Guía Clínica de Diabetes Mellitus Tipo 1

1/4/2016
GuaclnicadeDiabetesMellitustipo1
DiabetesMellitustipo1
Fechadelaltimarevisin:25/11/2013
ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. TerapianutricionalenlaDM1
3. EjerciciofsicoenlaDM1
4. EducacindiabetolgicaenlaDM1
5. InsulinoterapiaenpacientesconDM1
6. Controlglucmicoycomplicaciones
vascularesdelaDM1
7. Manejodelashipoglucemiasduranteel
tratamientodelaDM1
8. Bibliografa
9. Msenlared
10. Autores
Dequhablamos?
Ladiabetesmellitustipo1(DM1)esunaenfermedadmetablicaquecondiciona
hiperglucemiasecundariaaundficitabsolutodeinsulina,acompaadodealteracionesenel
metabolismodelpidosyprotenas.
LaDM1sedivideentipo1Aoautoinmuneotipo1Boidioptica.
LaDM1Aesunaenfermedadautoinmunecondestruccindelasclulasbetapancreticas.
EnlaDM1Bseproduceladestruccincelularbetasinqueseacompaededatosde
autoinmunidadnisusceptibilidadgentica.
LaincidenciadeDMesvariableenlageografa.Osciladesde15casos/100.000habitantes
aoenniosde<15aosenQuebeca37casos/100.000habitantesaoenFinlandia
(Legault,2006).LaincidenciamenorseobservaenregionesdeChina,0,5casospor100.000
habitantesyao.DatosrecientesdelaComunidaddeCastillayLenavalanesta
heterogeneidad,conregionescuyaincidenciaseaproximaaladelospasesdelnortede
Europa(BahilloCurieses,2006).Seestimaquelaincidenciaglobalestaumentandoaritmo
de25%enEuropaylasrazonespermanecendesconocidas.
Enlapatognesis(Leslie,2001)delaDM1Asedescriben:
Susceptibilidadgentica:elpolimorfismodemltiplesgenesestasociadoaun
mayorriesgodeDM1A.Losdeterminantesmsimportantessongeneslocalizadosen
elcomplejomayordelahistocompatibilidadenelcromosoma6p.LaclaseIIcontiene
genesqueinfluyenenlarespuestainmunitaria,unindosealosantgenosquesern
presentadosaloslinfocitosTactivadosylosmacrfagos.Msdel90%delosDM1Ase
asocianaDR3DQ2oDR4DQB1.Elriesgodedesarrollardiabetesestaumentadoen
familiarespersonasafectas(tabla1).
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/diabetesmellitustipo1/
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Autoinmunidad:sedetectanAcaclulasdelislote(ICA),cidoglutmico
decarboxilasa(GAD)ytransportadordezincdelaclulabeta(ZnT8)yanticuerpos
antiinsulina(AAI).Enestecontextodeautoinmunidad,laDM1Aseasociaaotras
enfermedadesautoinmunesconmayorfrecuenciaqueenlapoblacingeneral(tabla2):
Hipotiroidismo1autoinmune(Acantimicrosomales).
Insuficienciaadrenalautoinmune(Acfrenteala21OHasa).
Enfermedadcelaca(Acantitransglutaminasa).
Factoresambientales:
Antecedentesobsttricos:
Edadmaterna>25aos.
Preclampsia.
Enfermedadneonatalrespiratoria.
Elbajopesoalnacerprotege.
Virasis:
Infeccionesenterovirales.
AnticuerposfrenteviruscoksakieB4.
Dieta:
Protenasdelalechedevaca.
Exposicintempranaacereales.
DeficienciadevitaminaD.
Tabla1.Susceptibilidadgentica:riesgodedesarrollardiabetesenfamiliaresde
personasafectas(GrupodetrabajodeguadeprcticaclnicasobreDM1,2012)
Nohistoria
familiar
0,4%
Hijodemadre
afecta
14%
Hijodepadre
afecto
38%
Hijodepadres
afectos
30%
Hermano(no
gemelo)
36%
Gemelo
dicigtico
8%
Gemelo
monocigtico
30%alos10aosdeldiagnsticodel
primergemelo,
y65%alaedadde60aos
Tabla2.EnfermedadesautoinmunesasociadasaDM1(Grupodetrabajodeguade
prcticaclnicasobreDM1,2012)
Hipotiroidismo Addison
Celiaquia
Autoantgeno
TPO
21OH
Transglutaminasa
Anticuerpos
enpacientes
conDM1
1727%
1,5%
12%
Enfermedad
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enpacientes
conDM1
30%
<0,5%
49%
Anticuerpos
enpoblacin
general
13%
<0,5%
1,5%
Enfermedad
enpoblacin
general
<1%
<0,5%
1%
Hastaestemomentosedesconoceelantgenoqueponeenmarchalarespuestaautoinmune
ydesarrollaladestruccindelasclulasbetaensujetosconsusceptibilidadgentica.
Presentacinclnica(GrupodetrabajodeguadeprcticaclnicasobreDM1,2012):
LaDM1puedepresentarsede3formasdiferentes:
Formaclsicaasociadaapolidipsia,poliuriayprdidadepeso,conclnica1015das
previosaldiagnstico.Eslaformamsfrecuentedepresentacin(>90%deloscasos).
Cetoacidosisdiabtica:clnicametablicaseveraasociadaahiperglucemia,cetosisy
acidosismetablica.Formavariableentreel1535%deloscasos.
Presentacinsilente:pocofrecuenteyasociadaaniosconalgnfamiliarafectoyque
sonmonitorizadosfrecuentemente.
Diagnsticodeladiabetes(GrupodetrabajodeguadeprcticaclnicasobreDM1,2012):
Seestableceeldiagnsticodediabetesenlassiguientescircunstancias:
Glucemiabasal>126mg/dlenmsdeunaocasin.
Glucemiavenosa>200mg/dlensujetoconsntomasmetablicos.
Glucemiaplasmtica>200mg/dlalas2horasdelasobrecargaoraldeglucosa.
HbA1c>6,5%,utilizandounatcnicadelaboratorioestandarizadayconfirmandocon
hiperglucemia.
Otrasdeterminacionesdelaboratorio(Bingley,2010),encaminadasaconfirmarlaexistencia
deautoinmunidadfrentealaclulabetanosonindispensablesentodoslospacientes,
reservndoseparaloscasosdedudaenlosquequiereconfirmarseeldiagnsticodeDM1A
(ICA,GAD,tirosinafosfatasa(IA2)yZnT8).
TerapianutricionalenlaDM1
Lospacientescondiabetesdebenrecibireducacinnutricionalindividualizadayexplicada
preferiblementeporundietistaexpertoendiabetes.
Elobjetivodeltratamientodietticoesmodificarloshbitosalimenticiosparamejorarsu
controlmetablicoteniendoencuentasuscaractersticasindividuales,cultura,preferencias,
estilodevidaymedioseconmicos(StandarsofMedicalCareinDiabetes,2013).Ladieta
debeserequilibrada,variadaytenerencuentalasvariacionesglucmicasconlasingestasy
tratamientoinsulnico.Laterapianutricionalbienrealizadatieneunpotencialdedisminucin
deHbA1cdehasta1%(Franz,2010).
Lascaractersticasnutricionalesdeladietason:
1.Contenidocalrico:elcontrolcalricodeladietapersigueobtenerunpesocorporal
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razonable.Elclculodelasnecesidadesenergticasayudaraestablecerlasestrategiasms
adecuadasparacadapaciente(tabla3).Encasodesobrepesouobesidadserecomienda
unaprdidamoderadadepeso(510%delexcesodepeso)enperiodosadecuadosde
tiempo.Ladietahipocalrica(500caloras/da)deberiracompaadadeunincrementodel
gastocalricomedianteejerciciofsico.
Tabla3.Ecuacionesparaelclculodelasnecesidadesdeenergasegn
laOrganizacinMundialdelaSalud(OMS,1985)
Grupo
Varones
Mujeres
Edad
(aos)
Gastoenergticobasal
(GEB)
1118
(17,5xP)+651
1930
(15,3xP)+679
3160
(11,6xP)+879
>60
(13,5xP)+487
1118
(12,2xP)+746
1930
(14,7xP)+496
3160
(8,7xP)+829
>60
(10,5xP)+596
Factordeactividad
(FA)
Ligera
Moderada
Intensa
Varones
1,55
1,78
2,10
Mujeres
1,56
1,64
1,82
Necesidadesdeenerga=GEBxFA
P:peso
2.Proporcindenutrientesdeladieta:lasrecomendacionesdietticasenmacroy
micronutrientesparalaspersonascondiabetessonidnticasalasdeladietasaludablepara
lapoblacingeneral(Type1DiabetesinchildrenandAdolescents,2013).Elplande
alimentacinpuedepresentarsecomo:
Mtodobasadoenmensfijos.
Mtodobasadoenraciones.Racineslacantidaddealimentoquecontiene10gde
cadaunodelosnutrientes.
Sistemadeintercambiosyequivalencias:listadodealimentosconvaloresdenutrientes
similares.
SistemaderecuentoderacionesdeHC:dietasbasadasenunacantidadfijade
racionesdeHCencadacomida,conmayorlibertadenlasracionesdelrestode
principiosinmediatos.
3.HidratosdeCarbono:sonlafuentedeenergamsimportanteytienenefectossobrela
saciedad,elvaciadogstrico,laglucemiaylainsulinemia.Laproporcindehidratosde
carbono(HC)recomendadenladietaestentreel5060%delvalorenergticototal.Como
mnimolaingestadiariadeHCdebeserde130/mgda.Estacantidadgarantizaunaportede
energasuficienteenformadeglucosaparaelsistemanerviosocentralsindependerdela
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produccindeglucosaapartirdeprotenasygrasas.Laseguridadalargoplazodelasdietas
conuncontenidomuybajoenHCnoestbienestablecida.
LamonitorizacindelosgramostotalesdeHCsiguesiendolaestrategiaprincipalparalograr
elcontrolglucmico.
ElndiceglucmicomideelimpactodelaabsorcindelosHCenlaglucemiaplasmtica.Se
determinaevaluandoelincrementodeglucosatraslaingestade50gdeHCencomparacin
con50gdepanoglucosa.Lautilizacindelndiceglucmicocomoestrategiaeducativaalos
diabticostipo1hamostradounmodestobeneficioadicional(0,43%dedisminucinde
HbA1c)aunquelostrabajosqueloanalizanpresentanunamarcadavariabilidad(Gilbertson,
2003).
EnlospacientesentratamientoconinsulinadebeajustarselaingestadeHCylaaccindelas
insulinasenfuncindelamonitorizacincapilardelasglucemias,paraevitartantolas
hiperglucemiascomolashipoglucemias.LaingestaplanificadayregularizadadeHCmejorael
controlmetablicoylacalidaddevida(Lowe,2008).
Estnpermitidostantolosedulcorantescalricos(fructosa,dextrosa,sorbitol,manitolyxilitol)
comolosnocalricos(sacarina,aspartamoyacesulfatoK),sibienelconsumoexcesivode
fructosa,ademsdeunaganaciadepesopuedeincrementarelcolesterolLDLylos
triglicridos.Lonocalricosnohandemostradounefectobeneficiosoacortoplazosobreel
controlmetablico.
4.Protenas:serecomiendaunaportedel1020%delascalorastotaleseneldiabtico
adulto,utilizandotantoprotenasdeorigenanimalcomovegetal.Lafuentesproteicas
animalessonlascarnesmagras,pescadosblancosyazules,huevosylcteos.Unpequeo
porcentajeprocederdevegetales(cerealesylegumbres).Enloscasosdemicroalbuminuria
serecomiendadisminuirelaportedeprotenasa0,8g/Kg/da,objetivndoseconesta
estrategiamejorasdelaeliminacinurinariaperonodelfiltradoglomerular.
5.Grasas:lasrecomendacionesdelporcentajedegrasaenladietavaranenfuncindel
peso,perfillipdicoycontrolglucmico.Sielperfillipdicoesnormal,lasgrasasdeberan
aportarentreun3035%delascalorastotales.Laingestatotaldecolesteroldebeser<300
mg/da,ladecidosgrasossaturados(AGS)(coco,palma,bolleraindustrial)entreel710%
delascalorastotales.Enloscasosdehipercolesterolemia(LDL>100mg/dl)laingestade
colesteroldeberaser<200mg/daylosAGS<7%.Serecomiendaqueun20%delas
calorastotalesprovengandecidosgrasosmonoinsaturados(aceitedeoliva,frutossecos)
porsuefectobeneficiososobreelHDLytriglicridos.Enrelacinaloscidosgrasos
poliinsaturados(omega3delpescado)apesardesuefectoantitrombticoydedisminucin
delostriglicridosnohandemostradobeneficioscardiovascularesenestapoblacin.
Debieranserfuentede<10%delascaloras.
6.Alcohol:cantidadesmoderadasdealcoholnoestncontraindicadas.Esnecesarioconocer
elmayorriesgodehipoglucemiasporelefectoinhibidordelaneoglucognesisheptica.
7.Fibra:noexistenevidenciasconcluyentesdelpapeldelafibraenelcontrolmetablicoen
ladiabetes.Sidisminuyeelriesgocardiovascularpordisminuirun7%elcolesterolLDL.
EjerciciofsicoenlaDM1
Elejerciciofsicoesuncomponenteimportantedelplandetratamientodeladiabetes.Mejora
elcontroldelaglucemia,disminuyelosfactoresderiesgocardiovascular,disminuyeelpesoy
favoreceelbienestar.Serecomiendan150minutos/semanadeejerciciofsicoaerbico
moderado,distribuidoenalmenos3das.
Programasestructuradosdealmenos8semanassoncapacesdedisminuirlaHbA1c0,66%
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sincambiosenelIMCenDM2.EnlaDM1esteefectoesmayorenniosyadolescentes.
Losresultadosdelmetaanlisisdeestudiosrandomizados(Tonoli,2012)aconsejanla
realizacindeejerciciofsicointenso,tantoaerbicocomoanaerbicoconmejoradelcontrol
metablicoenamboscasos.Estaevidencianoestavaladaporotrosmetaanlisis(Kennedy,
2013).
Esdestacableelefectobeneficiosodelejercicioenelperfillipdicoylasensibilidadala
insulinacondisminucindel5%delasnecesidadesdeinsulina.
Serecomiendaevitarlaactividadfsicaintensasiexistecetosisohiperglucemia>250mg/dl,
porelefectoinmediatodelejercicioaumentandolaglucemiayporelriesgodeacidosisantela
deficienciadeinsulina.
Serecomiendaelajustedelamedicacinolaingestaantesdelejercicioparaprevenir
hipoglucemiasymantenerelaportedeHCycontrolesdeglucemiasielejerciciovaaser
prolongado.
EducacindiabetolgicaenlaDM1
LosprogramaseducativosestructuradosdirigidosaadultosconDM1soncapacesdemejorar
elcontrolmetablico,disminuyenlascomplicacionesymejoransucalidaddevida.Todoslos
DM1deberanteneraccesoaunprogramadeeducacinendiabetesimpartidoporunequipo
multidisciplinar(mdicos,enfermeras,dietistas,psiclogos)tantoenlafasedeldiagnstico
comoalolargodelaevolucindelaenfermedad.
Serecomiendanprogramasestructurados,tantoeneducacinindividualizadacomoen
grupos,con2niveleseducativos,desupervivenciayavanzada(tabla4).
Tabla4.Contenidosdeeducacin(Grupodetrabajodeguadeprcticaclnica
sobreDM1,2012)
Contenidosdeeducacinde
supervivencia
Definicinytipode
diabetes.
Sntomasdeladiabetes.
Accindelaglucosa.
Accinytiposde
insulina.
Consejodietticobsico.
Hipoglucemias:
sntomasytratamiento.
Siprocede:tcnicade
inyeccindeinsulina,
glucagonyautoanlisis.
Cuidadodelospies.
Contenidosdeeducacin
avanzada
Fisiopatologay
definicindediabetes.
Tiposdeinsulina:
farmacocintica.
Planificacin
alimentaria:sistemade
raciones.
Objetivosdecontrol:
HbA1c.
Resolucinde
problemasyajustede
tratamiento.
Complicaciones
agudas:hipoglucemias,
hiperglucemiasy
cetosis.
Complicacionesmicroy
macrovasculares.
Bombasdeinfusin
continuadeinsulina(si
procede).
Sexualidady
anticoncepcin(si
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procede).
InsulinoterapiaenpacientesconDM1
ElestudioDCCT(Lewis,1993)demostrquelamejoradelcontrolglucmicocon
insulinoterapiaintensivaendiabticostipo1disminuylascomplicacionesmicrovasculares.
Posteriormentelaprolongacindelseguimientodeestospacientes,estudioEDIC,mostr
reduccionesdelamorbimortalidadcardiovascular(Nathan,2005).
Eltrminoinsulinoterapiaintensivadescribelapautadeinsulinizaconbasalboluscon
mltiplesdosisdeinsulinaoconsistemasdeinfusincontinuaqueintentanreproducirlasdos
secrecionesfisiolgicasdepancreticas:basalparalosperiodosdeayunoyprandialparael
controldelahiperglucemiapostprandial.Lainsulinizacinintensivaestrecomendadaen
todoslosdiabticostipo1yadesdeelmomentodeldiagnstico.Precisaunnivelde
educacindiabetolgicaavanzadoquepermitamodificarlasdosisdeinsulinaprandialen
funcindelosnivelespreviosdeglucemia,lasracionesdehidratosdecarbonoyelejercicioa
realizar.Losefectosnegativosdeestergimendetratamientosonunmayornmerode
hipoglucemiasylagananciadepeso.
Lasnecesidadesmediasdeinsulinaenestetipodepacientessonde0,50,8unidadesde
insulinaporkgdepeso.Aproximadamentelamitaddeladosisseiniciaenformadeinsulina
basalnocturnayelrestodivididaentrelasingestassegnlasracionesdeHC.Elajustediario
delasdosisdeberealizarseenfuncindelosperfilesdeglucemiacapilar.
Laeficaciadelapautamultidosisdeinsulinahasidoconfirmadapormetaanlisisfrenteal
tratamientoconvencional(Yeh,2012).Lafarmacocinticadelasinsulinasbasalesy
prandialessemuestraenlatabla5.
Tabla5.Farmacocinticadeinsulinasbasalesyprandiales(DeFronzoRA,2004)
Tipode
insulina
Iniciode
accin
Duracinde
laaccin
Efecto
mximo
NPH
Alrededorde2
horas
De18a28
horas
De4a12
horas
NPL
Alrededorde2
horas
15horas
6horas
Insulina
glargina
Alrededorde2
horas
Hasta24horas Nopico
Insulina
determir*
Alrededorde2
horas
Hasta24horas Nopico
Regular
Alrededorde30
De5a8horas
minutos
De2a4
horas
Lispro,aspart,
glulisina
De5a15
minutos
4575
minutos
De2a4horas
*Laduracindelaaccinesdosisdependiente.Amayordosis
(0,8unidades/kg),laduracinmediadelaaccinesmslarga
ymenosvariable(22a23horas).
Losanlogosbasalesdeinsulina,glarginaydetemir,presentaninteresantesventajasporsu
perfilplano,disminuyendoelnmerodehipoglucemiasenrelacinaNPH,sobretodo
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nocturnas,sibienlasdiferenciasenelcontrolglucmicohansidomnimas.Otraventaja
adicionalesladisminucindelnmerodeinyeccionesporsuduracindeaccindehasta24
horas.
Losanlogosdeinsulinarpida(aspart,lisproyglulisina),presentantambinventajasen
relacinalainsulinaregular,comosonsuadministracininmediatamenteantesdelaingesta
yladisminucindelahiperglucemiapostprandial,peronoexisteconcordanciaentodoslos
estudiosenrelacinalamejoradelaHbA1cyladisminucindelashipoglucemias
(Siebenhofer,2006).
Sedesconocenlosefectosalargoplazodelosanlogosdeinsulinaenlaenfermedad
cardiovascular.
LasnecesidadesdeinsulinaenlaDM1sonde0,50,8U/kgdepeso,aproximadamentela
mitadenformadeinsulinabasalyelrestocomoprandial,distribuidaentretodaslasingestas.
Elsistemadeinfusincontinuodeinsulina,conocidocomobombasdeinsulina(BICIoICSIen
siglasinglesas)esunaalternativaaltratamientobasalbolus.Proporcionanunaporteexacto
continuoycontroladodeinsulina.ElBICIdisminuyelosrequerimientosdiariosdeinsulina,con
unaligeradisminucindelashipoglucemiasysingrandesdiferenciasenelcontrolglucmico
(Cummins,2010).SerecomiendaelusodeBICIenpacientesconmalcontrolglucmicoo
conhipoglucemiasincapacitantesquehayanagotadootrostratamientosconvencionalesyque
seancapacesdelograrunabuenaadherenciaaltratamiento(Golden,2012).
Ladiabetesgestacionalconnecesidaddeoptimizarelcontrolmetablicoesotraindicacin
frecuente.
Laobstruccindelcatterdelabombapuededesencadenarunacetoacidosisdiabtica.
ControlglucmicoycomplicacionesvascularesdelaDM1
Existeasociacincausalentreelcontrolglucmicoyeldesarrolloyprogresindela
microangiopatadiabtica.Laseveridaddelahiperglucemiacorrelacionaconlagravedadde
lascomplicaciones.Lasevidenciasdeausenciadedesarrolloderetinopataenpacientescon
HbA1c<7,2%determinanestevalorcomoreferenciadeuncontrolmetablicosatisfactorio.
Noobstante,losobjetivosdecontrolmetablicodebenindividualizarseenfuncindela
esperanzadevidaylapresenciadecomplicacionesvascularesehipoglucemias,situaciones
quepermitenvalidarunobjetivodecontrolmenosintenso.
Laretinopatadiabtica(RD)esunadelasprincipalescomplicacionesdelaDM1yesuna
causafrecuentedecegueraenelmundodesarrollado.Lamayoradelosdiabticos
permanecenasintomticoshastafasesavanzadas(RDproliferativayedemademcula).Por
elloesimportantelarealizacindeldespistajedeestacomplicacinmediantelaretinografa
concmaranomidriticade45.EsunatcnicaefectivaquedeberealizarseenlosDM1a
partirdelapubertadode5aosdeevolucindeladiabetes.EnloscasosdeRD+debe
repetirseanualmenteysinoexisteRD,cada2aos.
ElestudioDCCT(Lewis,1993)demostrelbeneficiodelmejorcontrolglucmicoenelgrupo
deinsulinoterapiaintensiva,tantoenprevencin1como2alos2,5y10aosdeevolucin
delaenfermedad(Weinrauch,2010).
Lanefropatadiabtica(ND)esla1causadeinsuficienciarenal(IR)enpasesdesarrollados,
sibienlaproporcindeDM1queevolucionanhacialaIRestdisminuyendo.Unestudiode
poblacinfinesareportunaproporcindeIRterminalde2,2%alos20aosydel7,7%las
30aosenDM1(Finne,2005).LosestudiosDCCTysuprolongacinEDIChandemostrado
laeficaciadeuncontrolmetablicoprximoaHbA1cde7%enlaprevencindeldesarrollode
microalbuminuriaysuevolucinhaciafasesmsavanzadasdelaND.Sinembargoenlos
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pacientesconmacroalbuminuria(>300mg/da)estaintervencinesmenosefectiva(Breyer,
1992).
Elcontroldelatensinarterialmedianteelbloqueodelejereninaangiotensinaaldosteronaes
eficazenelmanejodelasfasesinicialesdelaND.
ElcribadodeNDdeberealizarsedeformaanualapartirdelos5aosdeldiagnsticodeDM1
mediantelamedicindelcocientealbmina/creatininaenunamuestramatinaldeorina.
Losdatosenrelacinalaneuropatadiabticasonmenosconcluyentessibienseha
encontradomejoraenlavelocidaddeconduccinnerviosatraslaterapiaintensivaymejora
delcontrolmetablicoenDM1(Lewis,1993).
Alavistadeestainfluenciadelahiperglucemiaenlagnesisyevolucindelas
complicacionesmicroangiopticas,serecomiendaunobjetivodeHbA1c7%enlosdiabticos
tipo1.
ManejodelashipoglucemiasduranteeltratamientodelaDM1
Lahipoglucemiaesunproblemaimportanteendiabticosconinsulinoterapiaintensiva,conun
riesgotresvecesmayorquelospacientescontratamientoconvencional(Grupodetrabajode
guadeprcticaclnicasobreDM1,2012).
Sedefinehipoglucemiaalosepisodiosdeglucemiaplasmticadisminuidaacompaadosde
sntomascaractersticosyquereviertentraslaingestadeHC.Elvalordeglucemiaparaesta
definicinesdebatidopudiendotomarsecomoreferencia70mg/dl.
Clasificacindelostiposdehipoglucemiaenfuncinasugravedad:
Leve:estnpresenteslossntomasautonmicos.Lapersonaescapazde
autocontrolarse.
Moderada:estnpresenteslossntomasneuroglucopnicos.Lapersonaescapazde
autotratarse.
Grave/severa:esnecesarialaasistenciadeotrapersona.Puedeocurrirunaprdida
deconciencia.Elniveldeglucemiasueleserinferiora2,8mmol/l(54mg/dl).
Clasificacindelahipoglucemia(GrupodetrabajodeguadeprcticaclnicasobreDM1,
2012):
Hipoglucemiasevera:sucesoquerequieredelaayudadeotrapersonapara
administrarhidratosdecarbono,glucagnomedidasderesucitacin.Puedequenose
dispongademedicionesdelaglucemiaduranteesesucesopero,siseproduce
recuperacindelasfuncionesneurolgicastraslarecuperacindelaglucemianormal,
seconsiderapruebasuficientedequeelsucesohasidoocasionadoporunabaja
concentracindeglucemia.
Hipoglucemiasintomticadocumentada:sucesoduranteelcuallossntomastpicos
delahipoglucemiaseacompaandeunaconcentracinmedidadelaglucemia<70mgl
/dl(3,9mmol/l).
Hipoglucemiaasintomtica:sucesoquenoseacompaadelossntomastpicosde
lahipoglucemia,peroenelquehayunaconcentracinmedidadelaglucemia<70mg/dl
(3,9mmol/l).
Hipoglucemiasintomticaprobable:sucesoenelquesehandadolossntomas
tpicosdelahipoglucemia,peronoseharealizadounamedicindelaglucemia(pero
quepresumiblementehasidocausadoporunaglucemia<70mgd/dl(3,9mmol/l).
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Hipoglucemiarelativa:sucesoenelquelapersonarefierehabertenidoalgunodelos
sntomastpicosdelahipoglucemiaylointerpretacomoindicativodelahipoglucemia,y
queenlamedicacindelaglucemiadaunvalor>70mg/dl(3,9mmol/l),perocercanoa
esacifra.
Lashipoglucemiasderepeticindisminuyenlacalidaddevidayproducenunaumentodela
mortalidad(Cryer,2009).Losfactoresderiesgoparalaexistenciadehipoglucemiassonla
terapiaintensiva,laausenciaderespuestadehormonascontrainsulares(glucagn,cortisol,
catecolaminas),laomisindeingestasylarealizacindeejerciciofsicointensoenlos
momentosdemximaaccindelasinsulinas.
Lasestrategiasparaprevenirlashipoglucemias,sebasanenladisminucindelosobjetivos
deglucemia(HbA1c),simplificacindelosregmenesdeinsulinizacin,tratamientocon
bombadeinsulinayreajustedelasingestasyejerciciofsico.
Eltratamientoparaloscasosdehipoglucemiassintomticasleveseslaadministracinde15
20gdeglucosaporvaoral,esperar,verlaevolucinclnicayrepetirlaglucemiadetirapara
comprobarsurecuperacin.
Enloscasosdehipoglucemiasseverasquerequierenlaayudadeunasegundapersonapor
disminucindelniveldeconscienciaseaconsejalainyeccinscoimde1mgdeglucagn.En
mediohospitalariopuedeadministrarsedextrosaal50%porvaparenteral.
Bibliografa
AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes2013.Diabetes
Care.201336Suppl1:S1166.PubMedPMID:23264422.Textocompleto
BahlloCuriesesMP,HermosoLpezF,GarcaFernndezJA,OchoaSangradorC,
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en:http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1.toc
11/12
1/4/2016
Autores
AlfredoYoldiArrieta
MdicoEspecialistaenEndocrinologa
AneLarraagaEpelde
MdicoResidentedeMedicinaInterna
MirendelHierroBaleztena MdicoResidentedeMedicinaInterna
HospitalDonostia.DonostiaSanSebastin.Espaa.
Elsevier2016
12/12

Guía Clínica de Diabetes Mellitus Tipo 1

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