurkan bedrest
E : klien dapat beristirahat
Merawat luka setiap hari
E : luka menjadi bersih
Mengajarkan teknik relaksasi
E : klien menjadi tenang, cara
pengalihan untuk rasa nyeri
Memberikan obat sesuai dosis dokter
E : klien dapat beristirahat dan tidur
nyenyak
18

PARAF

Dx.II

Dx.III

Dx.IV

Mengobservasi TTV
E:
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
R : 21x/menit
S : 38,2C
Memonitor suhu tubuh
E : suhu klien dapat diketahui
38,2C
Memberikan kompres hangat
E : Suhu tubuh menurun
Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat sesuai dosis yang
dibutuhkan klien
Terpasang NGT untuk intake
makanan
E : nutrisi terpenuhi
Memberikan nutrisi yang tinggi
kalori dan protein
E : dengan memberikan nutrisi yang
tinggi kalori dan protein, nutrisi
pasien
dapat
terpenuhi
dan
metabolisme
tubuh
dapat
dipertahankan
Memonitor pemenuhan nutrisi
E : dengan memonitor pemenuhan
nutrisi intake nutrisi dapat diketahui
Kolaborasi dengan dokter untuk
mencegah
kesalahan
dalam
pemberian obat
Mengkonsumsi
minuman
yang
mengandung serat seperti jus melon
dan pepaya
E : dapat BAB dengan lancar
Memonitor intake dan output setiap
jam
E : Keseimbangan cairan dan
elektrolit dapat terpenuhi
Menganjurkan klien untuk banyak
minum
E : cairan tubuh terpenuhi
Kolaborasi dengan dokter untuk
mencegah
kesalahan
dalam
19

pemberian obat
2.5 EVALUASI
N
O
1

TANGGAL DIAGNOS
A
Dx.I

Dx.II

Dx.III

Dx.IX

EVALUASI
S : keluarga pasien mengatakan pasien
sudah merasa membaik tidak
terlalu mengeluh nyeri
O : klien tidak merasa sakit pada luka
di
kakinya dan sekarang klien sudah
tampak membaik
A : masalah teratasi sebagian
P : tindakan dilanjutkan
S : klien mengatakan suhu tubuh
menurun
O :
KU klien nampak segar
Suhu 36C
A : masalah teratasi
P : tindakan dilanjutkan
S : klien mengatakan sudah bisa
makan, meskipun belum bisa makan
nasi
(jus melon dan stoberi) tanpa
menggunakan NGT
O : klien sudah tidak terpakai bantuan
NGT dalam asupan makanan, tidak
sukar membuka mulut
A : masalah teratasi sebagian
P : tindakan dilanjutkan
S : Klien mengatakan masih susah
BAB dan belum BAB selama dirawat
dirumah sakit
O : klien tampak segar
Perut masih kembung
Suhu 36C
Dan klien belum dianjurkan
untuk makan makan berat
seperti nasi, lauk pauk, klien
20

PARAF

dianjurkan
untuk
memperbanyak serat
A : masalah belum teratasi sebagian
P : tindakan dilanjutkan

21

BAB IV
PENUTUP
3.5 KESIMPULAN
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekuatan otot (spasma) tanpa disertai
gangguan kecemasan/kesadaran gejala ini bukan disebabkan secara langsung, tetapi
sebagai dampak eksotoksin yang dihasilkan oleh kuman (colostridium tetanus) pada
sambungan sum sum tulang belakang (Smarmo 2002).
4.2 SARAN
Dalam pembuatan makalah ini penulis mengharapkan dan menerima dengan tangan
terbuka dan masukan dan saran dari pembaca.

22

DAFTAR PUSTAKA

Arif, Kusfuji, Rakhmi, Wahyu, Wiwiek 2001, Kapita Selekta Kedokteran Edisi III Jilid I,
Media Aesculaplus : Jakarta.
Nanda, 2001, Nursing Diagnosis

23