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NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 133

ANESTHESIE LOCALE, LOCO-REGIONALE ET GENERALE


- Argumenter les indications, les modalits, les contre-indications et les risques dune anesthsie locale, loco-rgionale ou gnrale.
- Connaitre lanalgsie obsttricale
- Prciser les obligations rglementaires respecter avant une anesthsie.

Zros
Anesthsie locale :
- Lidocane
- Adjuvants :
adrnaline : jamais
sur les extrmits car
risque de ncrose
- Test daspiration
- Garder le contact
verbal
- Risque de toxicit
neurologique et
cardiologique
(troubles de la
conduction)
- Contre-indique si
infection locale
Anesthsie
locorgionale :
- IV :
o Membre isole
de la circulation
gnrale par
garrot artriel
o Pa s dadrnaline
o Chirurgie courte
de moins d1h
- Rachidienne :
o Rachidienne
(bloc sensitif et
moteur)
o Pridurale :
espace pridural :
bloc sensitif
o Chirurgie sousombilicale de
moins de 3h
o Complications :
hypotension,
rtention aigu
durines,
cphales postPL, hmatome,
brche
ostomninge,
mningite
nosocomiale
- Blocs priphriques :
plexiques ou
tronculaires

1. Introduction :
Dfinition
- Lanesthsie permet la ralisation dactes douloureux ou inconfortables en
vitant au malade de ressentir la douleur et de garder un souvenir de lacte
Epidmiologie - 8 millions danesthsies/an ralises en France, la frquence augmente avec lge
2. Anesthsie gnrale :
- Processus qui aboutit une perte de conscience avec analgsie et immobilit
- Trois phases : Induction : passage de ltat de veille linconscience
Entretien : dure aussi longue que ncessaire
Rveil : rcupration progressive des diffrentes fonctions
Prmdication - Prmdication optionnelle visant calmer lanxit
Hypnotique
- IV : barbiturique (thiopental), non barbiturique (propofol)
- Inhal (entretien de lAG) : protoxyde dazote et gaz halogn
Ralisation
Analgsique
- Analgsique central driv de la morphine
pratique
Curare
- Augmente le relchement musculaire
Respiration
- Anesthsie : dpression hmodynamique et respiratoire
- Ventilation artificielle (au masque ou intubation) ncessaire
- Tout acte douloureux et dsagrable de manire insupportable pour le patient
- Chirurgie profonde et superficielle (anesthsie de confort)
Indications
- Actes non chirurgicaux : examen clinique dsagrable, endoscopie digestive
- Contre-indication de lanesthsie locorgionale
- Refus du patient de lanesthsie locorgionale
Contre- Aucune contre-indication absolue
indications
- Evaluation et mise en balance du rapport bnfice-risque
- Complications de lintubation ; cf. ci-contre
- Nauses et vomissements : risque dinhalation de liquide digestif
- Choc anaphylactique : allergie aux curares, au latex, aux antibiotiques
Complications - Dcompensation dune comorbidit : BPCO, insuffisance cardiaque
- Mmorisation par dfaut dhypnotiques ou danalgsiques
- Posturales : kratite par inocclusion palpbrale, escarres, compressions veineuses
- Hyperthermie maligne
3. Anesthsie locale et locorgionale :
Dfinition

Dfinition

Ralisation
pratique

Indications

Contreindications

Complications
de lintubation :
- Lsions dentaires
- Lsions ORL
- dme de glotte
- Echec avec
risque dhypoxie

Complications

- Bloc de linflux nerveux douloureux et moteur dun territoire donn


Anesthsiques - Molcules : amino-amides (lidocane) et amino-esters
- Action : blocage temporaire et rversible des potentiels daction
Adjuvant
- Adrnaline : jamais sur les extrmits car risque de ncrose
- Blocs centraux :
o Rachianesthsie : intra-thcale : bloc sensitivomoteur
o Pridurale : espace intervertbral : bloc sensitif
Techniques
- Blocs priphriques : Plexiques et tronculaires
Aprs reprage cho ou EMG
- Infiltration : injection intradermique ou SC du site opratoire
- Topique : application cutane dEMLA 90min avant le geste
Pratique
- Test daspiration avant injection
- Maintenir le contact verbal tout au long de lanesthsie
- Blocs centraux : Chirurgie T10 et < 3 heures et travail obsttrical
- Blocs priphriques : tout geste limit au territoire bloqu et < 6 heures
- Infiltrations : chirurgie superficielle
- Topique : ponction transcutane et chirurgie de la cataracte
- Refus du patient
- Infection du point de ponction (ex : panaris)
- Troubles de lhmostase
- Troubles neurologiques suspects ou mal tiquets
- Echec et anesthsie insuffisante
- Toxicit locale sur les fibres nerveuses
- Systmique : En cas dinjection intra-vasculaire accidentelle
Neurologique : somnolence, paresthsies, convulsion
Cardiaque : bradycardie, troubles du rythme, fibrillation ventriculaire
- Allergie
- Lsions neurologiques et perforation dorgane
- Blocs centraux : Hmatome pri-mdullaire
Syndrome post-PL et brche ostomninge
Rtention aigu durines
- Infections

NOUVEAU PROGRAMME
4.
Anesthsie
gnrale :
- Mesures
obligatoires :
o Consultation au
moins 48h
avant :
information sur
les risques,
consentement
clair
o Bilan clinique :
allergie, critres
dintubation
difficiele : score
de Mallampati ;
score ASA
o Paraclinique
o Visite pranesthsique
- Produits :
hypnotique +
morphinique +
curare +/antibioprophylaxie
- 3 phases : induction/
entretien/rveil
- Surveillance : score
de somnolence, score
respiratoire
- Balance bnfices/
risques

Hypotension
linduction :
- Choc
anaphylactique
- Vasoplgie aux
anesthsiques
- Hyperthermie
maligne

Manuvre de
Sellick :
- Compression du
cartilage cricode
qui vient obstruer
la bouche
sophagienne et
vite les
rgurgitations
- Contre-indique
en cas de
traumatisme du
rachis

<

Obligations rglementaires respecter avant une anesthsie :

- Ralise au moins 48h avant lintervention


- Interrogatoire : Recueil des antcdents
Facteurs de risque cardio-vasculaire
Comorbidits pulmonaires : BPCO, apnes du sommeil
Antcdents allergiques
Prise de traitement
Heure du dernier repas (en cas durgence)
- Examen clinique complet : Pression artrielle
Auscultation cardio-respiratoire
Etat veineux
- Critres dintubation difficile : score de Mallampati
Visibilit de la luette louverture buccale
Consultation
Distance menton-thyrode
danesthsie
Ouverture buccale
- Classification ASA : I : Absence de maladie systmique
II : Prsence de maladie systmique non invalidante
III : Pathologie systmique entravant la vie courante
IV : Pathologie entravant gravement la vie courante
V : Patient moribond
- Bilan dexplorations complmentaires orient par lexamen
- Stratgie anesthsique : Type danesthsie et dinduction
Modification thrapeutique : AVK
- Information du patient sur la stratgie anesthsique :
Droulement
Risque de transfusion de produits sanguins
Diffrentes techniques avec avantages et risques
Analgsie pri-opratoire
Jene propratoire de 6-8h minimum
- Accord clair du patient
Aucun examen obligatoire : adapter lexamen clinique
- Bilan dhmostase : TP-TCA +/- INR si AVK
Paraclinique
- Bilan pr-transfusionnel : groupage ABO, rhsus et RAI
- ECG
- Radiographie thoracique
Visite pr- La veille ou dans les heures prcdant lanesthsie
anesthsique - Vrification de lidentit
- Vrification du respect de la stratgie (arrt AVK, jene)
Salle
- Vrification de lidentit
dintervention - Inventaire du matriel et de son bon fonctionnement (respirateur, intubation)
- Prparation des anesthsiques et des mdicaments durgence
- Monitorage cardio-tensionnel
Monitorage
- Monitorage de la SpO2 et de la capnie
per- Monitorage de la concentration en oxygne et produits anesthsique
anesthsique - Monitorage de la curarisation par stimulation intermittente de certains muscles
- Monitorage de la temprature corporelle
Surveillance
- Obligatoire aprs tout acte danesthsie
en salle de
- Sortie autorise : Aprs dissipation des produits anesthsiques
rveil
Stabilit hmodynamique et respiratoire
Patient conscient, non douloureux, sans nause
5. Cas particulier :

Anesthsie
en urgence

Intubation
en squence
rapide
Analgsie
obsttricale

- Mme protocole mais avec des dlais rduits


- La consultation pr-anesthsique a lieu immdiatement avant la chirurgie
- La visite pr-anesthsique na pas lieu
- Anamnse : heure du dernier repas
- La prparation de lintervention, le monitorage et la surveillance rpondent aux
mmes obligations
- Pr-oxygnation du patient en oxygne pur
- Sdation : hypnotique : thiopental
- Relaxation musculaire : administration dun curare : succinylcholine
- Protection des voies ariennes par la manuvre de Sellick
- Intubation
- Vrification du bon positionnement par auscultation pulmonaire
- Relchement de la manuvre de Sellick
- Anesthsie pridurale
- Surveillance PA, FC et rythme cardiaque ftal
- Risques : injection intra-vasculaire ou sous-arachnodienne