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Es la eliminacin total de la pulpa coronaria seguida de la aplicacin de un material de obturacin en la cmara pulpar. Este
material servir para:
1
Se aplicar formocresol de forma diluida (1:5) en la entrada de los conductos con una bolita de algodn 2 minutos
hasta que se observe un ennegrecimiento del conducto. En ausencia de patologa pulpar y con un buen diagnstico se
obtendrn buenos resultados (98%).
Indicaciones:
1
caries que clnica y radiolgicamente se acerca a la pulpa, sin sntomas, con retraccin de un cuerno
pulpar
rotura de un borde marginal por caries en un primer molar temporal es indicacin de pulpotomia.
Contraindicaciones: cualquier patologa pulpar ser una contraindicacin de pulpotomia. No se har la misma
ante la aparicin de algn signo de los siguientes:
1
dolor espontneo
fstula
reabsorcin radicular
calcificacin pulpar
tumefaccin
pus o exudado
radiolucidez apical
hemorragia profusa
sensibilidad a la percusin
Tcnica:
1
aislamiento
apertura de la cmara
eliminacin completa del techo cameral con una fresa redonda de tungsteno a baja velocidad
eliminacin de la pulpa cameral con una cucharilla afilada, de esta forma se evita el sangrado.
fijacin de la pulpa radicular con formocresol en una bola de algodn humedecida. en muchos lugares
no se utiliza el formocresol debido a que est prohibido por estudios que determinan su posible accin
cancergena en humanos
obturacin con xido de zinc eugenol. Se comprobar que no existen restos de pulpa y que no sangra.
En el caso de que se obturara con composite haba que poner un material intermedio ya que el xido
de zinc eugenol inhibe la polimerizacin del composite.
Fracaso: se vigilar el diente clnica y radiogrficamente comprobando que est asintomtico, si
aparece algn signo de los siguientes, al cabo del tiempo, habr fracasado el tratamiento:
el 6'3% de las pulpotomas estn relacionadas con la exfoliacin prematura del diente temporal
Pulpotoma.
En dientes temporales la pulpotoma estar indicada en aquellos casos con
exposicin pulpar por caries profunda prxima a la pulpa o traumatismo, siendo
el estado de la pulpa normal o con pulpitis reversible.
El tratamiento consiste en la eliminacin de la pulpa coronal afectada mientras
que el tejido radicular remanente se mantiene vital sin signos clnicos ni
radiogrficos de inflamacin o afectacin. El tejido radicular remanente se trata
con la aplicacin de un agente como el formocresol, el sulfato frrico o el MTA,
para preservar su funcin y vitalidad. Posteriormente se procede a realizar la
restauracin definitiva que evitar la filtracin marginal que podra
comprometer el tratamiento. Si se trata de un molar, la restauracin ms
adecuada es una corona de acero inoxidable siempre y cuando permanezcan
2/3 de la longitud radicular a fin de asegurar una vida funcional razonable al
molar en cuestin.
5.7.1 Indicaciones
5.7.2 Contraindicaciones
5.7.3 Tcnica
Si se va hacer una pulpotoma debe tenerse cuidado al retirar el tejido carioso o dentina por
sobre el lugar de la exposicin para evitar introducir partculas dentinarias en la pulpa. Hay
estudios que demuestran menor cantidad de xitos cuando partculas dentinarias fueron
forzadas en el tejido pulpar subyacente; adems pueden forzarse microorganismos al interior de
la pulpa con estos fragmentos y la reaccin inflamatoria resultante puede ser tan severa como
para provocar el fracaso. (203)
Una revisin de la literatura muestra que el protocolo para realizar una pulpotoma vara a travs
de los estudios, tanto en las muestras como en el tiempo; algunos de una visita, otros de dos o
ambas, al igual que los medicamentos usados. A pesar de los amplios criterios de inclusin y las
tcnicas usadas en pulpotoma, los estudios reportan un xito de 70 a 99% al realizarse una
buena tcnica y proporcionar un buen selle posterior. (223)
5.7.1 INDICACIONES
5.7.2 CONTRAINDICACIONES
Dientes prximos a exfoliacin sin hueso que recubra la corona del permanente
(reabsorcin fisiolgica de menos de la mitad de la raz).
5.7.3 TECNICA
Despus de una correcta observacin y diagnstico adecuado, seguimos los siguientes pasos
(203):
Anestesia local: Debe asegurarse anestesia adecuada y profunda del paciente antes de
empezar a operar en cualquier pieza primaria donde exista la posibilidad de exposicin
pulpar. En el arco inferior el mejor procedimiento es la anestesia troncular, en el maxilar
se realizan infiltrativas sobre las races bucales y en palatino adyacente al diente. (21)
Aislamiento del campo operatorio: foto por scanear. Los procedimientos sobre la pulpa
deben hacerse siempre con aislamiento con tela de caucho y condiciones aspticas, para
evitar la introduccin de microorganismos en el tejido pulpar. Despus de colocarlo, se
ajusta con cuidado y entonces se limpia de desechos superficiales la pieza en que va a
operarse y el rea circundante.
Apertura cameral.
Fijadores:
Glutaraldehdo al 3 - 6%.
Remineralizadores/Bacteriostticos:
Hidrxido de Calcio.
Trifosfato Clcico.
Astringentes:
Sulfato Frrico.
Cicatrizantes:
2.
3.
Se aplica a continuacin una base de cemento OZE sobre la pulpa, luego de haber
eliminado la torunda con el medicamento.
5.7.4.2 Formocresol
5.7.4.3 Glutaraldehido
5.7.4.2.Formocresol:
Bactericida
Las torundas de algodn saturadas con formocresol ocasionan que la superficie de la pulpa se
torne fibrosa y acidfila en pocos minutos. La reaccin de las pulpas primarias varia desde
fijacin superficial (5 minutos a 3 das) hasta una degeneracin clcica completa (ms de 3
das), concluyendo que el uso del formocresol en terapia pulpar puede clasificarse como vital o
no vital, dependiendo de la longitud de tiempo que se deje en contacto con la pulpa. (9)
Algunos autores reportan distintas zonas de fijacin con o sin la presencia de inflamacin. Otros
sostienen que el tejido inicialmente puede irritarse u ocurrir necrosis, donde eventualmente es
reemplazado por tejido de granulacin, hueso u osteodentina o comienza una metaplsia que se
calcifica.
(217)
Las desventajas de esta tcnica son, en primer lugar, la dificultad de controlar la profundidad de
penetracin del medicamento (202), ya que ste posee una amplia distribucin despus de su
En Europa las pulpotomas en dientes primarios son llevadas a cabo con una formula de
formocresol a la cual se le incorpora eugenol (20% formaldehdo, 20% tricresol y 20% eugenol).
El eugenol es un ingrediente que tiene mltiples usos, como material de relleno temporal,
material de restauracin, como base, cemento, medicamentos para intracanales y en pasta
utilizado en endodoncia para sellar los canales radiculares. Se ha afirmado que el eugenol no
irrita la pulpa si se aplica sobre la dentina. En contraste varios autores han mostrado que el
Eugenol, induce inflamacin crnica cuando es colocado sobre una exposicin pulpar. (231)
Tambin se ha visto que la pulpa y los tejidos periapicales inflamados contienen una variedad de
clulas inmunocompetentes, predominantemente macrfagos. Estos son las clulas
inmunocompetentes ms dominantes a travs de todos los estados inducidos por las lesiones
5.7.4.3. Glutaraldehdo:
Es un agente fijador potente, antibacteriano, con una molcula muy grande, lo cual hace que su
distribucin sistmica sea ms limitada cuando se compara con el formocresol. (204) Adems
forma rpidamente enlaces cruzados y por consiguiente su penetracin es ms limitada, siendo
igualmente voltil como el formocresol. (225) Este fijador acta sobre los microorganismos vivos
o muertos de la misma manera que acta sobre tejido vital o no vital, convirtindolo en material
no txico. Una droga fijadora tambin puede ser considerada como desinfectante, puesto que la
fijacin de la bacteria produce su muerte, adems los productos resultantes se vuelven inertes y
no pueden ser usados como sustrato por las bacterias remanentes. (9)
La fijacin del material orgnico producida por el glutaraldehdo es instantnea. La difusin a
travs de los tejidos dentales duros se limita a los primeros 200 mm de los tubulillos dentinales,
lo que evita la irritacin de los tejidos periodontales. (9)
El glutaraldehdo tiene interacciones ms estables con las protenas que el formocresol, tiene dos
grupos aldehdo funcionales y un alto poder bactericida. (217)
La zona fijada con glutaraldehdo es reemplazada por accin de macrfagos por tejido colgeno
denso, con lo cual todo el tejido pulpar radicular permanece vital. Como el glutaraldehdo no se
filtra de la pulpa al pice, no se ha demostrado la distribucin sistmica como ocurre con el
formocresol. Autores dicen que con el glutaraldehdo no hay evidencia de formacin de tejido de
granulacin dentro del pice y hay menos calcificacin distrfica. (217) Sin embargo, el
glutaraldehdo produce reacciones antignicas de manera similar al formocresol. (203)
Estudios que comparan el glutaraldehdo con el formocresol demuestran que causa menos dao
apical y menos necrosis. Se encontr menor nmero de zonas marcadas dentro del tejido
radicular y no hubo evidencia de crecimiento de tejido de granulacin dentro del pice. La
diferencia final entre los dos grupos experimentales fue la proliferacin de fibroblastos
observados inmediatamente por debajo del tejido reparado con glutaraldehido, en el tercio
coronal, indicando reparacin por reemplazo. (225)
Desde el punto de vista comercial, no es posible conseguir en nuestro medio, un glutaraldehdo
estable que produzca una verdadera fijacin de tejido pulpar (9), lo que no justifica el cambio
del formocresol por el glutaraldehdo como agente para las pulpotomas, adems de la escasa
existencias de estudios longitudinales que nos demuestren la verdadera eficacia de la droga a
largo plazo. (9)
En un estudio se analizaron grupos de dientes tratados con glutaraldehdo-oxido de zinceugenol, otro grupo con glutaraldehdo- hidrxido de calcio y otro con formocresol. Los hallazgos
encontrados fueron muy importantes, en donde se observ lo siguiente: El tejido conectivo
prolifer bajo una zona de necrosis encontrada en todos los dientes tratados con glutaraldehidooxido de zinc- eugenol. El tejido pulpar vital fue observado apicalmente. No hubo resorcin
interna en este grupo. Con el tiempo la zona fijada fue colocada con tejido colgeno denso,
demostrando la vitalidad del tejido radicular. En el grupo de glutaraldehido-hidrxido de calcio
las clulas inflamatorias crnicas fueron observadas en el tercio medio de la raz y adyacente a la
zona de necrosis en el tercer mes. Por otro lado la infiltracin leucoctica y eosinoflica se
incremento del 6 al 12 mes. Resorcin interna y clulas gigantes fueron observadas ms en el
tercio medio de los canales radiculares. El tejido sano fue observado solo en la regin apical,
evidencias de reparacin no se observaron en muchos especimenes.
En el grupo de formocresol, una zona de fijacin avanzada fue definida bajo la zona de necrosis.
La acumulacin de clulas inflamatorias, inflamacin moderada bajo el tejido fijado y tejido
pulpar vital fueron encontrados. Sin embargo, un tejido saludable sin inflamacin no fue visto en
muchos especimenes. En resumen hubo clulas gigantes y resorcin interna en la tercera parte
de los especimenes. (217)
En el estudio mostraron que el glutaraldehido-oxido de zinc-eugenol es ms efectivo que el
glutaraldehido-Hidrxido de calcio o el formocresol en pulptomas de dientes primarios. (217)
5.7.4.4. Sulfato Frrico:
Es una sustancia qumica que no contiene aldehdos y que se ha utilizado como agente
hemosttico. Su uso ha sido propuesto bajo la premisa de que puede evitar los problemas
relacionados con la formacin del cogulo, lo que disminuira la inflamacin y la posible
reabsorcin interna. (226). La sangre coagulada formada sobre la superficie disminuye la
frecuencia de curacin histolgica completa. (216) (221) Su uso ha sido propuesto bajo la
premisa de que puede evitar los problemas relacionados con la formacin del cogulo, lo que
disminuira la inflamacin y la posible reabsorcin interna. Su accin sera totalmente pasiva, es
decir, actuara como una barrera que evita el paso de irritantes. No tiene propiedades
teraputicas. (9)
La solucin de Monsel es sulfato frrico al 20%, sus mecanismos de accin aun son debatidos, se
dice que causa aglutinacin de las protenas sanguneas, resultado de la reaccin de la sangre
con los iones de sulfato y los frricos y con el pH cido de la solucin, la aglutinacin de
protenas forma tapones que ocluyen los orificios de los capilares. En un estudio el tiempo de
colocacin de este material despus de ser realizada la pulpotoma fue de 10 a 15 segundos en
contacto con la pulpa. El sulfato frrico no forma cogulo de sangre y varios autores sugieren
que este aspecto podra minimizar los riesgos de una inflamacin crnica y de la reabsorcin
interna en pulpotomas con hidrxido de calcio; sin embargo las reabsorciones radiculares son
similares a las observadas en otros estudios en donde se utiliza formocresol o glutaraldehido.
(229)
Algunas investigaciones de la aplicacin de lser al tejido dental muestran un alto potencial para
incrementar la curacin, estimulacin de la dentinognesis y preservacin de la vitalidad de la
pulpa dental. Wilkerson en 1996 mostr despus de la pulpotoma con lser, que todos los
tejidos blandos permanecieron normales, se evidenci histolgicamente, la formacin de dentina
reparativa, concluyendo as que el uso de lser argn para pulpotoma no pareci ser deletreo
para el tejido pulpar. (222)
Estudios realizados muestran un alto rango de xito al utilizar lser Nd:YAG para producir
hemostasia introduciendo la fibra ptica a 320mm en el orifico del canal, luego de la eliminacin
de caries con fresa y cucharilla y control inicial de la hemorragia con motas de algodn estril.
(222)
Los tejidos perirradiculares de soporte deben estar intactos y no se debe presentar dao
al germen del diente sucedneo. (204)
Se deduce que hay una fuerte correlacin entre la energa utilizada durante la respectiva
pulpotoma lser y el grado de inflamacin observada. Se dice que hay una energa de entrada
necesaria para crear algunas condiciones que se requieren para minimizar una respuesta
inflamatoria inicial, se especula que alta cantidad de energa crea una capa gruesa como
quemada sobre la pulpa remanente la cual en algn momento tiene un efecto favorable. Esa
energa de entrada parece ser menos importante sobre el tiempo.
Autores reportan que la pulpa puede curarse cuando la temperatura no es mayor de 5.5 C.
(227)