Hemofilia

Definicin
La hemofilia es una enfermedad de origen gentico, recesiva y ligada al cromosoma X, en
el cual se encuentran los genes que codifican los factores hemostticos VIII y IX. Algunas
alteraciones estructurales o moleculares de dichos genes condicionan una deficiencia
cuantitativa o funcional del factor VIII (FVIII) en la HA, llamada tambin hemofilia
clsica, y del factor IX (FIX) en la HB o enfermedad de Christmas.
La enfermedad es heredada en el 70% de los casos; en el otro 30% es consecuencia de
una mutacin de novo cuyo propositus la heredar a su descendencia con el mismo
patrn recesivo ligado a X1.Ya que la hemofilia est ligada al cromosoma X con un patrn
recesivo, solo se manifiesta en los varones, aunque las mujeres son las portadoras.
En Mxico se estiman casi 6,300 casos y en el mundo se calcula que hay 400,000
personas con hemofilia.
Clasificacin
En base a la deficiencia del factor hemosttico: grave (< 1% de la actividad), moderada
(entre 1-5%) y leve (entre 5-40%).
Fisiologa
En la cual el FVIII funciona como catalizador enzimtico que acelera en varios rdenes de
magnitud las reacciones que culminan en la generacin de trombina. La trombina forma
parte del complejo molecular que mantiene a la sangre dentro de los vasos luego de una
lesin. El FIXa se une al FVIIIa en un ambiente lipdico rico en factor tisular (FT) y forma
un complejo llamado diezasa intrnseca, el cual genera trombina con una eficiencia 106
veces mayor que la de los FVIII y FIX por separado, formando el 90% de la trombina, que
supera al diezasa extrnseca, rica en FVIIa.
La funcin de la trombina es que solo convierte al fibringeno (soluble) en fibrina
(insoluble), propiedad que permite una accin inicial puramente mecnica en la
hemostasia
Esto explica por qu la ausencia de los FVIII y FIX se traduce clnicamente en las
manifestaciones hemorrgicas caractersticas del hemoflico.
Por lo que se debe restablecer artificialmente el circuito infundiendo el factor deficiente
para alimentar a la diezasa intrnseca.
Cuadro clnico
Hemartrosis, hematomas musculares profundos y hemorragias cerebrales constituyen
95% de las hemorragias del hemoflico, aunque pueden afectar a cualquier parte del

cuerpo, potencialmente. Las hemorragias ms frecuentes son, por mucho, las hemartrosis
(en las articulaciones de carga: rodillas, tobillos y codos).
La hemorragia de la hemofilia suele ser tarda, es decir, no sigue inmediatamente a la
lesin, sino que inicia unos minutos despus del traumatismo; esto se explica porque el
paciente tiene ntegra la hemostasia primaria.
Hay equimosis que no est relacionada con el trauma, hematomas en sitios de aplicacin
de inmunizaciones (hasta sndrome compartimental), sangrado gingival cuando inicia la
denticin, hemorragia intracraneana relacionada con un parto distcico,
En la hemofilia grave, las hemartrosis inician generalmente en los primeros 2 aos de
vida como efecto del aumento de la movilidad y estrs articular. La hemorragia reiterativa
a partir de los vasos sinoviales hacia el espacio intraarticular propicia el depsito de
hierro, que dispara una reaccin inflamatoria y oxidativa mediada por citocinas, la cual
resulta en proliferacin vascular. Este crculo vicioso promueve la hipertrofia sinovial y
predispone a las hemartrosis repetitivas 10-15/ao) en la misma articulacin (articulacin
blanco), que finalmente lleva a la incapacidad locomotora del paciente conocida como
artropata hemoflica.
En los casos leves y moderados, la hemorragia ocurre generalmente posterior a un
traumatismo. Las formas leves suelen transcurrir clnicamente silenciosas hasta que un
evento traumtico lo pone de manifiesto.
Las mujeres por lo regular son asintomaticas, aunque algunas tienen tendencia
hemorrgica (metrorragia con polimenorrea o hemorragia postraumtica anormal).
Diagnostico
Es conveniente iniciar con estudios de escrutinio general: biometra hemtica, frotis de
sangre perif- rica y coagulograma bsico: tiempo de protrombina (TP), tiempo de
tromboplastina parcial, activada (TTPa), tiempo de trombina (TT) y tiempo de hemorragia
(TH). La prueba que mejor refleja los FVIII y FIX es el TTPa que mostrara rangos entre
26 y 25 seg para nios y adultos y entre 30 y 50 seg para RN, aunque para el prematuro
es aun ms prolongado. En un paciente tpico, el TTPa est prolongado y corrige al
adicionar plasma normal a la prueba; el resto de las pruebas permanecen normales.
Existen otras alternativas para medir los FVIII y FIX; nos referimos a los exmenes de
dos tiempos con sustratos cromognicos, proporcionan una visin ms integral del
proceso de coagulacin.
La tercera opcin son las pruebas globales, como el tromboelastograma y la curva de
generacin de trombina, las cuales evalan otras variables como fibrinlisis, funcin
plaquetaria y generacin de trombina en un entorno ms natural.
El diagnstico definitivo de la hemofilia y su clasificacin se realizan midiendo el nivel
funcional del FVIII o FIX para la HA o HB, respectivamente. La mayora de los pacientes
tiene < 30% de la funcin del factor en cuestin.

Los casos leves y algunos moderados no tienen prolongado el TTPa, por lo que ante un
cuadro clnico sugestivo deben medirse directamente los FVIII, FIX, y factor de Von
Willebrand (FvW). El FIX se estabiliza hasta el sexto mes de edad; esto puede llevar a
diagnsticos errneos en nios sanos. Ante esta situacin, conviene repetir la medicin
del FIX a los 6 y 12 meses. El FVIII no tiene este patrn, lo que hace menos complicado
su diagnstico.

Diagnostico diferencial
Se hace con la enfermedad de Von Willebrand (EvW) esta es una alteracin de la
hemostasia primaria, mientras que la hemofilia es una alteracin de la coagulacin
propiamente dicha.
El diagnostico prenatal
La tcnica ms utilizada es la biopsia de las vellosidades corinicas. Se realiza entre las
semanas 11-14 de gestacin bajo gua ultrasonogrfica y secuenciacin posterior. Si la
madre es portadora, debe recibir tratamiento sustitutivo profilctico del factor deficiente o
reconvinante o la amniocentesis se realiza en el segundo trimestre, durante las semanas
15-20 de gestacin.
Tratamiento
Se basa en terapia de sustitucin con productos liofilizados, tanto recombinantes como
derivados plasmticos de los FVIII, FIX y FVII, adems de complejos activados y
adyuvantes como los antifibrinolticos, anlogos de la desmopresina y gomas
hemostticas locales.
El estndar de oro es el sueco, que utiliza FVIII 25-40 UI/kg 3/semana o FIX 30-40 UI/kg
2/semana24; se inicia antes de 2 aos de edad previo al inicio de las hemartrosis, y se
mantiene toda la vida en dosis completas.


FVIII que tiene una VM de 8-12 hrs, eleva el nivel plasmtico un 2% y se calcula
multiplicando el factor por el peso del paciente (kilos) por el nivel deseado del factor,
multiplicando por 0.5, y esto indica el nmero de unidades requeridas del factor por dosis.
La dosis calculada se obtiene midiendo el nivel plasmtico una hora despus de la
infusin
FIX tiene una VM de de 18- 24 hrs, eleva el nivel plasmtico un 1% y se calcula
multiplicando el factor por el peso del paciente (kilos) por el nivel deseado del factor. La
dosis calcula se obtiene midiendo el nivel plasmtico una hora despus de la infusin.
Recomendaciones:
Tratar venas con cuidado, evitar pliegues y vasos del cuello profundos, evitar
venodisecciones, utilizar agujas tipo mariposa de de 23 a 25 Gy, hacer presin durante 5
minutos posterior a puncin, no se recomienda catter venoso permanente, y para aplicar
el factor se recomiendas venas del dorso de la mano, las vacunas deben aplicarse
intradrmicas o subcutneas.
Bibliografa
http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2013/gm133j.pdf
y CENETEC