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GuaclnicadeFeocromocitoma

Feocromocitoma
Fechadelaltimarevisin:10/10/2014

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Cmosemanifiesta?
3. Cmosehaceeldiagnsticobioqumico?
4. Cmoselocalizaeltumor?
5. Diagnsticodiferencial
6. Cmosetrata?
7. Algoritmodemanejo
8. Bibliografa
9. Msenlared
10. Autores

Dequhablamos?
Elfeocromocitomaesuntumorneuroendocrinoproductordecatecolaminas,originadoporelcrecimiento
anmalodeclulascromafinesdelsistemanerviososimptico.
El8590%selocalizanenlamdulaadrenal(feocromocitomapropiamentedicho)el1015%restantetienen
unalocalizacinextraadrenalysedenominanfeocromocitomasextraadrenalesoparagangliomas.El
paragangliomapuedeoriginarseencualquierlugardondeexistatejidocromafnderivadodelacrestaneural
(cadenaganglionarsimpticaparaartica,rganodeZuckerkandl,unindelavenacavaconlavenarenal
izquierda,pareddevejigaurinaria,cadenaganglionarsimpticadecuelloomediastino)(YoungWF,2013).
Aunqueelorigenessimilar,ladistincinentrefeocromocitomayparagangliomaesimportanteporsus
diferenciasencuantoariesgodemalignidad,asociacinaotrasneoplasiasynecesidaddeestudios
genticos(OleagaA,2008).

Elfeocromocitomaesuntumorpocofrecuente.Seestimaunaincidenciaanualentornoa0,8por100.000
habitantes(BeardCM,1983)yunaprevalenciaenpacienteshipertensosmenordel0,5%(AdlerJT,2008),
aunqueelestudiodelasautopsiasrevelaunelevadoporcentajedecasosnodiagnosticados(SuttonMG,
1981McNeilAR,2000).
Puedepresentarseacualquieredad,peroesmscomnenlaedadadulta(enlacuartayquintadcadas),
sindiferenciasentrehombresymujeres.Un510%sonbilateralesomltiples(YoungWF,2013).
Alrededordel10%delosfeocromocitomasyun20%delosparagangliomassonmalignos(LinD,2013).Sus
caractersticashistolgicasybioqumicassonlasmismasquelasdeltumorbenigno,peroproduceninvasin
localdeotrosrganosy,sobretodo,metstasisadistanciaquepuedenaparecerhasta20aosdespusde
lareseccindeltumorinicial(OleagaA,2008).
Lasformasfamiliares,queantessepensabaqueconstituanentornoaun10%,constituyenenrealidadel
1525%deloscasos,yesteporcentajeaumentaal3050%enlosparagangliomas(LinD,2013).Todasellas
seheredanconcarcterautosmicodominanteyseasocianamltiplestumores.Sonmsfrecuentesen
pacientesconfeocromocitomasbilateralesomulticntricosyenloscasosdiagnosticadosenjvenes(Adler
JT,2008OleagaA,2008).Lasprincipalesenfermedadesgenticasrelacionadassonlaneoplasiaendocrina
mltipletipo2,laenfermedaddeVonHippelLindau,laneurofibromatosisdetipo1yelparaganglioma
familiar.

LafrecuenciadelfeocromocitomaenlaenfermedaddeVonHippelLindauesdel10al20%,esbilateralenel
50%yextraadrenalenel10%.Laneoplasiaendocrinamltipletipo2Ay2Bseasociaafeocromocitomaen
el50%deloscasos,casisiempreselocalizaenlassuprarrenalesyesbilateralenel50%(OleagaA,2008).
Enlaneurofibromatosistipo1lafrecuenciadelfeocromocitomaesdel2%,enlamayoradeloscasos
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unilateralydelocalizacinsuprarrenal.Lamayoradeloscasosdeparagangliomafamiliarsedebena
mutacioneslocalizadasentresgenesdelasuccinatodeshidrogenasa(SDHB,SDHCySDHD).Estos
pacientesdesarrollanparagangliomasquepuedenoriginarseengangliossimpticosoparasimpticos.La
secrecindecatecolaminasporestostumoresdependedesulocalizacin:aproximadamenteel5%delos
paragangliomaslocalizadosencabezaycuelloymasdel50%deloslocalizadosenabdomenlasproducen
(YoungWF,2013).LosrelacionadosconlamutacinenSDHBtienenunmayorriesgodetransformacin
maligna,ydehechosuponenhastael50%deltotaldeparagangliomasmalignos(KirmaniS,2012).
Anteunpacientediagnosticadodefeocromocitoma,debeconsiderarsesuestudiogenticoparadescartar
estasenfermedades,especialmenteenloscasosdefeocromocitomabilateral,paraganglioma,historiafamiliar
opersonalsugestiva,oedadmenorde45aos(AmarL,2005,2008YoungWF,2013).Deconfirmarseuna
mutacin,debeofrecerseelestudiogenticoalosfamiliaresasintomticos.

Cmosemanifiesta?
Lasospechadiagnsticapuedeplantearseporlaaparicindesntomascompatibles,porelhallazgocasual
deunamasaadrenaloincidentalomaenunapruebadeimagen,oporlabsquedaactivadelcasoen
pacientesasintomticosconhistoriafamiliardefeocromocitomaoenfermedadesgenticasasociadas.

Entreun4%yun7%delosincidentalomasadrenalescorrespondenaunfeocromocitoma,habitualmente
asintomtico.Siempredebehacerseeldiagnsticodiferencialprevioalareseccinquirrgica,conobjetode
efectuareltratamientomdicoprevio(NiemanLK,2010).

Enlospacientessintomticos,lossntomaspuedensermuyvariadosyserelacionanconlasecrecin
excesivadecatecolaminas,eltipodecatecolaminaylasensibilidadindividual.
Lahipertensineselsntomamsfrecuente:entornoal50%depacientespresentanhipertensin
paroxstica,ymsdel30%hipertensinpersistente(BravoEL,2003).Noobstante,un515%depacientes
sonnormotensos,hallazgomsfrecuenteenelcasodeincidentalomaadrenaloeneldiagnsticoduranteel
screeningporfeocromocitomafamiliar(YoungWF,2013).
Latradaclnicaclsicaconsisteencrisisoepisodiosrecortadosdecefalea(presenteenel80%delos
pacientes),palpitaciones(enel64%)ydiaforesis(enel57%).Enunestudio,estatradaenunpacientecon
hipertensinarterialalcanzunasensibilidadparaeldiagnsticodefeocromocitomadel90,9%yuna
especificidaddel93,8%(BravoEL,2003).
Ademspuedepresentarseunagranvariedaddesignosysntomas,loquedificultasudiagnstico:temblor,
ataquesdepnico,debilidad,disnea,hipotensinortosttica,visinborrosa,fiebre,hiperglucemia,
hipercalcemia,poliglobulia,prdidadepeso,dolorabdominal,vmitoseinclusomuertesbita.
Lasmanifestacionescardiacassonfrecuentes:miocarditis,arritmiascardiacas,miocardiopatiadilatada,
anginaoinfartoenausenciadecoronariopata,edemapulmonar,etc.Puedeaparecerclnicaneurolgica
durantelascrisishipertensivas:crisisepilpticas,ictus,hemorragiacerebral,etc.(BravoEL,1991).Pueden
desencadenarsecrisishipertensivasoarritmiasenrelacinconprocedimientosdiagnsticos(comouna
colonoscopia),induccindeanestesia,intervencionesquirrgicas,ciertosfrmacoscomolosinhibidoresdela
MAO,ingestadealimentoscontiramina,etc.(YoungWF,2013).

Aunquelaprobabilidaddeencontrarunfeocromocitomaesmuybajainclusoenlospacientesconsospecha
clnica,esimportanterealizarunabsquedaactivaenestoscasos,yaquelossntomas(incluidala
hipertensin)soncurablesconlaextirpacindeltumor,yun10%sonmalignos.Debemostenerloencuenta
enpresenciadeunaomsdelassiguientescaractersticas(YoungWF,2013):
Crisisdecefalea,palpitacionesysudoracin,generalmenteseguidasdeimportantedebilidadypoliuria,
presentenonohipertensin.
Crisisdehipertensinparoxsticagrave.
Hipertensinarterialresistente.
Hipertensinenjvenes.
Respuestahipertensivaseveradurantelainduccindelaanestesia,cirugaoangiografa.
Hipertensinasociadaadiabetesdenuevocomienzooatpica.
Pacientesconmiocardiopatadilatadaidioptica.
Antecedentesfamiliaresdefeocromocitomaodesndromesquepredisponenal(MEN2,NF1,VHL).
Hallazgodeincidentalomaadrenal.

Cmosehaceeldiagnsticobioqumico?
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Losfeocromocitomassintetizanysecretancatecolaminas(adrenalinaoepinefrina,noradrenalinao
norepinefrinay,excepcionalmente,dopamina),responsablesdelasmanifestacionesclnicas.Estas
catecolaminassemetabolizanintratumoralmente,transformndoseensustanciasinactivasqueaparecenen
laorina:lanorepinefrinaseconvierteennormetanefrinaycidovanilmandlico(AVM),laepinefrinaen
metanefrinayAVM,yladopaminaencidohomovanlico.Adiferenciadelfeocromocitoma,elparaganglioma
raramentesecretaadrenalina(LinD,2013).

Lamayoradelaspruebasdiagnsticasdeestostumores,ascomoeltratamientoyseguimiento,serealizan
enatencinespecializada.Paraeldiagnsticodefeocromocitomaesimprescindibledemostrarniveles
elevadosdecatecolaminasy/odesusmetabolitos(metanefrina,normetanefrina,cidovanilmandlico)en
sangreuorina.Estosnivelespuedensernormalesenlosperiodosintercrisis,porloqueserecomienda
determinarloslomscercaposibledelascrisisyrepetirlosenloscasosdudososantesdedescartaro
confirmareldiagnstico.Elresultadoseconsiderarpositivosilosnivelesduplicanlosvaloresnormalesde
referencia(HernndezB,2012).
Algunosfrmacosinterfierenconladeterminacindecatecolaminas,tantoenorinacomoenplasma,
recomendndosesuspenderlossiesposibledossemanasantesderealizarlaprueba.Entreellosestnlos
antidepresivostricclicos,levodopa,descongestivosnasalesconagonistasadrenrgicos,reserpina,
paracetamol,etanol,clonidina,etc.Losvaloresdecatecolaminastambinpuedenverseafectadospor
enfermedadescomoinfartoagudodemiocardio,insuficienciacardiacacongestiva,ictus,sndromedeapnea
obstructivadelsueo,etc.(OleagaA,2008).
1.Determinacindecatecolaminasymetanefrinasenorinade24horas.
Elanlisisdeorinade24horassirveparaatenuarlapulsatilidaddelaliberacindecatecolaminas.Debe
incluirseladeterminacindecreatininaenorina,paraconfirmarquelarecogidahasidoadecuada
(HernndezB,2012).
Larecogidaserealizaenrecipientesconaditivoscidosespecialesparaevitarsudegradacin(Prez
UnanaMP,2010).Serealizanlassiguientesdeterminaciones(LendersJWM,2002):
Catecolaminasurinarias(adrenalinaynoradrenalina):presentanunasensibilidaddel86%yuna
especificidaddel88%paraeldiagnsticodefeocromocitoma.
Metanefrinasurinariastotales:sensibilidaddel77%,especificidaddel93%.
Metanefrinasurinariasfraccionadas(metanefrinaynormetanefrina):eseltestbioqumico
urinarioconmayorsensibilidad(97%),yunaespecificidaddel69%.
cidovanilmandlico(AVM)enorinade24h:poseeunaaltaespecificidad(95%),perobaja
sensibilidad(64%),queaumentaenloscasosdefeocromocitomahereditario.Sudeterminacinhasido
desplazadaporladelasmetanefrinasurinarias.
Ladeterminacinconjuntadecatecolaminasymetanefrinasfraccionadasenorinade24horas
alcanzaunasensibilidaddel98%yunaespecificidaddel98%(YoungWF,2013).
2.Determinacindecatecolaminasymetanefrinasplasmticas.
Losfeocromocitomassuelensegregarcatecolaminasepisdicamente,perosemetabolizandeforma
continua,porellolaconcentracindemetanefrinasplasmticassemantieneelevadadeformapermanente
enpresenciadeltumor,aunquelaliberacindecatecolaminasseaparoxstica(HernndezB,2012).Parasu
determinacin,seaconsejarealizarlaextraccinconelpacienteenreposoendecbitosupino(LendersJW,
2014).
Catecolaminasplasmticas:presentanunasensibilidaddel84%yunaespecificidaddel81%
(LendersJWM,2002).Sudeterminacinhasidodesplazadaporladelasmetanefrinasplasmticas
debidoasuescasaprecisin.
Metanefrinasfraccionadaslibresenplasma(metanefrinaynormetanefrina):lasensibilidad
segnlosestudiososcilaentreel96yel100%,ylaespecificidadsesitaentreel85yel89%,cayendo
hastael77%enlosmayoresde60aos(YoungWF,2013).

Engeneraltodaslaspruebaspresentanunamenorsensibilidadyunamayorespecificidadparaeldiagnstico
defeocromocitomahereditarioencomparacinconelespordico,posiblementeporelmenortamaoque
suelenpresentarlostumoresalmomentodeldiagnsticoenlossndromesfamiliares(HernndezB,2012).
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Noexisteunconsensonicoencuantoalprotocolodiagnsticoaseguirantelasospechadefeocromocitoma
(veralgoritmo1):
Enelcasodepacientesconaltasospechadefeocromocitoma(incidentalomasuprarrenalsugerente
defeocromocitoma,antecedentesfamiliaresdefeocromocitoma,sndromegenticopredisponente,
antecedentedefeocromocitomaintervenidoprevio),ladeterminacininicialdemetanefrinas
fraccionadasenplasmaparecelapruebaidneaporsuelevadasensibilidadylacomodidadde
realizacin.Laelevacindeestosnivelescuatroveceselrangodereferenciaparalaedaddelsujeto,
seasociaaunaprobabilidadprximaal100%deestaranteuntumorproductordecatecolaminas
(CasalsG,2005MartosMorenoGA,2013).Unresultadonormaldescartaelfeocromocitoma.Siel
valorestligeramenteelevadodebenrealizarselostestsurinariosdecatecolaminasymetanefrinas
fraccionadasparadescartarfalsospositivosytambinpruebasdeimagen(YoungWF,2013).
Encambio,enlospacientesconbajondicedesospecha(pacientesconlatriadaclsica,
hipertensinparoxstica,hipertensinresistente,oincidentalomaadrenalnosugerentede
feocromocitoma),lorecomendablecomopruebainicialesladeterminacindecatecolaminasy
metanefrinasfraccionadasenorinade24horas,quealcanzaunasensibilidadsimilaraladelas
metanefrinasenplasmaperoconunamayorespecificidadparareduciralmnimolosfalsospositivos
(HernndezB,2012YoungWF,2013).
3.Otraspruebasdiagnsticas.
Elrestodepruebasdiagnsticas(testdesupresindeclonidina,cromograninaA,pruebasdeprovocaciny
supresin,etc.)hanvistolimitadosuusofrentealadeterminacindemetanefrinasfraccionadasenplasmay
orina,siendoutilizadasnicamenteenloscasosmscomplejos.Siexistesospechadelrarsimo
feocromocitomaproductordedopamina,sedeterminarntambinsusnivelesylosdesusmetabolitos(cido
homovanlico,metoxitiramina,cromograninaA)(MartosMorenoGA,2013).

Cmoselocalizaeltumor?
Unavezconfirmadoelaumentodecatecolaminas,laspruebasdeimagenpermitenlocalizareltumor.El97%
delosfeocromocitomasyparagangliomasselocalizanenabdomen:el90%enlaglndulasuprarrenalyel
restoenabdomenypelvis.Elrestopuedenencontrarseenotraslocalizacionesalolargodelacadena
simpticadecuelloymediastino.Lapruebadeeleccinparalocalizareltumoranteunadeterminacin
elevadadecatecolaminasometanefrinaseslaRMNoelTAC.Ambassonbastantesensibles(98100%),
aunquesoloalcanzanun70%deespecificidaddebidoalaaltaprevalenciadeincidentalomasadrenales
(YoungWF,2013).Lapuncinaspiracinconagujafina(PAAF)estcontraindicadaporelriesgode
desencadenarunacrisishipertensiva(BerrutiA,2012).
TACabdominoplvico:eselmtodomseficazparalalocalizacin,aunquelaadministracinde
contrastepuededesencadenarunacrisis.Puededetectartumoresapartirde1cmenglndulas
suprarrenalesyde2cmenlocalizacionesextrasuprarrenalesdelabdomen(OleagaA,2008Vrseda
RodrguezJA,2010).
Resonanciamagnticanuclearabdominal:permitediferenciarfeocromocitomasdeotrasmasas
(incidentalomas,generalmenteadenomascorticalesbenignosdelasglndulassuprarrenales).Muytil
paralocalizartumoresenpacientesconantecedentesdealergiaalyodo,yesdeeleccinenniosoen
mujeresembarazadas(OleagaA,2008).
Gammagrafaconmetayodobencilguanidina(MIBG)marcadaconyodo123:realizaunrastreo
corporalcompletodeltejidocromafn,concentrndoseelradiofrmacoenfeocromocitomasyenotros
tumoresdelacrestaneural.Eslapruebaindicadacuandonoselocalizaeltumorconlastcnicas
anterioresenpacientesconsospechabioqumicadefeocromocitoma,sobretodoentumores
extrasuprarrenales.Tienesensibilidaddel8090%ysuespecificidadesmayordel99%,conmuypocos
falsospositivos.tilparaelrastreodefeocromocitomaresidualomalignoydeparagangliomas
mltiples(VrsedaRodrguezJA,2010).
Tomografaporemisindepositrones(PET):laexploracinconPETylaadministracinde2fluor
2desoxidglucosa(FDG)tieneunasensibilidadmuyelevada,especialmentetilenladeteccinde
feocromocitomasmltiplesmalignosyparalalocalizacindemetstasis(HernndezB,2012Rpodas
B,2012).
Gammagrafacon111Inpentetreotide(OCTREOSCAN):tieneresultadossimilaresyseevitala
radiacindelaglndulatiroides,peroconaltaincidenciadefalsospositivos(OleagaA,2008).
Ecografaabdominal:noserecomiendacomopruebadiagnsticasalvocasosenlosquenopueda
realizarseTACoRMN(OleagaA,2008).
Cistoscopia:indicadasiempreenpacientesconsospechabioqumicayhematuriadolorosa,tenesmo
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ocrisishipertensivascoincidentesconlamicciny/odistensinvesical.Tambinindicadaenpacientes
consospechadefeocromocitomaycontodoslosestudiospreviosnegativos.Seralaltimapruebaa
realizarparasulocalizacin.

Diagnsticodiferencial
Deberealizarseconenfermedadesquepuedenpresentarunaumentodelaactividadsimpticay/o
hipertensinarterial(vertambinotrascausasdeHTAsecundariaenhttp://www.fisterra.com/guias
clinicas/hipertensionarterialsecundaria/),comocrisisdeansiedad,lesionesdelsistemanerviosocentral,
traumatismootumores,taquicardiasupraventricularparoxstica,hipertiroidismo,tumorcarcinoide,diabetes,
disfuncinautonmica(comoenelsndromedeGuillainBarr),menopausia,hiperaldosteronismo,
mastocitosis,neuropataautonmica,migraa,interrupcinbruscadelaadministracindeantagonistas
simpticosdecortaduracincomopropranolol,sobretratamientoconfrmacossimpaticomimticoscomo
anfetaminas,adrenalina,fenilefrina,terbutalinaoelempleodeinhibidoresdelamonoaminooxidasajuntoala
ingestadealimentosricosentiramina(quesoscurados,champn,algunosvinos,pltanos,aguacates,
pescadosahumados,etc.)(OrteMartnezL,2013).

Cmosetrata?
Eltratamientodeeleccinsiemprequeseaposibleeslareseccinquirrgicadelamasatumoralmediante
adrenalectomaoreseccindeltumorextraadrenal.Previamente,elpacientedeberecibirtratamiento
farmacolgicoparacontrolarlahipertensinarterialylascrisishipertensivaspreeintraoperatorias.

Tratamientomdico:
Tantoeltratamientodelascrisishipertensivascomoeltratamientomdicopreoperatoriodebenrealizarseen
mbitohospitalario,conelobjetivodecontrolarlahipertensinycorregirlavolemia.Losfrmacos
habitualmenteutilizadosson(AdlerJT,2008OrteMartnezL,2013):
Alfabloqueantes:comofenoxibenzamina,doxazosinaoprazosna.Elbloqueoalfaadrenrgico
previoparacontrarrestarlaliberacinintraoperatoriadecatecolaminasseharealizadohabitualmente
confenoxibenzamina.Ladoxazosinaporsubuenatolerabilidad,endosisde2a16mg/daest
especialmenteindicadaparaelcontroldelaTAalargoplazoentumoresinoperables.
Betabloqueantes:unavezestablecidoelbloqueoalfa,puedenutilizarsebetabloqueantesparael
tratamientodearritmiasotaquicardia.
Antagonistasdelcalcio:comoamlodipino,nifedipino,nicardipino.tilesenpacientescon
hipertensinparoxstica.
metiltirosina:inhibelasntesisdecatecolaminas.tilenpacientescontumoresmalignoso
feocromocitomasmltiplesinoperables,yenlapreparacinpreoperatoria.
Durantelascrisishipertensivasintraoperatorias:fentolaminaIV,nitroprusiatosdicoIV,etc.
Tratamientoquirrgico:
Lacirugaeseltratamientodeeleccin,consiguiendolacuracindeloscasosespordicos.Latcnicade
eleccinenlamayoradelosfeocromocitomaseslasuprarrenalectomalaparoscpicatraslapreparacin
preoperatoria.Enlostumoresmalignosyenlamayoradelosparagangliomasserecomiendacirugaabierta
(LendersJWM,2014).Esmuyimportantelavigilanciaestrictadeposiblesepisodiosdehipertensiny
arritmiasdurantelafasedeinduccinanestsicayenladiseccindeltumor(WaguespackSG,2010Rpodas
B,2012).Traslacirugalosnivelesdelashormonasnorepinefrinayepinefrinaretornanalanormalidad,
alcanzndoseenlostumoresbenignosunasupervivenciaalos5aosdel95%(PrezUnanaMP,2010).
Loscasosasociadosaunsndromefamiliarrequierenunseguimientoestrictoalargoplazodadalamayor
probabilidadderecurrencias.
Enelcasodelostumoresmalignossepuedeadministrartratamientocoadyuvanteconquimioterapiay
radioterapia.Laquimioterapiaincrementalasupervivencia,produceremisionesparcialesymejora
sintomticaenmsdeun50%delospacientes,yconunamedianadeduracindelarespuestade20meses
(HuangH,2008).Laradioterapiacon131IMIBGesotraalternativateraputica,hayestudiosquerefieren
remisionesenel30%delospacientesyestabilizacindelaenfermedadenun45%adicional(YoungWF,
2007).Peseatodotienenmalpronsticoylasupervivenciaesmenordel50%alos5aos.
Seguimiento:
Serecomiendaseguimientohormonalalmesdelacirugayluegoanualdeformaindefinidacon
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determinacindecatecolaminasymetanefrinasurinariasyplasmticas,sobretodoenloscasosde
sndromesfamiliares,dadalamayorprobabilidadderecurrencias.Hayquevigilarlascomplicaciones
posquirrgicasmsfrecuentes,comosonlahipoglucemia,lahipotensin,ylahipertensinporposible
reseccinincompleta(VrsedaRodrguezJA,2010).

Algoritmodemanejo

Actuacinantelasospechadefeocromocitoma
(OrteMartnezL,2013YoungWF,2013)

Bibliografa
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Autores
SilviaAyalaLuna

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

MiguelngelDelgadoNicols

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

(1)CentrodeSaludSegre.ServicioMadrileodeSalud.Espaa.
(2)CentrodeSaludLosngeles.ServicioMadrileodeSalud.Espaa.

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/feocromocitoma/

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1/4/2016

GuaclnicadeFeocromocitoma

Elsevier2016

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/feocromocitoma/

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