Clnica

Dr. Arturo Alans lbarra

Jaime Otez Csar Niebla Rebeca Rodrguez Reynaldo Torres
Celina Alfa ro Emilio Robledo Carlos Snchez Borja
Jos Snchez GiiAntomo AlczarHdbrsa C. de ToledoFrancisco J. Sauza

Manual de otorrinolaringologa clnica ,

Dr. Arturo Alans Ibarra

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SINALOA

Agradecimie~tos

DR. ARTURO ALANS IBARRA

Manual de otorrinolaringologa clnica

Jefe de produccin:
Correccin:
Diseo de portada:
Tipografa:

Lorenzo Tern Olgun

Juan Andrs Montoya Espinoza

C~rlos Camacho Lizrraga
Lmda Maribel Bringas Lara

1.a edicin, julio del 2002

2002, EDITORIAL UAS

Burcratas 274-3
col. Burcrata
80030, Culiacn Rosales, Sinaloa
telfax: 715- 59- 92

coiTeo electrnico:edituas@uas.uasnet.mx
D.R.:

ISBN:

970-660-04 7. 7

Edicin con fines acadmicos no lucrativos

Impreso y hecho en Mxico

Durante el proceso de elaboracin de este Manual de otorrinolaringologa clnica contamos con el apoyo decidido y generoso de valiosos universitarios con quienes llevamos a cabo una importante labor de equipo.
Expreso ahora mi ms amplio reconocimiento para todos ellos. Igualmente estoy en deuda con las autoridades universitarias cuya disposicin
incondicional hizo posible esta publicacin. Particularmente los lBQ 6mer
Monrrez Gonzlez y Melesio Cun Ojeda, Rector ydirector de Bienes e
Inventarios de la Universidad Autnoma de Sinaloa, respectivamente.
Igualmente debo manifestar mi ms profundo cario y admiracin a
mi esposa Carmen y a mis hijos Arturo, Abby y Evelin, por su comprensin y sacrificio brindados durante las muchas horas de trabajo que
no pude estar cerca de ellos. Este libro tambin es producto de su amor.
A Olivia, por su empeo. A Ma.Iiha y Manuel por su entusiasmo y estmulo.
Al personal de la Direccin de Editorial, a su directora la MB~stra
Elba Gabriela Zazueta, a todos los universitarios que contribuyeron con
su valioso talento y trabaj o, gracias.
Tal contribucin, de stos, y de los anteriormente mencionados, no
releva al autor de las omisiones, errores y deficiencias contenidas en esta
obra las cuales son de su entera responsabilidad.

. .

Electografasobre lienzo. Propiedad del Dr. Arturo Alans Ibarra.

Representa la importancia de l odo pera el hombre
James Key, 2002, Mxico.

 5'

Colaboradores

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Dr. Jaime Otez Garca

Catedrtico de Otorrinolaringologa de la Facultad de Medicina UAS
Coordinador de Investigacin y Postgrado de la misma
Dr. Csar Niebla Beltrn
Catedrtico de la Facultad de Medicina UAS
Dra. Rebeca Rodrguez Nava
Catedrtica de Otorrinolaringologa, Facultad de medicina UAS
Dra. Celina Alfara Snchez
Mdica adscrita al servicio de ORL, Coordinacin Universitaria del Hospital Civil.
Dr. Emilio Robledo Trujillo
Catedrtico de Otorrinolaringologa, Facultad Medicina UAS
Dr. Carlos Snchez Borja lvarez
Catedrtico de Propedutica, Facultad de Medicina UAS
Dr. Reynaldo Torres Beltran
Catedrtico de Otorrinolaringologa, Facultad de Medicina UAS
Dr. Jos Snchez Gil
Expresidente FESORMEX
Miembro de la IFOS (Federacin Internacional de Otorrinolaringologa)
Dr. Antonio Alczar Pineda
Expresidente de FESORMEX
Fundador de la SOMAO (Sociedad Mexicana de Alergias en ORL)
Dr.a. Helosa C. de Toledo
Jefa de Audiologa del Departamento de Neurotologa del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Dr. Francisco J SauzaAguilera
Onclogo Clnico Quimioterapista

Introduccin

..\

Cada da que vivimos observamos con naturalidad los vertiginosos cambios dentro de la medicina debido a los avances cientficos y te~nolgi
cos que distinguen al mundo moderno.
La otorrinolaringologa actualmente es un campo maravilloso en donde se conjuntan la buena clnica y la ciruga adems de que se ha establecido como una disciplina en interrelacin con otras especialidades que,
por s sola resuelve un gran nmero de las enfermedades de odo, nariz
y garganta adems de cuello y, sobre todo, como especialidad de enlace
a nivel de neurologa, oftalmologa, ginecologa, geriartrologa y con
diferentes enfermedades sistmicas, esto hace que esta materia sea una
rama que todo mdico debe conocer ya que esta interrelacin la hace
ms til e interesante. Basta recalcar que las enfermedades que le competen son tan frecuentes que en algunos hospitales generales el 40 por
ciento de las consultas y un alto porcentaje de cirugas estn comprendidas dentro de ella.
Este Manual es solamente la introduccin a diferentes aspectos clnico
quirrgicos de Jos ms frecuentes de la otorrinolaringologa y a algunos
avances que a la fecha se consideran de actualidad.
La otorrinolaringologa se ha afincado, pues, como una materia de
las ms importantes dentro del mundo de la medicina.

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l. Odo

Anatoma clnica del hu'es~ temporal

'

..

Laimportancia de ver algtmas consideraciones de la anatonia del"hueso tem-. ..

Jl<.>ral es porque el odo est dentro de l. Los huesos temporales son dos;
estn situados aJos lados de ]a parte media de la base del crneo; cada UnO

searticula:
Por delante, con el frontal
+ Por atrs, con el occipital.
+Porarriba, con el parietal.
~Internan1ente con el esfenoidal:

, _.

..

. 1

.1

La escama, roca oporcin petrosa i_ la apjisiunastoides

Los hu~sos temporales estnfonnads cada uno por tres porciones:

l) La escama: es deforma senilcircular. 'fiene una cara exteqa, unainterna.

yun borde.
.
.1
.
Cara eXterna La parte superior es lisa y casi plana, est rehubierta por el
msculo temporal; en ella se observan-surcos producidos por las arterias tem-.. .~ .
porales profundas. La parte inferior queda separada de la superior por la~. '
apfisis zigomtica; sta tiene dos prciones: .
... . .
. Porcin libre:
...- ..
En su cara externa se inserta el msculo masetero.
.. En suborde superiorhorizontal se inserta la aponeurosis delmscul'.
temporal.
Ensu borde inferiof se inserta e:!_msculo m,~etero. . . :
La extremidad antenor es dentada ybiselada yse articula con el hueso
malar.
La extremidad posterior se contina con la porcin basal.
. Porcin basal.o de implantacin: Se prolonga longitudinalmente por. su;
borde superior y se llama Raz longitudinal de la apfisis zigomtica; se
dirige hacia atrs en los lmites de la escama y porcin mastoidea donde
fonnan la cresta S11prainastoidea De taparte anterior de la jorin bcisal, :.
'jx}r su cara inferior~ sale una prolongacin alargada transverSalinente qu '

,...: .
- forma el borde anterior de la cavidad glenoide~.
+En la parte inferior de la porcin basal de la apfisis zig~mtica, welta >

M_ANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

'

..

. hacia el lado inferior del crnyO, esta una cavidad elptica del eje ~a;~ transversal, es la cavidad glenoidea

Cara interna. Lleva depresiones, erninenci~ y aliunos surcos

vasculru;es para t:amas de la ~era menngea media.

2) Porcin Masto idea: est colocada en la parte posteroinferlor del

temporal, por detrs del conducto auditivo externo. Tiene tma cara e~ema
.. una interna, un borde, una porcin anterior y una posterior.
'
Cara externa.. Los tres cartos inferiores son una Sl!perflcie convexa,
rugos~ dondese rnsertan los msculos esternocleidomastoideo, esplenio y
pequeno complexo. El cuarto superior es liso.

.
Enc~a ya~.d~l co~ucto auditiv~ externo hay una saliente, es la espina de
Hen!e; hacta atras esta una superficu~ con mltiples rificios vasculareS"se.le
ll_ama zona cribos~ La cara externa ~e ~rolonga hacia abajo en una eminenCia que es la apfisis mastoidea:
.
.
Cara externa Se insertan ~os mScUlos eJ;temo~leidom~toideo; esplenio
y pequeo complexo.
. .
.
_
Cara interna. Contiene el surco.o_canal digstrico.
.... . . . . .
S~ confunde por delante cori la base de,la roca; aqu -se e~cue~tra un ..
(lffiPlio surco vertical, el canal del seno lateral sigmoideo.
.
. B~rde. Se articula por arriba con el parietal, por atrs con el occipital, por
delante va a fundirse con la escama yla roca.
3) Porcin Petrosa: tiene forma de pirmide cuadrangular con base
vuelta hacia fuera yatrs yel vrtice truncado hacia adentro yadelante. Tiene
cuatro_caras, cuatro bordes, una base y un vrtice.
Cara antero_superi~r. Pr~en~ en el tercio.externo la eminencia arcuata,
por delante de est~ est un orificiO que es el hiato de Falopio y por fuera de
otros dos pequeQs orificios que son los hiatos.accesorios quellevan los nervios petrosos superficiales yprofundos. Ms adentro hay una depresin que
. es la foseta de Gasser o fosa de Meckel en donde se aloja el ganglio de .
Gasser (del Vpar).

' El vrtice se une por el ala mayor del esfenoides, por su parte interna y
forma e~ canal de Dorello.(por aqu pasa el" VI par craneal).
Cara antera inferior. Forma la parte no articular de la cavidad glenoidea"
;

16

DR. ARTURoALANfs lBARRA

yconstituye la pared anterior del conducto auditivo externo. Hay una saliente

dirigida hacia abajo formando la apfisis vaginal. Ms hacia adentro se prolonga horizontalmente formando la apfisis tubrica (que forma la porcin
sea de la trompa de Eustaquio). Ms adentro se observan dos canales
superpuestos, el superior aloja el msculo del mrutillo yel inferior el'canru.
seo de la trompa.
Cara postero superior. Se encuentra la fosa subarcuata donde se aloja e1
saco endolinftico por debajo y afuera de sta est otra hendidura oblicua
que es el orificio posterior dl acueducto del vestbulo; ms adentro est uil
amplio orificio por donde se abr~ el conducto auditivo interno, dividido por.
dos salie~tes seos en cuatro cuadrantes; la saliente sea externa es la cresta
. falciforme y. en la parte superior est la bana de J3\ll. Las estructuras que
pasan por cada cuadrante imaginario son:
- .. - . - - - '

es

Antero superior.- Nervio facial.

Antero inferior. -.Nervio coclear.
Postero superior.- Nervio vestibular-superior.
Postero inferior.-Nervio vestibular inferior.
Por el centro.- La arteria auditiva yel nervio del Wrisberg.
Cara pastero inferior. Destaca en la parte externa de sta, una apfisis
muy larga en forma de espina dirigida hacia abajo; delante y adentro es la
apfisis estiloides donde se rnserta el riuillete de Riolano: ligamento yms- .
culo estilohiodeo; ligamento estilomaxilar, msculos del agujero estilomstoideo
por donde sale el nervio facial yen el cual se abre la extremidad inferior del
acueducto de Falopio. Por dentro de la apfisis estiloides est una excavacin que es la fosa yugular (sirve para alojar el golfo de la vena yugular interna). Hacia el lado interno de la fosa yugular est un amplio orificio que es la
abertura inferior del conducto carotdeo hallndose separados fosa y orificio
por una cresta provista de un pequeo orificio en el cual se inicia el ctmducto
de Jacobson.
Bordes. El posterior se articula con el occipital; presenta por dentro de la
fosa yugular una escotadura que al articularse con el occipital forman el agujero rasgado posterior; la escotadura lleva una saliente que es la espina yugular del temporal que divide en dos segmentos:

17

MANUAL DE TORRINOLARlNGOLOGA OJNJCA

Poste~or; corresponde al golfo de la vena yugular.

.
Antenor; ~paso~ l~s nervios: Esp~ Neumogstrico y Glosofarngeo...
Base. Est constitUida por el orificiO del conducto auditivo externo por
detrsdelcualseex:tiendelareginma.Stoideayporencimalaescama ' :
Vrtice. Es tnmcado yrugoso yse halla ocupado por el orificio donde se
tennina anterionnente el conducto.carotideo. Se introduce en el ngulo forma~o por el cuerpo y el ala mayor del esfenoides y con lo cual forma el
a.guJero rasgado. .
..
.

.Anatoma del odo

El'o~o para su estudio se divide en odo externo, odo medio yodo interno.

. Otdo externo: est formado por el pabelln auricular y el conducto audi-

ovo externo.

. ., Pabell,n auri~ular.- e~iformadoporcartlago de tipo elstico, a excepcion dellobulo e~ cual es tejido celular.subcu~eo y piel. Todo el pabelln se
encuentra reyestJdo.por piel.. Las partes del pabelln auricular son:
Hiix
Antihlix
+Trago
Antitrago
Concha
Lbulo.
Abajo del hlix est la fosa escafoidea. En el tercio superior del helix est
la protuberancia de Darwin, que es inconstante.
Medos de fijacin del pabelln auricular:
: Por la continuidad del cartlago del conducto auditivo externo.
+Por los ligamentos:
.
.
Anterior
Superior
Posterior.

18

DR. ARTURoALANs IBARRA

Msculos auriculares (tienen poca movilidad).

Anterior

Posterior
Superior.
Conducto Auditivo Externo.- Es una estrutura cilndrica, 4-ividida en tres
tercios:
Ei tercio externo formado por cartlago
+Los dos tercios intemos son seos.'
!
Todo el conducto auditivo externo est recubierto porpieli En la parte .
cartilaginosa se encuentran:

Folculos pilosos
j
. . . .+ .Gl~dulas sebceas .

+Glndulas cerurninosas.
~"
. En el tercio interno de la porcin sease encuentra una curvatura; es el
istmo, la parte ms angosta del conducto auditivo externo; tiene n diinetrO
de 7-8 min;al es donde quedan los cuerpos extraos que se introducen. La
longitud del conducto auditivo externo es de 2.5-3.5 cm. La pared postero
superior es ms corta, aproximadamente 2 mm que la antero inferior (ya que
la membrana timpnica es oblicua).

Odo'medio: tierieforriui de ctibo.

Pared Externa:
Se encuentra la membrana timpnica que mide O.1 mm de espesor.
En la parte superior una porcin sea, el scutum, es parte de la escarna.
Pared Posterior.
Est la pirmide (por donde sale el msculo del estribo)
+El inicio de la cuerda del tmpano (rama del facial)
+Adi tus ad antrum es un orificio lleno de air qu_e comunica con las
celdillas mastoideas.

19

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGA CLti-.ncA

DR. ARTURO ALANS. 3ARRA

1
1

Pared Interna
~ Se encuentra la ventana oval
Ms debaj:o de la vent'Vla oval, est la ventana redonda
+Conducto ?e Falopio.- pasa por arriba de la ventana oval; por aqu va el
nervio facial en ~u porcin tirhpnica .
+Pico de cu~hara.- es un canalito por donde pasa el msculo del martillo.
Est entre la paied anterior yla interna:
+Promontorio:-est en el centro; es la base de la cclea
+Nervio ddacobson.- es rama del gloso farngeo; es 1:ll1 nervio como
rbol que pasa por el promontmio

ParedAnte,rior
+Est el orificio de la trompa de Eustaquio .
. La_continuidad del pic;o de cuchara. .
Pared Inferior..
+Slo se encuentran celdillas seas.
Pared superior .
Est el te~en tmpani; es una lmina papircea, en la cual se asienta la
fosa mediaddcerebro, por lo que est en contacto con las meninges; esta
delgada capa puede romperse por patologas; adems tiene irrigacin cruzada
veno-capilar entre meninges yodo.
_Huesecillos del odo medio
Los cuales son: Martillo, Yunque, Estribo.
Martillo: est fonnado por:
+Cabeza
+Cuello
+Apfisis corta
+Apfisis larga

20

..~ .

+Mango.
.
.
,
,
. La cabeza, por medio de un ligamento redondo, se une al tegme~ t~p~.
La apfisis corta, el cuello y el mango se inse~ en_l~ m~mbrana ~rmpamca.
La cabeza se une al yunque mediante una artlculacwn tlpo artrosis.

Yunque: est formado por:

+Cuerpo +Apfisis Larga
+Apfisis corta :

- .
Apfisis Lenticular, que se une a la cabeza del estnbo.
,
.
f'or medio deUigarnento suspensor del yunque se une el tegmen timpam Y
por!acavidad articular al martillo.

Estribo: Est formado por:

_ Cabeza que se une a la apfisis lenticular del yunque.
Cuello.
+ Cruras o ramas, son anterior y posterior.
+Base o platinaque tapa laventana oval.
Odo Interno
.
.
.Se divide en labe_rinto anterior y-laberinto posterior. _
Laberinto anterior.
La cclea (que tiene dos vueltas ymedia) forma~a por: _ . , . _
' Una parte membranosa por donde corre ellqmdo endolinfatlco --Una parte sea~

, . . . , .
Entre la porcin sea y la membranosa corre el hqmdo penlmfatrco.
Laberinto Posterior
Sculo
Utrculo.
Canales semicirculares:
Superior
Posterior
+E}..iemo.
.

. tos tres canales tienen, una porcin sea y una membrano.sa por don~e
cD~ el liquido endolinftico y perilinftico. Los laberintos antenor Ypostenor
21

DR. ARTURO ALANiS lBARRA

MANuAL DE TORRINOLARlNGOLOGA CLiNJCA

se cmmmican por un conducto que es el conducto Reuniens. Ala porcin

donde est el utrculo y el sculo, se le llama vestbuo. Los tres canales
se~icirc~ares seunen al vestbulo. El canal semicircular superior origina la
enun.encm arcuata
Cclea desanollada:
Perilinfa .
VO .Endolinfa
VRPerilinfa
Ventana
oval

Ventana
redonda

Rampa vestibul~(lquido perilinftico)

0 . Rampatimpnica(Iquidoperilhtftico)

Aqu se regula la sensibilidad del rgano receptor de acuerdo con

programas centralescorticales o estimulaciones previas.
!
Sistema vestibular. Va aferente.
1.
.
Primera sinapsis: En el ganglio deS carpa en el engrosami~nto dnde,
se unen los dos nervios vestibulares; est a la salida del conducjto auditivo
interno.
.
.
Segunda sinapsis: Ep. el bulbo en los ncleos:.
.
1
+Medial
+Superior
Lateral
+Descendente o espinal.
Lavavestibulaiseune: .

1
Con los ncleos de .los nervios motores oculares (m, N, VI)1
+Con el sistema propioceptivo .
J
+Con el ncleo del Xpar (vago)
.
1
Con el cerebro y corteza cerebral, aqu eXisten conexiones difectas desde
el ve5nbulo al cerebelo o indirectamente a travs de los ncleos.

La porcin que corresponde a la ventana oval se llama rampa vestibular.

L::t porcin que corresponde alaventam redonda se llama rampa timpnica.

La base de la cclea termina enJas ventanas oval yredonda. Las rampas se
w1en mediante el helicotrema que es la punta de la cclea. De la cclea sale
la rama auditiva.- nervio coclear. Del laberinto posterior (vestbulo) salen los
nervios vestibulares superior e inferior que forman el nervio vestibular.
Va aferente del nervio coclear.
En la parte membranosa de la cclea est el rgano deCortique es el que
percibe los estmulos.

+Primera sinapsis: Es en el ganglio espinal que est dentro del conducto

auditivo intemo..Luego a travs del ngulo pontocerebeloso pasa al bulbo.
Segunda sinpsis: Es en el bulbo, en los ncleos cocleares dorsal y
central.
Tercera singpsf.s: En laprotuberancia en los cuerpos trapezoides y
. ncleo olivar sup~rior. Luego-por va del menisco lateral viajan pasando por
los tuprculos cuaQ.rigminos inferiores ycuerpo geniculado lateral hacia la .
corteza cerebral al rea 41 y42 del lbulo temporaL
22

Embriologa del odo.

Odo Interno
Proviene del ectodermo; se inicia el desarrollo a la tercera semana de
gestacin partir de un engrosamiento que es la forma placoda que crece y
forma la vescula auditiva u otocsto que se forma a la cuarta se~ana.
Apartir del otocisto se forma:
+Una porcin vestibular:
+Utrculo
Canales Semicirculares:
+Superior
+Posterior.
+Vest:tbulo
Una porcin codear
+La cclea
Sculo

. DR.ARTUROA.LANS IBAR.RA

'MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

+Canal ~emicircular horizontal o externo.

:~,:;
La porcin:vestibular empieza su formacin a la octava semana 'de
embarazo y a las 16 semanas ya estn definidas las estructuras y empieza la
osificicacin y:tennina a las 22 semanas. La formacin de las estructuras a .
1
las 18 semanas y empieza la osificiacin la cual termina laS 22'semari.as.
OdoMediq
.

. .
. ..
Se origina d:e laprimera bolsa farngeaEmpieza la formacin a la octava
semana y a laS 30 semanas ya est formada. Los huesecillos se forman a
. partir de los caf:t!agos:
De Meckel que origina:
+El martillo.
+El yunque (excepto la apfisis lenticular que es la porCintennina:l de la . .
apfisis larga).

De Reischter que origina:

El estribo.
+La apfisis lenticular detyuBque.
.
.
Los hueseci:llos empiezan a formarse a la octava semana y iaosificacin
empieza a las 116 ytermina a las 24 semanas; es el t?mao del adulto.

Odo Externo
.
. C_onducto Auditivo externo: Se origina de la primer~hend\dUni branquial;
empieza a la octava semana y temlina a las 30 semanas pero el tamao de
adulto lo adquiere hasta las 35 semanas.
Pabelln auricular: Se origina a partir del primero y segundo arcos
branquiales a travs de montculos que son los tubrculos deHis:
+Tres ante~iores (del primer arco. branquial).
~Tres posteriores (del segundo arco branquial) . .
' Estos se fusionan yforman el pabelln auricular, que empieza la fonncin
a la octava semana yse definen hasta las 32 semanas. Por lo tanto los quistes
yfistulas preauriculares se deben a un ina:l fuuc.ionanliento de esos tubrculos.

24

Fisiologa del odo

Para comprender la fisiologa de la audicin debemos de tener algunos.
conceptos de importancia que son los siguientes. . . .. . . . . . . . . .
Sonido :Movimiento oscilante de molculas que producen cambiOs de
presin alternando que se propagan a l? largo _de un medio y.qu_e caen en
lmites de frecuencia segn su velocidad. El sorudo se conduce meJor por los
slidos.

Propiedades del sonido

.
.. . . . .
. . . .
A) Intensidad: Se nlide en decibeles. Lo normal es que escuchemos por
debajo de20 decibeles.
,
B) Frecuencia:. Serrudeer1 hertz; entre rn~~?s hert: t~~ga sera unavoz .
.grave, entre ms hertz tenga ser una voz aguaa considerando se ~1 ~unto
neutro 1000 hertz. Los hertz son los ciclos por segundos de los movnruentos
dei sonido considerndolo como un movinento oscilatoriO: El ser humano
puede captar sonidos desde 20 a 20,0,00 hertz. . .
_
C) Timbre: Movimientos .asoctados ondulares (?~quenas o~das
superpuestas) del sonido, que son las que dan las caractenstlcas del somdo.
Para escuchar el sorudo sigue esta ruta.
1) El 'medi~ ambiente . . . . . .
. . . . :. :
Nos proporciona la Infmmacin til (al estar atentos; el mdo no
presenta adaptaciones).

2) Odo Externo
Capta el smlido (~aptacin) .
,
Debido a que el sonido llega primeramente a un la_do y de_spues a otro, le
da direccin ya ese pequeo espacio d~ tiem~o de dtferen~ta d~ ~a {!lltrada
de sonido de uno a otro odo se llama diferencia de fases (direcc10n).
Conduce el odo a travs del conducto auditivo externo (conduccin).

25

DR. ARruRo ALANts lBARRA

.MANuAL DE TORRJNOL-\RING-DLOGA NICA

3) Membrana timpnica
Qu p~a al s_onido cilando llega .a la membrana timpnica?
Un tercio se pierde por friccin.

.
Un tercio pasa por transmisin. .
Un tercio s.epierde por reflexin.
Podo tanto, a travs de la membrana timpnica se transmite slo una
tercer~ parte Ylas, dos terceras partes que se pierden se recuperan por los
mecarusmos del mdo medio.
Para escuchar el sonido sigue estaruia.
4) Odo medio
Conduce al sonido a travsde l (conduccin)
Acople de impedancia por medio de dos sistemas:
De palancas
De diferenct de reas.
. '_ _,,..;.,c ~lo~ s'st
-1,. .
d . . .
. . .
. \JW\.-t<W .. ~ e e
emas ;;, Llllpe fu1CJa que COnVIerten la energa sonora en
energa mecnica los dos tercios anteriores del sonido que se haban perdido
al chocar con Ia membrana timpnica se recuperan.

.. El Sistema de. Palancas: acta comouna palanca de segundo grado e

mcrementa el sorndo en una tercera parte. Se lleva a cabo mediante la cadena
de huesecillos del odo medio que actan como un sistema de p!anca5 de
segundo grado.
~1 Sis:ema de diferencia de aieas: se lleva acabo por la diferencia en la
medida de a:e~ de 1~ membrana timpnica, mide 1cm, y la ventana oval, que
es 20 veces mas chica que la membranatimpnica; esta relacin de 20-1
que se guarda, hace que.aumente el sonide otra tercera parte. Por eso es
que omos con la rnismaintensidad con que se emite un sonido.

5) Odo Interno
Transduccin

26

..

+Codificacin.
El rgano de Corti, se encuentra en el odo interno. denho d~ la cclea;
tiene una membrana basilar; clulas externas, clulas mternas yruna membrana tectoria. Al ir pasando la onda son era por la perilinfapdr la r.ampa
vestibular se dice que esta onda sonora hace que se rechace. o empuJe a la
membran~ tectoria se despolaricen las clulas ci.liadas, as ~~mo se
convierte la energa mecnica en energa elctnca (transdqcciOn); al
despolarizarse las clulas ciliadas setransmite el impulso~codificaci~ ~ganglio
. espiral y sigue el recorrido de la va aferent~ del nemo coc:ear; ~1 es como
llega la informacin hasta el sistema nervwso central y vtene 1~ respuesta
refljaal estmulo dado.
, \.
.EXiste la teoratono tpica: que consiste en que ' La C()Cl~ ~eny receptores .
especficos para las frecuehcias en las diferentes reas, siendo laibase la que
capta los sonidos agudos y la punta los graves".
.!

9s

6) SNC
.
El sistema nervioso central, reas 41 y 42 de Brodmann, :cumple l.as
siguientes funciones: codificacin, percepci~, interpre~cin~ me~o.n~
atencin y da una respuesta para completar el ctcl? de la ~sto!og:aaudih~a,
cuando las reas se alteran no se manifiesta por hipoacusta smo por afasia,
debido~sus~ciones. .
,

Semiologa de odo
Hipoacusa:
Anacusia:
Acfeno: .
--Otorrea:
Otalgia:
Egofona: .
. Otorragia:
Algiacusia:
Diploacusia:
Vrtigo:

Disminucin de la agudeza auditiva.

Prdida de la agudeza auditiva.
Sensacin de zumbido en el odo.
Salida de secrecin atravs del odo.
Dolor en el odo.
Sensacin de eco en la propia voz. ,
Salida de sangre a travs del odo.
Dolor al escuchar.
Or en dos tonalidades.
Alucinacin de movimiento.
27

..

~1

DR. AR.Th'RO ALANiS !BARRA

MANUAL DE TORRlNOLARlNGOLOA CLiNICA

,. . '
~

Exploracin
..
. . . . . _,:-. , .. '~?~;;_::.
~ Inspeccin: Observamosl a intg::idad de la oreja; buscarnos fi~tul;;-t
preauriculares me_dio centmetro delante de la raz de h_lix buscamos quistes
en la parte pos~enor. Observamos tambin la petmeabilidad del conducto
auditivo extern0.

Palpacin Palpamos la textur~ de todo el pabelln auri~ular.
.
+Otoscopa:! Para re~ congucto auditivo exten:o y membrana timpnica
+En los adultos seJala eJ pabelln auricular hacia arriba y atrs.
+En los nios se jala abajo y delante.
.
.
+Memb~ana Timpnica:
+Tiene forma redonda.
+Es oblipua.
De color
gris perlado. .
1

Mide 11cm. dedimetroaproximdamente.

+Tiene 4 capas:
.
La externa es epitelial.
. .,.
.
Dos capas fibrosas.
La interna e~ mucosa.
.
Pars flcida: .E,s la parte superior de la membrana timpnca y no tiene las
dos capas fibrosas. Aqu es asiento de colesteatomas.
. Pars tens,a: Es la parte inferior de la membrana timpnica es donde s
tiene las capas.

Hay dos ligamentos que dividen las pars tensa de la flCida:

Ligamento t..tnpano maleolar anterior.
+Ligamento tmpano maleolar posterior.
. ~structuras que se observan ala otoscopa: la membrana timpnica se
dmde en cuatro_ cuadrantes delimitados por una lnea vertical que pasa por el
mango del martillo y una lnea horizontal que pasa por el umbo.
En el cuadrante antera superior, se observa.
'
~El mango del martillo:
La apfisis corta del martillo.
Ligan1ento tmpanomaleolar anterior.
., . , .

28

----

En el centro est:
'E probo u ombligo; al se inserta el mango del martillo:
'E;n ~l cuadrante pastero superior est:
+Ligmento.tmpanomaleolar posterior.
~ ui. apfisis larga del yunque.
En el cuadrante antera inferior, se observa:
+Elteflejo luminoso del mango del martillo al exponerse a laluz durante la
exploracin.
En el cuadrante postero inferior:
No se obs.erva ninguna estructura.
Diapasones
.
Nosddi.heri si el p~ciente tiene hipoacusia y de qu tipo es. Los.diapasones
que ms se usan son 512 y 256.

Hipoacusia conductiva: Se presenta si hay alguna alteracin en:

+Conducto auditivo externo.
Membrana tinpnica.
Odo medio. '
Hipoacusia neurosensorial: Se presenta si la lesin est:
En la cclea.
+En el nervio auditivo.
Se utilizan tresprueb~: la deWeber, de .Rnn yla de schwabach.
Weber: Se traza una lnea que va de una oreja a la otra. Se traza otra lnea
por la parte media de la cabeza en sentido antero posterior; en el sitio donde.
se crucen se coloca el diapasn vibrando. .
..
Rinn: Se coloca el diapasn \~brando en la apfisis mastoides del paciente;
luego se coloca a la oreja del mismo lado; se le pregunta al paciente en dnde
oye ms, atrs o adelante.

Schwabach: Se coloca el diapasn vibrando en la apfisis mastoides de
un lado; se le pide al paciente que nos diga cuando deja de escucharlo; al
momento que pasa esto se coloca el diapasn en la apfisis mastoides del
examinador y lo normal es que el examinador no lo escuche tampoco;
posteriormente se efecta la misma maniobra per~ al1ora empezando con el
exaininador, ylo nonal es que al dejar de escucharlo, el examinado tampoco

'la

29

DR. ARTURo ALANis !BARRA

Para determinar la va osea:

Con tui vibrador seo se van mandando sonidos a diferentes decibeles y
frecuencias, para determinar el umbral.
1
. ~aragraficar:
1
Odo derecho.se marca con un corchete abierto de color rojo.
Odo Izquierdo se marca con un corchete cerrado de coldr azul.
_+Se unen en liileas discontinuas.

l
~.

lo escuche; (esta prueba se lleva a cabo sabiendo que el examinador tiene

audicin nonnal). Cuando existe una hipoacusia conductiva el examinado
escucha el sonido ms tiempo que el examinador y a eso le decimos que est
alargada; si el examinado escucha menos tiempo que el examinador a eso le
decimos que est acortada y es lo que encontramos en una hipoacusia
neurosensorial. .
.
Tabla 1
Pruebas para detectar hipoacusia neurosensorial
~.sensorial
Weber
no
Lateraliza aliado afectado Lateraliza aliado sano
Rinn
Vo< Va Vo >Va
Vo< Va
Schwabach ==
Alargado el lado afectado Acortado el lado

Normal S. conductiva

afe.ctH e! o

___________ J_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __

-~------L-

.Estudios paraclnicos para valorar la audicin

Audiometra. Es el e~t'.J.aio que se realiza para valorar el umbral auditivo

(estmulo m0i;.o para que se desencadene una reaccin). La audiometria se
e~~~!a por medio de una grfica, en donde se determinan la va area yla va
sea.
La va area.- se valora el odo externo y el odo medio.
La va sea.- Se valora el odo interno y el nervio coclear.
Si est lesionada la va area hay una hipoacusia conductiva
Si est lesionada la va sea hay una hipoacusia neurosensorial
Tambin hay hipoacusiasmixtas.
Para determinar la va area:
Se colocan unos audfonos al paciente y se van mandando sonidos a
diferentes decibeles y en frecuencias deterrninaGas para dete~tar el umbral.
Para graficar:
Odo derecho se marca con crculo de rojo
~ Odo izquierdo se marca con una x de color azul
Se unen con lneas continuas.
30

'.

!l

l
'

Normal 0~20 db. -. .

Hipoacusia
Supeficial
Hipoacusia
Media
Profunda
. Hipooc.tJ5.ia .

1.
21-50 db. .
51-80 db.
de 81 db en adelante.

Sordera subtotal: Cuando existe audicin en unas frecuen6ias y en otras

no ~o se observa en los sordomudos. Para el estUdio de url paciente hay
qu~ Sa.ber qu tipo de hipoacusia es: superficial, media, profun~a
.
Si es conductiva, neurosensorial o mixta. Si tiene predominio para algunos
tonos y en tal frecuenci~. Lo nonnal es que escuchemos igual ~a va sea y la
va area. Siempre que sea una hipoacusia niixta, ser d~ predominio
conductivo, ya que en la va area tambin participa la ccl'ea y el nervio
. cciear ysi estn lesioillidosstos por consecuencia la va area inclirectamente
estar afectada.

31

..
DR. ARTURO Al-ANS !BARRA
-

Grfica 1
Diferentes audiometrias que muestran hipoacusias

'

'

. !

1.

. ...i
: .

Hipoacusa mixta izq~ierda

Hpoacusia neu;osensoral izquierda

Logoaudiometra. Mid~ el porcentaje de la discriminacin fonmica.

Este estudio sirVe para saber si ddailo est en la cclea o en el-nervio. En
este estudio se le van diciendo monslabos al paciente yl los va repitiendo
yas se grafican los decibeles que senecesitan para que tenga un 100% de
discriniinacin fonmica

El umbral auditivo no~m-a es de 20 .decibele.s y con esto se logra un 50%

dediscrimimicin fo:nrnica y se necesitan J0-40 dB ms para alcanzar el
punto de mayor discriminacin (1 00%) en personas normales:
En tma hipoa<:;usia conductiva, no se afecta la discriminacin fonrnica; la
gr.fica no se modifica. .
..
Las hipoacusias neurosensoriales se dividen en:
Sensorial. En donde est afectada la cclea
N~ural. E~ donde 'est fectado el nervio auditivo.
Cuando est afectada la cclea el punto de mayor discriminacin fonmica
. frecuentemente no es el 100%, pero s cercano a l, y va de acuerdo al
umbral de audicin. Aqu ocurre tmfenmeno llamado reclutfu-niento que es
na ganancia anormal del sonido; eso sucede cuando al paciente se le sigue
:pasando los monoslabos en la'prueba pero a ms intensidad, y en lugar de
; mejorar l discriminacin empeora:Se manifiesta clnicamente porque los
sonidos le molestan y entienden menos cuando se les grita.
. Si est afect'ado'el ne!'Vo aqu se observa upa grfica sin relacin con eL
umbral auditivo. Hay una discriminacin fonmica muy baja.
Timpanometr!a. Es el estudio de impedancias (resistencias) de una
membrana timpnica. Nos refleja la presin dentro del odo con respecto a la
presin atmosfrica siendo lo nom1al de cero (ver grficas).
+Es para verel movimiento de la membrana timpnica
Indirectamente mide la presin que se genera en el odo medio.
Nos da 4 tipos de curva:
La tipo, "A", que es la normaL
la "As", que significa corta locual se debe aque la movilidad del tmpano
est disminuida yse observa cuando existe una rigidez del tmpano ya sea por
endurecimiento de los huesecillos o porque existe algo que disminuya su
movirriiento; por ejemplo moco.
.,

33

32

MANuAL DE "OroRR!NOLARJNrJOLOGfA CLNICA

La AD; que-significa larga yse debe a tm.a.flacidetde la membrana timpnica,

como por ejemplo, cuando exist tula hLxacia de los heSecillos;

Latipo B es una curva plana y se debe a que el tmpano no se mueve,

porque est en tensin.
La cUIYac, se da cuando elpico ms alto se encuentra negativo y se
observa c~do el tmpano est retrado oadherido al promontorio.
Electrococleografia (Ecoa).~ Es un mtodo capaz de medir potenciales

Timpanogramas
r-

Tipo "A" es normal

Tipo "AS" r.amndo law

tiene poco movimiento

DR.AR1UROAwrtS !BARRA

;.

'

. .

electrofisiolgicos de las porcione~ ms perifricas del sistema auditivo (cclea

vnerVio auditivo) en respuesta aun estmulo sonoro.

AplicacinclnicadelaECOG:

.
.
1. Valoracin y monitoreo de pacientes con enfermedad d~ Meruere e
rudro}esaendS~linfticas. '
. : .
1
.

2. Realizar la onda I e identificar el intervalo I-V de los PEAI'C ~n pac1entes

con Prdidas auditivas considerables.
. . . .. ,- [ -' .
3. Monitoreo intraoperatorio de est:nicturas aud1t1vas pe~e~cas.
La ECOG es de utilidad en los casos de enfermedad de Merue~ en los que
1
el diagnstico clnico no es contundente.
Emisiones otoacsticas.- Originalmente descritas por K~in; ~on sonidos
medidos en el canal auditivoexterno que-reflejanun proceso kctivo en la.
cclea. La electromotricicllid de la clula ciliada externa es la responsable de
la habilidad de la cclea en generar sonido como parte del proceso normal de
.audicin. La estimulacin elctrica de 3la ccE genera cambios ~versibles en
su forma: La clula se acorta y se estira a partir de su-posicin qe reposo.
Las EOA representan un mtodo no evasivo yobjetivo para valok- la funcin
coclear, particularmente de las ccE yque es adems r~ido y:senci~lo d~
realizarse: Las EOA permiten atravs del estudio de su amplitud, qetennmar la
. madurez delsistema auditivo perifrico enrecin mi.ciqqs pret~rrp.ino. . . , .
Si las EOA estn ausentes, debe sospecharseuna hipdacusia sensorineural
media a profunda y/o hipoacusia conductiva por lo que es nec~o
complementar la evaluacin audiolgica con audiometra tonaL La ausencm
de emisiones en un odo con prdida auditiva significativa es compatible con
un componente coclear de la prdida, aunque ~o exclu~~ la posibilidad_ de
afeccin neural. Mientras tanto, la presencm de emisiones en un mdo
hipoacusico indica una funcin coclear relativamente normal por lo menos en
. el nivel de frecuencias donde se puede obtener EOA.

Tipo "B'~ la Mr est

en tensin no se mueve

L_

Tipo "e" la !viT est

retrada
34

35

DR. ARTURO ALANS lBARRA

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

'

Tipos deemisi9nes otoacsticas

Emisiones otoacsticas espontneas:
Lasenlisi9*s otoacsticas espontneas (EoAE)se presentan con las tcnicas
actuales en apr?ximadamente 90% de los sujetos con audicin normal, y son
medibles' en el conducto auditivo externo en ausencia'de estiinulacin sonora
ex~ema.

.'.

. . Emisioiles otoacsticas evocadas {emisiones otoacSticas inducidas por

. estmulos relacionados a frecuencias). se producen mediante estirnulacin con
un tono puro nico, continuo y de baja intensidad. Como .tienen la mayor
parte de su energa en la fiecuencia estimulada, son ms dlflciles de estudiar
qu~ las EOAE y ~os productores de distorsin. E~n presentes en la mayora
de los odos nonnales con umbral auditivo no mayor a 20 dBBL. ,

Emisiones dtoacsticas transientes:

. Las emisiones otoacsticas transientes (i::oA) son nducidas por estmulos
acstic,os br~v~~, generalmente clichde8f}mictqsegdeduracin. .
' Las EOAT no pue_den ser deteCtadas en regiones de 'frecuencias .en
hjpoacusia snsorineural mayor de 30 a40 dBHL.

Emisiones otoacStica5 porprod~ctos de distorsin: - :

Las emisiones otacsticas evocadas por productos de distorsin (E~D)
se generan al estimu:lar el odo ton dos tonos ptiros siniultneam'eri.te de
diferentes ~ecuencias. Elmtodo mas comnmente empleado para realizar la
prueba consiste enmantener cOnstante la intensidad del estmuloyregistrar la
respuesta.
Acontinuci n mencionarnos la 'utilidad clnica de las EOA
A. Valoracin de audicin en poblaciones especficas
l. Lactantes
2. Retraso mental
E, Diagnstico
J. Confinnacin objetiva delcomponente sensorial de la hipoacusia
a) Hipoacusia inducida por ~do .
b) Presbiacusia
'
e) Hipoacusia familiar
'.~

. . .. ...

.-.t .

36

2. Determinar componente.sensorial de la hipoacusia

- a) nfermedad de Meniere
(
b) Hipoacusia sbita idioptica
e) Neurinoma del acstico

. C. Rastreo
J. Audicin enrecien nacidos
2. Nios en edad escolar
3. Hipoacusiaocupacional .
D. Monitoreo seriado
J. Ototoxicidad
2. Hipoacusia inducida pormido
3. Hipocilsaptogresiva
a) Familiar .. .
b) Enfermedad de meniere .
e) Neurinon1a del acstico
4. V~oracin postcirugia: timpanoplasta, osciculoplast~ .
. estapededoma.
:
5.Valorar eficacia de tratamento mdico en nios con otitis media
. .
6. Valorar patenticidad de tubos de ventilacin
7. Monitoreo intraoperatorio
a) Neurinomadel acstico
E. Valoracin de candidatos a implantes cocleares
F. Estudio del sistema coclear eferente.
Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral
Los potenciales evocados auditivos (PE~) constitu~en una tc_nica para n:gistrar potenciales elctricos generados en diferentes.m~el.esdel s1stem~ ~~oso .
en respuesta a un estmulo acstico. La on~ I se ongm~ en la porcwndistal
del nervio auditivo, la rr en la porcin proxrmal del mismo, la mse 'genera
principalmente en las neuronas del ncleo coclear. Los generadores neurales
de las ondas rv, v, VI, y vrn son complejos en cuanto a que ms de una
estructura anatmica contribuye a ms de-lill componente de los PEATC. La
onda N se genera principaLmente en el complejo olivar superior.
.
. :El vrtex positivo de la onda vse origina en la te~aci~,n: dell~rnrusco
iatralen el calculo inferior y el negativo en e1calculo infenor propiamente,
37

l
DR. ARTURO ALANis !BARRA
MANUAL DE TORRINOLAH.INGOLOGA CLNlCA

PEATC y monitoreo intraoperatorio:

PEATC son el estudio audiolgico de eleccin en nios menores de seis
meses yen los casos en los que no es factible realizar audiometra tonal. El
empleo de los PEATC como una estimulacin del umbral auditivo es obligatorio
.en todos los recin nacidos de alto riesgo, en los casos de hipoacJsia familiar,
hiperbilirrubinemia, infecciones congnitas, anomalacraneofaciales, hipoxia
neoriatal y meningitis. Los PEATC son excelentes para detectar hipoacusi:t
sensorial en frecuencias de 2000 a 4000Hz que excedan 30 dmrr.;'sinembargo
dan muy poca informacin del umbral auditivo para frecuenci~- graves.
Es posible obtener un registro de PEATC a partir de las 28-30isemanas de
gestacin. Los PEArC son tiles para medir la maduracin y mieluk.acin de la
. Y<i ~uditiva ya que la latencia de la onda ID disminuye confqm1e ~umenta la
. edad gestacionaL En Ioslactrites el traz se caracteriza adems d~l incremento
'en laS latencias absolutas, por una inversin en la amplitud de los Componentes
Vy1. La onda I suele ser prominente pr la proximidad del electrodo y el
menor tamao de la cabeza del nio, a partir de lQS tres meses empieza a
dismimii sil amplitud. La onda V alcanza la amplitud
.
1 del adulto
aproximadamente a los lOaos de edad. Lalatenciaabsolutad~ la onda V se.
emplea como patrn de maduracin y se aproxima a la del adulto entre uno y
dos aos de edad.

as como la onda yr. El origende lavrr es an incierto.

Factores clnicos que alteran los PEATC

Edad: lamad~cin de los.PEATC seobtiene hasta los 18-24 meses. En los
lactantes son c1aras las ondas r; rn y v.
.
.
. Sexo: las latencias absolutas son ~geramente menores en el sexo femenino.
. Tempera~ corporal: cambiOs patolgicos en la temperatura pueden
mcrementar los mtervalos mteronda
. Esta4o de cnciencia: los PEATcpuedenefectuarse durante el sueo estado .
mconsc1ente o comatoso: Cualq~er movimiento corporal, especial!;ente de
caJx:za omancb.buiapuede producrr artefactos yen nios pequeos es necesario
realizar lap~eba,d~ante el sueo oemplear sedantes como el!tidrato cloral.
. . CorrelaciO~ e~ca de los,PEATC: alte:aciones en odo e>..iem yodo medio.
, ~~ presenc~a de pa~olo~1a conducttva se at~na el so~do que llegue a ia
codea; pr~~ucu~ndo as: un }TIcremento en }ate~c.Ja y cambJos en la morfologa
delos ;EArc .que ~emeJan Josefectos produc1dos al disrni.nuir la intehsidad
del estllllulo en sujetos nonnales. .

!os

Alteraciones cocleares

.
La hipoac~sia modetadaa severa para frecuencias altas origina una reduccin.
: en la.an1pbtud;pwlongacin de latencias o depresin yausencia de las ondas
previas a la onda.
Lesin retrococlear:
Los PEATC soh de gran utilidad para diferenciar una lesin coclear de una
retrococlear..
Lesin de tallo cerebral:
La compren.:i,o., tra~cin, isquemi, hemorragia, desmielinizacin y
neurodegenerac10n ocas10nan cambios similares en la morfologa ylatencia
de los PEATC.
Enfermedades desmielinizantes~leross mltiple:
. . Lo~ :EATC;son tiles en la deteccin de enfermedad desmielinizante
subchm.ca. ~~.encuentran alterados en ms de 83% de los pacientes con
eSGlero.sis mlti.ple,.aunque su sensibilicffid diagnstica sea inferior a la de los
potenciales evocados '~suales y somatosensoriales. .

Otohematoma

Etiologa
Generalmente es traumtica; los otohematomas espontneos son originados
por discrasias sanguneas; se observan casi siempre en la parte externa y
anterior de la oreja; se observa tambin un abultanento rojo, violceo por
acumulacin de sangre.

.,

Tratamiento
Debridcin y vendaje compresivo.

'

39

38

t
MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA
.

..

"\

Complicaciones,

.
.
: .~_. ;:._;:~
. Puede e~stir netrosis de cartlago con deformidad del pabelln auriuiif, f~ en ocasiones puede formarse un absceso.
Malformaciones del odo externo

1
}

r
1

. Las malfonnaciopes del pabelln aurictdar_podemos observar slo un vestigio

_c~tneo cartilaginoso donde no se reconoce el pabelln slo el lbulo en su
extremidad inferior yel inicio de la raz del hlix en su parte superior. La
. implantacin de este vestigio es muy frecuentemente aberrante;'ms anterior y
ms baja que la de su pabelln nmmal. Esta impresin se incrementa por la
. existencia de una atrofia asociada de la hemimandbula, la mayora de las
veces.
Fortriameno~: Aveces la atrofia es mas discreta yla malformacin influye
por el _tarnao, pero se alcanzan a diferenciar los elementos del pabelln.
Forma myor: Es 1~ ausenCia total depabellon yes b_aStante rara: _

Malformaciones del conducto auditivo externo

El conducto auditivo externo puede ser: _ . _
+ resiado: este estrechamiento, que no. i~i.pide en un principio la
penetracin de un espculo de pequeo calibre, est situado en la unin
osteoca,rtilaginosa. Generalmente se acompaa de una caja yuna membrana
timpnica normales.
+ De tipo Infundibular: Termina en un fondo de saco, sin que se pueda
apreciada existencia de una membrana timpnica.
+Ausente: ~uando el conducto au~tivo externo no existe, la caja timpnica
muy a menudo est disminuida de volumen, es excepcional que no exista o
que est reducida al estado de cavidad minscula de identidad dudosa; su
pared externa est constituida en el lugar de la membrana timpnica por un
muro seo compacto atrav~sado por el facial en su tercera porcin. La cadena
de huesecillos participa igualmente en et proceso malfonna.tivo.
+La atrofia del martillo es predorllinante anivel de su mango. El yunque
espeso posee un apfisis horizontal irregular; su rama vertical muydelgada no
llega a menudo al estribo oest ligada a l por un tracto fibroso.
40

DR. ARTURo ALANis lB ARRA

El ~ibo puede presentar alteraciones de estructura a nivel de sus~

delgadas, a veces soldadas en una rama nica, y no siempre en contihwdad
con la ra..'Ila vertical del ytmque.
La platina del estribo existe en la mayora de los casos; ello se explic.a
por su origen embriolgico.

+Simple disyuncinincudoestapedial por atrofia de la rama descendente

del yunque;
.
.
,
.
+Anquilosis funcional de la platina por ausenc1a del musculo del es1nbo.
Tratamiento, intervencin quirrgica y ptmto de vista funcionaL

1
1

..

.,

Pericondritis

Etiologa
Wecciosa:
+Pseudonoma
+Estafilococo dorado
Inmunolgica:

. +Ocasiona una pericondritis recurrente; se presenta en el LES y otras

enferme~ades de la colgena en la esclerodennia.

Sintomatolog.a:
+ Se observa hiperemia, hay salida de lquido-o secrecin amarillenta, hay
otalgia y tambin se observa deformidad de la oreja.

._

'

.,

~'

Tratamiento:
Infecciosa:
+Antibiticospara Gram. +y
+Amikacina
Dicloxacilina
Inmunolgica: Esteroides
-
. .
.
-. Prednisona lmg/kg al da/Sdias; si es leve por 3 das e 1r qmtando poco
apoco hasta Smglda.

41

r
. .. :Siempre.hay _que_9ar sintomticosy medidas generales:
Mantenerse hmpro
.
Evitar traumatismos
Drenar, en caso necesario.

DR. ARruRo ALANls !BARRA

.MANuAL DE TORRINOLARJNGOLOGA CLNICA

1
1

Tratamiento
~ Quirrgico con un margen de 1cm.

Otitis externa localizada aguda (funmculosis)

.~

Tumores del ojdo externo

Benignos (Son los ms frecuentes):"

Quiste sebceo
~ Queratocantoma.

Factores predisponentes
Rascado
. Calorhtlledo.

.Malign()s:
+Basocelular
Espinocelular.

. .

.. . . . .
'

.l
1

1
1

. .Quiste Sebceo.:Se encuentra en la porcin posterior de la oreja. .

..
. .R.uer:ttocantama:.~s un turl:lorque parece crter, es rojizo, con bordes
~trvos ydy coloramarilloso. en la cpula. Este tumor en 2-6 meses desaparece
solo.
Basosecular
Presentaciones:.
Con una base tumoral
~ 'f"\n nno:> hi)<"'O J... u""" uJ(.;eroescamosa
Pigmentado
Perlado..
p

Definicin
1
Se debe tmaillfeccin deuJ.folculo. Su etiologa es infecciosa por
estafilococo principalmente, yen algunas ocasiones por estreptcoco.

' - ' V " UHU

Tratamiento
+ Mdico- 5 fluouracilo por lUla semana
Quirrgico.
Espinoc~lular: Es el quqnstiene que ver con los rayos de onda corta,
rayos ultravroleta.A Gste tum9r)eprecede la queratosis actnica.
...
Presentaciones
~La variedad ulcerativa es la ms frecuente
La variedad ulcero- costrosa.
42

. Cuadro clnico .. . .
.
1
Hay prurito, otBlgia, fiebre, mal estado general, adenopatas (pteauriculares
y yugillodigStrica5) yhaSta inflamacin en la insercinde la ordja.

Otoscopa:
Se observa:
Zona hiperrnica
Una pstula
,
.
un proceso inflamatorio que obstruye el conducto auditivo.externo se
puede complicar con otitis externa difusa

El tratamiento es igual a sta.

Otitis externa difusa aguda
Tambin llamada otitis del nadador ya que los factores predisponentes son
la entrada de agu que produce cierta maceracin del tejido, adems de
humedad, y esto predispone a los procesos infecciosos: Se observa ms en
climas clidos yhmedos.
Etiologa:
Es de origen bacteriano, principalmente por pseuqomonaaeroginbsa y
estafilococos aeurus. Acualquier edad se puede presentar siendo ms frecuente
en adultos jvenes.

43

MANuAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

Sintomatologa:
'--
_ Otalgia progresiva que llega aser muy intensa, prurito, hipoacusia,:Se~i6h ~ _
de odo tapado yotorrea Ala otoscopa encontramos un conducto auditivo
externo hiper.mico edematoso y con secrecin purulenta, generalmente
moderada, en algunas ocasiones est tan edematizado el conducto que slo
se observa la entrada de ste.
Este proceso infeccioso es dificil que se <;omplique pero se puede extender
por continuidad a los tejidos adyacentes.Si queremos saber cual es el agente
etiolgico se debe de efectuar un-cultivo de la secrecin. Trn~rnro:

lf

- - Tralainiehto Limpieza con aspiracin por medio del microscopio

+-Gotas ticas (neomicina) con antibiticos y esteroidetpico 4-5 gotas
cada4horas
+Antimicticos tpicos por periodos largos
Analgsicos
Evitar la entrada de agua
+Calor seco local.
. .+Enalgunas ocasiones antibiticos sistmico~, co,tno 9iclox~c~ amilalcina
y/o quino lonas.

Otitis externa difusa crnica

Otitis externa maligna (necrotizante)

44

Cad!Q clnico
Prurito
+Otalgia leve
Hipoacusia, si es mucho el tiempo. _

Complicaciones
__
Generalmente el paciente acude a: consulta por un proceso infeccioso
bacteria! agudo, agregado yprimeramente debemos de tratar ste..

El tratamiellto es limpiar el conducto, aplicacin de gota$ ticas con

ant~biticos com~ neo~cina, pr~dnisna,r_algll ~steroide que sirva para
desinflamar, ademas antinflamatonos, analges1cos y s1 es necesano antibiticos
sistmicos conio annoglucsidos o quinolonas. Cuando. el conducto est
tan inflamado se puede aplicar una mecha de gasa a travs del conducto .para
que las gotas llegu~ adecuadamente. Tambin es importante la aplicacin de
calor local seco. y evltar el co~tacto con llc,UUa. Se le indica que debe de evitar
- - la entrada de agua al conducto; al baarse_se le indica'aplicacin de tapones
o algodn con vaselina slida,
--

Etiologa
Generalmenteesmictica(aspegillusy levaduras). -

.. .

Oto-scopia
Se observa un tapn de escamas olevaduras, secrecin y filamentos.

Definicin
- Es una inflamacin crnica de la piel de CAE, enfermedad infecciosa
bacteriana por Gram (-); aveces se asocia con micosis (aspergillus
cndida).
_
'
Sntomas
+Dolor, secrecin del CAE sensibilidad con el movimiento del tracto ydel
pabelln auric~ar, prurito, hipoacusia, plenitud.

DR.ARTURO.ALANS IBARRA :

Es liD Otitis externa progresiva, debilitante yocasionalmente letal; se disemina

por continuidad al tejido circundante y la base de crneo.
Etiologa: pseudomona aeuruginosa; en algunas ocasiones proteus M. y
ldebsiella; por lo general se presenta en diabticos de edad avanzada ypacientes
inmunodeprimidos.
-

45

f:

lr
MANUAL DE TORRINOLI;RfNGOLOGA CLNICA

Cuadro clnico
~ Hay otmrea.y otalgia muy severa

Otorrea
Otorrea, hiperemia delconducto uditivo extemo, edema, y fortnaciones
granulosas friables.

DR. ARTURO ALANs lB ARRA

1
1
f

Complicaciones
+Perforacin
+Excoriaciones
i

o~tiS media aguda

.
1

Tratamiento
Antibiticos por va intravenosa como algunos atninoglucsidos; tambin
se pueden dar quinolonas, ceflosporinas de tercera generacin ycarbenicilina.
Esteroides tpicos
+Limpiezas exhaustivas del conducto auditivo extem.o
+ Cubrirseel odo
+Evitar la entrada de agua
+Debrid:acinquirrgica dei material granuloso en algunas ocasiones
~Mastoidectoma mdical con o sin descompresin del nervio facial~
.
. Dependirrdo -la diseminacin-del proceso infeccioso

1
l

Orgnicos:
+Vivos
+No vivos

..

' ....

..

~otitis medta aguda (OMA) es un proceso inflamatorio del odo medio que

mcluye la trompa de Eustaquio y celdillas mastoideas, precedida rbgularmente

de infecciones de la va area superior la cual por continuidad atravs de la:
trompa de Eustaquio por va hematgena y/o por rutas linfticas peritubricas
produce la contaminacin en la cavidad del odo medio manifestndose con
signosysntomas de enfennedlld aguda local de inicio sbito y
duracin. :
De acuerdo con su etiologa)a OMA puede presentar diferentd formas:
. Yzral: Causada por DNA virus, RNA virus: virus sincitial respiratdrio humano,
los.cuales han ~ido detectad?S me~iante PCR (reaccin de padenas de .
popmerasa), en t1mpanocentesrs de mdo medio y cultivos de nl?ofaringe en
nias con otitis media aguda, siendo el virus sincitial respiratorio yel rinoviius
hwriano los que con mayor frecuencia se hanaislado.

'Bacteria!: Los microorganismos ms frecuentes en la OMA son Streptococus

pneumpr:ia (20-40%) !faemophilus injluenzae (15-30%) y moraxella
catarrhalis (10-15% ).
,
'.
.

crta

\.

.
~

!
Cuerpos extraos en odo

. .

Otitis media aguda recurrente

Inorgnicos:
Generahnente lospacientes refieren que se les meti algo al odo. Es muy
importante tener en cuenta que:
+Las seniillas se hinchan y esms "dificil sacarlas.
. + Que -los animales primero .hay que mat2rlos, y esto se hace con
gotitas de aceit~; y yamuerto se saca por aspiracin y.posterionnente se
agregan gotitas antispticas-denemicina con corticoesteroides. .
; +Es muy importante teneren.cuenta.que no debe echarse agua cuando
.se trata de una seu.illhSe saca con-una cucharilla para cenunen.

Se define como la OMA que se prese~ta de tres a seis veces al ao con

reeuperacin total entre uno y otro cuadro.

Epidemiologa
La_OMA es la infeccin de la va area superior que con mayor frecuencia se
diagnostica en los nios. Se ha mencionado que a los tres aos de edad de,50
a 7Q% de los nios han tenido por lo menos un cuadro de oM.A, Antes del
primer ao de vida 9 a 18% han padecido tres o ms cuadros de OMA y
mdiante seguiniiento hasta de cinco aos 6% han tenido seis o ms episodios
de esta enfermedad, lo que implica que en cuanto al tipo ytiempo de medicacin
aparece como una de las enfermedades ms costosas de Estados Unidos.

46

47

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

DR. ARTURO ALANS lB ARRA

Tratamiento mdico
Traiamiento emprico requiriendo como mnimo de tratamiento con dosis
. dependiend? la edad del paciente y la severidad del cuadro. Dicho
antimicrobiano deber modificarse cuando el cuadro clnico despus de 48 a .
72 horas no sufre ninguna modificacin sobre todo de la otalgia y/o fiebre. La
anlOXicilina-clavulanato, cefalosporinas de segunda generacin, eritrom.icinasulfametoxazol ytrimetropim-sulfametoxazol. Estos antibitico-s tienen una
cobertura para patgenos causales hasta de 95% de los casos.
Es recomendable utilizar descongestionantes como la pseudoefedrina; el
~o de antinflamatorios en esta patologa pensando que los mediadores de la
inflamacin juegan un papel importante en la pato gnesis de la otitis media
agUda ha $ido t()mado en cuenta, sin embargo algunos estudios demuestran
que este tip~ de medicamentosintel~fiere Con a jJenetraci6n"del antibitlco
ellquido en el odo medio, por lo tanto no son recomendables; no debemos
olvidar el uso de medicamentos complemen1:4rios para el alivio.de los sntomas
de ia enfe1medad. .

Inmunologa
.. .
. '
Han sido muchos los estudios para tratar de conocer los factores irimnolgic"i<,:b,
que influye~ pn la OMA. Bluestone propone que existe_una reaccin de
hipersensibilidld irunediata de tipo local en pacientes alrgiros que predisy'One
enfermedad del odo medio; sin embargo todos los estudios no han terudo
re&1litados totalmente convincentes romo lo demostraron Dyle y Col qUienes
evaluaron lar~accin de hipersensibilidad de tip~ len iaotitis mediaaguda,
. sin poder dem<>strar cambios microscpicos, tmpanomtrics ohistoliicos,
en donde alguhos antgenos no fueron capaces de producir ill:tlamacin del
odo medio sugiriendo que esta reaccin -de hipersensibilidad inmediata rio
contribuye a la produccin de ot~tis media.
'

en

Cuadro clnico
'
Para el diagnostico de laoMA deben ton1ar e cueritatodos los.factores de
. . ..riesgo que est patologa tiene; aS como los siguientes datos:como otalgia,
..., > hipoacusia, pleriitud tica, fiebr(rifabildad y otros signos y sntomas de
padecinllent6 sistmico infeccioso y en ocasiones otorrea, encontrar sntomas
. como infecciones respiratorias sperires eomo rinorrea yobstruccin nasal.
.

'

. . --:

. .

'

Diagnstico.
El diagnostico clnico de OMA,'se observa en la otoscopa una membrana
timpnic(\ hipermica, abombada, opaca con prdida de los relieves
anatmicos y a veces vesculas.
La presencia de lquido en el odo medio es esencial para el diagnstico de
esta enfennedad; sin embargo, en ocasiones la illismahiperemia impide tener
una visin adecuada del contenido en d interior de la caja timpnica. La
otoscopa neumtica ratifica el diagnstico por hiprnovilidad de la membrana
o se puede usar hi timpanometra. .
.

No existen exmenes de laboratorio especficos para diagnosticar oMA;

los cultivos de liquido y secrecin n nasofaringe pueden ayudar para modificar
esquemas teraputicos inici~es.

.- .

4&

..

~ __,/

~<~;

i '

.
1

Complicac.iones
Son raras las complicaciones de la otitis media aguda debido a la historia
natural autolimitada, al arsenal de antimicrobianos disponibles y a la
participacin temprana del mdico en modificar el curso de esta enfermedad.
Dentro de las complicaciones intracraneanas Goldestein yBluestone mencionan
que la ms frecuente es lamastoiditis aguda la cual se presenta en 75Yo de sus
casos seguido por el absceso mastoideo.
La parlisis facial se presenta en 2.2% de los pacientes en 77.3% de forma
incompleta y en 22.7% complementa datos que coinciden con otras series.

!- !
\

'

Tratamiento quirrgico
Se efectuar una timpanocentesis procedimiento que adems de aliviar lUla
membrana timpnica a tensin es til para obtener cultivo de la secrecin; y
.en algunos casos tendremos que colocar untubo de ventilacin.

"

49

DR. ARTURo A..LANfs lBARRA

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGIA CLNICA

Otitis media serosa

Introduccin
La otitis media serosa es la causa ms comn de hipoacusia en nios. La
naturaleza fluctuante de esta enfermedad es causa de que sea muydificil la
deteccin de aquellos nios con persistencia del derrame en la cavidad
timpnica

1
1
l

Definicin

Lli otitis media secretoria tiene varios sinnimos como otitis media crnica
con derrame otitis media no supurada, catarral, otitis media serosa,
serotnpano, otitis media mucoidei actualmente se considera que el meJor
trmino es el de otitis media con derrame.
'

Clasificacin
.. -La otitis mediacon derrame puededasificarse a su vez en dos categ?ras, la
otitis media serosa, que es aquella en donde la secrecin es hiliana y poco
espesa, yla otitis medi_a mucoide, en la cual el contenido es muy espeso de
color oscuro yde difill aspiracin.
Epidemiologa
-Es comn encontrar que hasta un 75% de los nios han tenido cuando menos
un cuadro de otitis media aguda; aproximadamente 10% de estos nios van
a desarrollar una otitis media con derrame, es decir, persistir lquido en la
cavidad timpnica durante ocho semanas al menos yel promedio de d~acin
del derrame en la cavidad timpnica es de 16-20 semanas durante los primeros
dos aos de vida.
.
El tabaquismo pasivo s.est directamente asociado al desarrollo tanto de
aMA como de ON\S: La.relacin de la.oMs con la alergia nasal es intensa. La
prevalencia de !lios con OMS, que son rinticos alrgicos, vara de 3550%.

50

l
l

Etiologa
La OMS es un paqecimiento multifactorial. Podemos considerar como los agentes
etiolgicos ms importantes ala disfuncin de la trompa de Eustaquio, las
infecciones de vas respiratorias altas, las alteraciones estructurales de la
vecindad y otros factores variados, que puede interactuar de manera simultna
para el desarrollo de la entidad. .
1
La alteracin mecnica se asocia a problemas obstructivos, ya sea
secundarios a neoplasias benignas como el crecimiento adenoideo, o a
neplasias malignas como los carciiiomas epidermoides nasofarngeos, o por
problemas estructurales de vecindad como el caso de una d~iacin septal.
Bluestone infonna que qe casi 4,500 aspirados de liquido de derrame del
odo medio, aproximadamente en 30% seaislaron bacterias eoilsideradis
como patgenas. Lirn encuentra en cerca de 1850 aspirados del odo medio,
Sl% de cultivos positivos, 25% para H. Influenza, 16% para M~ Catarralis, y
13% para S. Pneumonae. Dentro de lo~ factores inrmmolgicos debemos
considerar a la alergia nasal, la cual seasocia en un porcentaje de hasta 50%
en el desarrollo de La OMD ypor otro _lado, no podemos pasar por alto la
posibilidad de inmunodefidencias, ya sean transitorias o pennanentes.

1
1

1
1
1

Bioqumica .
... ..
Los eventos bioqumicos que se suceden en entidades como la OMD son muy
variados y complicados. Se ha demostrado en experimentos aniinales que los
niveles de lipasa y bialuronidasa disminuyen con el tiempo y que existe una
correlacin directa entre el porcentaje de cultivos positivos y la resolucin de
la infeccin en estos animales, y tambin con los cambios bistopatolgicos,
los cuales dependen de la liberacin de enzimas. En el proceso de inflamacin
participan el cido araquidnico ysus metabolitos de manera similar a lo que
ocurre en otros sitios de la economa, yse ha demostrado mediante la inyeccin
directa de prostaglandinas yleucotrienos. Las interleuc4Ias 'son moduladores
de !a respuesta celular en la inflamacin En modelos animales se ha identifiCdo
la presencia de IL-6 con actividad elevada en el caso de OMA y disminuida en
OMD. Todava no se tiene respuesta en este punto.

51

'

.....:1,
,p

,;

MANUAL DE TORRlNOLARINGOLOGA-NICA

Cuadro clnico
.
Puedepasar in~vertido, (hipoacusia: silenciosa yotalgias leves ~tennitentes),
por lo poco flondo del cuadro.
.. . .

Diagnstico
_
Muchos de los enfennos con OMD llegan al co~ultorio debido aqu~ lospadres
han notado disminucin de la 3,oudeza auditiva. El espectro otoscpico de la
membrana timpnicaes fundamental para hcer el diagnstico.Intenciorialmente
debemos examinar el color, transparencia y contorno de. la membrana
tin~nica. Usualmente encontr~os una membrana timpnica opaca, con
prd1da de sus relieves anatmicos, en algtmas ocasiones podemos ver niveles .
hidrareos en el interior de la cavidad, otras veces se observan burbujasreas.
. _.La otoscopa neumtica es unamaniobra sencilla derealizar con la movilidad
: __-_ ,:.de}a:niasa_t_ID:~hica La tITlp_nometrfa.es elpro~mient? ~agnstico que
: -_ mas-W,onnaciOn_nos da, en ~os casos t1p1cos, ~e obtiene una curya B plana con. _
' ausencia de refleJOS estaped1ales. -
-. Tr'atamiento mdic_o

.
- La OiviD se resuelve espontneamente hasta en 90% de enfermos de dar un
.TX. similar ~ d~ ~a otitis meda agtida yfrecuentemente se requiere aplicar un .
tubo de ventilacwn

Otitis media supurada crnica .

Etiologa
Generalmente es secuela de una otitis media aguda
+A perforaciones traumticas de la membrana timpnica
.
Por lo tanto en una otitis media supurada siempre hay una perforacin
timpnica ocasionando inf~cciones recurrentes, ya que los gnnenes pueden
entrar porva externa (por la perforacin timpnica) ypor va tubrica (por la
trompa de Eustaquio).

52

DR. ARTIJRo ALANs lBARRA

Cuadro clnico
Otorrea importante con exacerbaciones y remisiones
Ostetis.- Destruccin de los huesecillos y del remanente de la membranatimpnica _ :
Hipoacusia conductiva progresiva
+ Otoma<Jtoiditis~- Que se ocasiona tambin por la ostetis.
Los estudiosde inmagen nos revelan disminucin de la neomatizacin de
las celdillas mastoideas ya veces dato-s de proceso inflamatori~.
Tratamiento
. Si no est muy lesionada la mucosa (si no hay fmmacn de granulo mas) el
tratamiento debe aplicarse bn antibiticos (segn resultado del cultivo) y
.con pseudoefedrina, para. mejorar la funcin de la trompa .de Et,Istaquio.
Igualmente debe evitarse-la entrada de agua; sin embargo, el tratamiento
defiritivo deber ser quirrgico ya sea con timpanoplasta y a v~ces
acomp~ada con Mastoidectoiria.

Complicacione,s de otitis media-

Las. complicaciones 'lasdividiinos en intratemporales e intracraneales.

Generalmente se extienden por contigidad anatmica. -Ert el adulto, el colesteatoina es la principal causa de complicaciones; en los nios, lo son las
otitis medias agudas y subagudas.
Los anaerobios son gnnenes identificados con mayor frecuencia en los
casosde colesteatoma como bacteroides fragilis. Tambin se pueden encontrar
grmenes de otorreas crnicas no complicads como son las pseudomonas
aeruginosa ymoraxella catharralis, streptococus pyogenes, S. Epiderrrdis y
staphylococcus ureus.En los nios, el ms habitual es la meningitis de origen
otgeno, es Haenunophilus influenza tipo B.

53

. .'

MANUAL DE TORRINOLAPJNGflLOGA CLiNICA

Factores predisponentes
El colesteatoma predispone.a complicacin sea por las ell7imas osteolticas
.y presin directa sobre el hueso que facilitan el desarrollo de las fistulas y las
cavidades quirrgicas con infeccin persistente. Factores anatmicos que
favorecen que una infeccin acantonada lesione por vecindad las diferentes
estructuras (senci.lateral), erosin del laberinto, ostetis del peasco o erosin
. del acueducto de Falopio;.en los nilos existe una menor resistencia de las
paredes.

.1

DR. AlmJRoALM1s lBARRA

cin directamente al laberinto manifestndose clnicamente por un vrtigo agudo
y en algunos casos con cofosis; el diagnstico es clnico prcticamente pero
nos pueden ayudar la tomografia computada.
. . -

3. Petrositis
.
Es cuando la infeccin alcanza la porcion petrosa del huesd temporal,
especficamente las celdillas de la pw1ta manifestndose aparte qe la otorrea
por dolor retrorbitario, parlisis del sexto par craneal, alteraciones.del quinto
par craneal, lo que es llamado sndrome del Gradenigo;Ja tom6grafia y l
resonancia magntica son la prueba diagnstica ms cbnfiable.
f

COMPLICACIONES !NfRATEMPORALES

J. Abscesos masto ideos

Se.forma a partir de la diseminacin del proceso infecciosa a la mastoides,
. . : generalmente por el aditus ad antrum formando inicialmente un .absceso
.subper16sti~o gue puedeencontrarse en lareginretroal.llicu1ar aunque algunas.
veces pude sersupraurioular ypreauricular; son ms frecuentes en nios q11e . .
en adultos; en algnaspuede diseminarse a trav6s dela pUt'1ta de la mastoides
ydondese insertan losmsculos.digStrico yel estemocieidomastoideo tmdo
los espacios cervicales y da un absceso encue!lo llamado de Bezold. Los
. . sntomas que originan son; dolor en ellugar de.aparicin del absceso, adems
de tumefaccin y aumento de la regin, en algunos pacientes podemos
encontrar el signo de Calic.eti el cual consiste en dolor exagerado al presionar
la punta de la mastoides, el signo de Vacher, que es dolor al presionar el
trago.
.
ELdiagnstico es clnico pero debe de completar con estudios radiolgicos,
como la Rx. de Schuller pero es de mayor utilidad la tomografia computada;
con sta podemos valorar I.a extensin del dao.

. _,, .

2. Laberintitis .
, .El proceso.infeccioso porcontigi:dad puede eXtenderse hacia el laberinto a
travs de las ventanas dndonos dos tiposde.!aberintitis; laberintitis serosa, la
cual se explica por una irritacin por los productos txicos ometablicos de
. las bacterias produciendo alteracin en el laberinto manifestado por vrtigo
de leve a moderado; en. algunas ocasiones francamente se extiende la infec54

. f

4. Parlisis facia.l . , . ... . . .. . . . . , . . . . . . . 1 . . . .

La infeccin del odo medio puede alcanzar el nervio facial prod~ciendo una
neuropraxia con inflamacin del p~rineuro potencial!nente rect.perable;.en
raras ocasiones puede destruir directamente el nervio facial. '
1

1 .

!.

CoMPLICACIONES INrRACRANEALES

''.

l
.-

l. Meningitis

Se trata de una complicacin que aparece sobre todo en nios c9m0 consecuencia de un cuadro agudo y subagudo, aunque tambin puede encontrarse
en adultos con otitis crnica y colesteatoma especialmente si ste ha provocado erosin laberntica.
Los gnnenes ms habituales son Haemophilus influenza B, Streptococcus
pneumoniae, no obstante, otros gnnenes tambin pueden origiharla, como
Jos anaerobios en caso de co1esteatoma.

2. Absceso extradural
Este absceso, que en ocasiones se trata slo de granulaciones crnicas, puede pasar inadvertido debido a que el tratamiento antibitico ~taurado durante la otitis lo eillnascara y puede ser encontrado posterionnente en el cutso
de la ciruga Se-trata de una acumulacin purulenta entre el hueso y la meninge que dara sntomas neurolgicos, si llegara a adquirir gran tamao

55

. .,.._

MANUAL DE TORRINORINGOLOGA UNICA

. ~-

DR.ARTUROALANJS IBARRA '.

'

.~ ..._~~. ~~:~ ,~~

(hipertensin craneal, vmitos, obnubilacin, edema de papila). El diagnS!i~~;

c9 se realiza mediante pruebas de magen siendo ms eficaz la RM que la_fe;->;.~:
.

5. Tr01nbojlebitis del seno lateral

.
_
Elseri6lateraly sigmoideo conforman el trnyecto que llega al golfo de la vena
yugular y guarda una ntin1a relacin ariatmica conlas ca\~dades mastoideas.
Los procesos de tromboflebitis a este nivel pueden ser asintomtico o dar
importantes signos de toxemia con fiebre en picos, escalofros, dolor en la
. regin temporal y, en ocasiones, inflamacin retr~auricular e~ el sector de la
vena em:saria mastoidea (signo de GPesinger).
Tambin puede haber lpertensin endocraneal. El diagnstico se realiza
mediante RM con y sin gadolineo.

3. Absceso ,i;ubdural
Es el absceso 11\s co~ de entre los sectmdarios a las otitis crnicas. Produce irritacin directa del corte cerebral, por lo que su sintomatologa consiste en dficit ne*olgicos de rpido desarrollo y prdida de conciencia. La ruv1
es el medio diagnstico de eleccin, que permite diferenciarlo del edema de
un hematoma subdural. Es preciso hacer cultivos mediante pun~in lumbar
que son tiles entre el25 y 50% de los casos. Los gimenes ms frecuentes
son Str:eptucoc;us sthapylococus aureus, enterbacter y, en ocasiones,
anaerobios.
,. '

i
1

4. Absceso cerebral y eerebeloso

. Los cerebrales asientan habitUalmente en el lbulo temporal ypueden ser de
_dificil diagristko. El Pas9 de la materia purulenta a la masa enceflica pro- .
; voca, ~toen: el cerebro como en el cerebelo, un prmer estado de irrigacin, con descenso de la.temperatura o fiebre con escalofi"os, sorrinolencia,
.cefalea, maJestar y dificultad para concentrarse. Todos estos sntomas pue- _
den pasar. inadvertidos o no ser 'valorados, resolvindose aparentemente
durante semanas. El tercer estado est caracterizado por el crecimiento del
absceso que puede verter su contenido hacia los ventrculos o a los espacios
subaracnoideos, generalmente con un desenlace mortal. En la actualidad, la
.tasa de mortalidad es del 20%. El absceso cerebeloso presenta sntomas
antes que el cerebral, por lo que puede ser diagnosticado en un estado ms
precoz.
..
Hay prdida del tono muscular, ataxia y adioadococinesia. El diagnstico
se realiza mediante RM, que pennite localizarlo yhacer el diagnstico diferen- .
cial con otros procesos expimsvos cerebr"clles. Es fundamental llevarlos a
cabo eri los primeros estados.

'j

1-

-r!

6. Hidrocefalia otogena
Se trata de un atunento de la presin intr&craneal como consecuencia de una
fufecdn de odo; s"bien estos ltimos puedn tnibiri provocarlo: l,a clnica.
consiste en adormecimiento y cefaleas en un paciente con otorrea El diagnstico se realiza mediante RM.

Colesteatoma del odo medio

Definicin
De una manera simplista elco1e5teatoma corresponde a una quiste epidrmi. eo carateri~ado por su crecirruento independientemente y progresivo; su
comportamiento clnico puede variar desde una.lesiri benigna haS&
del .
tipo maligno.

otra

;
;

'!i

Clasificacin
.
El colesteatoma se clasifica segn su origen en congnito y adquirido. El
congnito a su vez, dependiendo si est conformado por un quiste con pared
integra ono, se puede dividir en abierto ycerrado. Dentro de los colesteatomas
congnitos cerrados podernos incluir a la variedad intratimpnica.
.. .
El colesteatoma adquirido se refiere a aqul que es secundario o procesos
que han provocado la presencia de epitelio escamoso dentro dd odo medio
tales como infeccin, perforacin de la membrana tiinpnica, traumatismos,
al~racin en la ventilacin del oido medio, cirugas o metaplasia ..
. Epidemiologa

.
56

..

57

DR..AimlRoA.ws lBARRA . .

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGIA CL.!NICA .

._La forma congnita corresponde alrededor de 2 a 5% de todos los

colesteato~, con mayor incid~ci~ e? e1 sexo masculino en proporcin que
v~ desd:3.1 h.ast! 9: 1 Ocurrepnnc1plmente en pacientes entre los cuatro 0
cmco ~os de ed~d. Los :oloesteatom~ adquiridosse pueden presentar a
cualqwer edad, siendo m,as.frecuentes en adultos con historia de otorrea de
larga evolucin.
.

Etiologa
.]. Congilita. La persistencia de restos epiteliales dentro del odo medio
despus del nacimiento pennitel desarrollo del colesteatoma
. 2. Mi~cin. ~clulas basales de la piel del conducto auditivo externo .
migran al mdp I_Uedio atravs de.una perforacin de la membrana timpnica
3. Me~plas1a. Los procesos mflamatorios recurrentes de la mucosa del
odo medio pueden provoeartransfonnacin del epitelio.
4: Implantacin. Los traumatismos ola reazacin de cirugas en el odo
m~op?ede.n promover l'l implantacin de clulas del epitelio plano de la piel
hac1a el mtenor.
: .~or otro Ia?o,.~ll~! orige!i del colesteatoma congnito se atribuyen las
s1gwentes t~ns:
..-.. ~ ~viigracinepitelial: alCUJil.lotim~iico en etapa embrionaria
Reflujo de restos amniticos.
Metaplasma
Restos embrionarios; es la teora ms aceptada.
Fisiopatologa
La fisiopatologa dekolesteatoma sigue siendo un evento poco entendido y
.con grandes .debates, Lq induccin de un colesteatoma es el resultado de un
proceso de icatrizacjn defectuoso con alteraciones intrnsecas dentro del
epitelio es.camo~ y una colisin patolgicaentre la respuesta inflamatoria del
husped, el epi~elio del odo..medio y la infeccin bacteriana.
. El.co]esteatoma debe entenderse come una lesin destructiva del ofdo
medi~ _qu~ produce complicac~ones por la e:osin del hueso temporal con
~eccton ~ ll$ e~n:ucruras ~ervwsas y vascUlares adyacentes, por lo que la
..mflamac16n croru.ca asociada a d~struccn sea es uno de los sellos del
colesteatoma.
58

1
l

l.

.i

. 1

Estudios recientes sugieren que la produccin local de citoc~ juega un

papel primordial en la iniciaciny el mantenimiento de cualquier enfet:medad
inflamatoria crnica. La otitis media crnica se asocia a una disminucin
estadsticamente significativa, de la funcin neurosensorial, an en ~ncia de
dao directo a la cpsula del odo interno, por pasO de sustancias txicas a la
cclea atravs de la ventana redonda, tanto en casos de pre~en9ia o no de
colesteatoma; la severidad del dao coclear no tiene que ver con la extensin
de la infeccin del odo.
.
. Las localizaciones ms frecuentes donde surge un colesteato~ adquir-
do son en el epitmpano posterior, el mesotmpano posterior y el epitmpano
anteriot De aqw se puede extender en forma inicial en cualquier direccin a
trav~ de los espacios anatncos fonnados por los huesecillps, los ligamentos suspensorios y los repliegues mucosos pero tambin, si tiene un comportamie~to ms agresivo, puede destruir estructuras ytomar caminos de diseminacin diferentes.
El colesteatoma del tico se origina en el espa~io de Prussak (entre la
parte flcida y el cuello del martillo) ypuede diseminarse en tres direcciones
diferentes. La va ms comn es en sentido posterior a travs del espacio
su~rior del yunque, hacia el aditus ad.antrum y la mastoides; ~n segundo
.lugar, atravs del~ f9sa posterior de Von Troltsch en direccin inferior hacia
el mesotinpano posterior y por ultimo la va meos comn, al epitmpano
anterior y de ah a travs del espacio anterior de Ven Troltsch hacia el
mesotimpano.
'
Gentica
En rondiciones normales, el epitelio escamoso estratificado de lapiel, muestra uri. programa altamentecoordinado de cambios secuenciales en la expresin gentica que son coincidentes con la evolucin fenotpica desde una
clula basal de origen hasta la fonnacin de una eicama madura no viable.
Una vez que el quertinocito basal ngra superficialmente hacia la capa espinosa pierde su capacidadde proliferacin. Este proceso es controlado por
varios genes los cuales coordinan el paso a un eStado de diferenciacin tennina1 ymuerte celular. El gen supresor de tumores conocido como fosfoproteina
nuclear p53 tiene un papel fundan1ental en el control del ciclo celular, la
59

.:.-

... :

. DR. ARTIJRO ALANS lBARRA

MANUAL DE TORRTNOLARINGOLOGA CLNICA

.~

.....

apoptosis y la ontognesis. En estudios actuales de gentica se ha obs;r\t~96.~' ::,

una clara correlacin entre el incremento en la expresin de la protena pS3-y._::, ~
el desarrollo de un colesteatoma.

Es probable que el comportamiento del colesteatoma se pueda deber ms

a una combinacin de un proceso cicatricialdefectuoso con participacin de
las bacterias y la respuesta inflamatoria del husped.
Inmunologa
La presencia de ~itocinas y lin.tocinas dentro de un colesteatoma puede resultar en uria seal de transduccirr alterada o confusa en los queratinocitos y
propiciar cambios en el control de la diferenciacin y la proliferacin celular.
. Se ha observado que -la mayor habilidad de proliferacin celular del
colesteatorria se encuentra en los sitios donde existe in.tlamacinsubepidnnica
importante indicando el efecto que ejerce el microambiente.

Anatoma patologca
La lesin se observa q.stica, de ferina esfrica uovalada, de color blanque-
cino, de consistencia esponjosa y de tamao variable.

Al corte histolgico se muestra como un quiste benigno de epitelio esca~

moso queratirtizante fonnado por tres cmponentes:
Matriz~ Corresponde a la cpsula o propiamente al epitelio plano
queratinizante caracterizado por lapresencia de puentes intercelulares y una
.disposicin regular de varias capas de clulas. Capa granular-las clulas se .
aplanan progresivamente y contienen grnulos hipercromticos .
queratohialnicos en el citoplasma. Capa crnea- se aprecia claramente
hiperqueratsica y descamativa.
Contenido del quiste- Est compuesto por masas laminares de queratina
descamada, de aspecto blanco brillante, con distribucin concntrica.
P erimatriz- Es una capa gruesa subepitelial, tambin llam~ lmina propia
Clnicamente nos da otorrea fe tida hipoacusia de tipo conductiva.
En la otoscopa encontramos otorrea o podemos observar el quiste de. _. .
epitelio en el odo medio, principalmente en el tico de la membrana timpnica;:T:.,
en donde muchas veces se origina.

60

_~'Y en algunas ocasiones, segn su localizacion, ser dificil obervarlo por lo

,quese debe complementar el estudio del paciente con tomografia computada cuando se sospeche de esta patologa de odo en donde se obserVarn las
zonas de . ost~olisis conjuntamente con el quiste de epitelio.
El tratamiento es quirrgico y se efectuar una mastoidectoma con re-
construccin del od medio cuando es posible o si no conjunt8mente con
. una conchomeatoplastia

Timpanoesclerosis

Es una secuela de periodos inflamatorios del odo medio. Estos pacientes

-siempre tienen el antecedente de haber padecido otitis media de :repeticin~ . _.
Generalmente afecta a lit membrana timpnica, pero puede afectar alos
huesecillos, a laventana oval ya la ventana redon~. Empieza con el depsito.
de fibras de colgena en la capa fibrosa de la membrana timpnica, en los
huesecillos y/o en las ventanas oval y redonda. Confonne pasa el tiempo,
sobre las fibras de colgena se va depositando calcio.

Cuadro clnico

..

. .lamisma
, . fflP9'!CI:1Stacqnductiva.de~ndiendo. su
.. localizacin
. . . .ser
. . la.severidad
. . de

!'

!
'

,!
!.
1

+Si.slo hay placas en la membrana timpanica, es hipoacU'5ia leve

Si slo hay depsito en los huesecillos yventanas, la hipoacusia va a ser
de moderada a profunda.

Otoscopa
Se observan las placas blanquecinas en la membrana timpnica.

_
1

Audiometra
Seencuentrahipoacusiasuperficial,mediao moderada .
Tratamiento
>~.-Si slo hy hipoacusia superficial no requiere tratamiento ya que si se
trata de quitar las placas se puede estimular a que haya mayor fonnacin de
~as.
.
61

. MANuAL DE TORRINOLARINC',QLOGA CLl'.'1CA

DR.ARTIJRo A.LA.J\l:ls lB ARRA

Si es hipoacu~ia media oprofunda el tratamiento es quitrgico.

Otoesclerosis
La otoesclerosis tambin llamada otoespongiosis es una enfennedad primaria de la cpsula laberintica. En la maymia deJos casos la otoesclerosis permanece asintomtica ysilenciosa. En cerca de 12% de los casos la enfenhe-

dad invade la ventana oval causando.fijacin del estribo.

Etiologa
_
Muchas evidencias indican que la otoesc!erosis es una enfermedad heredita. ria y es la ms-importante de las enfermedades otolgicas hereditarias de
aparicin tardia; setransmite por un gen mono!ubrido autosmico dominante.
con poder de penetranciaque vadel40 al85%:.-Inicia supresentacin clnica
entre la segunda y tercera dcada de la vida.
Fisiopatologa
. Aparecen uno o varios fo.cos otoesclor*os en los que hay sucesivamente
reabsorcin y depsito de hueso; En lafase de reabsorcin denominada
. "otoespong0sis" hay proliferacin vascular ydisminucin del conteni~o seo;
. . t:n ia fase que se puede considerarcicatricalhayaumento de la det1Sldad del
hueso,"otoesclerosis" propiamente dicha.
.
En un primer periodo la platina empieza: a fijarse al borde de la ventana
oval, casi siempre en su parte anterior; la movilidad es parcial; a este estado
se le llama otoesclerosis tipo Bezo Id. La audiometra muestra una cwva tpica
de rigidez que indicaladificultad que tiene la v.Wena para transmitir los tonos
graves. La lesin va penetrando en el laberinto desbordando la ventana oval
hacia adeQ.trO, produce trastornos en el odo. interno, que. se traducen por una
cada de los agudos en la va sea, Se inicia la degeneracin de la cclea
presentando el audiograma.una hip?acusia d~ ~po mixto: Este tipo de
otoesclerosis se llamaLermoyez. EXIste la pos1b1hdad porc1erto poco frecuente, de que la otoesclerosisdesde el-inicio invada las estructuras del odo
. interno manifestndose como una lpoacusia neurosensorial pura, es el tipo
llamado Manasse.
62

. .
.

Este tipo de otoesclerosis es casi imposible de diagnosticar ya que ni

clnicamente ni audiomtricamente se distingue de otras patologas que den
hipoacusia neurosensorial.
: EldiagnStieo de otoeselerosis es basado en la historia clnica-interrogatorio yexploracin fisica- y resultados de estudios audiolgicos: audiometra
tonal sea y rea, logoaudiometra, timpanometra y reflejes estapediales.
Clnicamente se encuentra la membrana timpnica normal.
- En alguilas ocasiones puede observar un tinte rojizo tr.embrana que
s le conoce como 'signo de Schwartze yse debe a la hipervascularidad del
promontorio.
En la audiometra en el tipo de Bezold se encuentra hna hipoacusia
. eondctiva: y freueiltemehte se observa una cada de la va seaen la fre-.
cuenCia 2000 que sele conoce como nicho o signo de Carhart; ste tambin
se observa en la otoesderosis tipo Lennoyez y adems en sta se puede
observar una hipoacusia mixta de predominio conductivo.
En la de Mannese se observa una hipoacusia neurosensarial pura.
En la timpanometria se puede observar una curva As yun reflejo estapedial
disrriinuido de amplitud yen raraS ocasiones ausente.

En la tomografia computarizada est descrito que en algunas ocasiones se

puede observar un signo llamado de doble contorno esto es por el aumento .
d la densidad de la cclea; sta tambin se puede observar en una tomografia
lineal y/o helicoidal.
El tratamiento de la otoesclerosis puede ser mdico con fluoruro de sodio,
sin embargo ste se considera poco til ypuede tener algunas complicacioneS. Los auxiliares auditivos pueden ser usados con xito sobre todo en pacientes inoperables; la ciruga del estribo es muy frecuentemente recomendada para pacientes con otoescleross por su alta posibilidad de xito existiendo
diferentes tcnicas; una de ellas es extraer todo el estribo que se le conoce
. como estapedectoma operforar la platina llamada estapedotoma; en ambas
se coloca una prtesis de las cuales existen gran variedad para sustituir al
estribo:
Aunque existen complicaciones en la ciruga, tales como: granulornas por
la prtesis, salida abrupta de lquido perilinftco, fistulas perlinfticas; es una
ciruga segura ycon muy buenos resultados cuando la realiza un experto.
63

~r-, ,.

[ -

MANuAL DE OTORRINOLARINGOLOGA CLNICA

1 [

Tumores glmicos

~:

l .

Tabla2
Clasificacin de Jackson Glasscock

J__.

"

El tumor beri.igno encontrado con mayor frecuencia es el tumor glmico

quemodectonia oparaganglioma no cromafin. Es ms frecuente en las mujeres y puede ser nico o mltiple. Se origina en los corpscul<?S glmicos
quimiorreceptores que existen en la adventicia del bulbo yugular yen las
regiones de los nervios de Jacobson yArnold del odo m~io. En consecuen. _, _.. -..ci(l,lostumoresglmicos seclasificanenglomustmpnicosy_glopl!Sy~gulares, ,. .
-con progresiones diferentes.

Glomus Timpnico .
~ipo

Extensin

..Pequea masa en promontorio

11

Ocupacin del espacio de odo medio

III

. O~upacin deL odo medio y mastoides

IV

Ocupacin de odo medio, mastoides,

iriv~i de bdo.exteino y posiblemente;
regin tubrica

Glomus Yugular
. Pequeo tumor del bulbo yugular, odo medio
y mastoides -

II

1 :,

Extensin a conducto auditivo interno y

. .. . . .posible extensin intracraneal :

. ' lii

Extensin al apex petroso, con posible

1
1 1
1 1

1 :

extensin intracraneal
. IV

Expansin. desde el apex petroso hasta el

cliVus o la fosa infratemporal, con posible

extensin intracraneal

64

_.

65

1
1

. f

MANuAL DE 0TORRrNOLARlNCiOLOGA CLNICA

Lostumores glmic"s 'son de crecimiento lento por lo que tardan en pro. ducir sntomas. Hay tumores metacrnicos y sincrnicos en ellO% de ls
. casos, siendo malignos en i a3% y. secretores de catecolamitias en un 1o/~,
. por lo que es necesaria la determinaCin de sumetabolitos, en sangre yorina.
Los tumores glmicos suelen aparecer en fmma de acfeno pulstil,. sin. crnico con el pulso. Cuando ocupruda cavidad del odo medio o destruyen
. la cadena osicular, producen una hipoacusiade conduccin pueden asociarse
.,tambin episodios vertiginosos. Laparlisis facial aparece en un 35% de los
. .casos. En casos de propagacin intiacraneal de origen en el foramen yugu~
lar ?$ frecente la afectaciri de Los pares rx, x,xr y Xli, acompaada o no d
signos de comprensin cerebelosa. .
Generalmente, la membranatimpnica muestra, por transparencia, una
masa azulada que late de fonna sincrnica con el pulso.
.... _. ,
Aunque el.audiogramapuedesernonnal, es ms freeuente encontrar unq
hipoacusiade conduccin. la impedanciometria muestra una baja compliancia
. (As).:Bl diagnstico diferencial debe estableceise con el bulbo yugular
. dehi.scente y un aneurisma carotdeo.

Tratamiento
El tratamiento depende de la localizacin y extensin del tumor. Los avances .
de Janeuroradiologa, que permiten conocer la extensin precisa del tumor y
s~ vasos.nutritivos susceptibles de emboliiacin superselectiva preopemtoria
--mediante la arteriografla digital.
Los abordajes parala extirpacinoscilan.desde las ti.mpanotomas, para
casos limitados al promontorio hasta las timpanoplastas para las fonnas mas
avanzadas, o. abordaje de la base de crneo en ttnnores yugulares con amplia
propagacin. Las complicaciones de su tratamiento suelen ser: dficit nervio... so, prdida auditiva, fistulas de lquido cefalorraqudeo, recurrencia del tu-.
. mor y muerte, ms frecuentes cuando ms extendido est el tumor.

11

DR.ARTURo ALANts lBARRA

Sorderas congnitas y hereditarias

!
~

l
1

l.

.
1

1.
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l

l
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l

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l

.1
.'::!

'

. CONSIDERACIONES CLNICAS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE

.La incapacidad para hablar no significa necesariamente Ia ausencia de lengua~

1
je, ya que aunque no exista lenguaje oral puede existir en el nio una capaci~
dad para comunicarse y responder a.los dems (!S como una capacidad de
pellsariliento simblico o "lenguaje mtemo". ''LENouAlli'' se ddirie romo la
capacidad bsica para comunicarse y capacidad de penSainient~ simblico,
.y''HABLA" (capacidad pra producir sonidos): .
.. r .
En el nio nom1al, las facultades cognitivas, sociales y lin~sticas, estn
estrechamente relacionadas de manera que si una de ellas rrsulta afectada, a
su ~t. afecta el desarrollo de las dems; tambin la comprer\sin de las palabras~ siempre anterior ao la a:PanCion det habla~ T ,
Para que el lenguaje aparezca normalmente, el nio debe poseer la facultad de asociar las palabras habladas con el objeto o la persona real a que
~n referencia, por este motivo los nios hipoacusicos tienenretraso en el
desarrollo del lenguaje.
l. Etapa prelingstica
Durante esta etapa el nio no es an capaz de utilizar el lenguaje de su entor no, pero s es capaz de emitir sonidos yvocalizaciones cuya evolucin se da .
en varias fases.

,
a) Llanto. Es el primer ynico medio de comunicacin que producii lma
accin paterna con relacin al contexto (necesidades del beb). Los diversos
tonos, patrones e intensidades indican hambre, sueo, enojo o dolor.
b) Arrullo. Entre las seis semanas y los tres meses; el beb comienza a
sonrer estableciendo nuevos lazos comunicativos y se arrulla cuando est
feliz; produce goxjeos, chillidos y sonidos voclicos como "aaah".Alos tres meses comienzan ajugar con sonidos del lenguaje y a producir
una variedad que parece imitar los sonidos que emiten las personas que los
rodean.
,
,_
e) Balbuceo. (repeticin de combinaciones consonante~voCal como "mama-ma~m") se presenta repentinamente entre los seis y diez meses de edad .
La importancia del balbuceo est acentuada por su aparicin entre los bebs
sordos. Apesar de que estos pueden presentar balbuceo vocal, ste ocurre

.,

66

'

67

DR.AlmJRoALANis !BARRA

MANuAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLINICA

casi cinco meses ms tarde que en los bebs cuya capacidad auditiva no se: .
halla alterada.
. :~~:~;~.-
d) Imitacin accidental. En el curso normal del desarrollo del habla los
bebs con lenguaje yaudicin normales empiezan a imitar por accidente los
sopjdos que escuchan yluego se imitan a s mismos en la produccin de estos.
e) Imitacin deliberada. Entre los nueve y diez meses imitan otros soni
dos de modo deliberado aunque sin entenderlos.
La etapa prelingistica puede estar enriquecida con expresiones emocionales.

Reconocimiento de los sonidos de/lenguaje

Antes de quelos bebs puedan: producir un sonido diferente del llanto, son
capaces de distinguirlos del lenguaje. En el primer mes de vida puede~ articu
lar sonidos similares como."ba" y"pa'\
Aunque los nios pierqen la capacidad para diferenciar sonidos que no .
.son pertinentes'al lenguaje, pueden escuchar lo que se habla a su alrededor.
Antes de los seis meses aprenden los sonidos bsicos de la lengua materna
Alos nueve-diez meses pierden la capacidad para diferenciar sonidos no.
muy comunes en su propia-lengua. En consecuencia, las primeras experien
cas del nio regulan la percepcin del lenguaje.
Antes de que puedan pronunciar palabras los bebs ya las comprenden..
Las primeras palabras que entienden son sus propios nombres o la palabra
"no" ya que son estas dos palabras las que escucha con mayor frecuencia.
Gestos. Los bebs desarrollan un amplio repertorio de gestos:
Seala

Gestos convencionales sociales como decir adis, mover la cabeza de

arriba abajo para decir s y agitarla para decir no, generalmente presentes
entre los nueve y doce meses.
Gestos simblicos (13 meses) implican un significado ms complejo:
tiende los brazos para mostrar que desea que lo alcen o se lleva ala boca una
taza vaca. Estos sirven para representar objetos, deseos, eventos y condi ;_..
ciones especficas; aparecen justo antes o casi al mismo tiempo en que 16's~~ ...bebs pronuncian sus primeras palabras (final del primer ao).

68

.!

:1

. !

...,
!
.,

'i

Alrededor de los quince meses describen atributos, como soplar para dar
a:eiitender "caliente" y casi dos semanas despus "nombran" objetos. En
general los gestos aparecen antes de que el nio tenga un vocabulario de 25
palabras y tienden a desaparecer cuando aprenden la palabra corresponden. te a la idea que estn expresando con el gesto y por tanto pu~den utilizar el
lenguaje como medio principal de comunicacin.
El rol del padre es muy importante puesto que comunicar implica dos personas, si los padres no interpretan responden a los gestos, los nios pueden
abandonarlos y tratar de llamar la atencin de los adultos de o~as maneras.

2. Etapa lingstica
(Uso del discurso hblado para Cciniui1icar seiitidci) iniciaentrelos dos y ca:.
torce meses. En breve emplear muchas palabras y demostrar comprensin
de la gramtica; la pronunciaciri, la entonacin y el ritmo: Su inventario de
palabras lo constituyen "mam" o "pap" o una sola slaba que tiene ms de
un significado de~ndicndo de lo que est en lamente del nio en el momento
de producirla (holofrase).
Utilizar palabras con los sonidos p, m, t, n, a, i, e que son los primeros
que se adquieren; conoce entre 1y 15 palabras. Contina adquiriendo nuevos sonidos del lenguaje: ua, ia,k; l; g, d,-b, aunque la,pronl1flciacin es .
todava deficiente. Alos 1524 meses conoce 15.40/50 palabras.

Produccin de enunciados (primeras palabras)
Los nios comienzan ajuntar a palabras entre los 18 y 24 meses casi 8 12
meses despus de que han pronunciado su primera palabra, sin embargo sto
es variable. El discurso prelingstico est muy ligado a la edad cronolgica; el
discurso lingstico no.
"'
El primer discurso se denomina "telegrfico" porque emplea slo las palabras esenciales, corno los primeros telegramas. Al final del primer ao y durante todo el segundo ao aumenta rpidamente su comprensin del lenguaje
bp.blado alrededor de l.

69

- - - - -- -

MANUAL DE TORRJNOLARINGOLOGA CLNJCA

Aprendizaje de la gramtica
El discurso se vuelve cada vez ms complejo. Inicialmente el tiempo y el final
de las historias los artculos y las preposiciones desaparecen ycon frecuencia
los sujetos o los verbos. Despus puede combinar dos relaciones bsicas
paraobtenerunarelacinmucho ms compleja. En general las pri.ffierasfra- ses constan de nombres, verbos yadjetivos.
Entre los 20 y 22 meses el nio adquiere los ftmdamentos de la sintaxis.
Comienza a utilizar artculos (l, la, un,una) preposiciones (en, sobre), conjunciones (y, pero), plurales, terminaciones verbales, tiempo pasado ylas formas personales del verbo ser (soy, eres, es).

A los tres aos su discurso se toma ms extenso y complejG; habla con

fluidez
El discurso temprano se caracteriza por subgeneralizain (restririge la
aplicacin de un nombre a un slo objeto) y sobregeneralizacin de conceptos, simplicidad y aplicacin general de reglas: El nio puede entender las
relaciones gramaticales antes de ser capaz de expresarlas en el discurso.

Tabla3
1
Logros enel lenguaje desde el nacimiento hasta los ~es aos

Eqaden meses

')

Desarrollo

Nacimiento

'

''
;

~~

'1'
}

El beb puede percibir l habla, llorary rdponder aigunos sonidos

1-
1.5 a3meses
Arrullos y risas
-, .
Juegos con sonidos dellenguaje

Jmeses
5 a6meses
Pronuncia sonidos de consonantes tratando de ilnitar lo
queoye
:
6a lO meses
Balbuce una serie de consonantes y vocales
- 9meses
Empleagestosparacomunicarseyparticipaenjuegos -
gestuales
.
_.. j
.
9 a lO meses
Comienza a comprender palabras (en es~cial, "no"y
su propio nombre); imita sonidos
1
lO meses
Pierde la capacidad para diferenciar sonidos que no
pertenezcan asu propio lenguaje
.!
lOa 14meses Pronuncia su primera palabra (por lo regUlar nombra
algn objeto); imita sonidos
13 meses
Entiende la funcin simblica de nombrar
14'nieses
Emplea la gestualizaCih simblica : , _ -
.
16a24meses Aprende muchas nuevas palabras, acrecienta su vocabulario con rapidez (desde 50 a 400 palabras) emplea:
verbos y adjetivos. Produce enunciados de dos palabras

18 a 24meses Produce su primer enunciado

20meses
Utiliza menos gestos; nombra ms objetos
20 a 22 meses. Se esfuerza por comprender
.
24meses
Emplea algunas frases de dos palabras, yano balbucea
y quiere hablar
30meses
Aprende nuevas palabras casi todos los das; habla combinando tres o ms palabras; entiende muy bien; comete errores gramaticales.
36meses
Puede pronunciar hasta 1,000 palabras, 80% inteligibles
comete pocos errores de sintaxis; la gramtica se limita
al lenguaje informal del adulto.
1

Teoras acerca de la adquisicin del lenguaje

Las principales teoras acerca de la adquisicin del lenguaje son la Teora del
aprendizaje que hace nfasis en el rol del condicionamiento, el refuerzo y la
imitacin yel Innatismo, que sostiene que las personas tienen una capacidad
innata para adquirir el lenguaje.

:
70

!
71
i

.MANuAL DE TORRINOLARlNGOLOGIA CLNICA

PR!NCIPIOS DE GENTICA APLICADOS ALA OTOLOGA

DR. ARrURoALANts lBARRA

'
~~
y
_1 .

__

Los genes se encuentran alineados a lo largo de los 23 pares de cromosoirias

(22 autosomas y un par de cromosomas sexuales). Cada par de cromosomas
tiene ru1conjunto de locus para cada gen, denominados alelos (uno en cada
cromosoma)..
El genotipo, o conjunto de genes, es homocigtico cuando los dos alelos
son idnticos yheterocigtico si son diferentes. El fenotipo viene dominante
slo precisa la presencia autosmica r~cesiva, los heterocigticos son portadores.de la enfermedad. En la herencia ligadaal cromosoma X, o ligada al
sexo, las pacientes femeninas heterocigticas son portadoras de la enfermedad y la transmiten al 50% de sus hijos hombres. Las mujeres heterocigticas
no expresan habitualmente la enfermedad, pero pueden tener manifestaciones
en algn caso, debidas a la inactivacin al azar de un cromosoma X. en todas
las clulas (fenmeno de ionizacin). Los Irijs hombres de un enfermo mas. _... _.cul~o nunca,sufrirn la enfermedad ni sern portadores, ya que _heredaran el
.cromosoma Y.

.,
i

1'!

. .

1
i

x (vase cuadros del! al 7). Otras alteraciones menos frecuentes son la

aneupoloidia, las deleciones cromosomias o la herencia "!itocon1rial,
aunque la mayora de los autores no las conte~plan en.sus senes; Segun 1~
experiencias ms recientes,las alteracion~s nu!ocondriales podr~ ser mas
frecuentes de lo credo hasta ahora. Se han Identificado mas de 100 smdromes
g~nticos en ls que la s.ordei-a se asocia a otras malformaciones; son las
denominadas sorderas genticas sindrmcas (vase cuadros del3 al7). La
presentacin de tilla sordera gentica no sndromca ha sido estimada en una
proporcin variable, segn la muestra estudiad~, que va 9-esde un 20% para
Fraser hasta un 47% para Bergstrom en colegws de sordos profimdos. El
50% restante se reparte entre un 25% de causas no genticas y-otro 25% de
causas desconocidas, como se describe a continuacin. .
..
.
Sorderas congnitas adquiridas

Prenatales (7%)
+Aisladas
+Ototxicas
Infecciones congnitas
+Rubeola
+Citomegalovirus
+Toxoplruimosis
+Sfilis
Otras iiecciones: bacterias, virus, parsitos.
Otras causas:
Hemorragias
Dficit vitamnico
Tratamientos hormonales
Diabetes
Irradiacin

La herencia mitocondrial
Poc frecuente, se debe a los genes codificados por el nico cromosoma
mitocondrial (cromosoma circular). Esta alteracin genrica del cromosoma mitoncondrial, transmiten la enfermedad all 00% de su descendencia, a travs del ovocito.
Hasta el momento, a excepcin de las mutaciones del cromosoma
mitocondrial; slo se han identificado genes para la sordera en el cromosoma
X.

En todos los casos, el fenotipo puede estar influenciado por factores ambientales, lo que hace que la expresin de la enfermedad pueda ser diferente.
ETIOLOGA

En estudios de series amplias de nios sordos, se ha estimado que: cerca del

50% de los casos de una sordera sensorineural profunda son debidos a una
causa gentica, con una prevalencia de 112000 nacimientos segn los conocimientos actuales; un 1Oa 20% han recibido la transmisin por herencia
autosmica dominante; un 75%, recesiva, y un 1a 2% ligada al cromoso~a~

Neonatales (7%)
Hiperblirrubinema
+Prematuridad (menos de 37 semanas, menos de 2000 gramos)
Posnatales (21 %)
~

72

73

1-'fANuAt DE TORRINOLA.l~.INC.OLOGA NICA

Infecciones
Laberintitis
Meni'1gitis
MenngoccicHiesgo:3I%
~ Hemofilus-riesgo: 6%
Parotiditis: 1/20 000.
Rubeola: 3 a 10%clesorderas:

l
J
:

Tipo

Edad de aparicin

Autosmica
dominante

Neurosensoria)
profunda

Congnita

Prdida de la
audicin. para
frecuencias
bajas
Prdida de la
audicin 1'ara
frecuencias
bajas
Otoesclerosis
1

:!

Otras
manifestaciones

.
i

. Sordera
congnita
profunda
Sordera
nerviosa
progresiva
. ...Sordera
unilateral

Traumatismos
Fracturas
Traumatismo sonoro

74

Tnosmisin
beredifaria

Tumorales
Rabdomiosarcoma
... Cisplatiuo y radiQterapia destinados asu tratamiento
Enfermedad De Von Recklingbatisen

Medicaciones ototxicas
Enfermedades metablicas o autoinmunitarias
+Hipotiroidsmo
+Diabetes
Enfermedades renal.t:S
~ Sindurede Vogt-Koyanagi
+ Sndrome de Cogan
Sordera brusca idioptica

.
Cuadrol
Sordera hereditaria sin anormalidades asociadas

Sordera ,
congnita
profunda

Autosmica Neurosensorial
dominante
moderada a
profunda
Autosmica Neurosensorial
d?m.(nant~
.. . pr~fu~d~ .

1
Nifiez
Congnita

Autosmica
. dominante

Neurosensorial
' moderada a
profunda

Ninez

Autosmica
dominante

Neurosensorial
moderada a
profunda

Ni Hez

Adulto
Conductiva
moderada a
profunda
Autosmica . Neurosensorial . Congnita
reces1va
profunda

La perdida de la audicin principia

para las frecuenciad altas y abarca
despus todas las frecuencias
La prdida de la audicin generalmente es "uniklieral ocasiorialmimte
ilatral
'
.
La perdida de la audicin prinipia
para las frecuencias bajas, y pro-.
giesa a todas la5 frecuencias.
i
La prdida de la audlcin principia
para las frecuencias medias, y
progresa a todas las frecuencias

Autosmica
dofl]inante.

Sordera
neurolgica
de aparicin
temprana

Autosmica
recesiva

Neurosensorial
profunda

Infancia o
nifiez

Prdida
congnita
estacionaria y
moderada de
la audicin

Autosmica
recesiva

Nerosensorial
profunda

Congnita

Sordera
congnita

Recesiva
ligada al x

Profunda

Congnita

Sordera de
aparicin
temprana
Prdida
moderada de
la audicin

Recesiva
ligada al x

Neurosensorial
moderada a
profunda

Congnita

Recesiva
Jigada.al x

Neurosensorial
moderada

Niez

75

Existen diversos.genotipos .

No se ha encontrado prdida
progresiva de la audicin

La prdida de la audic!nafeyta las

frecuencias altas.

r
'-

~
,;

..
.;

Cuadro 2
Sordera hereditaria con malformaciones del odo externo
. Transmisin
hereditar-ia

Edad de
aparicin

Tipo

...

~,.,

'1

;t_,

-;~
~~

'
:

Manifestaciones

~~

.1

Prdida de la
audicin con
rosetas
preauriculares
congnitas
(fistula auris
cong!}ita) .

soroeraoori
engrosamiento
de pabellones
auricLilares y
anormatidad de
la articulacin
yunque estribo
Prdida de la
audicin con
malfonnacin
de pabellones
auriculares

Sordera con
anonnalidades
faciocervicales
Perdida de la
audicin con
pabellones
auriculares
malformados y
con baja
implantacin

Autosomtica Neurosensorial Primera o La prdida de la audicin es de

segunda aproximadamente 90"/o foscta
dominante
moderada a
dcada preauricular un o bilateral en un
profunda
85% d los casos. Fstula braquial Wli o bilateral en aproxi madamente 2'0% de liis casos
Autosomtica
dominante

Condutiva
moderada

::

:1

:1:.t

~1

Yj

'J

Congniia
Prdida de la audici6n ilebida a
la malformacin de la articulacin yunque estribo. Lbulos del
odo hipertrfico

D
n
:r..
J~

Autosomlica
dominante

Autosomtica
dominante

Autosmica
recesiva

Conductiva
moderada

Conductica
modera!jaa
profunda
Conductiva
normal

Congnita La prdida de la audicin es de

aproximadamente 80"/o foseta
preauricular uni o bilateral en
aproximadamene 6()0/o de los
casos. Pabellones deformados
uni o bilateralmente en 60% de
los casos
Congnita Hipoplasia del complejo ImXilocigomrico y foseta y fistula
preawiclar con hipoasia de
msculos cervicales.
Congnita Pabellones uriculaes malformados uni o bilateralmente. Con
baja implanacin
en
aproximadamente 50"/o de los
casos

_,:'

.1

!i

1-t
'<

. ,..i

'i

, 1

;
'id

~~

~;
~

..-

~;,.,l
~ 1

.1

~;J

~~

..."

..."
. ,

~.

.~

...

Cuadro3
Sordera hereditaria con enfermedades del sistema tnmgumentario
Tramosin
Edad de
Manfeolxionu
Tipo
aparicin
Hertdituia
Siodrome de Autosmica Neurosensorial Congtn.ita Desplazamiento latml del CMIJ> medio, puente
nasal amplio (75%) aumento de volwnen del espacio
waardcnburg Dominante moderada a
lntCi-ciliar" (50%), hcterocnimia del iris (25%),
profunda
prdida de la audicin (25%}. mechn blanco (20%)
ycambios en la pigmentacitnde la piel (10"/o)
Sordcrn
congnita y
albinismo
Sindrome de
leopard
(lentiges
multiplcs)

Autosmica Ncurosenso.rial Congtn.ita Albinismo, excepto pi!Jll el iris y fondo deojo, cejas
escasas
profunda
dominante

Sordera
congnita y

Autosmica

Autosmica Neurosensorial Cong;nita Anormalidad.. electroeucd'alogr.ficas, hipcrtidominante moderada a

roidismo, .estenosis pulmOMr y rctrnso del creci
. profunda ..
miclo: . . ' , .

dominante

Neurosensorial Congnita Despigmeotacin de cabeza y ~ con manchas.

hiperpigmcntadas.
profunda

calvicie
imgular

Sordern

Recesiva

congnita con

ligada al x

Congtn.ita Manchas de hipo e hipe>pigmentacin_en todo el

cuerpo.

Autosmica Neurosensorial
reeesiva
moderada

Congnjta Dennatitis elpica atpica que apar= pro>ci

madamcnte alos 10aos de edad

anormalidades
en la
pigmentacin
Perdida de la
aJidicin y
dennatitis
atopica
Prdida de la
audicin y
anhidrosis
Sordera

Sensorial

Autosmica Ncrusensorial
dominante
moderada

Adulto

Autosmica Neurosensorial Congnita Hiperqueratos de pal1118$, p&an.., codos y rodiUas

profunda
dominante
constriccin de partes blancas ele los dedos manos y
p<quidermia y
pies
quentto-

constricciones

digitales
Prdida de la
IIIJdiciny
pilli torti
Perdida de la
audicin
cojinetes en
los nudillos
leuconiquia
Perdida de la
audicin
anicodistro lia
y dientes

Autosmica Neurosensorial Congnita Pilli torti congeoita

rcccsiva
modcndaa
profunda
Auto<omica Neurosensorial Congnita leuconiquia congnita, apcicin en la '1\iez de
dominante moderada a
wjinetes eo nudillos hucsccillos del odo medio
profunda
1111onnales
Autosomica Neurosensorial Congtn.ita Dientes pequeos coniform<:s con adoncia parcial
dominante
moderada a
con centracin elovada de ek-aroliiJ>s en sudor
profunda

conifonnantes
Sordera y Autosomica Neurosensorial Congnita Onicodistro6a congnita
onicodistrofia rccesiviil
profunda

_,

76

Anhidrosis coognita

77

CuadroS

Cuadro4
Sorderahereditaria asociada con enfermedades de los ojos
l'rantmisidn

Tipo

fdad de

Sorde~ hereditaria asociada con enfennedades esquelticas

Malli(t~!tcioats

---------------------~be~r~d~;,~,,~;~----~'c"~-d~~-----------------------------PCrdi~a de la --. Auto1m ica Neurcnen3otia!.

NiJ\ez
thriz t!l silla de montar, alopla
audicil\, narit. domin&lltc
moderada a
inten n ycatlflllt .sjuvcnih:s
er1 Jilla <le
profunda
montar,miopla
y tiiUIIU
Prd id a dcl
AlltOJm iea Nettrosensorial Primera o Oefeclns e11 ojos qoc induycn
audicin,
dominan!~
moderada a.
sc unda miopa, ca!n11u y retiniti1 pi
miopa,
Jira funda
dcad
men lou. Neuropt! i perifrica con
ncuropatia
dolores punzanleJ y debilidad
perifrica y
lliUJCUiar. Xifoescoliosis y ortco
nnont~aliddcs
po:osiJ
CSt~Ut/Ctic.u

Nrdida de la
au.dicin )'
miopa
.Sordera
congnita y .;
rclinitis
p1 mcntosa

Autoscimtea
reces in

Neorose11sorial .CongCni:

Auto stn ic a

Ncurofensorial

- re<;e~in

tnodenda i
profu:'lda
prcflw~

Miopi! intenn y e~ :l_g11n01 cnos

rctnuo merual mcdeudo

Connita Prdi~a vinitl progres in

relinitit pimentou

lis~er)

..Sor~crc

Autasmiea

N::ur\lstllrorlal

-reccsiH

profunda

ConCnie Ataxi! veclibainr y e-n tlguncs

cuos n::iruo mcattl ~ pd..;crit

uu it.yr.:tin itis
prigmentoJa
(enfern1ed a,j de
H~ligren)

f'Crdi da dt h
.. mudteHm con

Aut~s:miea

(enferme!!~

N~uroscnu~r-ial

. recesi.va

ctoden dc .profllll: dt

Alltosroica

Moderad"
r rafund,.

.. ataxj:

de

... . rcfsum)
-P~rd iQa de la
1t1dic~On, .
-- rle e~eracin

rec~Jha

(ctinian

diabtice y
obesi1dad
(e nfer:ed ad de
Alstrom)
PCrdida de la
udicin,

retinili1
pis,menton,
dip'tcjia
cspsliea y
1normalid!dcs
esqucltieu
Sordera con

cam.biot

Priruera O,."-Rctiaitis pign>:ult\st atpic pro. seund& gresiv:, llnroptlit.l)eriftica hi

dGcad1 . hipertruCie!., atnl.a cc.reb:lu mo
-- dcrtdl y A!tgmo. Aumento plts
mt!ec deeidc fit.inico
;Scgunch 'RetinitiE p_i,rmeatou de 1pirici11
dcadt . . lenpnnt..-'.pariein er. b. niaez,
. ~e diabcter ueulu. besid1d
, . rudend : y claU.\t

Autosmica
reccJiY4

Modcnd1 a
profund

Cong.Cnitt Apilriein en l!t infa~1ce de p&rl

pleja up.htiu. Rctin itis pigmen
tou atipict microcefalia )' braqui-

detili

Al!!otmiea
rccesiv a

Autc,mica
.rcc:e5iva

atrofia ptic a y .
diabctujuve nil
Perdida de la
AuLot6m)ca
audicin
recc:Ji\'1 o
polocurop1til y Ji&a.daal x
atrofhpca
Degenereci6n . AlltOSilJ i: e

oplico

li1.4oifcstsciGnf.s

Pdidadela
mcin y
sinfulangismo
mnixal

Autosmatica
dominante

Conductiva
modernda

Congnita

Sinfuiangsjno mils imreado en

dlgitos latemles

~is

Autosmica
dominante

Mixta rooderada

Congnita:

EXD!llriDs mndibu!a hiioplstica creanrostos nariz en pico de

loro y atresia del canal cxierno

Autosmica
dominante

Conductiva

rixxiernda .

..0Jngnita ..

Autosmica
r=iva

Conductiva
llXlderada

Cngnita

Autosmica
r=iva

Conductiva

Congnita

Saeracon
ausen:ia de tibia
Snd;OOte de mano .
y pie hendidos

Autosmica
r=iva
Autosmica
r=iva

ProfuMa

Congnita

Neurosen- .

Congnita

~isuras. pa!eb~es .l!lltimon&o-.

loides fl4:oplasia molar y mandbular y huesecillos malfonnados
Deformidades fui:iaies anormalidadeS de di~!Os y engua lo~
lada
Puente~ amplio hipetteloristno frente prominente, enanismo
rooderddo, dedos de trenos y
pies amp!arrenle espaciados y
primeros dgitos acortados
Ausencia. congnita o mal.furmacin de tibias y peron
. Ausencia de ,fulanges. y sin da- .
ctilia

:1

'
:.~

.~.m. diafisial

Autosmica
r=iva

sorial modernda

,'l

:,

Autosmica
dominante

sorialmoderada

Autosomtica
recesiva

Neurosensorial
m:xkrnda

.rogresiva
(Enfmnerlad de
~emann)
~defonnante

enfrnJalad sea de
Mod-enth

.Niaez.

retinianos,

audicin,

Edad de
Apllricin

'

atrofi1 museub r-
y u: tardo men !al
. Perdide de la

Tipo

aareofaciai
(Sirx!romede
Crouzon)
Disostnsis
~ofuciat
(Trea::her ColliiiS)
Sndrome.
bucofa:iodigital
Ssmrne de Mohr)
Sirrlrome
olqla!O!od jgital

{cnfcnnedad de

: co!lgn ita con...

Transnsin
Hertditsria

re.ectiva

eoc:leodent3do
Prdidt de j" - Au!_osrpiea
audieibn con
do111inanlo
_dis:tro(ia eom~~~ -

NeurCiscnsor:al
modcrds

Ni~

D.csprend!!Iinlo de retina ylelan

ieduias. Atrofia ma!ettlar tD
can, e~ITemid&Jes y ll"oneo.
Rt:truo me-o tal profundo
Apariein en la ll.ilct de prdida
visutl prosresiu, chda por atrofi
.tplie,_

ApJrici~

~CIJlpr.tllil

.!

modernda

S{)rial rooderada
Aprofunda

Neurosen-

Neurosen-

Engrosamiento de la corteza dialisia! de los huesos largos. CXasional engosamiento crnneal

Adulto

Crnoo afectado con estreclnmiento del agujero craneal del

viii par y dao del ofdo Iredio
Engrosamiento de la bveda
craneal .

Paget

Hipatosiscortical
~izada

(Wmedadde
Van Buchmen)

diabeleluco.rina

Neurtucnsoriel . inf&ncia .Apuicia e:a l t!ft~.!., ~e Aearo

pr~fu~d~
. pati~ periirica p:rur;rc1iv. Apt."i
eiila ea la te"nc! s decada de
HrofiA ~plica y pir~;dr vb111l
Ncuto5cnt orisl
Ni~ez
Aparici n !el!lprttta de cuadrip
mod::uda
:em. espiuic p1ogr.::tu, 1U"ofu
proru11d1
br1,ica 1 d<:ro ~ '"i~
-Mo-d~nd a
.Atduito
Dc:.enmdOn corue:al :n bl.lldaJ do
4pri~ih
htrlil y n riablt..
Mmboiitmo &Dornul el e1leio.

Segmla dcada

,.
'

..'

------~---------------

79

Adulto

.~

...

Cuadro 5(c6ntinuacin)
Sordera hereditaria asociada con enfennedades ~squelticas
Ostroxnusis
. Displasia
craneotretafisiaria
(Enfemclld de
Pyle)

Nikz

Auto&\mica
recesiva
Autosmca
oominante

Cuadro6
Sordera hereditaria con enfermedad renal

Dsplasia Iretalisiaria de hueros

largos ydel crneo

Auto&lmca Conductiva Tercera FnlCtl.mls fre:a:ntes y esclerticas

Ostrogenesis
dcada azules

profimda
oominante
irq:erfecta
(enferrredad de Van
DerHoeve)
Autosmca Neurosensorial Infimcia Deterioro J1l!l1lal progresivo, deforMuco~lisai:a
rea:siva
moderada
midades &as y opacidad axneal
Rioosis
. . ti po 1
(Sndrorm de
Hurler)
.Mucopolisacaridosis Rtxesiva Ne~rial Niez Retra.>:> rrental . con defonnidades
6~
n~
tipoli(S~de Ligada al X
Hunter)
Mucopolisacarioosis Autosmica Netuusensorial N'l.'!z Retraso rrental con defonnidades
rea:siva
nuderada
6~
tipo (sndro!re

San Flppo;
MucosacandoSJS Auto&lmica Netrrosensorial
moderada
tiw v(Smdrorm de rea:siva
Sheie)
Autosmica Netuusensorial
Mucopolirecesiva
moderada
sacaridosis tipo VI
(Sndrorre de Maroteaux-I..amy)

Adulto

Transmisin
hereditaria

Tipo

.Enfermedad
de Alport

Autosmica
dominante

Neurolgica Segunda
moderada dcada

Prdida de la
audicin con
nefritis,
ictiosis y
. prote.inuria
Prdida de la
audicin con
urticaria
amiloidosis y
nefritis
Anomalas del
oldo medio y
de aparato
uro genital
Prdida de la
audicin
progresiva- y
acidosis renal

Autosmica
dominante

Neurolgica Niez
moderada a
profunda

Autosmica
dominante

Neurolgica Segunda
moderada dcada

Autosmica
recesiva

Conductiva Congnita Agenesia renal unibilateralartesia vaginal yyunque malfonnado

profunda

Huesos frgiles y anemia

Inteligencia nonml; opacidad oomeal

y canilios seos mxlerados

Autosmica
recesiva

Edad

. Neurolgica Segunda
moderada dcada

Inteligencia oonra!, carrbos seos

rroderados y on;idad cornea!.

80

81

Manifestaciones
La nefritis principia general:
mente en la primera dcada.
En algunos casos hay anormalidades del cristalino
Grados variables de nefritis e
ictiosis. Quistes renales

U~tica~ia iec'iui'.enie; iirrilloidosis con neuropata y uremia

Aparicin en la nmez de
enfermedad renal progresiva
, con clculos y acidosis...

DR. ARTI!Ro ALANts !BARRA

Malformaciones del odo interno

Cusdro7

Sofdera hereditaria asociada con otras anmmalidaaes

Transmisin

Tjpo

hereditaria

Edad de

Los estUdios de imagen han demostrado que un 20% de los nios afectados
por sordera neurosensorial congnita padecen algn tipo de anomalas del
odo interno, de las que 2/3 partes son bilaterales y 113 parte unilateral.
Existen los siguientes tipos de aplasia:

Manifestaciones

aparicin

Enfermedad Autosmica

Neurolgica

dePendred .: recesiva

moderada a

CongnitJ Desarrollo de bocio en la

"

Rdolescencia

Aplasia de Michel.
Es lamsgrave ya que en ella no se desarrolla el odo interno. La audometra
revela una cofosis, se asocia aW1 acueducto coclear ensanchado lo que, en
caso de ciruga, puede dar Jugar aun "gusher''. Se trata de ~ta malfoimacin
que se encuentra frecuentemente en sorderas sindrmicas, como los sndromes
de Pendi'ed y otras tiroid0patas, el sndrome d Crouzon, de Waardenburg,
de Wildervaank

profunda
Sordera,

. Autosmica

bocio y

recesiva

epilisis

Neurolgica
Moderada a

CongnitJ Aumento

plasmtico de

yodo butanlico

profunda

punteadas
..Sordera con Autosmica Nerolgica
enfermedad

recesiva

prafunda

cardiaca
: Prdida d~ ia
audicin con
insuficiencia

Congniia Intervalos QT prolongados,

crisis recurrentes tipo stoks

Aplasta d Scheibe .
En esta malformacin, heredada de forma autosmica recesiva, el laberinto
seo est desarrollado normalmente, pero el estudio microscpico muestra
. un rgano de Corti mal desarrollado con malformacin de la membfana tectoria
ycolapso de la membrana de Reissner. Estas lesiones han sido descritas aisladas oen asociacin con los sndromes de Jervell yLaQgeNielsen, Refsum,
. Us~~r y Waarde~burg. Su estado auditivo permite el uso de prtesis
amplificadoras.
, ,

Sadams con muerte sbitJ

Uios6mica

Conductiva . CongnitJ Insuficiencia mitra!. Fusin

dominante

moderada a
profunda

de vertebras cervicales, huesos del carpo y del tJrso.

mitra! y
fusin
articular

AplasI de Alexander
.
Se caracteriza por la aplasia del acueducto coclear con malformacin histOlgica
de la espira basal del rgano de Corti y de sus correspondientes clulas
ganglionares; Se manifiesta por una hipoacusia en altas frecuencias, susceptibles de amplificacin protsica.
Aplasta de Mondini
Es cuando se desarrolla solo la vuelta basal de la coclea y en alg\mos casos
vuelta ymedia, se considera que esta malformacin ocurre a fines de la 7ma
semana de desarrollo embrionario y de transmisin autosmica dominante
aunque puede ocurrir sin sta ypuede estar asociada ateratognesis qumica
o infecciosa y puede estar asociada a otros sndromes y se manifiesta por
sordera orofunda desde el nacimiento.
'

:;

82

83

MANUAL DE TORRlNOLARJ.NGOLOGA CLNICA

DR. ARTURO ALANS lBARRA

....: ;:>.>

Parmetros para sospechar y o diagnosticar hipoacusia en los nii),s>S~-' .

._,.~:.-.; :--:
,-

..

Reflejos adiomotores
La respuesta'es el reflejo de Moro, que consiste en la hiperextensin yseparacin de los miembros superiores, acompaada de una fase de apnea tras
una latencia de menos de un segundo. Puede aparecer un reflejo
cocleopalpebral, por el que el lactante parpadea ycontrae las pupilas. Con
mayor latencia, puede aparecer w 1reflejo cocleoceflico en el queel nio
gira la cabeza hacia la fuente sonora. En caso de duda, hi exploracin deber
ser repetida unos dias.ms tarde, con el nio tranquilo, satisfecho y prximo
a la hora de dormir. Estos deben de estar presente si no tenemos la obligacin de efectuar.PEAT para su diagnostico temprano.

Otoemisiones acsticas evocadas

Ser posible realizar una exploracin de cada o~~o por separado mydiante
esta tcnica no invasiva. Si aparece respuesta ante los estmulOs, podia afir~
marse la indemnidad de la cclea si no aparece. S:r preciso recurrir a otra
exploracion a los 6-meses ysi persiste se tiene:n que efectuar unos PEAT para
confirmar laalteracin anivel de la audicin. .
.
Potenciales evocados (PETe)
El registro de la actividad elctrica de la va acstica secundaria a una
estimulacin sonora da respuesta slo afrecuencias comprendidas entre 2000
y 4000Hz.
La exploracin se realiza en cada odo por separado, aprovechando el
sueo fisiolgico oel conseguido mediante sedicin suave. La aparicin de
las ondas caractersticas va unida al proceso de maduracin de la va auditiva
que se produce durante los primeros 6meses ..Los umbrales se definen por la
aparicin de la onda V. Las latencias se calculan a90dB. Su aparicin indica
la normalidad del rgano sensorial y de la va nerviosa y lo contrario su
alteracion.

Reflejos condicionados de orientacin

Son aplicables entre los 9 meses ylos 4 aos, utilizndose la exploracin e~ ..
campo libre con los nios ms pequeos, con estmulo simultneo en ambos
84

mediante casco en los mayores, lo que permite estudiar cada odo

por s arado. Los tests de Suzuki o el "peep sho\Y" se basan en el
condic onamiento deltlio ante un juguete que se ilumina ose pone en marcha
cuand aprieta Wl dispositivo en respuesta a una seal sonora. De esta forosible explorar las diversas frecuencias e intensidades conocidas.
Audio etra tonal .
.
.
Puede ealizarse a partir de los 3 4 aos de edad en nios colaboradores y
por pe sonal entrenado que explora tres frecuencias (250, 1000 y 4000Hz)
de fo a rpida, con el objeto de no fatigar la atencin del nio. Cuando
awne la edad de los nios, es posible aplicar la batera audiomtrica de los
adulto .: . . .
Estrat gi de.manejo.del nio sordo
Umi V z coillinmida la sospecha de la sordera, realizando su diagnstico, y
desea da la posibilidad de que se trate de algn tipo de trastorno de transmisi susceptible de tratamiento mdico oquirrgico, es interesante conseguir y recisar, de la fonna ms aproximada posible, el grado de prdida
auditi a y debe buscarse la sordera en pacientes susceptibles, como semenciona n el listado.
1. tecedentes familiares de sorder~.
2. Infeccingestacional (roRrn);
3.. Maiformaciones craneofaciales.
4. Pes l 550 gramos
5. Hiperbilimlbinemiagrave
6. Agentes ototxicos en la gesfarite oen el nio
7. Meningitis bacteriana
8. Accidentehipxico isqumico.
9. Ventilacinmecnica
...
1O Sndromes asociados a hipoacusia
11. Traun1atismo craneoenceflico
12 Trastornos neurodegenerativos
13 Sospecha de hipoacusia
14 Retraso de lenguaje
15 Otitis media crnica orecidivante

85

MANuAL DE TORRINOLAR.INGOLOGA CLNICA

DR.' ARTURo ALANls IBARRA

Tratamiento

Ototoxicidad
.:[

Prtesis auditivas
. .: L9s audf9nos o prtesis auditivas son dispositivos electrrucos encargados
.. . de captar,amplifiyar, modular ytransmitirla palabra o el sonido ambiental al
. .. odo hipoacs_iCG con esto en algunospacientes puedeser suficiente para su
integracin social ysera su tratamiento.
.
Implantes cocleares
Los implantes.se basan en la posibilidad de efectuar Wlli estimulacin elctrica, capaz de desencadenar Wla seal nerviosa que, conducida atravs de las
vas .aud.it~vas basta las a~eas corticales corre,'Pondientes, sea interpretada
com9 somdo. E~laactuahdad, se ha demostrado la utilidaddels implantes
cocleares_en ~asos. de sorderas totales de adulos poslinguales y en nios
afec~os de sordera profundaprelingual.siend en la actw>Jidad lo nico que
. -'. 'PUedebeneficarlOSj5h'1lSU nte@'liCn sciai. . . . .
.
"La ID:plantaci.p S~ !ealiza mediante una intervencin quinrgica en la q~e
. se practica w1a mastmdectorna con apertura del receso facial. El receptor
. interno se tija, mediantesisJemas diferentes en cada tipo; alasuperficie de la
. coJ;tic~m~toidea, l o!.oseiectrodoscruzan la cavidad de iamastoidectorna,
.atrdviesan la a~iruradel receso facial yse introdueen, atravs de la ventana
. redon~ de W1 orificioen elpromontorio, en la rampa timpnica de la cclea,
. donde las tenninaciones activas quedan en contacto con las fibras nerviosas
residuales.
Las dos alternativas van acompaadas de Terapia de lenguaje y apoyo
psicolgico-para lograr pnabuena adaptacinsociofamiliar del paciente con
sordera.

86

l
'J
/.

.
.

j
1

La ototoxicidad es la capacidad que tienen ciertos frmacos y sustancias

qunicas para producir disfuncin-y/odegeneracin celular del odo interno.
Las sustancias. ca:pates de ocasionar efectos ototxicos se dividen en:
Exgenas: mediGamentost,qcos indllSfriales ydrogas.
Medicamentos
A) De mayor. frecuencia arninoglucsidos: gentamicina, neomicina,
kanamicina, estreptomicina, tobrarnicina, sisomicina.
a. Diurticos de asa: furosemida, cido etacrnico.
b. Salicilatos.
l
e..AritiprudiCs:qlliiiliia, cloi'()qiiia' .. . . ' . . . . .
B) De menor frecuencia
a. Antibiticos:Eritromicina, ampicilina, vanconiicina
b. Diurticos: Bumetanida, acetazolamida, manitol.
c. Antineoplsicos: Bleornicina, cispiatino, carboplatino. mo.staza
nitrogenada, diflmuro-metil-omitina.
d. Antiinflamatorios: naproxeno, cidomefenmico.
e. Antiarrtrnicos. Practolol.
f V~os: tqxjnaantitetnica, bromw:opqtsico.
Sustancias industriales .
- Compuestos arsenicales.
Sales: mercurio, oro.
Compuestos organofosforados.
Azufre ytetracloiuro de carbono.
Monxido de carbono.
Benzol, nitrobenzol, anilina.
Endgenas: toxinas bacterianas, productos txicos de ciertas enfennedades metablicas'y determinados tratamientos.
El paciente presenta casi siempre un acfeno como primer sntoma A ello
sigue una hipoacusia bilateral y simtrica de tipo neurosensorial, que comienza en las frecuencias agudas y se extiende posteriormente hacia las graves.
Pueden aparecertambip. alteraciones del equilibrio.
87

'

.
\

.:1

>

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

Los anrinoglucsidos pueden actuar por 3 mecanismos distintos:

l . Interferencia con el ciclo del cido ctrico
2. Dismincin de la sntesis proteica
3. Interfer~ncia con los fosfolpidos de la membrana celular.
El efecto de la quinina y la cloroquina se debera a cambios degenerativos
del rgano de Corti y de la estra vascular. Los salicilatos actan por altera~
cin de la conauccin de membrana de las clulas ciliadas externas. Los diurticos de asa producen trastomos inicos de la endolinfa y lesin de las
clulasciliadas externas as como edema y atrofia del rgan:o de Ciii. El
mejor tratamiento es la prevencin.

.j '

CuadroS
Medicamentos que producen ototoxidad
Frmaco
Estreptomicina
Dehidroestreptomicina
Kanamicina
NeomiCina .
Gentamicina
Amikacina
Sisomicina
Quinipa y cloroquina
Salicilatos
cido etacrnico
Furosemida
Mostaza nitrogenada
Cisplatino
Ampicilina
EritromiciHa
Vancomicina
Toxina antitetnica
Bromuro potsico
Naproxeno
Practolol
Difluorometilomitina

Afectacin
Vestioular

Afectacin
Coclear

Reversioilidad

V
V

e
e

V
V
V

e
e

No
No
No

e
e
e
e
e
e
e
e
e
e

V
V
V

c.

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e

...- .

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1

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DR. ARTURo ALANis lBARRA

La toxicidad coclear es reversible en el 50% de los casos. No obstante,

e~ una serie de normas bsicas para la utilizacin de estos compuestos.
~En caso de sustancias qumicas industriales, la proteccin en el medio
laboral.
.
No deben utilizarse antibiticos aminogluCsidos porv.~parenteral, sal~
vo que exista una clara yfavorable relacin be~eficio~ri~sgo. . - .
En los nios hay que recordar que las dos1s de ammoglucosidos deben
calcularse en relaCin con la superficie corporal y no con el peso. .
En las embarazadas la administracin de este tipo de medicamentos
conlleva el riesgo de nacimiento de fetos con lesiones similares a las producidas por los ototxicos en el periodo postnatal. .. .
.
En los ancianos tratados con varios medicamentos, habrque tener es~
pecial cuidado en la seleccin y modo de empleo de los frmacos.
+Es recomendable la practica de audiometras de control.'

~l

1':/o .
No
No '
No
No
S
No
No
No .
No
No
Si
Si
No
No
No
No
Si

V= Vestibular C=Coclear. Se seala el lugar preferente del efecto txico.

88

'"..l '

'5} .

_';t

Presbiacusia
.La prdida auditiva inducida p?r la edad se,conoce c~m? pres~i~cusia o
sordera senil. Hasta hace poco t1empo, se cre1a que la perdrda audttlvade la
presbiacusia, de naturaleza sensoneural era de?ida exclusivame~te a los p~o~ ,
cesos involutivos que se producen en el orgarnsmo por la ed~d ~1end~ vanable para cada individuo. Sin embargo, hoy se cree que ade:n~ mt~mene en
ella de forma decisiva la exposicin crnica a niveles de fUldo infenores a los
clsicamente aceptados como capaces de inducir una prdida auditiva con
cada en 4 000 Hz., caracterstica del trauma acstico agudo. Otras circunstancias que pueden predisponer a la aparicin de presbiacusia son lo~ hbitos
(ingestin de ototxicos, alimentacin, tabaco, alcohol, estrs) la d.@.betes y
lahipertensin.

.
Elestudio histolgico de las ccleas procedentes de pacientes afectados
de presbiacusiaha demostrado la existencia de alteraciones en la sntesis de
AD.f'!, depsitos de lipofuscina, colesterina ylpidos, as como destruecin del
tejido colgeno ydisminucin de los lquidos intercelulares, fenmenos caracteristicos del envejecimiento tisular.

89

MANuAL DE TORRlNOLARINGOLOGA CLNICA

DR. AR.1UROALAN1:S !BARRA

~~gn su localizacin de las lesiones en relacin con el tipo de prdida

auditiva, se han clasificado en cuatro formas anatomo clnicas.
l. Presbiacusia sensorial. Manifestada por una cada en los tonos agudos que.corresponde a la degeneracin de las clulas sensoriales del rgano
de Corti.

. 2..P~esb!~cusi~ n:ural. Que se manifiesta por una gran prdida de la

discrumnacwn fonelllica con una audicin tonal relativamente conservada, 0
que se d~be .a una gran prdida de poblacin neural del ganglio de Corti, y
por consrgruente de las fibras nerviosas del nervio auditivo. .
3. Pre~biacusia metablica.. En ella aparecen lesiones de estria vascular
cuyo aud~ograma muestra tma curva en descenso global.en la audiometria; la
frecu~nc~a ~s pl~apu~s ~resen~ disminucin de todas las frecuencias con
_lUla drscnmmac10n fonelllica relativamente conservada

. .
. 4. Presbiacusi~ c.oclear. Producida por un proceso involutivo senil en el
que mu~~tra una ngidez .de la me?Ibrana basal de la cclea que dificulta la
producc10n de los mecarusmos fisrcoqumicos que inducen ladespolarizac ;
de las clulas ciliadas.
ron

!a

La pres~iacusia se manifiesta por una sintomatologa relativamenteuniform,e: ~partir de 1?~ ~O 60 aos de edad, el paciente inicia por percibir una
perdrda de la audiCro~, generalmente para frecuencias agudas, que se manifies.ta para la percepctn timbres, telfonos, televisin, etc., cuyo ruido
suele t~ne~ e~ ~,ecuenctas. A ella se aade de forma muy importante, tina
mal~ dts~nnllilacton (no es que no oiga, es que no entiendo). Ambas circunstancia~ trenen.un carcter lentamente progresivo, con afectacin de las fre. cuencras m~d1as ~ med.ida que pasa ~l, tiempo. Puede agregarse acfenos y
una
., tendencia al arslamrento ydepres10n secundarios a la falta de comuru
. ca_

?e

C!On.

Tratamien!o. El tratamiento va encaminado a la suplencia de la funcin

~fectada med1ante la adaptacin de auxiliares auditivos o en algunos ca5os
Implantes codeares. No est demostrada la efectividad del uso de frmacos
v~odilatadores ni vitaminas, en la recuperacin o conservacin de la audicton de las personas de edad avanzada, salvo en casos especficos.

Sndromes vestibulares degenerativos

El desequilibrio, en cualquiem de sus manifestaciones~ afecta al menos a la
t~rcera parte de la poblacin cuya edad sobrepasa los 65 a.os. Esti aitercin supone, por tanto, un volumen impOrtante de patologa que se incrementa
cordas secuelas que las cadas suponen en este tramo ddad. El sistema
vestibular es, junto a la informacin visual y la sensibilidad propioceptiva; el
encjlrgado de mantener el equilibrio. La alteracin de alguno .de ~llos, en.es- .
pecial del sistema vestibular, que adems acta como inte~dor centrar de
los dems, es la causa ms frecuente de desequilibrio en las J,bonas de edad
.avarizada Esta disfuncin del sistema vestibclar, secundariaa..lc:t d~geiJ.eraci~1l ...
provocado por el envejecintiento de los sistemas neurales. Es lo que se define
coD,lO presbivertigo y consiste en un estado crnico de desequilibrio, que se
asocia frecuentemente a alteraciones degenerativas de la audicin, presbiacusia
ytraStornos degenerativos de otros rganos del os sentidos...

Fisiopatologia
Presvrtigo cupololitisico. Producido por acumulacin de otoconias desprenqida en el seno del canal semicircular posterior que,~ depositarse sobre
la c!esta ampular, desencadena un vrtigo posicionl paroxstico adoptar' el
decbito lateral.
Presvrtigo ampular. Es un cuadro relacionado tarribin con los movimientos ceflicos, pero de mayor cronicidad y dificil diferenciar de los de
origen puramente cervical.
Presbivrtigo macular. Aparece con los movimientos ceflicos en contra
del campo gravitatorio al incorporarse y se relaciona con un a atrofia de los
receptores maculares del sculo.
Presbiataxia. Se debe a alteraciones del sistema vestibular central, siendo
la causa ms frecuente del presbivrtigo. Provoca un. desequilibrio crnico
de intensidad variable, con atqXia yoscilopsia, que hacen al paciente caminar
cori inseguridad y mantener la mirada fija para evitar perder las referencias
visuales.

90
91

--

:~_-.--~_,. ,

....

DR. ARTIJROALANS !BARRA

MANuAL DE TORRlNOLARfNGOLOGA CLNICA

.

;;_ - ~.......

El estudio del desequilibrio en el pacientede edad avanzada oblig~ ieh~ :

luar n gran nmero de rganos y sistemas, incluyendo estudios dei'si~teiha .
_msculo esqueftico, el sistema nervioso central, al aparato cardiovascular y
el rgano de la visin. La afectacin del sistema vestibular perifrico se encuentra en casi la mitad de los casos. Dentro de ellos, el vrtigo posicionill .
paroxstico Benigno por cupulolitiasis es el cuadro ms frecuente con apari. cin de vrtigo rotatorio al adoptar el decbito lateral.
Las alteraciones cerebro vaSculares son la segunda causa y suponen aproxi. madamente el25%. Pueden ser debidas a arteriosclerosis vasclar cerebral
difusa, hipertensin arterial, isquemia ohemorragia laberntica, o insuficiencia
vertebro basilar. Dentro de estas alteraciones, el sndromede Wallenberg,
-por obstmccin de la arteria cerebelosa posteroinferior con infarto medular
lateral produce un cuadro agudo de vrtigo acompaado de dolor facial
ipsilateral, disfagia, diplopa y disfona, paresia faringea, y palatina y sndrome
. deHomeripsilaterales, l!Scomo hemianestesiacorporal colateral.
Tratamiento. Los productos vasoactivos tienen en esta poblacin sumayor indicacin, dado que la irrigacin cerebral es el origen de un gran.nmero
deestos cuadros. La rehabilitacin est tomando mayor preponderancia, tanto
.enfocada a la fisioterapia de los problemas msculo esquelticos cervicales
como a facilitar.la adaptacin vestibular que realiza el sistema nervioso cen-

tral.

, -_._ .~mentos membranosos de la cclea sobre los elementos celulares del rgano
.a~ Corti produciendo .rupturftS de los esterocilios, desorganizacin
reticuloendosplsmica, microhemorragJS e incluso ablucin celular y ruptura
de himembiariabsilar; el dficit auditivo se localiza invariablemente en Is
proximidades de la frecuencia 4000 hz, en donde se produce una prdida
aditiva
-

Mqnifestaciones clnicas
.
.
. . .
La clnica del tramnatismo acstico agudo se caracteriza por acfenos inmediatos, hipoacusia, con sensacin de embotonamieilto auditivo)~ otalgia pasa~
jera. El diagnstico se realiza mediante una otosco pa que es normal. La
. .audiometra muestra unaCadaneurosensorial enlafrecuencia de 4000hz. En
fases avanzadas es posible que se invada la zona de las frecuencias del len.guaje con io que el paciente presenta una mala discri.rllina"cin de la palabra.
Tratamiento .
.
..
.
.
La prevencin se aplica mediante la.utilizacin de tapones, se puede intentar
una recuperacin de lafuncin_ _coclearmediante prductos vasoactivos y
corticoides para disminuir eJ edema pOr eso SlOpuede ayudarCUlV1dO Se
administra inmediatamente despus de-laexposicii1 al ruido.
Acfeno

Trauma acstico agudo

El trauma acstico agudo es una lesin exclusivamente auditiva producida por

la exposicin coclear a un ruido muy intenso (ms de 900 db.). Existen dos
parmetros, la intensidad yel tiempo, que caracterizan la cantidad de energa
trawnatiza.nte recibida por el organismo; existen otros factores que modifican
la gravedad del impacto, como son la fonna de presentacin de la onda, la
frecuencia de su vibracin, la sensibilidad individual y la incidenCia de otras
patologas previas.

'' El mecanismo fisiopatolgco por el que acta el.rudo sobre la cclea;

basa eri que el impacto sonoro pres~nta un doble mecanismo de accin,
fisico y metablico. La onda sonora determina desplazamientos de los ele-

92

El acfeno"y/o el tinnitus se definecomo una percepcinanounal de un ruido

sin estmulo externo asociado.
Se observa por igual en mujeresque en hombres y es ms frecuente en la
edad de 40 a 70 aos.
Se cree que un gran porcentaje de la poblacin presenta o ha presentado
acfenos por algn tiempo de su vida, por eso la importancia de abordarlo,
adems de su dificultad diagnstica y sobre todo teraputica.
Para su estudio se puede dividir en dos grandes grupos:
- El acilfeno objetivo y el subjetivo.
. El objetivo es aquel acfeno que adems de que el paciente lo escu. cba, el examinador lo puede confmnar escuchando con un estetoscopio o
con un doppler Se debe a alteraciones vasculares.
<o.

_,. .

93

DR. ARTURO ALAN!S lBARRA

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLiNICr\

Clcs vasculares
Soplo vetioso .. Se presenta en pacientes con hipertensin sistmica o
iniracranea:l. Dehiscencia del golfo de la yuguiar.
Shunts arteriovenosos
Tumores vasculares
Clnicamente en estas alteraciones el acfeno es pulstil y lleva el ritmo.
cardiaco la mayora de las veces.
Alteraciones neurolgicas
Teilemos:
Miocluonus palatino
Espasmos del msculo del estribo.
.
. ..
Clnicamente se escucha el sonido el cual puede ser pulstil yrtmico pero
no lleva el ritmo cardiaco.
En los pacientes con acfeno,objetivo ad~ms de efectuar.una buena his~
toda clnica de ~studios audiolgics siempre se debeefectuar tomografa
SCl1putada, resonanciamagntica y art~riog!afi~ para !legar al dia~~ic?.
Su tratamiento se llevara cabo, por supuesto, de acuedo con el diagnostico.
El subjetivo es el ms frecuente .y ms dificil de diagnosticar ya que frecuentem~nte lo catalogamos coino "idioptico".
La etiologa es muy variada yva desde alteraciones de las clulas ciliada'>
externas, alteraciones de la irrig?.cin codear hasta enfennedades metablicas,
sistmicas y/o neurolgicas, por substancias txicas como in~ecticidas, t~
tes, pinturas, tambin es produ.cid~ por et.exceso de algunos ~llllentos, pnncipalmente los que contie~en sacarin~ Oaspartam.e. Es l,g1co que todos los
medicamentos .ototxtcos .pueden produCir acufeno. Como los
aminoglucsidos, salicilatos~~gunos diur~&, algunos antineo-plsioos como
el cis-platinum y/o altas dosis de vitamjna "A".
.
.. . . . . ,
y muchas sustancias d~ las.cuales an. no conocemos su unphcacton en
este contexto. Tambinpuedeser.eliniciode algunas patologas anivel coclear
como la otoesderosisy.el trauma ac,stic, algunas disfunciones tubricas y .
todo lo .que afecte la audicin puede pro.ducir acfeno.

Desafortunadamente este sonido no es audible para el examinador y

debemos de tratar la causa con una buena historia clnica, exploracin
audiolgica, estudio de audicin y/o de imagen. Segn lo que estemos sospechando. Tratar de dar tratarrento etiolgico si es posible, cuando no, se
puede intentar dar tranquilizantes, carbamazepina, difenilhidantona, lidocaina,
antidepresivos, bloqueadores de los canales de calcio, etctera Actualmente
se est aplicando estimulacin elctrica transcutnea y medicamentos
intratimpnicos.

En realidad es un gran reto tratar a estos pacientes y, sobre todo, hacer

comprender que'su etiologa en algunas ocasiones es incierta' ono se ha manifestado podo que debemos de tener contacto con ellos para lograr su esta-bilizacin y seguir conociendo su evolucin.
1

Vrtigo

. Fisiopatologa .

El vrtigo se define como \.ma alucinacin de movimiento; debido a que es

. un smtoma, existen mltiples patologas que nos lo pueden producir y
. veces es muy complejo llegar al diagnStico.
Se ha 'clasificado en:

Objetivo: cuando siente que las cosas se mueven.

, ~ Subjeti'{o; c,uando siente que ~1 se mueve.
Esto no tiene significancia clnica.

.,
No se debe confundir con mareo, el cual se define como una sensacwn
de malestar que puede o no acompaarse de nuse.a y vmito.
Ni con desequilibrio, el cual se define como una dificultad para.manten~rse
de pie, presentando oscilaciones corporales que pueden conducrr a la catda. .
Todo vrtigo nos da una alteracin del equilibrio; ste se define como el
estado de un cuerpo cuando, encontradas las fuerzas que obran en l, se
compensan.
. No todo el desequilibrio nos da vrtigo.
.
.
Diferentes autores concuerdan en que el vestbulo es el rgano ms importante en el equilibrio. El vestJ.bulo o laberinto posterior est formado por el
Utriculo, el Sculo y tres canales semicirculares. .
. Dentro del laberinto posterior se encuentran los otolitos que se mueve~
con nuestros movimientos. El utrculo se estimula cuando hacernos movimientos oblcuos. El sculo se estimula cuando hacemos movimientos linea95

94

.MANuAL DE TORRINOLARJNGOWGA CLNICA

les. Los canales semicirculares se mueven y se estimulan por cualquier movimiento corporal y cambios de gravedad. Las clulas cilldas se paralizari y
desplazan el movimiento de los otolitos y elsculo a los movimientos lineales.
. Al parecer tres estmulos al mismo tieinpo los podemos detectar sin traernos conflictos en nuestro sistema.
Se le denomina efecto Coriolis cuando existen cuatro estmulos al mismo
tiempo y el paciente presenta vrtigo.
El vestbulo a travs del nervio vestibular se une con los 4 ncleos
vestibulares, que son los siguientes:

S~perior o de Boucheret.
Medial o interno.
Espinal o descendente.
Lateral o externo.
Tmbin se comunica con el tercero, cuarto y sexto par craneales, mscu..... los oculares. AdemS con el cerebelo (ms importalitemente con el fl6culo),
parte filogenticams antigua y con el dcimo parpropioceptivo, corteza
cerebral, sistema reticular ascendente.

Se puede sacar en conclusin que para mantener elequilibrio el vestbulo

se comporta como un acelermetro (detecta aceleracin -desaceleracin).
El sistema propioceptivo nos informa en dnde est cada parte de nuestro
organismo y su relacin con el espacio, la visin nos refiere en un marco
inmvil todo en coordinacin con el cerebro y SNC.

Clasificacin
Vrtigo perifrico: cuando la alteracin est en el sistema vestibular antes de
entrar al tallo cerebral.
' Vrtgo central: cuando la alteracin se encuentra en el sistema vestibular
intracerebral.

' 96

Cuadro 9
Clasificacin de vrtigo segiln ellugar afectado
Enfermedades que afectan el laberinto:
Indirectamente:
Ala estructura del laberinto:
Dao directo en las clulas sensitivas:

Alteraciones en los lquidos del odo:

Enfermedades vasculares que

afectan la irrigacin:
Malfonnaciones congnitas:
subclavia

Otitis media
Tumores
Infecciones
Tumores
Vrtigo postural paroxstico
benigno
Concusin laberntica
Ototoxicidad
Fstula perilinftica
Enfennedad de Meniere
Enfennedades metablicas
que afectan el equilibrio o la
composicin de los lquidos
endo y/o perilinfticos.
Migraa
Sndrome del robo de la

Sndrome de Wallemberg
Apopleja del laberinto
Tortcolis espasmdica
paroxstica
Alteraciones del nervio vestibular antes
de entrar al tallo cerebral:

97

Neuronitisvestbular
Enfermedades
granulomatosas
Afecciones del sistema nervioso central relacionado con
la va vestibular

DR. ARTURO ALA.NS lBARRA

-.Cuadro 9(continuacin)
Clasificadn de vrtigo ~egn el lugar afectado

La primera pregunta es:

Ncleos vestibulares '

Conexiones vestJbulooculares

.EsclerosismUtiple
. . Nistagmus congnito
Mirada tnica paroxstica hacia
aniba
Enfennedad de movimiento
- Alteraciones de la colunma

Conexiones ves.tibuloespinales
cetvical

' . .

Abordaje clnico del vrtigo

,
Realinente es un vrtigo?

...
~si se responde que s, de acuerdo con la definicin, continuamos con
este protocolo de estudio clnico.
.. .. ..
... .
En nios se sospecha de vrtigo cuando duermen acostados boca abaJO,
cuando rehuyen al movimiento, cuando presentan dificultad Pat:a andaren
biciCleta y/o patines.

. Enfermedades desmielinizantes
Malfonnaciones
Tumores
Traumas
Tortcolis "oaroxstica.
Tmnores
Enfennedades vasculares

)nexiories vestrbtiloeerebelosas

Proyecciones ':'Sstbulo.corticot~micas

Epilepsia
Concusiones
TtUUores
Hidrocfalo
Enfennedades vasculares

Tambin se habla de vrtigo metablico; eso ocurre cuando los lquidos

endolinfhticos operilinfticos se pueden alterar ya que stos funcionan como
lquido intra extracelulq.'1Uente, por alguna alteracin metablica o desequilibrio inico uosmtico.
Siempre es importante abordar a Ull:pac.iente con vrtigo desde la historia
. clnica, incluso conla siguienteinformacin vamos a lograr diferenciar si es un
vrtigo perifrico ocentral yms all alp1 conociendo las patologas y altera. ciones metablicas que .producenv~igo para llegar a un diagnstico.

98

. CuadrolO
Preg.mtas que se deben efectuar para diferenciar .
los tipos de vrtigo
.
'

Aparicin
Intensidad
Comporlamiento
Modificacin con
Movimientos
Modificacin con
fijacin visual
Manifestaciones
vgales
Cambios de postura
Ojos cerrados
Acfenos
Hipoacusia
Cefalea

Central
Insidioso
Leve a moderado

Perifrico
Sbito
Muy intenso o
moderado
Periodos

. Continuo

Aumentan

No modifian

Disminuye

No se mOdifica

++

(-)
~o cambian
No cambian
Raro
Raro
Frecuente

se

Aun1enta
Aumenta
Frecuente
Frecuente
Raro

99

.. ~----

MANUAL DE TORRJNOLARINGOLOGA CLNICA

4~{.
~r

Cuando se presentan los siguientes sntomas: cefalea, paresias, diplopa,

disrutria, convulsiones, prdida de conocimiento, nos guan a pensar en un
vrtigo central.
En el cua~o siguiente se,talarnos algunos ejemplos que nos guan a diferentes patologas qe producen vrtigo:

'

.1

'

J!~

:\t

~l

Cuadro 11
Vrtigo asociado a otros sntomas

1:':

'~.:

-~

,ff
Slo vrtigo
Hipoacusia .
Acfeno
Cefalea
Diplopa

Agudo

Intermiterite

Neuronitis
Vestibular
Laberintitis

Vrtigo postura! paroxstico

Benigno
Meniere

Inflamacin
delSNC

~t

Crnico
.

l
~i

. .. .

'

;Emocional

Tumor
Vascular
Tumor

mt

i
'1

i
.

SNC

if'

Cuando se presenta un cuadro agudo con .inflamacin del sNc nos refiere
un problema vascular henihgioma eerebral (edema cerebral, hidrocefalia).

!}

1
:

'

Exploracin neurootolgica
La exploracin neurotolgica consiste en los siguientes pasos, en los que
se debe buscar lo que se marca en cada uno de ellos.
l. Exploracinneurolgica.
Cerebelo: marcha, simetra y diadococinesia.
Pares craneales; rx, x, XI, vn, v, vr. Prcticamente explorar todos los
pares. _
r par.- Prueba de olores
rr par.- Campmetra, fondo de ojo
lll, IV y vi.- Movimientos oculares
v par.- Sensibilidad de cara .
vu par.- Movimientosdecara
IX, x pares.- Reflejo nauseoso y de la cortina y laringoscopa

1.:.
~
it

w
i
1
.,;
1

.. . '
'~
ff .
H:

~::;{t'

. DR. AimJRo ALANs lBARRA

XI par.- Movimiento de cuello yelevacin de hombros
xn par.-Movimientos de lengua.
2. Exploracin otorrinolaringolgica
+ Otoscopa
+Audicin
l Exploracin vestibular
Equilibrio
~ Bsqueda de nistagmus.
Las pruebas del equilibrio .qu~ nombraremos en este caso son la prueba de
Quix y la Marcha de la estreila, qucacontnuain detallamos:

Prueba de Quix: Es corno un Rornberg modificado. Paciente de pie, con

pies juntos, brazos ext~ndidos, dedos ndices prominentes; se espera un mi-
nuto con los ojos cerrados; si el paciente se mantiene iguill, nos sugiere normalidad; si el paciente baja clialquiera de los brazos ms de lina pulgada nos
indica una disminucin de la funcin vestibular del lado que baj el brazo;
generalmente esto sucede cuando existe un vrtigo perifrico.

Marcha de la estrella: Consiste en que el paciente d pasos, aproximadamente de 5 a 6 hacia delante Juego hacia atrs; cuando existe patologa el
paciente no caminar en lnea recta sino que se ir de la:do y nos ilidica una
alteracin de lafuncin vestibular;haciaellado donde se dirige.
La bsqueda de nistagmus, consiste, como su nombre lo ilidica, en buscar nistagrnus de diferentes maneras, las cuales se describen a continuacin,
sabiendo de antemano que el nistagmus es un signo de anormalidad:
Nistagmus: Se define como el movimiento involuntario de los ojos, el cual
tiene dos fases, una fase lenta y una rpida; se cree que es la manifestacin
objetiva del vrtigo; la fase rpida,es la que determina la direccin del mismo
yes la que nosotros alcanzarnos a percibir como mayor definicin...Generalmente cuando existe un vrtigo perifrico, el lado afectado es contrario a la .
fase rpida.
.
Los recin nacidos no tienen nistagrnus, ste aparece en la sexta semana.
Buscar nistagmus espontneo
Pedirle al paciente que vea un objeto mientras lo movemos y no debe
haber nistagrnus nonnalmente. El nistagmus no es normal.

'~
\i;t.

lOO

. ~
, .

101

DR. ARTURo ALANis lBARRA

MANuAL DP. TORRINOLAR.INGOLOG!A CLINlCA

Cuando lo hay en una sola direccin horizontal, ser nistagmus en grado

l.

Pruebas calricas
stas se utilizan principalmente para detectar lesiones unilaterales. Consisten
en introducir un irrigador al odo y meter agua fra a 30C o caliente a 44C.
Se irriga por 30 segundos, aunque existen diferentes tcnicas para realizarse.
Nonnalmente el nistagmus debe de presentarse antes del minuto.
Cuartdo se hriga con agua caliente la fase rpida del nistagmus se va hacia
el lado en donde se irrig. Ycon el agua fra sucede lo contrario.
Normalmente debe durar el nistagmus de .1 a 3 minutos en cada
estimulacin. Esta.prueba se realiza en ambos odos, ya que en aigtmas ocasiones, slo comparando podemos saber si existe o no alteracin. Cuando
~xiste una mala funcin del.vestibulo vamos &encontrar una disminucin de la
duracin del nistagmus de un 30% o ms de un lado co.n respe~to del otro: .
Esto nos indica una alteracin del vestbulo del lado que dura menos. En
algunas ocasiones podemos encontrar una alteracin en los dos lados, en
donde observamos una respuesta muy disminuida. Existe W1 estudio llamado
electronistagmografia, el cual consiste en buscar el nistagmus a travs de la
colocacin de electrodos a los lados de los ojos y donde se registra el movimiento de los rnisnios, siendo ms especfico y ms sensible para encontrar el
riistagmus, aqems de qu~ 11osolc~.ment~ se mide la duracin sirio que tambin
podemos medir la amplitud del nistagmus, dlldonos mejores parmetros para
su interpretacin.

Si existe en 2 posiciones horizontales sergrado 2.

. . CUandose encuentra nistagmus en las 3posiciones horizontales ser
grado 3. El nistagnius siempre ser el mismo lado en las 3 posiciones.
Todo esto indica vrtigo perifrico.

Nistagmus de reojo
.
E~ 1~ posicin ce?tral ~o hay nistagmui p~ro si le muevo Japosicin arriba
hab~a_m~.ta~nu; hacia amba, !'llUevo hacia abajo habr nistagmus hacia abajo
y as, mdica lesin cerebelosa.
~ Nistagmus de Paresia: SlOU ojo tiene nisr.agmus, indica lesin en sNc.
. Nistagmus Vertical: Indica dao en la corteza cerebral, vrtigo central.
Nistagmus de fijacin
.:- Siemp:e haynistagmus, si ponen los .ojos en convergencia disminuye yen
dtvergenca aumenta.
.
Nistagmus Espontno de. direccin:fija.(horizontal); indica lesin de
odo interno Meniere onervio acstico, laberintitis.

Nistagmus espontneo de direccin cambiante; padecimientos tumorales

degenerativos oinflamatorios del SNC.
Nistagmus postura! oposicional
~e busca a travs_de la Maniobra de Hallpike; sta consiste en]xmer al
paciente .sentado y sbitamente se .c~esta, girando ligeramente la cabeza
para que quede un odo hacia abajo; se espera un minuto en esta posicin, se
-~pite la manio~41 en sentido contrario, lo normal es que no aparezca nistagmus.
St aparece hacta un slo .lado cualquiera que sea, nos indica un problema
perifrico, y generalme11tese (leb~ a un vrtigo postura! paroxstico benigno
(se detallar ms adelante) ... OtFaanormalidad que podemos encontrar es
que tenga nistagmus-~n las dos posicines, y que sea un nistagmus vertical
eso nos puede indicar UQ probl.ema tumoral degenerativo o inflamatori~ del
SNC.

102

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Posturografia dinmica computarizada

La posturografia dinmica computarizada es un mtodo cuantitativo, que
nos sirve para valorar la funcin de equilibrio bajo una variedad de pruebas
q1,le simulan las condiciones de la vida diaria
Aplicaciones clnicas
La utilidad clnica de la posturografia dinmica computarizada es para
evaluar el control de balance en los diferentes contextos sensoriales. Se ha
postulado que para la deteccin de alteraciones vestibulares perifricas probablemente la posturografia sea una herramienta ms de diagnstico y para
alteraciones centrales muestra resultados ms evidentes; tambin se ha ob-

103

DR. ARTUROALANS IBARRA

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

-cl

servado utilidad para detecciones del grado de compensacin vestibul<-.

posturografia tiene la ventaja adicional de identificar patrones de exageraCin
de los sntomas. -_

Vrtigo postural paroxstico benigno

Es la causa ms frecuente de vrtigo; se cree que sea ms del25% de todos
_los vrtigos perifricos; es ms frecuente entre la cuarta yquinta dcadas de
la vida. En nios es el vrtigo que ms frecueritmente se encuentra yse ha
asociado con migraa segn algunos autores.

Patofisiolog-ia
_
Se han propuesto dos mcnisms para explcarest patologa er'primero
llama?o ~~aliculolitiasi~ el cual nos dice que la densidad del lquido
endolinf~hco o la otocoma causa una dislocacin de la cpula del canal
semici~cular posterior y la segunda llamada cupulolitiasis propone que la
otocorua est adherida dentro de la cpula.

El vrtigo postura! paroxstico benigno se ha observado en pacientes con

dao en la cabeza principalmente en traumatismos despus de una neuronitis
-vestibular; cimga del estribo, enfennedad de Meniere y algunas otras patologas ms severas, pero la fonna idioptica es la ms comn.
Caractersticas clnicas
Es tpico que el paciente se queje de vrtigo a los cambios de posicin de la
cabeza es~ecialmente cuando el odo afectado se pone hacia abajo; esto
sucede mas frecuentemente cuando el paciente se encuentra en la cama ya
sea al levantarse o al acostarse. Existen tres fornias: la aguda, que se resuelve en forma espontnea a los tres meses aproximadamente; la intermitente
que tiene periodos de activacin yde remisin que pueden ser en intervalo~
de
meses
aaos, y la crnica, que puede estar presentando sntomas aQUdos
.
-.
o
mte1m1tentes adems de periodos prolongados de inestabilidad.
El diagnstico se efecta mediante la maniobra de Hallpike encontrndose positiva con el odo enfermo hacia ab~o; ste se puede efectuar clrcamente
Ya travs de electronistagmografia si se tiene en la fonna intermitente y si es.
104

en forma crnica deber efectuarse tomografia computada o resonancia

magntica para descartar otros tipos de problemas.

Tratamiento
En la fase guda se pueden efectuar algunas tcnic:as como la maniobr de
Semont, que consiste en que el paciente, sentado a la orilla de-la cama con
los pies colgando, el examinador lo sostiene y lo lleva rpidamente a la posicin de decbito lateral con el odo enfermo hacia abajo, la cabeza se rota a
45 grados hacia arrba; probablemente se desencadenan los sntomas y se
est en esta posicin durante 3minutos ohasta que_el nistagmus desaparezca;
.posteriormente el paciente es llevado rpidamente a la posicn contraria y
- -descansando -contra el odo contralateral.se gira la ca,beza 4~ grados hacia .
ab~o durante otros Jminutos; finalmente se lleva al paciente ala poci~~ ?e
sentado y se coloca un collarn blando con el fm de mantener la pos1c10n
central de la cabeza durante 48 horas. Con esto se mejora hasta cerca del
90% de los pacientes. Tambin se pueden administrar algunos medicamentos
antilabernticos para mejorar los sntOmas residuales.
En los casos crnicose intennitentes se aconseja rehabilitacin laberntica
atravs de ejercicios con fijacin visual.
. . . Tambin se pueden utilizar algunas tcnicas quirrgicas para su curacin
cuando el tratamiento mdico no ha tenido el resultado requerido. Se pueden .
realizarneurectoma del singular, neurectoina del vestibular y obliteracin del
- canal semicircular posterior.
Enfermedad de Meniere

Corresponde del 7 all2% de todos los vrtigos perifricos.

Etiologa
Desconocida. Se cree que es inmunolgica.

105

DR. AR'IURO ALANi~ lBARRA

. MANuAL DE TORR!NOLARINGOLOGA CLINICA

Fisiopatologa
. Hay un amnento en lapre~in del lquido endolinftico, siendo mayor el
saco endolinftico que se aloja en la fosasubarcuata. Por estar aumentada la
presin en el intercambio deJos componentes de LCR y el endolinftico.Es
ms frecuente en la 4ta dcada de vida por igual en hombres y mujeres. Patologias que aumentan lapresin eil el lquido endolinftico:
+Mucopolisacaridosis.
+Hiperlipidemias
Diabetes mellitus
+Sfilis
Sarcoidosis
+Amiloidosis y otras.alteraciones metablicas .
. mndo se asocia.a una de stas se le llam.a SLTJ.drome de Meniere.
Cuadro clnico
Se presenta una triada:
. . ~Acfeno en tonos grayes que precede al vrtigo
.: + E~ :un vrtigo de horas.de evolucin con manifestaciones vagales,
tilrensas.
+Hipoacusia neurosensorial en tonos muy graves. Fluctuante y luego
residual.
. La trada de acfenos, vrtigo e hipoacusia, dura por lo menos. una sem~
na, por periodos de cada hora, cada dos horas, cada cuatro horas a slo una
vez a la semana. Ya que pasa la crisis, queda el paciente normal, hasta que
meses despus se presenta de nuevo. Conforme pasa el tiempo el acfeno se
va haciendo constante, pero siempre aumenta en el momento que aparece el
vrtigo. La hipoacusia tambin se va haciendo constante conforme pasa el
tiempo, yva aumentando.
Complicacin
Incapacidad de la vida mtinaria. .
Tratamiento
+Mientras no tenga vrtigo no hay tratamiento.
Tratamiento mdico en la fase vertiginosa:

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Inbibidores labernticos:
Cinarizina75 mg/12 hrs.
. ~ Diminihidranato 50 mg/8 hrs.
~ Difenidol.
Diurticos:
~ Acetowlamda-250 mg/da por las maanas.

.
Reposo (no trabajar en lugares que pudiera tener accidentes; no
manejar)
: Tratamiento quirrgico

Algunos autores antes de efectuar una ciruga estn aplican~ de.xame~na

y gentamicma en la ventana redonda atravs de~ cat~r o de myecc10nes
transtimpnicas. Si esto no'tiene un resultado sansfactono se puede efectuar .
W. descompresin del saco endolinftico, si :no mejora se puede ef~tuar.una
neurectoma del nervio vestibular y en algunas ocasiones que el pactente tiene
una una anacusa se indica Laberintectoma.

Neuronitis vestibular
Etiologa .
Sedesconoce. ... -. . . .
. . _ ... . _ .. . , . . .
Tene mucha relacin en infecciones virales de vas respiratorias altas .
Fisiopatologia: hay una neurolisis del garglio de Scarpa
,
Se presenta a cualquier edad, pero es ms frecuente en la segunda decada de la vida. No tiene predileccin por sexo.
Cuadro clnico
.
+Es un vrtigo sbit con muchas manifestaciones vagafes; se modifica
mucho con los movimientos (clsico vrtigo perifrico).
Exploracin de pares craneales: nom1al
+Exploracin otorrinolaringolgica: normal
..
+Exploracin vestibular:
+Nistagmus espontneo: Nistagmus de te~cer grado.
.
.
+Nistagmus posicional: Se incrementa el rustagmus, ya que siempre lo
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DR. A.R11JRO ALANS lBARRA

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

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Nistagmus optoquintico: depresin unibilateral

.
Pruebas calricas: aneflexia ipslateral; no se recomienda hacer&sl
prueba hasta despus de que cesa la sintomatolciga para conoborar el diag~
nstico.
+Las pruebas del equilibrio: el paciente no puede pararse. En algunas
ocasiones.

Tratamiento
+No hay tratamiento. El organismo mismo. compensa de 3 a 6 semanas
y se quita completarn.ente,
Se pueden administrar antivertiginosos con anticolinrgicos para corregir el vrtigo.
Neurinoma del acstico

El neurinoma del acstico es un turiior benigno que se origina en las clulas de

. Schwan, y procede generalmente del nervio vestibular en el interiordel co~
dueto auditivo interno, anivel de la unin schwanno-glial. Existen dos f<mas:
una espordica, generalmente unilateral; otra hereditaria, bilteral q~~ afecta
a sujetos con neurofibrorilatosis tipo 2, enferriledad autosmica dominante.
cuyo gen se localiza en el cromosoma 22. LafoiTna espordica es mucho
ms frecuente que la hereditaria, ya que ms del90% de Josneurinomas del
acstico'son unilaterales.
Este tumor constituye ell 0% de todos los tumores intracraneales, el
80% de los tumores del ngulo pontocerebeloso son neurinomas del vm
par.
La edad ms frecuente es entre la cuarta yquinta dcada de la'vida. Des.de el punto de vista anatomopatolgico, el neurinoma de acstico es un
schwannoma
Estos tunwtes crecen un promedio de 0.25 a 0.3 3cm al ao; los tumores
del acstico se pueden clasificar en tres grupos: en fase intracanalicular, cuando el tumor est confmado al interior del conducto auditivo interno y cuya
clnica consiste en hipoacusia, acfenos y vrtigo; a los tumores cistemales
que ocupan el ngulo pontocerebeloso sin comprimir el tronco, adems de
los cocleovestibulares, se aade la afectacin de otros pares craneales (gene108

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r3lmente el trigmino) en fase compresiva, en los que se incluyen los grandes

tumores que desplazan el tronco enceflico o producen lUla herniacin de las
amgdalas cerebelosas a travs del foramen rngnum, causando sintomatologa
neurolgica por hipertensin intracraneal.
. .
El95% de los pacientes presentan hipoacusia sensorineural unilateral, que.
es el sntoma de presentacin ms frecuente.
La hipoacusia se asocia generalmente a ac&eno Ululateral;pi:esente en
el70% de los casos, y que en escasas ocasiones puede encontrarse de forma
aislada, siendo el primer sntoma del tmnor; el desequilibrio es muy frecuente
y aparece en el 60% de los enfermos, slo un 7% de los pacientes refieren
vrtigo. En raras ocasiones los sntomas son idnticos a los de la enfermedad
deMeniere.
. . . Los ~~tom~ eerebelosos se inanliieStill coino ncooicllllaCin,'ataxia, des- .
.equilibrio y nistagmo y surgen en grandes tuin.ores por compresin lateral
gradual.
.
La afectacin del nervio facial aparece en fases avanzadas de la enfermedad.
Los sntomas derivados de la afectacin de los pares craneales bajos (IX,
. x, XI, y xrr) tales como disartria, disfagia, aspiracin o disfona, indican la
existencia de un tumor de gran tamaoque ha crecidoen direccin intermedia!.
, Las cefaleas estn presentes en casi el40%de los pacientes con neurinomas.
del vm par craneal y se relacionan con el tamao tumoral.
Las tcnicas modernas de imagen, especialmente la resonancia magntica
(RM) con gadolinio, han supuesto una revolucin en el diagnstico de la patologa tumoral del ngulo pontocerebeloso.
Los PEATC tienen una sensibilidad del95% para diagnosticar neurinomas
del acstico y una tasa dell 0% de falsos positivos.
El tratamiento de los tumores del acstico ha sido motivo de controversia
durante los ltimos aos. En general, estos tumores deben ser extirpados
quirrgi.camente.

109

DR. ARTURO ALANS lBARRA

. MANUAL DE TORRJNOLA.RINGOLOGA CLNICA

Fstula perilinftica

Definicin.- La fstula perilinftica es una comtmicacinanormal del odo intemo con el odo medio a travs del espacio perilinftico, la cual puede ser a
travs de la ventana oval, de la ventana redonda y/o de los canales
semicirculares.
Etiologa.- Cuando la fstula se encuentra en los canales semicirculares, en
lamayoria de los casos es una complicacin de la otitis media crnica con o
sin colesteatoma. Cuando la fistula es a travs de la ventana oval o redonda,'
pueden ser complicaciones de una estapedcctoma, traumatismos, barotraum.a,
anomalas congnitas, exposicin a ruidos fuertes, esfuerzos fisicos, estornudos
opueden ser espontneas. Las fistulas espontneas han provocado mltiples
controversias y con el paso del tiempo y mediante diversos estudios a largo
plazo algunos autores las han aceptado.
Patoflsiologa.- Hay dos mecanismos relacionados con la formacin de
las fistulas Petilinfticas: el mecanismo intr...':lseCO cuando existe un aumento de
presin dentro de los lquidos perilinfticos originado por diversas causas yel
extrinse~ cundo existe un aumento de presin dentro del odo medio sobre
~as membranas de las ventanas redonda yoval, que pueden formar una fisura
y la consecuente fistula. Debido a que el lquido perilinftiCo se encuentra
tanto en el laberinto anterior como en el posterior, cuando existe una fistula,
sta se puede manifestar en forma monosistomtica con vrtigo, hipoacusia o
acfeno, obien presentar una combinacin de dos o ms sntomas. Las manifestaciones vestibulares van desde un vrtigo leve, que se manifiesta ~~amen
te con movimientos bruscosoesfuerzos fsicos, hasta un vrtigo sbito evero
que puede incapacitar momentneamente al paciente. Lahipoacusia mide
ser progresiva, generalmente neurosensorial, que slo afecta a los tonos agudos o solamente a los graves o llegar a la anacusia sbita. El acfeno puede
ser continuo o intermitente de tono agudo o de tono grave. El diagnstico de
la fistula perilinftica es dificil por la complejidad del cuadro clnico y los exmenes de laboratorio son de ayuda muy limitada. Se han reportado en la
electrococlografia alteraciones en el potencial de suma, yel potencial de

accin hay cambios audiomtricos en diferentes posiciones y en la prueba

con glicerol.
El signo de la fstula slo ocasionalmente se presenta. La
electronistagmografia puede mostrar una disminucin de la respuesta
laberntica. En la tomografia computarizada generalmente no se logra captar
la fistula aunque se ha reportado que puede existir una burbuja de aire
intra!aberntica. Debido a lo anterior, si El diagnstico no es concluyente pero
por e1cuadro clnico se sospecha la existencia de una fistula perilihftica, se
recomienda explorar el odo medio y observar cuidadosamente las ventanas
ysise confirma la salida de lquido se procede a sellar dicha fistula, sta se
puede detectar con un glucotest aplicado directamente a las ventanas.
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Parlisis facial

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Anatofmw cbmica
El siiptirno par craneal tiene su origen central en la porciyn motora del giro
precental dellybulo frontal, cuyo haz corticobulbar despuis de pasar por la
c6psula interna se dirige al m:,cleo del sH.ptirno par en la protuberancia, cuyas
fibras emergen por el surco bulboprotuberancial para ingresar al hueso temporal. En el trayecto corticobulbar una porciyn del mismo inerva en forma . , .
cruzada al ncleo contralateral, situaciyn que permite diferenciar una par6lisis facial central deun tipo perifirico. El nervio facial al emerger en el6ngulo
pontocerebeloso consta de una primera porciyn cistemal (cisterna
pontinocerebelosa) con una longitud aproximada de25 a 28 mm para posteriormente ingresar al conducto auditivo interno (porciyn meatal de 5a 12 mm) aqUH
el facial se aloja en el segmento anterosuperior basta alcanzar elfondo del mismo
sitio de inicio del acueducto de Falopio.Aesta regiyn, Fish la ha denominado
"cuello de botella", cuyo di6metro aproximado es de 0.65 mm y constituye la
parte m6s estrecha del acueducto. Esta regiyn marca el inicio de la porciyn
labenmtica con longitud aproximada de 3 a 5mm yes denominada asn por--su
Hntimarelaciyn anteromedial con lacyclea yx>sterolateral conel canal semicircular
SlJ!:erior, terminando en el ganglio geniculado donde emergen las primeras ramas
colaterales del sifptimo par y los nervios petroso superficial mayor o menor,
trazando un 6ngulo de 75 grados hasta su segundo codo a nivel de la apyfisis
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MANuAL DE TORRINOLARINGOLOGIA CLNICA -

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piramidai.Lalongituddeestesegmentoesde l0a12minllamada;0rciontimmica -yguarda estrecha relacin en sentido anterop:>sterior conlaap)fisis colclearuoniie:e.~
conducto semicircular horizontal yventana oval, para finalmente dar lugar a 1~
ltima porcin del trayecto intratemporal delfacial denominada descendente
o ~ertical, ~uya l?ngitud es de 13 a 15 mm tenninando en el agtiero
estil?mastmdeo, s1tuadopor detrs de la apfisis estiloides y delante de la ptmta
mastoidea En este segmento el nervio facial_
errutedosramas colaterales: el nervio
para el m~culo del estribo yel nervio de la cuerda del tmpano. Se ha descrito
unaterceraramainconstanteparaelJXparcrimeai(asadeHaller). Ensuporcin
extratemporal con liD recorrido de medial a lateral de aproximadamente15 mm
hasta su bifurcacin dentro de la glndula partida, el nervio facial emite ramas
para los msculos aUricular posterior, vientreposterior deldigstriro, estilohioideo
y ~en~ intraparotideamente dos ramas terminales: el tronco tempro~ial y
ceMrofac1~ para los m~ulos de la expresin facial del lado ~rrespondiente.
Funciones del nervio jcial
El vnpar crane&, es tm nervio mixto, con funciones motoras, seruoriales ysensitiv~.

La funcin motom (aferente visceral especial) rorresponde alanervacin de

la~uscul~ d~Ja exp~in facial~ de losmsculos estilohioideo, vientre postenor del digstn<X>, auncular postenor ydel estapedio.
La funcin ~ensorial (af~rente visceral general, p~imptico) est repre~
s~ntada por_fi?ras pregan~onares q~e .se originan en el ncleo salival supe~or, vehiculizndose a traves del nerno rntermediario de Wrisberg que emerge
Junto con el_ vn par por el ~urco bulbopr~tuberencial, para despus unirse al
tronro del ~o e~ su porcwn meatal e inervar alaglndula lagrimal, ~lingual
ysubmaxilar, previO relevo en sus ganglios correspondientes.
\
La funcin sensorial (aferente visceral) est representada por la cnerda
del tmpano, que recoge la sensacin gustativa de los dos tercios anteriores
de la lenguapara tenninar en la porcion superior del ncleo del haz solitario en
el tallo cerebral.
La funcin sensitiva (aferente somtica general) est constituida por esca~_
~fibras que dan inervacin a ooa parte de la regin retroauricular y al techo

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DR.ARTuRO Al.AN1s !BARRA

del ronducto auditivo externo, terminando en el ncleo del fascculo espinal

del quinto par craneal.

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-Tipos de afeccin nerviosa seg4n Sunderland

Clase r(neuropraxia). Es lUla afeccin.que consiste en el bloqueo fisiolgico del axl)., perq con integridad neuial total. Lesi6n de excelente pronstico y con recuperacin habitualmente dentro deJ~ tres primeras semanas.
+Clase n(axonotmesis). Es trna lesin que mplica degeneracin a.Xonal
distal, pero con integridd de su endoneuro; clnicamente hay recuperacin
de tres semanas a tres nieses con secuelas mnin~ o ausentes.
Clases m, rv, v (neurotmesis). Dependiendo del grado de afectacin el
.que puede incluir al.endonero, al ~rine~ y el ep~euro; ~rresponder a
una afectacin de menor .a myor severidad dejando siempre secuela$ .(sinquinesias, movimientos en"rilaSa y'c_Ontractura muscular) que requieren
manejo en much~ ocasiones_de tipo qUi!rgico; sobre todo cuando las tres
Capas se ven afectadas como sera errli.rui::seccinnerviosa p{>straumatismo;
cinig~etctera.
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Pruebas topodiagnsticas
_1. ~rueba qe-.S~birmer o de higrirlleo:: Consiste en la utiliaciri de dos tiras
de papel filtro de 5cm longitd p'or 0.5 cni de 'ancho, colocadas n el
fondo del saco conjuntiva! del prpado-Inferior de ambos ojos, esperando de
3 a 5minutos a que, por capilridad, la lagrimacin estimulada moje ambas
tims, midiendo la-regin de humedad ycomparando ambos lados; una diferencia de 30%o ms es indicativa de lesin supnigeniculada. Esta prueba es
til sobre todo en 1~ lesiones posfractura de hueso temporal, para determinar .
el sitio de abordaje (fosa craneal media o transm~toidea) asf mismo, carece
de valor en la parlisis facial idioptica:
...
.2. Reflejo estapediaL- Mide la capacidad del msculo del estribo de
contraerse ante un estmulo sonoro de.gran intensidad. Consiste en colocar
una sonda en el odo del lado paralizado p~ando un estmulo de 70 a 90 dB
per aniba del umbral auditivo, lo cual provoca ontraccin del msculo del
es~bo (accin que se grafica; esta prueba puede hacerse tanto ipsi como

de

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. MANuAL DE TORRINOLARlNGOLOGfA CLINICA

con1ral.ateral). No puede realizarse en pacientes con hipoacusia de ms de 40

dB po_rno ale~ el wnbral de estimulacin. Algunos autores le confieren
valor pronstico; sin embargo esto es pocoaceptado y controversia!.
. ~; Pmeba ~el gusto.~Prueba sensorial aferente visceral que recoge la seiisacwn gustativade los do.s tercios anteriores de la lengua; se puede realizar
~n fo:ma sencilla pidiendo al paciente que protruya la lengua; se le pide q~e
1dentifique el sabor de la sustancia colocada sin reintroducirla a la cavidad
. ?ra~, para evitar-la distribucin ge~~eralizada de la misma; el paciente slo
mdtca con el dedo en fonna negativa opositiva. Un mtodo rris exacto
co~prende el_ empleo d~ la electrogustometra, sin embargo, para ello se re.qmere de eqw~ complicad~ ycostoso; la-prueba puede alterarse e~ pacientes con alcoholismo o tabaqwsmo fuertemente positivos. .
4. Prueba. de flujo salival.- Es .una prueba de funcin eferente
(paras~ptica). Mide la.cantidad de secredn salival de ambas glndulas
s_ubmax.llares por estmulo. especfico; (gotasdelimn),previa canulacin de
:;us c?nd~~tos excre~ores. Por supoa utilidad, dificultad y molestia de la
catenzac10n de los conductos Wharton, ha-cado en desuso.
}. Pz:u~~-d~elec~oprorr?s.tico.,La intcn-ogante principal del paciente .
~n parlis1s facial hacrael mdico tratante ~s conocer o establecer el pronstico~ ~~do de recuperacin tanto en tiempo como en la capacidad de restablecumento total. de la mmica facial, incluyendo en esto ltimo las posibles
sccuel~s posparlisis. Ahte es~ situacin; se han establecido las pruebas
denommadas de electropronstico, cuya base son los criterios de afeccin
nerviosa establecidos por Suuderland. Estas pruebas tambin tienen importancia en la toma de decisinqU!rgica e~ algunos tipos de parlisis facial.
Pruebas de electropronstico
l . PT4ebade excitabilidadnerviosamnim (PEM) ~-:Esta prueba mide la mnima.corriente elctrica n~a que s~ requiere aplicar al nervio facial a nivel
del ag11jem estilomastoideo para producir U!ia contraccin visible de los msculos fac~ales .~abitu~en~ ~plicadaaLmsculo orbicular de~s-prpados
cuya comracc10n es la mas factlmente detectable). Se inicia en el lado sano
se envan impulsos elctricos (0.3 ms de duracin) con incrementos has~
detectar la contraccin muscular, posteriormente se repite en el lado parali1!4

DR. AlrruR.o ALANts !BARRA

zado yse calcula la diferencia entre ambos lados..Esta prueba tiene aplicacin
clnica a lll;S 72 honis de haberse establecido la parlisis, tiempo requerido
para que la degeneracin nerviosa alcance el agujero _estilomastoideo, donde
se colocar la oliva estimuladora del tronco nervioso; la otra se coloca en el
grupo muscular que se va aillvestigar. El umbral mfuimo excitatorio para obtener respuesta es de 1a 1.5 miliamperes; una diferencia mayor de 3.5 entre
el lado sano y el afectado indica un pronstico desfavorable. La prueba se
practica con el estimulador de Hilger, ydebe realizarse idealmente del terrero
al v.igsimo primer da de haber iniciado la parlisis. .
2. Prueba de estirnulacin mxima (PEMX).- Essimilar ak anterior y'se
basa en lavaloracin vistJa\de los movimientos faciales al aplicar estmulos
mximos, para obtener mayor amplitud de los movimientos faciales. El equipo utilizado (Hilger) yel sitio de los electrodos son los mismos
para l
PEM utilizando estmulo elctrico mximo (5-7 miliamperes); se observa el
grado de contraccin muscular yse compara el lado sano con el afectado. La .
base terica es que al estimular todas las fibras, tanto mielinicas como
ami.elnicas, se puede estimar la proporcin de las mismas que hayan sufrido
d~eneracin. Segn May, cuando la prueba de estimulacin mxima permanece normal, un 88% de los pacientes se recupera completamente; una re.ducci~ ~e _lo_smovimie1~tos presagia slo un 27% de recuperacin completa
yla ausencia de movimientos a-Socia la reeuperacin incompleta El inconveniente de' esta prueba es que para algunos pacientes es molesta y dolorosa.
3. Electroneuronografa (EnoG).- Desarrollada por Esslen y modificada
por Fish, utiliza electrodos bipolares paraestimularenformamx:imaal nervio
facial perifrico yobtener simultneamente un registro electromiogr:fico de
los potenciales de accin de los msculos faciales. El.electrodo superficial se
coloca cerca del agujero estilomastoideo yel electrodo de regist:rq en el surco
nasolabial. Se Comparan los registros del lado sano con el afectado, calculnd~se la diferencia en porcentajes. Este mtodo ofrece ventajas al obtener
un registro objetivo ygrfico de la amplitud de respuesta evocada obtepida
tanto en el lado sano como en el afectado. Si la amplitud de la respuesta en el
lado pa:ralizado es slo del fO% en relacin con el lado sano; sepuede estimar que el90% de las fibras del lado afectado han degenerado. Se ha deter-

que

11 S

.-

..... ,

~.!"'
'<

' MANuAL DE TORRINOLARINGOLOG!A CLNICA

,L~~-.
.-

minado que una reduccin en la amplitud del90_%o ms se asocia con un

80% de oportunidades de recuperacin incompleta. Fish menciona que cbn'
base en la electroneuronografia en la parlisis de Bell, la oportunidad de una recuperacin espontnea satisfactoria de la funCin facial se reduce a un 60 .
70% cuando se ll~ga a tma degeneracin del 95% oms dentro de las tres
primeras semanas de iniciada la parlisis, sugiriendo, descompresin quinrgica. En forma ideal, debe realizarse diariamente; yde no ser as por lo menos
de 2 a 3 veces por semana, a fm de obtener una valoracin real de la evolucin de la parlisis facial. Es quizs en las parlisis facials secundarias atraumatismo craneoenceflico donde encuentra su mayor indicacin. Debe realizarse preferentemente dentro de las primeras dos semanasdespus de instalada la parlisis:
4. Electromiografia (EMG).- Esta pmebaelectrofisiolgicamide respuestas
elctricas durante la insercin de una aguja, en reposo yen moviniiento voluntario. Consiste en aplicar estmulos elctricos directos por medio de agujas al
msculo por explorar (habitualmente ei orbicular de los labios), registrar los
potenciales musculares, si es que existen. Su l?dicacin ser despus. del decimocuarto da de instalada la parlisis, tiempo en el cual el dao ya se puede
registrar a nivel de la placa neuromuscular. Adiferencia de las pruebas anteriores, la EMG, al registrar potenciales voluntarios ode reinervacin, indica
pronstico de evolucin favorable.

Criterios clnicos de las alteraciones del movimiento facial

Para unificar criterios para establecer el grado de afectacin de la expresin
de la mmica facial, hoy dia se ha adoptado casi universalmente la clasificacin
clnica propuesta por House y Brackmann, en grados del 1al VI:
Grado 1(normal) .-Funcin facial normal en todas las regiones.
Grado n(Disfuncin leve).- Simetra en reposo, slo la boca y la frente
muestran leve asimetra en movimiento, oclusin palpebral completa con mnimo esfueiZO.
Grado m(Disfuncin inoderada).- Simetr13. en reposo, asimetra obvia
pero no defonilante en movimiento, hay leves sinquinesias; la fre~t\ se mu~v
poco, el ojo cierra slo con esfuerzo y la boca cierra con el mximo 'e?fuer-m,;
Grado rv (Disfuncin moderadamente severa).- Simetra en rep,so, asi,..
116

...~1

:f
1

metra deformante en movimiento, la frente no se mueve, el ojo no cierra y la

boea responde poco al mximo esfuerzo.

.
Grado v (Disfuncin severa).-Escasa movilidad perceptible, an con el
mximo esfuerzo, asimetra en reposo, elojo no ciemt, la frente no se mueve,
la boca muestra leve moVimiento.
Grado vi (Parlisis total).- Sin movimiento. .

-t

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J::

,"

Tipos de parlisisfacial
La parlisis facial se cl~ifica en central yperifrica
l . Central. Se caracteriza por ausencia de movilidad de la: mitad inferior
de la cara; habitualmente se acompaa de algn dato de dficit neurolgic~
central. Constituye aproximadamente ellO% de afeccin al vn par. Algunas .
entidades que predicen este tipo de afeccin son: accidentes vasculares cerebrales, tum:ores supratentori<des, de fosa posterior (meduloblastoma,
astrocitoma, gliomas), etctera.. .
. 2. Periftrica. Los signos de este tipo delesin estn locaJiza4os al mismo
lado de la lesin, afectando a todos los msculos de la expresin facial. Se
encuentra signo de Bell positivo. Representa el90% de los casos de parlisis
' facial.
. Los tipos ms frecuentes son: . . .
..
a. Parlisis facial idioptica o de Bell. Es la causa ms frecuente de parlisis facial unilateral aguda (80%). Las distintas teorias invocadas en su ~tiolo
ga son: viral (virUs.del herpes simple), vascular, inmunolgica y hereditaria,
siendo la primera la ms universalmente aceptada Clnicamente puede existir
en un 70% antecedente de un cuadro viral podrmico. Antecedentes familiares de parlisis pueden estar presentes en un 14%. Yanagihara la clasifica en
5 tipos: unilateral recurrente (2.1%), bilateral alternante (2. 7%,) b~ateral
simultanea (0.8%), y alternante recurrente (0.1%). Su incidencia es rara en el
paciente peditrico y de mal pronstico en el diabtico, mencionndose predisposicin mayor en la embarazada. Fish establece que el sitio anatmico
mayormente involucrado en la fisiopatologa de esta parlisis es el inicio del
aeyeducto de Falopio y la porcin laberntica, de menor flujo sanguneo, por
p&rte deJas arterias estilomastoidea, petrosa y laberntica, que hacen este

117

.,'

MANuALDE TORRINOLARJNGOLOGA CLNICA

segmento ms vulnerablea los cambios vasculares hemodinmicos implicados e? la.?~ lisis facial. El diagnstic debe hacerse por exclusin. El
. topo~~gnostiCO n~ ~nc~entra utilidad e~ en esta parlisis. El manejo tan. to mdrco como qllll1JCO.es controversral; el uso de medicamentos antivirales .
(aciclovir) estar justificado si hay antecedentes de infeccin de vas areas
superiores o en tm paciente con datos clnicos ode sospecha de alteraciones
vascular~s,el uso oe hemorreolgicos,-o el uso de esteroides stos pueden
.uti.lizarse a do si~ de 1mglkg. de peso, en esquema de reduccin, indicando
CUldados ~specilicos, ~?mola-utilizacin de lgrimas artificiales para evitar
una quer~~Is, la oclus10n palpebral. El85% de los pacientes cuyos signos de
recup~r.a~I()n se presentan en las tres primeras semanas despus de instalada
la parahsrs en general, consiguen una recuperacin del 100% o mnimas secuelas; el restante 15% no inici.a recuperacin hasta los 3 6meses, y todos
presentan secuell$, .Y .los pa~rentes que han rebasado estas tres o cuatro
sem.anas ct tando no hay ~videncia de.recuperacin, electromiogr:ticamente
' no trenen.~t.os de regeneracin. Se puede someter a descompresin total
transmastordea yfosa craneal de nervio faciaL
b..ParJEi:; facial secundaria a otitis media.
gu~: .lp.roay.o?a de esto~ cas?s se.presentan en Pios,.quiz por la alta
frecuencia de mfeccwnes de.vras aereas superiores que.ocurren a esta edad.
~~r .lo general la par~~is se presenta dos o tres das despus de haberse
micrad.o ekuadro ~e otJ~smedi~a~da. Como probable factorpredisponente
s.e ha.ct.tado la d~hiscencta congeruta del acueducto seo a nivel de la porcin
tunparu~ Gracias al,desarrollo d~ nuevos antibiticos, la incidencia ha dismin~~o a-~ ~ .1 ?%; el manejo inclu~e miringotoma yla aplicacin de un anti.
bwb.co ststeiDico. El uso d~ estermdes puede ser de utilidad en esta forma de
. parlisisfacial.
Crnica. Habi~almeute es s_ecundaria a colesteatoma, que erosiona el
acuedu~to -de Falopio, y afecta al nervio facial. En la otitis media crnica no
colesteatomat?sa; ~ P?sib~e la Rresentacin de afoccin del sptimo par por
el pa.so de toxm~hacr.~~hntenor del acueducto de Falopio; esta situacin
.r~~ll,l~r~_de est~1~s de ~ag~~(m de alta resolucin). El nianejo de la par-
lists facial e!fla o.trtrs media c_rpruca es eminentemente quinrgico, practicndose

118

DR. ARTIJRO ALANis lBARRA

.'r

en la primera situacin mastoidectoma de muro alto o bajo (segn datos

encontrados), exposicin completa del sptimo par desde la apfisis
coclearifmme.
c. Fracturas del hueso temporal. En las longitudinales el mecanismo de
accin es laterolateral (parietotemporal) siguiendo el eje mayor del peasco,
estudios de audicin yequilibrio, estudios de imagen (tomografia computarizada
de alta resolucin), pruebas de topodiagnstico y electropronstico pudiendo requerir descompresin nerviosa, anastomosis trmino-terminal, aplicacin de injerto nervioso o anastomosis con otro par craneal, utilizandoal
doceavo par. En las fracturas transversas, cuyo porcentaje de presen~~in
es de 1Oa 20% el mecanismo de accin es anteroposterior partiendo habitualmente el trazo de.fractura del. agujero magno hacia el peasC9.
d. Parlisis facial postciruga de odo (yatrogiuca).
e. Parlisis facial por virus del herpes zster (sndrome de Ramsay Hunt).
. Es una afeccin herptica aguda caracterizada por lesiones cutneas en pabelln auricular yconducto auditivo externo, con parlisis facial ysintomatol0ga
vestbulococlear, en un 3.22%. Este sndrome representa el 2 al 7% de las
parlisis faciales; es ms frecuente en adultos y en pacientes con algn tipo de
inmunosupresin. Se debe a una infeccin por virus del herpes relacionando
con Ia varicela'zster; la adquisicin de esta infeccin no es aguda, sino por
reactivacin del vitus latente en las races sensitivas nerviosas secundarias a ,
diferentes situaciones como infeccin, traumatismos, padecimientos
hematolgicos, metablicos o bien por la disminucin de anticuerpos
neutralizantes. El cuadro clnico se presenta cuatro o cinco das previos a las
manifestaciones dem1atolgicas; hay dolor localizado en el pabelln auricular
yCAE, de intensidad variable; la lesin cutnea inicia con hiperemia y posteriormente ppulas que progresan a vesculas, pstulas ycostras; tambin pueden estar afectadaS la membrana timpnica, regin mastoidea y orofaringe; su
duracin flucta de una a dos semanas. Es necesario realizar estudios
neurotolgicos y radiolgicos para descartar otra lesin: la prueba de Elisa
(Enzyme-Linked irununosorprebent-Assay) es altamente sensible basndose
en la medicin de reacciones de antgeno-anticuerpo; midiendo los ttulos de
los anticuerpos IgG e IgM antivaricela zstr, el cual tiene un porcentaje de
postividad del94J% y el estudio radiolgico para descartar otros procesos
del odo medio; tambin.se debe incluir un estudio de pruebas de
11 9

- '
~

. ......!""- - -- -

~- ~-

..

MANuAL DE TORRJNOLA.JUNGOLOGfA NICA

topodiagnstico yelectropronstico. El tratamiento puede ser con antivirnf~~:.:;

como el aciclovir yfrenadores labernticos..Los esteroides se recorniendtili ::
por su efecto, antinflamatorio. El tratamiento' quirrgico es controversia!.
f El sndrome d Melkernsson Rosenthal. La etiologa de esta parlisis
fuci~ recurrente es una disfimcin del sistema nervioso autnomo, conisquerilla
~~~~y edema secun~o. Clnicamente el paciente refiere datos de par}Is~s fac1~ .alternante, recidivante oambas, el edema facial completa el diagnostico chmco y puede haber ono lengua_ fisurada. Los estudios de imagen
son necesarios para descartar neoplasias o alguna otra anomala. El tratamiento puede ser mdico oquirrgico con los mismos criterios que para la
idioptica.

'
120

.
Cuadro12
Tipos de parlisis facial enumerados por MarkMay
Al nacimiento
Amoldamiento
Parto por frceps
Distrofia miotnica
Sndrome deMibius
Traumatismos
Fracturas de la base del crneo
.. . . . . Lesiones
. . faciales
. . . . . - .
.
. . .
Lesiones penetrantes del odo medio
Barotrauma
Neurolgicas
Sndrome opercular
Sndrome de Millard Gubler
Infecciosas
Otitis externa
Otitis media
Mastoidltis .
Varicela
Herpes Zster
Encefalitis
Poliomielitis
Parotiditis
Mononucleosis
Lepra
Influenza
Virus Coxsackie
Paludismo
Sfilis
Escleroma
Tuberculosis
~,.

l21

Cmlro 12 (continuacin)
Tipos de parlisis facial enumerados por Mark My
Cuadro 12 (continuacin)
.
Tipos de parlisis facial enumerados por Mark May.

Botulismo
_Muconnicosis
Enfermedad de Lyme
Sida
Metablicas
Diabetes
Hipertiroidismo
Embarazo
Hipertensin
Porfiria aguda
Avitaminosis

., .

~<

-~.

Iatrognicas

Anestesia por bloqueo mandibular

Suero antitetnico
Vacuna antirrbica
Postimnlliliz1rin ..
Ciruga parotdea
Cirugia de mastoides
.Postadenoidectona y amigdalectomia
Iontoforesis.
. .. . .- .
. . .
EmbolizOO.n
Intervencin dental
Idioptica.S
Parlisis familiar de Bell
Sndrome de Melkensson Rosenthal
Neuropata hipertrfica hereditaria
Sndrome aUtoinmunitario
Amiloidosis
. Arteritis temporal .
..
Prpura trombocitopnica trombtica
Periarteritis nodosa
Sndrome de I..andry-Guilln-Barr
Esclerosis mltiple
Sarcoidosis (sndrome de Heerfordt-fiebre uveoparotdea)
Osteoporosis
.

. NeoplsitS .
Lesiones parotdeas benignas
Colesteatoma
Tumores del vn par
Tumore:> del golfo de laYugular
Leucenua

Meningioma
Hemangioblastoma
Sarcoma
Carcinoma ~etastsico
Aneurisma de cartida
H~mangioma de tmpano .
~~od.en~ma (conducto auditivo externo)
Histiocrtosts

Displasia fibrosa
Neurofibromatosis

.~

'

j
-

.. .

,..

..

_ f,

;.

'" ..

Txicas
Talidomida
Ttanos
Difteria
Arseniasis

123
122

-------o.---------

'
1
.

Figura 2

'l

Figura 1

;l

Corte coronal del odo Izq.

CE.-Conducto auditivo externo
M.- Timpano N.- Nervio coclear

T.- Trompa de Eustaquio

C.- -Ccleo

Colcstcatoma con formac in

de absceso mastoideo

Hueso temporal. Vista Lateral

a.- Apfis is mastoidea c.- Cigoma
b.-Escama
d.- Apfisis
cstiloides

Tmpano izquierdo normal

Corte coronal de odo

Otitis media aguda

Otitis externa difusa

Erosin del tico con

colestcatoina primario

125

124

Otitis media serosa .

Abceso mastoideo

.,,..
:.

11. Nariz
.

'

"

. .

. . . .

-.

DR. ARruRoA.l.ANfs laAR.RA

Anatoma de la nariz

Para su estudio la dividiremos en pirmide nasal o porcin externa y fosas

nasalesyporcin interna
Anatoma de la pirmide nasal
El arma:!:n de la P.irnmidenasal.est-constitWde,f>Or,lo.sJuL~s
~1.las ap9fisis froi!_tales de l~.huesqs_;naxilaresJ9.S crutl~qtg~

.
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~(QtQJriangtll_yes4 los cartl'!@S alar~x.elreborde anterior.d.eL~a

~.h!~.!E_asali ste tiene una, est limitado superionnente por el

bqrde inferior del cartlago lateral, medialmente por el septum nasal y

caudalmente de las fosas naSalS yla cabeza del comete inferior.
Existen tres msculos que controjan ~a fo~ja fi!ncin de@ pirmi$
~:el msculo eroc~l'J.!! fracciona cefalcamente de la punta de la nariz;~
Jl1\Jsculo elevador.dd@.htM.!J1~r.i2.t.Xi~J]J-..d.ej~ que moviliza las
cruras laterales de los cartlagos alares hacia fuera de la linea media, ensanchando las narinas;_rln!~culo d~p~~QI.:~~al. que moviliza el
dorso nasal hacia abajo yhacia delante.
xacularizacion.san@[l,ea., recibe aporte sanguneo de ramas de las~.jasfacial, o~e~Q~~~~l~..Qfrruroica. .
.
El drenaje linftico de la pirmide nasal se realiza baca los ~~s
~dibulares, pre8iiricul~_y bucales,
_
Anatoma de la cavidad nasal
Las fosas nasales son dos ca des anfractu S..l!S.se..p~por el.tabj~.situadasenm ~xtienden..Q.Ws..~
~JQ~_ggp!in.a.conJari.q_o..fNing~
~aralasdos fos~..uasaJes; ~~~...Q!inti~po.I~~o

segtal, la I~J.pgp~cular del etmpJ4.~.U'..~!!.o_I!l.$: la.~spin-.n~l.del

~Q..~,,l,a,.c.res~t@Oidal,J.c~es_m ~~al de lq_tbq~~.os_pal!!!W9SJ la
C~J.1M~L~elmaxilacy lti esP.inaJ~A::~:L~t~,!iQrrEl ~~gg ~pt;aJ esffi~
,~~!e.porl;lil.JJ.eJi~~129

~r

- - - - -- - -

DR. ARruRo ALANJ.s IBARAA

MANuAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

. La porcwn
,
super_w~ u or Itana se correSponde con la pared medial de la rbita Est
~nstitUida por la apfisis ascendente del maxilar superior en la regin.antenor ~por la pared lateral del etmoides en la posterior. La regin inferioro
max~lar se corr~sponde, en la parte anterior, con la pared.medial del seno
maxila: por encima de la apfisis palatina yen la posterior con la cara med.1al
del ala..:~mtema
de la apfisis
El maxilar supenor
presenta un am. . usa!
. pterigoides.
.
ptio.ouucto sm 'Ja~inf~ordel etmoidesbaciadelantedelhueso . .
hacta atrs por la lmina verttcal del palatino; yhacia abajo e comete=;
que cubre el segme_nto caudal del piso maxilar. La nared lateral de 1 c. .
~~"~~esp,.,.se~f,
rfi.
.
~ as1osas
.J iti.)(U '"" . .~.utlil.SUJJLCle IDJ!YJ!I'e
~ ~s cornetes son~ 1~ ~ El comete inferior,.e,s]D..hueso..ind;
_p,s.ndtenf.e.3~...e~dt}may~~e.sit'a a nivel deJa
~~ en.proXlilll~.al.orif!ciQJ!illricg.]Lcome1emedio etmoidal inferior
P~ID:Jene.deLetmotd~~lmen""
,,..,':""Qrfad:-Y.
O. , tam:btea.pro, -
_ ..1~1 ,f.....,~:A.
~l
..Y.leDG..U~'*es.
~os.rome~ared
lateral
d
1
~
'
. . rl
e as 10sas gyedan
l
..;l:~P~~i.Q.~.i.enominaOosmeatQS.~ava lammala1En el meato med'o_se
,._.JO del .comete inferior.j:
.
, desembg.ca.enla~
-P.t;$9ill!~I.~.~.S~oseO..Q!!~dan l~_ar a la h~!m9jd.al v I.a ap,fisis
ungifonne
A ...,lo,,~ 1:,.,:tnn o1 """"1 :nhn o.J.

-. ~~.!2l.u..YM9ibullardondeM:nanel
seno
frontaly
'~flQill~~tw.Q!~~~~ngr~s.el.s.~M~n-".!!!f.:Fl.m.~.ta"$-Uperio.r...es
- ;.ch~. .pequefiotYJ.f!lli.<iremm..las celd,illas.del etmoidesJ3osterim:,,y...el

,seno esfenotdal,,
- ____ ,.
~i~n: las ~eoas esfen_Qp~~.Y etnioidales anterior v nnster-i
son 1.. ~ .,,.t.,..;.,.,
.
l . La
-- ---~~ er
-~--~~Q.~(tliDgan aIlllr!Z. arteria esfenopalatinaes la rama terminal de. la maxilar
+.-n.. que 1as
. mterna, que pertenece ala cartida externa, nuenu(l.)
artenas etmmdales anterior yposterior son ramas de la arteria oftlmi
asuvez, es rama de la arteria cartida interna. A.nivel del cartf1
.~C:: que,
tm n-n
.
.
...,....
~~a:tm
~~~"'por.ene~4~.ma~}Jnte.Qlj exiS!_e na de~q_~

Los linfticos de la regin ms anterior de las fosas nasales ~ ~s

~~p~~~~-~~ai:'~ 'LOs de 1~ regin superior del ~~ique,
deireCeso etmotdesfenmdal y de la parte esfenmdal del techo nasal dirigen a
los ganglios retrofarngeos laterales: _!B~ll~l.!~.W,~RQste,tiQJ~

La. ared lateral

b' . de las fosas nasales. ene forma

-----

ru:te.nq_l~ue.cQn.s.tituyeel-ar~~as.cp~J.,j1tJ.e.g.p,.~<?j~K!J-~!!!>.'N~

.Li!.!!4.Y.?.nosa.pr..esenta ml!l.Jl:P.les anastomosis. la red _esf~noplatina se

-~~!QID.Q_S'!.YOnlos.~Je)f~~ pt~ti-~EL4.eQ.s.~Ja red etmoidal con la crctracln
subdural yla red vestibular con las venas angular yfacial.
130

,drenan ala zona,pxritubri~

~~S.~.n JWJ!R.~~~d.~-~!W.WP.~JU~!lSitiYa.geneOO.,Jl!

vegetativa aut9nom_!Y!ensorial olfatoria. Lainnervacin o!!~g:~ij,-

c~J&_qq .~e. ~~. '?3Yii.(~J.jj~i~.~:?~~~?g~~~~ ~1.?.~00.

olfatorio.:.Los n~c;>~gu~ r~g~la.~~-tb~g~netal ~~~-f~-~..es

~Z.~Y:~! !!,~.2-ttig~mino.a.travs de ~..WP.-~..9~a.tiya yj~l
max1l'!~~or. !iinne~~~de las fosas nasales estQJ~~

j)OriOSsiStei'a5~im~~.YJl~P-fYicg.;ue~an.d~~~4.es-

deel~~~~qJas fibras.nervi~-P.j~aicanzan.este.
~pQre\n~,.,'-1~!
Anatoma de los senos paranasales

o ex jgn~..delas..caY.idad.es.nasales.en-elinterior
Jle.los.lw~sos.cran((gf$~.QJ!~ rQ2~W,b.s.e_divi~i.~n.en.dos,grupQ.;JQS.~.eRQS
anteriores, ~lQsJrontales,lQS.ma;il~Y!.a!.celdas etmoidales
Los sen s aranas

~'11'

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-~.Q.ik.e~~~~J9jQ.YJ2"~~P.P7PPSP~~~a ven~

laci~~epaj~~~~~--Y!Y.~.s 4el_~~tQ ~~n~r;t,~ f.o~r!r

..!.Qs~~~~.f~!!-9!~e.s_y 1~-~~lsJ~tmotdales~~~ro.9.res:
.
Seno frontal. Su capacidad es de unos 7 ce. La forma de los senos frontales es muy variable, puede existir asimetrlade ambos senos en el mismo
~-

Seno maxilar. Oantro de Highmore es el de mayor tamafto, el segundo

premolar y los molares primero y segundo mantienen una estrecha relacin
con el suelo del seno maxilar lo que, en ocasiones, origina la aparici~n de
sinusitis secundaria a procesos dentarios.

~nai~?..4~l.~Q1!!!1Xil~reaiiz:an~~o

~o en el ~stiwn~i!a.r.;.e un 15% de los sujetos normales aparece un

131

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.
DR. AAruRO A.LAN1s IBARRA

MANuAL DE OroRRINOLARINGOLOG1A CLNicA

-"1.\-

~L

se~do ?rificio que cc:munica el seno maxilar con la cavidad nasal yse deno- ~
rrun~

. Celdillas etm_oidales. El laberinto etmoidal est compuesto por unas cavJda~es neumatlzadas de tamao y nmero variables. Funcionalmente en
ocaswnes
"dan
. l~lda.s.eUooidales.:v.adea-e~mete.meA;"
. d .
v.J.1LJ- 1ugar 'a 1a
ne.un:atJ.ZaciOn. _e1rrusmof'lo.que.se.denomina.concha.bullos.a. La~. celgas
:~~~~tenores S9!1, d~mayor ~~q\J~Jas.p.osteri~.siendo la ca~~~.!2\W. de los senos etmoidales de aproximadamente 14 e~' en"~~-
~rsona adulta...
..........~... _ _will
. . ..... .
...:Los senos _tmoidales limitan superiormente con la fosa craneal anterior y
el
techo
forma parte de 1;-b~e del crneo. El lmite lateral es'a
r . del.etmoides
,
aroma pa~uacea, ,forma la pared medial de la rbita. Lapared anterior del
seno ~tm01dal e~ formada por el hueso lagrimal y la posterior por la cara
antenor del esfeno1des.
Seno esfenoidal.Est situado en el intetior del cuerpo del hueso esfenoides
con_ tan:ao Yforma variables ya que el septum que separa el seno derech~
del IZqlllerdo suele encontrarse ensituacin paremedial, lo que origina un seno
de m~y?~ tamafio que el contralateral. ~R-Cidadm~a del_s~!-\Q.~foidal
es apiOxtmadamente qe .7.5!E ~drenaje y ventilacin se realizan por el
__mea~o ~ugerior. La p--!].d~.o.i-.ikL.~i.Q..o.:-~daLse...relaciona.. .
anatorrucamente
r.nn la hinAo'fi-:sii-:s
fi 1
Ino mlf' h llr
'ble.e.~,~_.or
1 b. d
,-
--, ~-,,-.---'"~~p_osl
aJe._q~J_mgg!CP
____- _ _ l:!'~s esfego~e.lag,!wgma. El nerv1o ptico discurre por la pared lateral
?e1 seno esfenOida!. En la cara lateral e~ma se encuentran la arteria cartida
mterna yel seno cavernoso
~ ---=---

Embriolog~ de la nariz y senos paranasales

En la fmmaci~ d~l crneo, cara ycuello participan un conjunto de estructuras ~ue con su mtnncada y compleja participacin dan formacin al odo
nanz ~~ g~ganta. Para el c??ocimiento del rgauo genesis, se requiere del
~no~uruento_de la formac10n de los arcos branquiales y porcin craneal d!
mtestmo antenor.

,...

Intestino anterior
El intestiuo anterior.!bular y revestido de endodermo est en contacto con la
superficie ventral de la cabeza que presenta el estpmodeo o boca primitiva,
esta es una depresin en cuyo fondo el ectod~rmo se ~e_con el endodermo
del intestino anterior formando la membrana bucofarngea.

Los escasos milmetros de longitud del intestino anterio,r originan laporcion
del aparato digestivo que comprende desde la faringe hasta el duodeno.
Arcos branquiales
Los arcos branquiales, farngeos o viscerales son cinco prominencias que se
disponen caudalmente desde elnivel del estomodeo formados por mesodermo
ycubiertos exteriormente por ectooetmo y en forma interna por el endodermo
Desanollo embriolgico
!Bs r~~os qe~facci~ son filogenticamente antigUos, su formaci_n~~
inicia d~l tet:cera semana.de gestaci~~ con la constituciQM.Y..la.Pl-'l~,
~a~Jiya.~a ~e!Jctodeono~ Esta ill9Qda ~llfte.cam.biQS..WQrfol.Qgi~~
d-!)QO orj~.do.s_cavida~~~-!l9Wares:.los sacos olfatorios, cuyos fondos
estn en relacin con el techo de la boca primitiva y separados por una
membrana llamada bucofarngea cuya desintegracin da lugar'a la creacin
de la coana primitiva. .
El margen externo de los sacos da origen a dos procesos: nasal lateral y
nasal medial, cuyo desarrollo va a dar origen a la regin alar, pared lateral
nasal, colmuela;parte medial del labio superiorypremaxilar.
En la conformacin de la parte posterior del tabique nasal participan la
lmina perpendicular del etmoides, vomer y la cresta inferior del esfenoides.
Por encima de los orificios olfatorios existe un rea triangular de la que deriva
el lbulo nasal y el dorso.~ fo@.d~ ~r la \lllJ:?..del p~~~ maxil~
~t0~9~grjr@.
Pl\ta la imegracitl dela cavidad_uasal.definitiva.interviene la formacin del
_]ru_<W_~~~g xblando y 1? del ~bique n~-'lue se_forma en la linea media del
estomodeo.

-
----;;:-----..

133
132

-----------------=~_ __ : _ _ - -

- -

MANUAL DE TORRINOLAIJNGOLOGIA CLINICA

DR..ARTIJRo.ALANts !BARRA

El epitelio olfatorio se diferencia a partir del ectodermo que reviste el techo

de los areos olfatorios. Los axones de estas clulas penetran en el mesnquima
que dan origen a la lmina cribosa del etmoides, encima de la cual los axones
hacen sinapsis con las clulas del bulbo olfatorio

hueso frontal despus del cuarto ao de vida yen la mayora de nios sobre
los seis aos de edad pueden ser demostrados radiolgicamente.
Seno esfenoida/. El seno esfenoida! puede ser identificado en fetos de
cuatro meses.Inicia como una evagin~cin 4el r_eceso esfenoetmoidal despus del quinto ao de vida, su invasin es ms rpida y hacia ios
afias
se extiende posteriormente a nivel de la silla turca

Pared lateral nasal

k-~ E~d lateral de la cavidad nasal presenta prolongaciones que luego~
~~@..rg~e i.t~~~~~m~~~Y: ~-l!~~tigr. ~9!!1llS.~~-~t?~-~orrespondientes.

En esta epoca se esooza el phmordio del proceso uncmado. Un surco por

arriba de este proceso fmma el infundbulo-etmoidal y en~ima de este proce. so se encuentra la bula etmoidal. .

Embriologa y desarrollo delos seno.s paranasales

-Seno maxilar:.El desarrollodei-seno maxilar empieza como una brote en la
. . pared lateia.l de la porcin etmoidal, aproximadamente hacia el tercer m,es de
vida fetal. En la base delcomete medio el desarrollo del proceso uncinada
del etmoides seproyecta medialmente formando una hendidura entre ste y. la
pared lateral nasal que es el infundJbulo o-hendidura uncinobular, sitio de origen del seno maxilar.
El crecimiento ydesarrollo de este seno iicia durante su vida fetal, por el
curuto o quinto mes despus del naciiniento puede s_er radiolgicamente visible, posteriormente contina su desarrollo hasta la adolescencia.
Seno etmoidal. En el tercer mes de vida fetal las clulas etmoidales anteriores y medias empiezan como una evaginacin de la pared lateral nasal en la
regin del meato medio, posteriormente la evaginacin de clulas posteriores
aparecen de la mucosa nasal en el meato superior continuando su desarrollo
despus de la vida fetal. Al nacimiento el grupo de clulas anteromediales es
de aproximadamente 5 mm de alto por 2 de largo y 2 de ancho.
Radiolgicamente sonvisibles al ao de edad.
Senofrontal. El desarrollo del seno frontal empieza en la porcin etmoidal
de la cpsula nasal en la regin delreceso frontal. Su crecimiento es lento yal
naceres rarrunente perceptible empezandoa invadir laporcin vertical del
!34

siete

Fisiologa de la nariz

El epitelio d~a ruiriz ~SSY!~_!illcado 9l!n<!rlco ciliada y_~!-~_e}~~J!9.,

g,.ar~al~~~.P:.C~~.$1~;. .
La nariz tiene las siguientes funCiones:

-~

. .. ...

'l '' hnmidifi

'' d l '
~1Qll.Y~
--=~19!J...
-~--~ -

Pro~ciQ.u
~.QJf~in,

tR.es..o.IL<m~ja.Q.~.lltY-0.?..
~Re~j9s..

La nariz noest constituida exclusivamente por la llamada pirmide nasal.

Son las fos~_p(}Sal~~,.r~pgnspl~~J!~lp~.Qje_ai.ts, debe insistiese en una
respiracin nasal, siendo esto primordial en los nios.
Paso de la va area: esta funcin es obvia.
~...irn.tP.Qr la nariz loS..Q!}~\it~-'c~.n tie!!ffi.l.~ sigu_ieP.t~
~licaci2!J~
~S~!![eID!~ fr_ec~~~~~~n~~ del~ gw-gai.lta_
,
~Ti~!!_en nroblemas brpqqui_ales .

~!E. ~aQL~Ort;J;p~;~l~mas. enfisematosos y cardiacos en casos de

lfl!gad~iq~.

!35

DR. ARTURO ALANS !BARRA

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

Filtracin yhtunidificacin del aire

J&.h~cJ2!!JL':le-~g~J~Iizaporl!lprpd.l!9~iQn4~.mo,9g~l,~j~~

i.

~Mg~J]J:nt~nt~ liposolubles,

1Q.uecs.~~ vQJ.!!ks,.,

.El olfato da todas las variedades de sabor pero los sabores bsicos estn
dados porla lengua.
Teora qu~9.,:;_~e_ qu~ todas llS su_stan_ciaspara podyr.Qlerla~ .~~b~_n
tenerae 3 Jh carbQI1o.~.

..
~J.YQ~;.:~.s!a est dada p9r la nariz, que se ~()mporta comp
una caja de reson~cia para lavo~.
ReflelQ-;~;;;;~p~o;ares onasobronquial.. E~1\!.r~flejo ocurre al manio-

del mismQ qJ.t~P-m.duce.enJa .l!.~Z.Y ~nJos.s.enos.paranasa.les..e.s.de..WO.::

89UmlLm~Ll!l2S.~.ill-d@..Lda!i.~~~-.WMJit~~r .
~~2.~~~ ~,~~H~te,mM-YY4_!.,1ftfun~i2J!.

EL calentamiento del aire
Se lleva!Sabo ~~<~li-Wl...WP..S.-Wn~~_, ya que ene~_}!ll ciclq l!!~~

<1__

-----

9.1!!!:..8 hr~. En este tiempo los de un lado se ingurgitan hasta chocar al

tabique nasal y en ese momento empiezan a aplanarse y los del otro lado a
ngurgitarse. Al entrar el aire fro los cometes se aplanan. Por lo tanto fimcionan ms para calentar el aire que para enfriarlo..
...P.rr>~g9ilL
Se lleva a cabo ~~.A.Yibd~?l.flli~J!ttr!J.1$~~t~.lliepd?)!!,S
~P~-~l}]~s grand~~ Por el m..e.canismo.mu~~WN...Q!le.pmQ~ e!.lW&QJIUe

~~~i_qc!ISona-spas~O,s~ronq{~e~.~

- ----

Nasocardio vascular.- Ocurre tambin al mani9brwJa nariz,.a!,~er golpea-

.da fuerte~ curi:e lripotensil!y~tlniai: -~~

- , -

Por lo janto, ~~~~~b~ la nanz durant~ 1~ cirugas, debe de e.mpJeJ!fS_(t.

xilocana

~v-~-:.r.

W!1ti~n~~nzimasJti_cas.lgA.,

- Adems de que los ciiios con su movimiento impiden que las partculas
entren.Por el reflejo de estornudo que protege de las partculas que entran
(se ha encontrado que los rayos solares favorecen estereflejo), por medio de
la olfacin que detecta sustancias txicas por lo tanto protege. - .

Se considera que es un sentido poco rudimentario; actualmente hay dos

teoras respecto aesto.
-.'Thg.riJtJ!~.!9.a,J~:~. l_ ~saceptada, dice que l.as sustancias para percibir .ltU.
ylor se adhieren alazona.del olfato;s!guiendo la va del olfato llegi~~~'ij~
Ql{a.tQQQ; Se interrelaciona con el hipocampo por medio de todas estasoo~
nexiones y hace que al oler algn tipo de alimento se produzca cido clorhdrico, por ejemplo.
AdemsJ.. P~,!]olier oler; estas sustancias deben tener las siguientes
propiedades:

. Ser bidrosolubles
~ -- -------~-- ------

. .

!36

Fisiologa de los senos par~nasales

!.
1

Se han hecho muchas investiga::iones acerca de la fisiolo.gi<!.g~JgJi,li~JJ...PS.

. .~,y no se han encontrado~. especficas de ellos sin el?bargo lo que s se ha visto es:
..........--de
....... la..........
Resonancia
voz.....

_____

tt

~!,1~~~2.9.~~ ~Qil ve~~.giQ~.~el_sistema QlMb~Q~

t..Siw!l p?fa.di~~l}giT _el peso de la ca~eza1 ya que son estr.u~M-$lme~

cas llenas...........
de aire.
..
Adems de todas las funciones de la nariz,ac.ta S(}bretodo corno filtr9
-~tQ~~~nei".'Iiinp\ezaadecuada del arre que r~spiramos,
"'
Para que exista una buena funcin de los senos paranasales debe de existir
buenflujo de aire intranasal cuando respiramos, yas los senos paranasales se
mantendrn aireados: Esto se consigue con un correcto septum nasal y una
perm~pilidad de los meatos que van de los senos paranasales a la nariz.
~ .-

....__

:: ,

.:. ..--

l37

DR. A.RTIJRo ALANis lBARRA

MANUAL DE TORRINOLARJNGOLOGA CLNICA

ngJ.UJ
' ..10.s-yflexibles.y
Actualmente contamos con endoscoplos.
:,- . . con esto
podemos valorar directamente en fonna adecuada la nanz.

Adems debe.e~i.s.1[ Ul1 bllen drenaje ya que los senos paranasales p_r.Qdu:
s~nmo.c.o.~~ys d~meatosyague los cilios_d.e.la.~e
los. seno.s:pm:~~t~~~-~~~-~e~.crg <J.e ggle unadireccin~l rho9o.para que
siga este trayecto, es por eso que ~lt~~J1-~..!:{~1ri:IE.illfl:lles_q~ los.cilioula
mala produccin deJac.'!Jj_AA4g~ moco pueden alterar el dr~p,aj~ as como
permeabilidad de los meatos, estos conceptos son la base de la ciruga funcional microendoscpica de los senos paranasales.

Radiografa de los senos paranasales

la

Cadwet-
(Occipitofrontal) en esta radiografiase observan:
Lossenos.frontales.
. .
Las celdillas anteromediales de los senos etmmdales.

Semiologa de la nariz
Dentro de los sntomas de la nariz que debemos investigar se encuentran:
obstruccin nasal, congestin nasal, rinorrea, rinorraquia, epistaxis, rinorrea
posterior, rinolalia clausa, rinolalia aperta, estornudos, prurito nasal, dolor nasal,
.algias faciales, cefalea, dolordental,hiposmia, parosmia, cacosmia; aq.osmia
yageusia.
. .~~~ci~~-f}g~~~e lleva a cabo valorando primeramente la nariz
' extema cuya ~~rma~puede ser e!~tirr:ni9.a donde la.bas~ es.~~ct~_y,__blJaJiPQ

.!!.~~. ~p_f9~~~9~~ ll~B.Y.~!!~;_ ~0:~~~y~k~.Y lam~~~sa,

gl!~ ~-~encuentra en.fogn,a mt~~;cma.

Water

.(Occipitomentoniana) en sta se observan ms adecuadamente=
+Los senos maxilares
.
Los senos esfenoidales en lavariedad con bocaabierta.
1

Adems, el r;;~o nasol;bi.~.~;_~PQWIP!~, as ~omo la forma,d~ldot:$~

Y!?.~J~.:{ta. Por ejemplo, hablamos de unaJ1ru:i}J'tping~~gla,p.J!Il..Y1

.. es.ms al~.que_eLd.Q!;,9.. UnaE~iz_aWJ~~.-f.lJlmf!O,~l dorso es m~.-~!~,gye

_la punta y una nariz re.cta cuando se encuentrala punta y el dorso a la J1l),$tna
altura.
Para~QrnLla~~ tenemos que.,e.fec~~~j~~J.e_ripr
donde.US8.010S un ri'los,ggpjQ (existen diferentes tamaos ) yalcanzamo,s,e_~r .
.-~J..~.eRrJi!!l.Pa.sa.l (YalQ@.JJos.sLest.de.s.Yi(l5!Q)2_los.~om~~~.Jlri!E~_m~la
cabeza.y_.el cuyrpO., aunque.a_veces logr~os yerJa col~~,J~
.colocacin
.lahidra~itt.Y
d...es!a.dqde la mucosa _si existe moco o no.
, _ . -- .
. .
. .. Si queremos)~.alot!lf~adecuadamente .!.9~)-~~~artzJ.endrem.Q?_gyellac.er
.JM:11?i.nuna rinoscopa posterior que nos pennite ver la cola de lo_sc_o~~~-s?
las 'oanas y la nasofaringe.

} ~

,., .~

.~<---- o. ~~

-.....

,..__ _ _ -

_~::;::>~

- - - -""""' ...... ..

rf

l
\

Lateral
En esta toma se pueden observar:
. Senos Esfenoidales . . . .
.
.
.
Las celdillas posteriores ae los etmoidales.
Aunque en fonna lateral nos da tina idea de losotros seno~ paranas~les.
Actualmente se considera la tomografia computada el meJor estudio de
imagenologa para valorar los senos paranasales.
Malformaciones congnitas nasosinusales

. -- Atresia d~Qg]).as
.
-~lf;
"b'""~
al
'
habitual constltuyela ull1!J:Q).1llaDe.fln,icion. Aunque es una___terac!~J~~,Q..~ ..~-- - '
oa 8000
'' ;,. 1ms frecuente apareciendo ~n uno d~ ca,.?.QO,. -- ~. ~~S?U~.7~-. fr
..
. d ble en mujeres que en varones.
recin nactdos vtvos ~on UQa ecuencia 0
.
,
.nasales
., ,_.:---- __la,.. . ...=;. . 'o'n conge'm'ta ,~"lorificio nnstenonielas fosas
.. ,
ConsiSte en ill}!lY.!:io~fL __.. u;;;
~.,. 139

138

DR. ARTIJRo ALANis !BARRA

MAf'..'UALDE TO~OLARINGOLOGA CLNICA

1

que puede s_er,Q~J:,~JiP.9S.,J@Ja~~ o~b,~at:_~~~mbrano..ll.lJ. Q~~~~_<U.5:-

}~Q_CJQa a otr~_glalfprm_ac~one~cCOl,lg~-~~s.Jl~ta, en un 60% deJQ,f -
c~s.

Ettologa.~!.10'~~~~me.~b~ !?.Jl0fru.fugea efi.!briolgic;El grado

variable de detencin del proe.so.de reabsorcin-ose~- Mediante el cual se
ponen en contapto el espacio areo de las fosas nasales con el de la faringe.
Hipertrofia de la apfisis vertical yhorizontal dd palatino.
Clnica. En el caso de atresia utlateral, puyde pasar desapercibida basta la
juventud o edad adulta yproducir dificultad la lactancia enel nio con
rinorrea unilateral. Sin embargoj,lJltre.si~.Qil_~~~-g)nstituY.eupa_e~ncia
~~~~~!!EiciD?S~Pin P~ ~-~!~W.t~~jg~ d~l J2~~ie~t~_x~~el
~~~~~-=J.l---~SJ.:~es,unresptm~?!.lJ.f!.Sa/,
.l/,iggnQJ:ti~a.,S..ffilc!j~.n.asQg~J.ri.~ ,in.lRQ~_iEJ~ confirmado por la falta de
paso a laorofaringe de azul de netilenoinistilado o con la visualizacn
radioigica con medio de co'ntrast~. En pacientes en mayor edad puede
intentarse la visualizacin.indirecta de las coanas con espejllo o la directa
mediante una endoscopa (que puede ser flexible origda). La TC n~in,usal
que ~dems inforn:~ de ~u composicin (sea o membr~'S)y P~rWite.
plamJt~~~~~~Q.JJJI~@~~< . .
.
.
T:atamiento ~EP.~~R9Jll:~mbran-9~9-.P]~~! !~e~~~-~. .~~ye!fQr~iQttmeJli~~~J~llil$.Qnda.y,.,q~!GWnes lOstenore.:E ~TJ!QCLQ~~Q, t~~CiliT~~j_Qll..~S
~q~gl~9.9J1I~~g}Qp. d~l tabi_
que seo y evitando lareestenosis mediante

1 .

Age~ia s}E!!_ql

.
,_
Se trata de laJ~.!?Jle.desagollo d~ 1~ ~~~~es ~e~nmtl_c~_Pi!@nasale~_con
ebmnizacin.de.loshuesos afectados. .
-- ~--''-

Fstulas y quistes de etmoides nasales

.
Los quistes dermoides son inclusin de tejido epd~co en el interior de
algunas de las estructuras medio faciales de las que denvan 1~ fo~as ~~ales
en $u desarrollo embriolgico.El diagnstico se efecta por VIsuahzaciOny el
tratamiento es quilrgico.
Clasificacin de rinitis
Todas l-?.]J),!.Ql_p.,gi~...._9.~,E~-~-cl'!-!1\n. sJP.Jom~~ ~~I_lli,lares .Rti!lf:!lrnente
hi ractividad nasal la cual consiste en una resnuesta exagerada ante peque~iii$ilf~~ndQ;(i)9i:O:bstri_iccii1~asiil, rinorrea,_ prurito~ es~
'~or~~yestom11.49~pfo.lcipalmente. Esto n~s puede co1~phcar ~1 dmgno~
tico podo que es importante efectuar un buen mtenogatono_ no so_Io sob,re ,a
sintomatolDga naSal, tiempo y duracin, antecedentes y la eXIStencia de smto-mas sistmicos. .

1
1

~91~iS:~~~~~~g-~-~~!E~~ur~~- _El aC~~~q!g~<iWi~ia70;~~in

PJl~d,~ h~c~r~-~-por ~a transnasal, transeptal, traiSritral o~~ina si~do....esta-ultuna la
mas
usada
- ' ""~
.....
,...,' .. ,..

"':....~-

~' .

. .. .. ,. ,,.,_.~ -:;..-~-

-~.:

}._!!!:!J!!.~!st<~QEL~q!Jgj_njta4!LY.e~!flz.~lo nasal

X?.:.:,~~1~~~rm~Ldelrgamtd,~ j~co_l)_s~~ ~~~~2_Q.~.P.fQljf~@9iQ!1..~Pi1~lial

~l,lfj~i_~~ci~resp~t9ria n._~a.!?.#cultad para lafactclayposib.ie'SXi})l

d1~gnostrco ~e establece por 111spc~cin de la fosa nsal afectada y_ ~u trata-.

_p~rs_ttellGla de,teJidos fetal~~,q~gunente.si,milla una atresia de coanas

mtento es la reseccinde la membrana atrsicao de la estenosis.

140

1'

con

..

-~

!41

DR. AR.nmo ALANts lBARRA

Cuadro13
Clasificacin de rinitis
l. Rinitis infecciosa
Vnal

Bacteriana
Especfica
Tuberculosa
Blastomicosa
Leishmaniosa
Hanseniana
Lutica
Sarcoidosis
Micticas
II. Alrgica
ID. Secundaria y por anormalidades estructurales
Desviacin del septum nasal
Adenoiditis elpertrofia de adenoides
Atresia coana
Desuso
Discinesia ciliar
Fibrosis cfstica
Cuerpo extrao
Ttrrnores
Plipos
N. Otras
Rinitis eosinofilicano alrgica
Intolerancia al cido acetilsalicilico
Rinitis no eosinofilica o vasomotora
Hormonal
Medicamentos
Emocional
Ocupacional
Toxicomara: uso de cocana ydrogas inhalantes
142

Rinitis viral o rinitis catarral agudq

----- --~....
. Es una amacin de la m_!.l~~~U.~~ _orig_ip~d~ P2~~!,':'~~~~!~~o.
~Es la 91~~~~~~-~P9cas fras yhme~, tl agente ~al es un
Y.~<? de }os pico~v~: ECH0-28;:ron ms de 100 fom1as distintas. Puede haber otros virus que causen el cuadro de fom1a inespec:fica.
Lot~ se traiJsrW!e~~Y.-n.~e P9~ y~ a~~ aunque existe susceptibilidad individual por fuctores inmunitarios, nUlicionales anatmicos oambientales, el 12eriodo de incubacin es de 1a 3das.
El.c.llildro clnk.Q es ~;tic'C'O~~~il.le~~~,_e~w~~~~
~. eSC()ZOr yseq~eda<!_~-~~-aJ.t~ra~i9.~,g~~99_&~~%;aste
~~~l~~![b.iJ.a!eral Y.~o~~ Larinorreal principio
es acuosa ymuy abundite; pero alos 3-4 das cuando aumenta la :fie~re y la .
afectacin general, la obstruccin se ve aliviada "~1-.tinorrea
se toma
~'!!~
m.ucoegrnlep~ para ceder el cuadro espontneamente al cabo de una sema...............

na

El diagnstico es fundamentalmente clnico, basado en la anamnesis y la

exploracin flsica, fosas nasales con cornetes inicuamente turgentes y despus tumefactos, baados pbr una secrecin mucopurulenta.
Tratamiento
Medidas generales: hidratar adecuadamente, reposo, evitar las bajas
temperaturas ya que con el fro los rinovirus aumentan su patogenicidad.
S.intomticos: paracetamol,Aspirina.
Descongestionantes: pseudofedrina; 30-60 mg cada 8 horas en adultos.
Y en nios de 1-3 rnglkglda repartido en tres dosis.
Influenza
La influenza es una enfem1edad de las vas respiratorias muy frecuente que
se confunde con un cuadro gripal y que ltimamente ha llamado la atencin
por presentar epidemias y endemias en diferentes partes del mundo. Aciems, esta enfennedad, cuya causa es un virus,presenta mutaciones, loque la
hace ms agresiva y poco preventiva.

143

DR. ARTURO ALANS lBARAA

MANuAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

. Es lUla infeccin
aguda del aparato resp~on'o qu.e ruec
~~ ta anmosydl-"
.
~ ""
t

os y se presenta generalmente
en epidemias La ep'dem'a m,as rec1entey
.
.
t 1ar de lahtstonaseprodujo en 1918 calculnd
. especacu
1
ms de 20 millones de personas.
ose a muerte de
N

Diagnstico
Eldiagnstico es fi.mdamentalmente clnico.
-#. ''

, _ _.................. ~.. <\.

Complicaciones
.
Las complis-~iQ!1es m;;JtYS.l!~D,:!~~ de.l~.infl~~s~J~_q;it~~-111~~~.ffufec
Q9t~~ ~n~}.@JJlCindeloidQ)~YJJ~lJW.QID~PJ!.!2~?.~~~2.~ceJn procesos
lfecctosos agregados ..~~-~ama~wn y ~olorrn~e~E!~- que aparecen de 5 a
7das despus del cuadro, J1JJ.eae cat~:sar depi!IQad ~)J~~:ular importante
sobre todo ei~}}llJSJQ~.xpj~m~1~-~g~~9,itis.9,WilW-1W~n dy \as fibras del
~~~-?_!t'~~?.I?-PlicaCi~ aunque menos frecu~~te.:.

. Etiologa

~~~!}~~al Yse copoce.tresb.tipos.. -.-de virus clas~cad

.
teniendosnbretodoelf . ~
, -.-~
oscomo_~,B)..'J;_
. , ~-- -----lPM cam tos anugerucos, los cuales circulan 0 1
7
pobl~cton con Cierta
periodicidad anual, pudiendo presentarse e id!~~
localtzadas, ~-I.af~cmn,~?Ail~~i~itrica. . ~ . P

Manifestaciones clnicas

. . .JJ-S2,.Tl_:~.o es b!~SCO?. y la rer~~~a_~nfer,mapu~1~ presentar (en orden de

:frecuencta):
...
. , . .fiebrecogescalofros..
, tos, dolor de cabeza,. d.olor. d..
egaroant~
PQs.traclOn,congestinnasill diarrea,. mareos liTl
. .ta
CI;o;n d-1- ~ - -ul
=~
t d
' -. . .
'
o o or oc ar vo!lll. o, .p_oresmuscular~s. La.duracin de la elifeinledad:f b. d. ...,J.. -..,udw d
1
,
. e n es e 2a 4 d1as
p n.oser a.tos e smtoma o molestia mspersist~nt lo...
. ed d '
hasta) Odas.

que pu e urn.r

r
f

'f

!'
1

i
'

. Las .condici~pes ctim<l}olgica,s influyen para tener ma or ri

.gw, como por
_los enfiiamientos lo
com:gootrasde confintamedades concoffiltantes

e er- .

eJe~plo,

favorecen,~

del- 1epitelio
. , .. dis.
.~li~~te
. -:-'"ddao
. .,. .l------ .. , respiratorio
.,~-~-' conper, did
.. a de1afuncwnciliar
.@Ilucwp
e apr9uUCCiondemocoydescam d 1- --~ ~ ': . ' ..

.
-~
acwn e a capa eptteliallo
uerrrute dlUla
mvasn bacteriana que penetra
directamente

a traves
; del'-epiteJl~ ..
~-~....._......-~..."'~ --- _
to ana o por lo qu~ e.sJre_cuente una infeccin bacteriana agregada: .. . . .

Tratamiento
.
. .
. . . . . . . . ..
El repo.~~!as m~~~~~$!1.b~!~~ con.~pwt~_~g~s;.l!~P..Q(( lfq~i-
]Qf.,G.'m1t;g[Oeia temperatura con medicamentos o por medios fisicos, se
tiene que valorar-la.'ecesCldCilutilizar,ADli]l9Jl~~ sobre todo,.,q1@l.djJ~
fiebre se.P.ro]2EB~-o~~~-i~~:~i?r_a ~_~s~49 g~l.p.a.ci~tJ:t.y...._~iE.~...!!lE!i~a~i~~l~S
f!..~be habe~_EIE2rt~_71~m~ proximadamente. ltimamente ex,!g~ _!I:~~
~~~~.!9_Cl~~,~~2rt.~J9.? _di,~_ql1~ qurla ~nfenne<lft.Q,~lJ @O -~~__tpico ~n form~-.
de
Es mnasl'llamado
~
~~~-c,~.c. ~. ... zannimivir
~ . . , .- '

1
1

Cmo es el contagio?
virus~traalasvasresp t
presente en el aire
"'El
"'"(("'
"""", d"""~-"".- '""'-- ~ -1!..911]9! ~-edi
, _o~e saIvl}_
~- Y.. espues
e
,p~~od~demcubacinconduracio'nde

lo'2
d~. .... < :':"'"'=
. ~-~-~"..,.~..-----
1as se l111Cian as
~
man11estacwnes de Iaenfennedad.
- -.-'

-.... ...

1 -

t
1
[

La prevencin

Cada ao se produce una vacuna de virus atenuados con cambios en su
formulacin,con cepas de virus que probablemente van acircular en lapoblacin al ao siguiente, aunque existen nonnas y criterios para su aplicacin,
siendo ftmdamentalmente indicada en personas con padecimientos crnicos
debilitantes o con alteraciones inmunolgicas.
Adems se deben evitar los enfriamientos ylugares muy concurridos.

Rinosinusitis micticas

'

En los seres humanos existenmuchosho_ngQ los cuales son norrnalmente.~.R.I9ii.tos,

stos pueden p!'Q9ucir enferrn~~uap.dglas d~(ensas. inmunolgicas diSrninu-

i
!

'

i
.

144

145

MANuL QE TORRlNOLARINGOLO<;lfA CLtNICA

DR. ARTuRo ALANts!BARRA

J.'~ por cualquierrazn,.como por eiemplo e

.
.
. t
.
J
1l pacent.es l111llunod . 'd
pac1e~ es con s1da 0 pacientes con diabetes.
epnnu os,
EXIsten diferentes foJll1f!S dy presentacin:
.Gomo _mzc_etrf!!q_g bola de hongos es
: .

.~z~~g_iq mi~ticg~ Esta forma cada da est toq.ando importancia en su

frecuencia -yse observa una intensa reactividad inmunolgica con formif.~n
de ~~c-~_~n obsefY_ado_riSt?]es de Charcot~Leyd~~9::iiii4o.~e
la d~ulacin eosinofilica Aqu no existe ivasiiiaehifas.
_........
Los ~~~s soE_~~l~~~-~ l~s deJa rinitis alrgic~~dems de.datos
sinusales. El_cljagnstico se efecta conAA,SI.{detfullnacin de IGE especfica) de preferencia y tambin _se.._s~gier~ ..tlJ!ll to~p.Q~~UJara valorar
adecuademente la nariz y SPN.

.
El tratamiento~~psiste e!l efec~l!fl qrenaje q~~.si92.Y~ ~~con ~iru:

~~~~I~91lQ~l!M.W.~ d~ hifas:m~ tvas1:~ C912!Ji~~?E f!e__Jlgp~E

Su!!!c:>l~ga ms comn ycasi exclus . . -
.
---- ...
es nnr as.neru'lfus
Los sntomas
Ob
, - -- ---:..!Va
~ ____ r. ~-- r o:!'. ,
tis. . . .
. struccwn ~. ppe~cti~i~ad nasal, dat9s de.sinusi-

'

CIOnnas yuna.francas

'ti

..

: ---~--

e eJJ. o. ad~rnas de

. antmucoticossistmicos .

Jrfi9.Qg1Jfuln:zjnq{1j_~. ~tase observa en pacie t

.
pec1almente.en pacientes con-problemas her-~f ~~-t!IDl~~d~.fu:J.ente.s. esconteo de granulocitos disminuidos es 1 fj ato og_c:osw@~~ycon
pau~ar_la muerte..Aqu, las hifas micti~~a. onna_~1!-S ~~~SlV_~-~~~"pg.~e
crec1e~do dentro dellumen v~ar . rod- )?ro4~~n-~ ~iSio~ v._~~~!!T
unrnid

- . P UCiendo~tromoosiSynecrosis
-~-~ Q~ento..
. . -~- ... -~n

~.~..lBi!l.V~gmcgr_~onJos
honaos
s .
~ ---- . ~ qu~m frecuentement((.produ-

Se pu~e copplicar.a la cara rbita y ,

. _es deb[i_g~c~ de! tejido nt!Crtico

re?Io~ m~~!!_tratar_niento .
n-c. te .
.b ---;. ------~ -~-, .. ' Yant:rn.icotJcos porvJasstllllcaco -~-
ruuo nena . .
---- ---- ... .. - - . .. - .. ->w-=-!P9 a

---

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..._ ... .... , , ., ..,....~ .- ~

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. . . - ......, -

P~R~~?c.?~~en~-~9~~~~~~~~~~~ctico
=-~tegpj,~

....

Rinitis alrgica

ru~~~~~~~o;~~=:~sstru
.O, pco_r_io_queal!~s~t_o~~tologaes adem,s (le .una
.

El diagn_.$igo se efecta con tomogrofiado d

. . ~.tambin se puede as'pirar el se~o afectad. -- ~ e sepbse:".all.!~,

o Yetectuar cultivo
.
.El tratpmiento
es
extr<l

'
d
1

..... -- -- ':tccwn . e IDicetoma asociado .a tra*"'""';

antuni00tiCQ.
"!-W--ento
<
Invas ' '

. ~-- ~ !. ~- eromea;~ta OGW'fe en zonas end .

.
.
ti~ El Iru.~mo fYE!rgillus es elh~----~- --~ )llJ-9.!1 !fll PJlCJentes..diab.
eu esta foml~ ~xiste ii i!Q.c.e59,intjJJgo m.~ frecuente;n esta presentacion,
granulomatosa.Scon pe-~quenas
:'"'ar'... .@ad
__ JOI]O ~<?_d~~Q93Q.~~~e le.Siones
- . , --.--eas e necrosis.
; ~
El daggosttco
bwps1q.en
dondes~ observan
clul .
, .,:---~:- ~ es por
ruras llllcticas dentro del tejido~ . . . ~
as ggantes ylas

pla_Ie~--?~-tl:.at_amien_tq consiste en .debidra~in d lmt~~dsC<?n.algi~/!-

1
'

1
i

1
1
!

Este padecimiento ~{-~an!L~i~~"1~ ~I<mneda4 ~ taqmcosa de lan.,~

y____Jenos paranasales,.originada por la se~ibilidad d.~Ja ~~.n" 111!0
-~~lem~!lt~~ ~el _!l)((dio.ambiente~(alerg~nQS). gu~ .~Ql) ~I?.c.es .de
producir una respuesta infl~tQ_ria ori~ por la liberacin de varias ~~b~;
.faci~ _l(lntificads co_mq_ mediadore~ qu_micos_ypuestos el! libertad pot_
unas clulas llamadas mastocitos
o clulas cebadas..
.....__..
.
Para comprender mejor esto, comenzar por recordar que nuestro orga
nismo tiene un sistema llamado irimimolgico, y es el quese encarga de defendemos contra todo lo que existe en el medio ambiente y pretende agredir
nuestro cuerpo; as que este mencionado sistema est comprendido por las
clulas sanguneas como son losneutrofilos, eosinofilios, basofilios, y linfocitos,
monocitos yplaquetas, as como algunas clulas fijas en determinados rganos que son elhgado las clulas de Kupfer, en elal'veolo pulmonar, el macrfago
alveolar, en el intestino fonnado por las placas de Peyer, las ~lulas de Owens,
yen lapiel las clulas Langernans.Adems de rganos como la mdula ..s, ea,
sitio donde se producen estas clulas mencio~; rganos como el Timo,
donde llegan los linfocitosdenominados T, que van a recibir su identificacin
.

~--.

146

147

--."_~.-

MANuAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

DR. ARTURo Au.Nls lBARRA

in~ividual ya que hay de variados tipos, unos llamados linfocitos r Killer-.. .

eXJsten o~os ~o~itos que cuand? salen de la mdula sea, se dirigen hacit.-:~,-.
~os gangl_ros lu:rticos yel bazo. Estos son los linfocitos productores de las
mmunogl~bulmas y slo esperan en este sitio a que lleguen los linfocitos r
paras~ estimulados y comenzar aproducir inmunoglobinas o tambin llamados anticue~s, de los cual:S los ms imP?rtantes son cuatro inmunoglobulinas
E,A,G,M. EXl~e otra s~tanc1a en el suero sanguneo que se llama complemen~'. 9proeilZilil.as que SirVen para potencializar el fenmeno inflamatorio en el
SIti~ u rgano que~ res~tado afectado por el fenmeno al_rgico el cual fue
c!asificado por los mvestJgadores Gell y Coombs en 4 tipos; el primero medta?o por la respuesta.antgeno anticuerpo del ti)o Econ respuesta inmediata
~ liberador ?e medi_adores ~or las clulas cebadas que originan la
smtomato!oga; en el tipo 2 la celula es rodeada por el antgeno yse ]e adhieren los ~tJCuerpos, que en este caso son los de tipo G,M, y se le suma el efecto
de molec~as de ~mplemento para_des~ el antgeno agresor yla clula que...
_e~ ~edida. A} tipo 3, se le denomma por mmunocomplejos porque hay una
~mon ~e ant1~en~s co~ anticuerpos A,M, formada, lo que se llama
~unocompleJos, Estos crrculan por los vasos sanguneos, tendientes de adhenrse a la pared del vaso yse le agregan molculas de complemento dando
por resultado la destruccin d~ la pared del vaso con la salida de todos los
elem~ntos san~eos. El cuart? tipo es denominado por clulas ya que est .
agrediendo 1~ cel~a y es neutralizado por la accin de los mediadores qumi~o~ . de los l~ocrtos r, ya que aqui no tom parte ningn anticuerpo 0
mmunoglobulina.

Etiologa. En primer lugar, ya mencionamos 1-P~m~i~,q~lP~L~t~..

.. a tener este padecimi@-!9, por lo que a tales pactentes se les ~t!<L~~
;tpicos 1oSelementos o alergenos que son capaces de producir el problema
alrg1~ son los plenes de las yerbas, de los pastos, de los rboles, el pelo
y/o saliva del gato, perro, las plumas de aves, esporas de los hongos, caros
(animalitos que se alimentan deJas clulas que se desprenden del ser humano), por lo que los caros abundan en la cama del paciente, de su sof y su
alfombra, otros contaminantes del medio ambiente que tambin pueden pro-
ducir esta enfermedad, son los humos de la combustin en general, as como
las substancias qumicas y derivados del petrleo, y, por ltimo, no debemos
olvidar que tambin algunos alimentos pueden producir este problema
J2jagnstico..: Adems de la sintomatolog~~e d~~!l.~~ en ~~ta_l~-s~
-P~~ent~_sJ~~~ Y-9.'-!~!!S.tq~YJr~uen,~e. que ~-p~o~l~m~ ~nga un
carcter de tipo hereditario en el padecimiento actual es comun que el pa-.
ciente o su failiar-refiem~mo el problema nasal a~fe..~~-~~tt Y,,~
evoluciQ11.es variable ya que tmas veces dura unas cuantas horas, mientras
~Ocisloesd~a das eincll!So semanas con aparicin de manifestaciones de vas respiratorias bajas: Erctiadrcfclnico puede darse por cambios
de clima, porque llovi, por aseo o limpieza cerca del paciente, por algn
olor, perfumes qumioos oalimentos.

~ exRlQffigQJlP~.!~~lestra_~~-r~m~_sa ademaio~.P.@~~~~~~Qryio-

~.z..01.2~ hialin~, y l~ comn es que eXIsta franca ob~cc~~n ~e las ~o~

n~..acornpaados de cefaleas, dolor de gargan~. ademas la !"J.tpp~ad

""clue le proporcrona lamucosa nasal a su paso hacia las vas respiratorias

bajas.
Es una necesidad que la enseanza en la exploracin de la nariz se realice
desde el estudiante de medicina ya querequii-e de un I?-S~~~tal ~~~i~o
necesario, que jncluye rinoscopio, lmpara frontal, g9~. ~9~ vasoconstriclor, ,
_illnzade..bayone.ta-y algodn. Primeramente s hace el examenapiicipio.
observando ambas fosas nasales, cornetes, la pirmide sea ycartilaginosa y
despus se colocan unas 3 gotas de vasoconstrictor.en ambas fosas nasales o

Recordando as nu~o siste?Ia inmun?Igico, el tema de ~tis alrgica,

,wrresp?nde ~ tm.9.Q:95.~del tJp? 1~ed~~~ID:.~l r~stQ ~m.es~
,a los 3 ~pos de -Ge!l y Com~~ m~adJlli?PJ..!!!IDJ:YlQglQQW,.~,G,~.
Dejinicin;.~~~.!.11U.~9S~ d~!~.nariz ysenos paranasales, ca. ~<!t_e~~por uno o ~anos ~ntomas, congestin naSa!, rinorfacu~Sa, crisrs de ~tomudos,_ prunto nasal, ocular, paladar, garganta, y disminucin de ia
ccapacrdad_olfa_tQ!!~..
- ..' :
:
148

149

DR..ARTURO ALAN1s lBARRA

MANuAL DE TORRINOLA'RINGOLOGA CLNICA

: .' obie~se e?loca unpequeo~ de:algodn con vasoconstrictor para que .

. - ~eco!ltrrugan los cornetes lo mas que se pueda yasi poder observar mejor el
. rntenord~ la fosa nasal, en lo que se refiere a qu tanto se contrajeron yse
. ob~erva s1_el septum nasal estder~ho otiene desviaciones importantes; si
eXIste moco purulento o-la presenCia de tumores oplipos.
Observndose rinor;ea acuo~a, pu~n0s hialinos, palidez de cometes y de
la mucosa nasal; ademas de un tmte VIolaceo de stos. As como aumento de
voltunen de las cornetes.
Tambin se pueden observar alguno~ signos conocidos como estigmas.
Jj!Jg!.!J-fl.l-!ir.g!qg~

. -~~~e~~!~~alrgicos frecuentemente se anuncian por s solos al entrar al

consiilfono, ya que ~~observa: .
.

'

oj~;)Ra~iasabotagada'S~-espeeialmentea,Irededor_de)o~ ojo~ Cl?<?l.Sf!S~U..lo_~--

. ,_. . .- : ... ::~j-eras (r~splandor alrgico) secundaria a congestin nasal venosa 'er~
. J.llca.

..

- .. ... ' . .

..

..,.

.. . .

. .. -- --~-

-~-Lfli?eas a~ n~rmy~nelp~ado inJeriorpor espasmo$ muscula.r.e~. qti~t;

moldeando esta sene de !meas. . .

'Pliegues ~ansversalCS.detrs_de ia punta de la ~ariz, debido aque constantemente estn arrugando la nanz y-se les .van marcando estas lneas.
.
+Mala ocl~i~.dental, ya que la obs~:ruccin crnica de vas respiratorias
altas rla resptracronpor la boca en.!os niusprovoca un. mal desarrollo
mandtbular y un paladar en fonna de v.

~~-~-~11~K~9ic;,lf~.SJie .labQ~~Jgti9,_~~~-~i!.lJID~illQJ!.VJUGJ;.YS~9~!lQJUQ.S,~~1.1
m~? n~al-,J_;:~~,J~pru~Q~SJ!ft~as Yrl~P.<lr. ~~t~~~~~g~ ~e .
cut

. C$, - -~Ig~,.

Tratamiento.
Existen varios tipos, los cuales m~ncionamos acontinuacin;
!~rJJjen~E.{Qg~c~,.
.'

, . . . .

Este t'lpO'C!e_trataJ.Wento debe @c~rse-tan pronto lo pemta el paciente, ya

~~~ti-mco.que.le .puede darel beneficio de ladesaparicin de los sinto~ _

!50

m~r ms tiempo, porque el uso de medicamentos es slo cahnante de su

sintomatologa Existen varios tipos de tratamiento inmunolgico; el que prac- .
tican las agrupaciones de los alerglogos y que son denominadas como pruebas dePirca test~ y Scratch, en ambas pruebas se coloca una gota de antgeno
ycon una pequea lancera se aplican piquetitos, sobre la gota del antgeno
colocada en el brazo o la espalda del paciente, segn sea el procedimiento.
Una vez hecha la prueba se espera unos 1Oa 15 minutos y se observa el
resultado en la piel para ver si se hizo alguna roncha como respuesta y de qu
tam~o es, y si tiene eritemao pseudpodos y as clasificarla de negativa y
hast 4cruces de positividad. Con los resultados del estudio ~mdico elabO-
ra una vacuna de tratamiento. Otro procedimiento es el que practican los
mdicos otorrinolaringlogos apoyados por laAcademiaAmericana deAlergiaen Otorriilolaringologa,fundada en 1943. Este procedimiento se llama
titulacin de punto final y en Ingls se identifica como Skin End P.omt; consis- .
te en hacer del frasco de antgeno comercial oigual que el de los alerglogos,
slo que los frascos son engalgolados estriles no en goteros, se extrae 1c:c.
de este antgeno y se coloca en otro frasco que contenga 4 c.c. de solucin
para hacer 5 c.c; es decir, se aplica 1frasco de dilucin de 1/5, despus con
esamisma idea se preparan otros frascos para hacer mayor dilucin hacien-.
do el frasco 2,3 ,4,5,6,7, todos extrayendo 1c:c. del frasco y colocndolo en
tro que tiene 4 c.c. de solucin. De tal manera que el antgeno que compramos de la compaa tiene una relacin de peso vohunen de 1/120 y el primer
frasco al cual se le agrega el c.c. 4 de solucin y que lo llamamos nmero 1
con dilucin 1-5 ste tiene una relacin de peso volumen 5veces ms diluido
por lo que su relacin es de 11100 y el frasco 2 1/500 el frasco 3 1/2500, y
as sucesivamente, de tal manera que esto nos sirve para aplicar en la piel2
centsimas de c. c. del frasco de dilucin 5 y hacer una roncha de 4 mm;
esperamos los diez minutos ysi la roncha no crece aplicamos ahora del frasco
4y, si no crece, del frasco 3 y as hasta el frasco 2, y si al aplicar ste no
crece, este antgeno es negativo para el paciente, pero cuando la roncha crece 2mni o ms entonces decimos que es positivo, y ser uno de los antgenos
que deber tener ~J g~co deyacuna. d~~atw.Pi~Q~() s;l.c:tgl_eber aplicarse ...
~vezp_oLSemana.por un tiempo nnimo de 2aos.
Con este tipo de tratamiento, de inmunoterapia, y especialmente del Skin
End Point, alas diez semanas el paciente deber tener controlados sus snto-

151

DR. ARTURo ALANis lBARRA

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGIA CLNICA

mas (e185% lo hace asQ ysi el paciente no mejora deber realizarse inv&ti:."",
gacin con antgenos de alimentos o qumicos para cubrir la mayorposibiii>~~ ->
dad de xito.
Existe otra forma de investigar la sensibilidad del enfermo sin tener que
someterlo a las pruebas anteriormente sealadas, se trata de una prueba llamada RAST que se realiza en el suero sanguneo del enfermo yse solicita al
laboratorio la investigacin de las inmunoglobinas especficas de tipo E, a de .
los alergenos que se sospechan sean culpables del pro~lema alrgico ycon el
resultado se elabora la vacunade tratamiento ya que tiene una equivalencia a
las p1:11ebas del Skin End Point.
Visto de esta manera, se puede colocar un aplicador con algodn, tocar la
mucosa en el sitio ms sospechoso ysolicitar una cuenta de eosinofilos, ya
que estas clulas se encuentran en el sitio donde se desarrolla el fenmeno
alrgico; adems, al paciente debe hacersele Tac de senos paranasales, con
el objeto de saber las condiciones en que se encuentran las cavidades mencionadas, ya que es comn que puedan tener problemas en su interior y el
mdico debe planear su tratamiento integral ya que se pueden encontrar ,
poloposis, problemas deseptum nasal, tumores, granulomas, rinitis atrfica .
J!atqp:ziento pro.(il~ctico....Q~~I?.ffiuir la con~,in~~i9n. de plel}~,_l}gnjOs, ~caros, yae~~~anim~31 i.~-~~R-~~as,E!i:l!as,.~t~,) en~medio
ambiente, cerrar ventanas, canibtando frecuentemente los filtros de arre acondicionado, evitando que haya humedad o~ hmedas, utilizar aparatos de
filtro de aire en casa o recmara para retener partculas de plenes y hongos
y crear un ambiente mas limpio para el enfermo. Que nbexistan en su recmara muebles que retengan polvo, como persianas, cortinas, repis~, alfombras, etc., ropa especial para la cama con el objeto de disminuir los caros en
su cama, comnmente causa de problemas alrgicos, no permitir la convivencia de perros, gatos, animales, de plumas, y pelo con el enfermo, ya que
puede ser sensible a estos elementos; no fumadores cerca de l, buena alimentacin; vitaminas, agua sin cloro.
~~d@_Antes que nada, recordar que este tipo de tr1~2"._.. ,
miento ,es slQ p~ mejorar snto!!:_~ Por lo tanto, podrn utilizarse mientraS . '
el paciente es enviadoCOn el mdico especialista.
. ,~;~~:::..
152

Antihistamnicos de primera generacin como Benadry~ Clorotrimetn,

ldulamine, 1,2 3 tabletas al da segn sea necesario, y de acuerdo con la
respuesta del paciente puede presentarse sonmolencia.
Anticolinrgicos. Antagonistas competitivos de la acetilcolina, como
sudafed, (pseudoefedrina, cuya finalidad es contraer la mucosa de cornetes y
disminuir lasecrecinnasal.
Antihistamnicos de segunda generacin, K~totifeno, Terfenadina,
Astemizol, Loratadina, Cetrizina, producen buen efecto sobre todo arttes de
la crisis alrgica, adems de que no producen somnolencia
Antihistarnnicos tpicos levocabstena.
Cromoglicato de sodio (inhibidor de la degranulacin de la clula cebada).
.. .
.
Corticosteroides sistmicos (inhib.idor de la degranulacin de la clula
cebada yefecto antinflamat?rio).
Corticosteroides tpicos (inhibidor de la degrauulacin de la clula ce-
bada).
lnmunoduladores impiden el efecto de los mediadores qumicos del fe. nme,n.o alrgico.
. Tratamiento.quirrgico, Desde el punto_de vista puramente especfico, la
ciruga para el problema de la riniti_salrgica, se enfoca a criegir los problemas que se encuentran en la exploracin nasal del paciente alrgico, asoci~do
al problema de septum (se efectuar una septumplasta), de pirmide, de
vlvula nasal (se efectuar una valvuloplasta) de hipertrofia de cornetes (una
cauterizacin) sinusitis y se conoce que el nervio vidiano, parasimptico, su
seccin reduce el tamao de los cornetes ydisminuye la secrecin nasal, mejorando de esta forma las molestias del paciente.
1
1

._'

1.

. ..

i'

!53

DR. ARTuRo Awrts IBARRA

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

Rinitis secundarla por anormalidades estructurales

CUERPOS EXIRAOS

-.

Etiologa
Al nacimiento existe por lo general up._~pJ~~ieng>_de !-._U.~?.Y"..Wll
.p_artoA.QI!llal.QJJ.Q.L<;es~it~it con el_~~'!!'!QHQ.Q.ld~R-~-~l,{eptumJJasp.l SJJ.{rir
. 9!fOrmi1.9Ql!~:,8.lgunas estaa~Sficas refieren que eL60%:JiUlQ..b1n
~ene desv!~in septalysloel 7% s_Q.Q_siPtomticQ~.
.j;,Oi~iwnati~aLeM.QU.ft~G.Y~ill~~$~1!, la n.arizypueden.pm.dU2ll:
q~_s_yiaciones septal~.
-
-.

Clasificacin
Agudo:jQ,<k!'Y-t~I.!tY ingreso., Crnieos:.lQs_g_
e retardo in~~~o:,
..
~- ,.::.-~

.. ~7I-:iJi:c7fTcc/~l~ntomas.depend~A.4~l~tti,Q ~o,1_1<i~ e~t,J~~4~x!~2ii

del area
.
. de la...n.aozuectada
-..... ..
_,

~~~

,__..,~.....

Sacarlo medianw;..

~ L~pinzas tipo caimn (~s la 11!~-S~glll.11) .

.--c;;~a
cu~h~i;p~a
cefW11Cll1.~~~-Se mete de~s del CUeipO extra...
.......,._;,. _ :--
.

prO~SO. ~ecyO~O . ~!1 ~1 VestibttiO fl~ ~~p~r~ente por estafiloco'cp_O)~~I

agentes quJmlCOs queresecan la mucbsa..
.

. rea JI {Y.rJ.lrYlq!), es el.~ea dond~se fonna la vlvula nasal sea donde

'{'! -

' .'"1 ..

Diagnstic.o,

. .

1,-

'

'

~~.7.- ~W~. .
. Si hay mucho mocose.asprra pnmero
.
-c~cics . si-dan sintomatologa
.
.
;~:f{ifib'q~~ llega con rinorrea unilateral espesa, verdosa, ftida que no,.
~ri~ al tra~el}to habittaL

.. ~e fi:'~~~lago_Ia~:WJ}e?r~n~fsephfni nasa!: ~~~?i!I~Q~aS ~ueoeh.

ser)b~fnl.!:';_gu;m.ng$_al m:u.y.m_arcil<4, g;:;nralmente urulateral; se aprecia tam7
, _gin el signo,ddJ~le, 01~ l:onsiste en~jalar
externamente
la ala nasal yasfel
~ -
~p_aqente me ~~ ;u ventilacin.

' ftrea 111 (atidaQ .~.ntomas: hiposmi~
.Ar.?P IV (9t;_cqxg~-t~s -~t~ri.qre~) .. Y(d,e_c?~~~tes posterior~~);_ ~!,rl!QPJ~.
obstruccin nasal poflas noches, cpnresprracwn por boca-Predispone a
sntisltis, nuralgia del esfenopalatino, clisfimcin tubrica, otitis media se~o~
(eri el rea V).

Tratar.niento .

. lii.!J(JM1ilm{r;gJ..,.~~~~_giQr!mi, ~~t~\11.~ ~~-~~ 1Jariz~l9_~i ~JJIJD'

~evero.produce obstruccil!,lo que s pr~du_c~ -~~ ~~ vestib~litis, o.~~'-~

Esto ocurre generalmente en los nillQ_s_d~.2-1_.@Q~~~'- ms cn:n es

que los mismos pacientes~ qu~ se les meti ~'algo", o ellos rrusm~~
dicen que estaban jugando con una semilla, granos, ptedras yque se les meno
en la nariz.

DESVTACIN SEPTAL

"' -- .... -- .... .

Deoede
sefc clinico,. Los estudios de inmagen deben utilizarse para su valoradnmtgrai:'
___
MucovrsiDOsrs

Etilo~a~h~ncia autosmica recesiva.

Tratamiento

.
... Fisiopatologa: existe una disftmcin glru:~ular exocnna

Qe~_ser q~gico realizando septumplastiay/o rir10septumplasta. _.

155

154

DR. ARTURO ALANts lBARRA

MANUAl DE TORRINOLARJNGOlOGA CLNICA

' .

.:,.~: :--

Sintomatologa: luperr~_~yidag ~y $osnusitis recwrentes. ,. -_- ~~~~A~ <:>9~~Ci~n pulmonar crnic yde ins~ciencia pan~ca. Ala
oto~copa, hipertrofia de cornetes }r'plipf el diagnstico se efecmam7-'
diariie
determinacin- de cloro con Intoforesis en el sudor.
yx.: demaptei?imientoye!1i!t~as ocasiones ciruga para mejorar el drenaje y .la ventilacin de la nariz Ysenos.panmasaies mediante ciruga
microendoscpica..
~-

RJNms EOSINOFLICA NO ALRGICA

: Aunque puede ocurrir en nios, ~-~~~~Y..el!t~ ena~l!l!?S: No se le puede atri..: .

buir ninguna etio_loga inm~~J9gi<t Presenta ~menudo 1!1l1W~,~~ryat,osa
plida yl oesofifia es constante. los mtodos habituale~ para detectar el .
airgeno especfico y sus anticuerpos mediadores no penniten establecer la
causa especfica

~ - -

RINITIS VASOMOTORA

Etiologa: se han invocado alteraciones hormonales y/o metablicas~ fac_tores

~~~J'.:~f<?_~a idiop_
?_c_, _la cual es Jan:~ frecuente yaque no se
ha encontrado.. relacionada
aIllll@.I!,!:l].O.
~~ aJ.~eracwn.
..
. . : . .
.-: , , . .

SNDROME DE KARTEGENER

Consiste en bronquiectasia, sinusitis y ,de",tfocardia .

Etiologa: h~rencia autosmica recesiva ,.

""'-~ ...:.. ....:-:.:.;-.~-~- ~- - .~'.'

sen:::~~~~d~~~~~~:tleyles de los ciliose~-l~-.9~-~E~~ _. _

. ..
Sintomatologa: hipe~eactividad
nasal
rinosinusitis.r.
retencin
. .
. - . ecurrentes
.. .
. .,.._\>1
:x
de moco nasal, datos de smusitis ybronquiectasia a la rinoscopia hpe:tr>.fia ~
pe c_orne!esyplipos nasal~s.J?j~gn2stico_: s_e_efect4a,:mediante biop~i_u
qlicro~s{lpaelectrqi_C(l,l.<:
. -
- -~;,~~~~P.~-d~p1:i!lteniJnient<?._,!fi._a_!~ ocasiones ciruga endoscpic.a...
r~_~ej_~t:ru.'J~.Y~-~tiJ~i9ny drenaje del moco ailivl ruisai
y- senos pcirnasa1(;.
.
...

.. :

~ -

. _..,- - .. - . . ..
_

..

'

~""". \ ,,<~

El uso 4e m.e!l.iqarne,n{O.S. .P.Y..d.~ci.q[nps.sntolt}CJ,~ de_tii]Jfis yasomotora .

Fisiopatol~gf~: _al p~ existe und~yquilibrio entre la funcin simptica y
~~~i,rnptica predominando esta wtim.
.'
- Sintomatologa: hiP-?JX~!i~~I?-~.~ sobretodoacambi~s?~t_e~~~- .
tura ambiental yal k:ner contacto en olores fuertes cualqiefsu6stancia~Ala rinQ~&:opJiP<?9~~~~ 'e~con~ar-illpere~-~ yen oc~iories palidzde
cornetes con secrecin hialina y algunas veces hipertrofia de cometes. .
._rx: .,tra~aenQQ.~tr-Plps~~Q~~.t?,?ifQ.Y.GWWdo
existe hipertrqfia.de.cometes..se.puederea}_i~-~(!.U~~nzapon, de .cornetes,
eXistiendo diferentes tcnicas e instrumentos para realizarlo.

V>

Otras rinitis
_$fl:JD~OM;E DE FERNM'D-WIDAL

- .~...

' .,

Ril>ms HORMONAL
Se manifestan por obstruccin n~'!l.YNPel!ea~ti_vi<h.idJ~~..SellaJ:elaci.o
iado conJigestaetoit.ti~)a m~n,str,uacin..con_alt_~r;_ione.~.~roidea~ yge .

Etiol~ga: jdi~jn~x~ia a la_ifpirina CQll~i~~-~11~~.ffi~E!O~CJl;l~~LRHlipqs!s

"nasosmusaly slllusltis, clnicamente se observa: hiperreactividadnasal pro.gresiva yJ.os sntomas de los padecimientos invoucrad~~. i!~iHi~~~P~ s~
"'obs~rva hipertrofia de cornetes ypoliposis nasal.
rx: retirar la aspirina. Cruga.

s'iiP~pal~. .

'

Las manifestaciones otorrinolaringolgicas d1.l11ill._t~el_ ~J:Til?.~Qil.i!lW~

gitaci'fl Vas~clcir prOVOCliDQOaSU Ve? congestin nasal.
~; ~str;;~~;;~~~tan la acetil~~i~;,;oy-;;~-;9-l~t~RCJl} g_eg_ql!i~
,.._1-4.:..;.--.- .
.....
....,.,. .....
..
dos. '
' = -,.,.;:-=..
-:-.~

,,.;_<"< ~~--~

~- -~ ~

l57

!56

.,.. '

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLINICA

Dt ARTURO ALANis IsARRA

En estos casos se tienen que ~rregir las alteraciones hormonales para su .

alivio, en el embarazo los sntomas desaparecen al trmino de ste.

especialistas que tambin atienden apacientes afectados, como neumlogos

y alerglogos. Se ha optado por una clasificacin basada en la dura~in Yla
frecuencia de los episodios de sinusitis por considerarlas caractersticas fundamentales para la conducta teraputica

RINITIS MEDIC~NTOSA

Pnncipah~nte ~usada por:

Antihipertensivos
+Antidepresivos
-~~~Ngg~~q~r~t<.!4~m~d,~J.<tJF.Jl~E'f.f.!h,id.AAJl~~elP.?,9ls_~,t;

'~~t,Q~

Eltratarni~nto consiste en s_uspender.~~~m~fS!Jll..el.l&JS-0~.~~ En

algunas-ocasiOnes puede aumentar el volume.n de los cometes y es necesario
dar esteroides tpicos por dos o tres .meses y en algunas ocasi9nes se pueden
cauterizar los cometes (existen diferentes tcnicas y aparatos para realizarlo,
. como por ejemplo el cauteriotiorrnal, la radiofrecuencia, y el lser se utilizan
para estos casos.

. Tabla4
Clasificacin de la sinusitis en adultos y nios
Sntomas hasta 4 semanas
Aguda .
"
. de 4 a 12 semanas
Subaguda
por ms de 12 semanas
"
Crnica
"

por
ms de 12 semanas con episodios de ..
Exacerbacin de
agudizacin
sinusitis crnica
Ms
de
3 episodios agudos por ao
Recidivante
Con complicacin local ogeneral en cualquier fase
Complicada
SINUsms AGUDA.l!JJiahl>t~u;:uatro s~m~: En la gran mayora de los

Definicin
Actualmente se tiende a reemplazar la denominacin clsica de sinusitis por la
de rinosinusitis, que connota la continuidad de la enfennedad de la nariz con la
de 1os senos paranasales, para enfatizar que la rinitis se puede manifestar
aisladamente ya que rara vez la sinusitis se produce sin asociarse con la rinitis,
aunque algunos autores sugieren mantener el trmino sinusitis porque es am.
pliamente conocido porlos clnicos, tambin puede.ser
definida
clnicamente. .
"
~OJE2lm.~.Le.llP.llesta.mt1.~rrmtoria del~ mucos que,~xi~!~ (s~yid~_tiQ. .
senos paran_a.,sales y que eq ocasiones se puede extender al neur:oepiteltQ,Y.~L
huesosub~~~~Q!~ .
.
,~~;;s;r.,..,..,.,.

Clasificacin
Una clasificacin ade~uada del~ sinusitispuede favorecerla commucacin y
un manejo consistente entre otorrinolaringlogos, clnicos generales yotros
!58

casos responde al tratamiento clnico adecuado sin necesidad de otros enfoques t~ra~~ticos. Se debe-!ospechar ~~-SI.l~!~s ~~,~-b~~~Ij~~-~~qo
los sntomas de una infeccin de las vs areas supenores (NAS) ~~pe()ran
despus der~ti?to ?a? y~r~!~en_ms de 1Odas sobre todo en nios.
SINUSITIS SUBAGUDA. Es la continuacin de una sinusitis aguda que no ha

sido curada. Los sntomas persisten cuatro semanas despus de comenzada

la sinusitis aguda y pueden durar hasta 12 semanas. Los pacientes pueden
haber si9o tratados durante la fase aguda ono.Jo~ sntomas e~l~~~ ~
SOJLJlgi~Je.v,~s_ g_ue en la~m~a.
SINUSITIS RECIDIVANfE. Consiste en tres o ms episodios de sin~i~_aguda

p_Qr ao, sin sntoi11as entre los episodio~.

~IT;; cRNICA: Se caracteriza por la persistencia de los signos y snto- .

159

DR. ARTURO ALAN1S IBARM

NfANDAL DE TORRINOLAR.INGOLOGA NICA

~as

Determinar queunasinusitis e~ bacteriana es dificil pero esencial porque

la sinsitis viral es de 20 a 200 veces ms ~uen~~.'lli~. ~a_b~c~eri.~:g.Jmporta
~dar ql(e ~a nfeeci6n~vifl geeilillente evoluciona hacia una ~ura ~pontnea y que ~~~~ntib!tico ~~!ap~~ ~-~~-l:n:~i~~Q~ slo para la srnusttis
bacteriana.
-- -

J22!..~~..,-~.A~~eg:~. Los cambios inflamatorios de la mucosa se

vueTven persistentes y el nesgo de que lleguenaser irreversibles aumenta c

la duracin del proceso nfeccioso.
Exacerbaciones de l sinusitis crnica. Son los periodos de agudizacin
de los sntomas de la sinusitiscrnica
Sinusitis complicada. ~~-I!f~~~QJ:!.~..~.~~iende ms all de los senos
~~.:s,,.~ql} ~tllP!Op1SO_~l?~,, orbitario, intracranean()-o-ge~~~:en-cUal-qwera de las fases de la sinusitis. ...

,:~-~........

TablaS
Signos y sntomas de la sinusitis aguda

Factores de riesgo de la sinusitis

1

!J~-~-S.!!i~~l.$!}~ ,,
al_rgC!l,
no. alrgica
.+Rinitis
'.... . . . . ...
- ..
.
~Anomalas
estructurales
.
.
...
~ I;Iipel]'o~a de las amgdalas farngeas, adenoiditis o ambas
,~J!qig~~~s.de ia fisipl~g~ n~al asociadas a trastornos genticos,
(~is~inesi~c~ili~, ~brosis qustica, s{ndromedeYoung)
. -.. ..,~- --
..
. -.
~Er:fermedades general~ (reflujo gastroesofgico) e nrnllilolgicas
_ + ~actoxes aii1bientales (aire se_
co y fro, asistencia a guarderas, infantes,
natacin, tabaqJiismo poluci~?' desnutricin, tipo de dieta)
+ Factores irritantes locales: abuso de vasoconstrictores tpicos (coca- ;

,,_ .

'

'.

. 1 .

--~

1
l

na).

r
Diagnstico clnico
Sinusitis aguda
~ingn sntoma aislad? es indicativo de enfermedad aguda, pero la probabilidad aumenta proporciOnalmente con el nmero de smtomas presentes. Dos
o ms sntomas mayores o uno mayor odos oms menores obien secrecin
nasal p~enta en el examen fisico son altamente sugestivos de sinusitis aguda. Un smtoma mayor odos ms menores sugieren la posibilidad de sinusitis.

1
1
1
'l

{
!

.-

-~ .

- Menores

Mayores

..-

' -

~-

Fiebre
Hialitosis
Dolor dental
Otalgia o presin en odos

Tos
Cefalalgia
Dolor/presin facial
Obstmccin o congestin nasal
Secrecin nasal/retronasal
purulenta
. HipoS!Dialanosm~ . .
Secrecin nasal en el examenfisioo

Tos

Se debe_@~~cg~-S~\JS1ti~ ~~,e..11. p~~l).~t~,.~~"~ ~sfl}~.Q.~l'i~e_Qtt;:

. ~~f~ial r_rin91T.fJl '!~!J.!l.Qa.r,~\A~que ~~ localizac10n del dolor es m~
variable y no debe ser sobreestimada, la smus1t:Is frontal generalmente ocasiona dolor en las regiones orbital y frontal. En la siimsitis maxilar, el dolor generalmente afecta la regin maxilar a veces con irradiacin hacia la arcada denta
ria superior. La sinusitis etmoidal puede provocar dolor interorbitario: Yla
esfenoida!, dolor occipital con irradiacin frontal.
Los sntomas frecuentes de la sinusitis aguda incluyen tambin.d.Q!Qr. eg)~
arcadad~ntana supnor, entumecimiento facial, obstruccin n~~, rinorrea
gUienta," di_$~ucin del olfato, cacosmia fiebre, hialitosis y tos. Los nios
~.- ~:-;::-

. .. .

-.

161

160

- i

. MANuAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

en general no tienen cefalalgia, pero la tos es un sntoma frecuente e importante.,L~ ~noscopa anterior muestra la mucosa nasal y-los cornetes inferiores
hipef7llicos yedemtosoS:seooserva secrecin mucopurulenta en Iaaviiliid nasal, que drena prinCipalmente del meato medio, pero tambin se puede
escUrrir por la pared posterior de la orofaringe.

Sinusitis crnica
Los signos y sntomas clnicos de la sinusitis sea sta aguda, subaguda,
recidivante o crnica, son muy parecidos. Los diversos cuadros clnicos se
diferencian bsicamente por su evolucin. Dos o ms sntomas mayores o
uno mayor ydos menores son fuertemente sugestivos de sinusitis crnica mientras que dos oms snto~as menoreS o uno mayor son Sugestivos de sinusitis.

DR. ARTIJRo ALANls lBARRA

la rinofaringe, se puede producir tos por estimulacin de reflejos
nasopulmonares que se originan en la mucosa nasal inflamada. La carraspera,
al igual que la tos, tiene su origen en la rinorrea retroriasal.
El examen otorrinolaringolgicoque comprende rinoscopa anterior (con
vasoconstrictores locales osin ellos) y posterior, debe complementarse con la
endoscopa nasal, si es posible por el especialista. La evaluacin endoscpica
es mportallte no slo para el diagnstico de la sinusitis crnica, smo principalmente para establecer la causa de su cronicidad y la reversibilidad d~ los
cambios de la mucosa.

El diagns~cqJ!Wicod~)a sinusitis ie debe ~yar con un examen prefe~~l~endoscpL~o..y~n.l?s casos de r~urrencia y/o cronicidad,es oblig~~-~f~.!WU' ~12Ra9grafia.com.putada d~. senos paranasales, no solo para .
confirmar el diagnstico sino para ver alteraciones estructurales R.Y.<!lQI:arJa

aruga.
Tabla6
Signos ysntomas de la sinusitis crnica

Mayores
Dolor/presin facial
Congestin facial
ObstruceinaSal
Secrecin nasal/retronasal, mucopurulenta
Hiposrnialanosmia
Secrecin nasal al examen

Menores
Cefalalgia
Hialitosis
Fatiga
Dolor en la arcada dentaria
Tos
Otoalgialpresin en odos -

Tratamiento
ID:~~~nt9_coll2~P..~ aQ~~i*os.;_ ~xiste una gran gam~ de ellos
que pueden ser tiles, tales como la amoxa9liP.~-sola o acompanad~. coQ
~vulanato o eon sulbac,tam. eLtmn~tropin sulfa,metoxazqlsime; siendo til
ailllquepuede presentar reacciones adversas ms frecuentemente que otros.
Las cefalospQpnas de segmqa g~n~in, como el cefaclor.yJa cefurexima.
so de gran a~~(;cotnbinaciones con eritromic~ ysl}lfiXQ~9l SOn
utiliz.&W; yltimamente algunos;macrlidos como l~_9laritromi_c~ i~en

~"estn utilizando_quinolo~~-~gun~_g~~!!~mR..l!!~.Y211o~~

~y algunas otras. Lo quesi est establecido es que debemos de

~di'~Ilos coi:J. antibiticos durante dos semanas como mnimo.
~ ~~~.. ~ ........;.<-

l&,9.g!!u....ss:j~nnasal, ta!n9in_tn.~Y.frec~nte, gen~ente refleja edema .

delamucosa nas%.Ildolor.n.o.es.g>~Wl;.eri la sinusitis crnica, percrpuede

. aparecer CUando sta seagudiza, !a tos ~SJ11UY.-9mlW, especialmente en los
nios. Por ser seca, con exacerbaciones durante la noche, cuando el drenaje
retronasal es ms abundante causa iintacin faringo-larngea sin drenaje por
162

. .. ..,.~ . -. ...._.,... - .- ~

. . _ , _ _ _ _ _..._ ...... ......,..__, ,.~.:-'::L -;,w~..r",:-

LaA~PPllKC!tO.n!lJ.tes_c,9mO Es~udoefe_~,son tiles aunque algunos .

autores no feaan importantancia
Los esteroides pueden ayudar ylos antihistamnicos son de utilidad si exis- ..
te un factor alrgico aseiado.
Cuando el problema es recurrente debemos encontrar las causas de la
recurrencia para poder realmente aliviar al paciente. Cuando el problema es .
crnico y se detectan alteraciones estructurales o inflamatorias a travs de
163

.
MANuAL DE OroRRINOLARINGOLOGIA CLiNJCA

..

..,

~.,.--

..,...

-
~

DR. ARTURoALANs lBARRA

Complicaciones seas
Son las osteomielitis que pueden afectar tanto a Jos huesos planos del crneo
como al etmoides yel maxilar superior.Se instauran por difustn a travs de
la capa esponjosa del foco infeccioso; sea de forma directa o como consecuencia de un mbolo sptico.
Existe un cuadro sptico febril con dolor en el hueso frontaJ,.as como
tumefaccin de partes blandas prximas. El tratamiento se realiza con
antibioterapia sistmica y debridacin quirrgica amplia de la zona afectada
previo estudio de imagen.

una tomo~a el tratamiento deber ser quirrgico; se cuenta con diferentes

tcnicas yabordajes pero actualmente la que ms ~e utiliza es la cirugfa fwt
cional microendoscpica de senos paranasales (FESs) ya que sta pennite
conservar la buena funcin de los senos yse efecta una mnima invasin.

Complicaciones de sinusitis

c;omplicaciones orbitarig.
Son llS ms frec~entes yestn relacionadas con sinusitis etmoidales. Se produc inicialmente un~~q.a <t~ ~~bita ~ prio~tisj5ri!<0;._que Q.Ued~.IQ.
~~~c:b.asta originar Ul!!l~~~-?=~~f!.?:ti~l..a2,~QJ!t~itari~:
Puede haber afectacinespecfica de la hendidura orbitaria, lo que cursa
con disminucin de la agudeza visual, ptosis palpebral, exoftalmos, algias
temporoparietales y diplopa por afectacin de los pares n, rn, rv, y VI. Tambin puede aparecer neuritis retrobulbar con ceguera. El diagnstico debe
ser por los estudios de imagen (re y RM), el tratamiento consiste en
antibioterapia ycorticoterapia sistmica yla debridacin quirrgica.
Complicaciones endocraneales
Absceso
,
-- .. ~--- epidural
.
Absceso subdural
;Absceso cerebral
..~.Me~gitiS. -- .~ "

--

Tromboflebitis del seno cavernoso

Puede desarrollarse menos como consecuencia de una sinusitis ycomo consecuencia de infecciones del vesh'bulo nasal cuya ireccin progresa atravs
de la vena angular. Cursa con un intenso cuadro febril, sptico, edema
palpeb~, afectacin motora del globo ocular y puede llevar a la ceguera. En
fases avanzadas presenta alteraciones de la conciencia. El tratamiento es urgente con antibioterapia y anticoagulacion.
1

164

: -: -

<o -

:-~:~

_ ..

165 .

DR. ARTUR.o ALANis lBARRA

Benignos
pcip~~ma

Tumores de la nariz y senos paranasaieS"

Cuadro14
. Clasificacn de tumores
Benignos
Papiloma
Fibroma
Osteoma
Condroma
Herilangioma
Intermedios
Papiloma invertido
.Neuroblastomaolfatorio
Malignos
C',arc.:inomaepid~nnoide

Carcinoma-de clulas :anscionales

Carcinoma indiferenciado
J\denocarcinorna
Carcinoma adenoide qustico
.Carcinoma mucoepiderinoide
Melanoma
Linfomas
Plasrnocitomas
..Condrosarcoma.
Rabdorniosarcoma
J\ngiosarcoma
Tumores meia$tsicos
Carcinoma renal

166

g~~! ~~ frecueJ!1~.9~ los .tumQ~~-~nigpos, puede malignizarse en~ 5~-

Queda la duda sobre si se trata de neoplasias verdaderas o slo son :una
respuesta local frente aun traumatismo, Es el2% de los tumores de la nariz y.
Sf!Jl~paranasales.Jredomina n el sexo maScul~o5: l, la edad ms frecuente de presentacin es a los 40 aos. Son unilaterales.

t
1

1
1

ii

Cuadro clnico
ObstrucCin nasal
+Erosin sea debido.a.Ia presin que ejerce sobre las estructuras veci- .
nas.
Caractersticas del tumor
Tiene im crecimiento considerable, extendindose la masa firme y de liD
color rojo grisCeo, desde la abertura anterior de la nariz hasta la nasofaringe.
Diagnstico
+Radiografa de senos paranasales
+ TAC

+Biopsia
Tratamiento
+Et:moidectoma intranasal o transnasal
+Rinotoma lateral para asegurar su adecuada extirpacin.

!}JgLC!irLfilrotafu. Ul1 1!l~r.lGi9g.ie1J~jid9 ?seo, cuya estruc~_a sus_t~~R9.tJejido.fi7

:s

broso_,] $ ms frecuente en mujeres jvenes: l forma monosttica afecta

_,. ,__ -
~~~ivam~"'Wl SQ.l9l!Y~-o ydentro de ella se irtcluye el llamado fibroma "'
osificante que mantiene durante largo tiempo asintomtico produciendo defonnidad facial cuando aumenta de volumen.

~....

~-.~;:-....-- ,_.................. ; ....... ~ .....---

.,.,_,

.-

. .. :--,<'"'

167

-~-- .

-- - -

- ----~~~.:.oe.""----~----

 . ....

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...

..

DR. ARTURo ALANfs lBARRA

MANuAL DE TORRINOLARINGOLOGIA CLNICA

La exeresis quirirgica es el trtamiento de eleccin. La afectaCin~:::.

poliosttica afecta avarios huesos aunque conserva una tendencia ipsilateraE--- 1

El sndromede Albright aade a la afectacin esqueltica poliosttica, la exisr.

tencia de pigillentacin cutnea ypubertad precoz.
1
i

Hemangioma
Tambin llamado hemangioma capilar oplipo sangrantede tabique. Es una
masa nodular polipoidal benigna. Se presenta ms frecuentemente en el extremo anteriordel tabique.
Es muy poco frecuente antes de la pubertad. Presenta los sigUientes sntomas:
+Obstruccin nasal
+Epistaxis.
Diagnstico:
Radiografia de senos paranasales TAC
Biopsia,
Tra1amiento:
Incisin abarcando un poco ms all de la lesin para evitar recurrencias.

NasoanghJfibroma
El nasoangiofibroma juvenil tambin conocido como angiofibroma
nasofarngeo, fibroma juvenil ohemangiomanasofaringeo es tul tumor vascular
benigno de comportamiento agresivo que se presenta casi exclusivamente en
hombres adolescentes ycorresponde al 0.5% de todos los tumores de cabeza ycuello.Aunque ya ha sido reportado en mujeres, su etiologa permanece
desconocida a pesar de que se ha demostrado en estudios la presencia de
receptores andrognicos especficos, ylaexpresin de factores de crecimiento
se ha descrito su regresin espontnea. El punto de origen se ha fijado entre el
margen superior del esfenopalatino y la cresta etmoidal. Las teoras incluyen
la posibilidad de 9ue se trate de una re~ruesta anormal del p~ri?stio , . .. !
nasofarngeo a un rudo hamarto~a~oso de _te~1do vasc~lar ~ aun crecmuento~::'":_::- :
. aberrante yno controlado de la lanuna occ1p1tal embnonana.
.. :.~~ .

168

... .

,,

t
i

. La ~omografia computarizada ylaresonancia magntiea penniten estable\:er claramente 1~ extens~ntumoral. La reseccin quirrgica es la principal
fonna _tratam:ento, existen reportes de buena respuesta ala radioterapia y
ala quuruoterapm. La artrografia como mtodq diagnstico y teraputico ha
demostrado su importancia en el manejo de la enfennedad., la mayora de los
autores estn de acuerdo en indicar el tratamiento quirrgico con emboizacin
previa para t~d,os !os ansoangiobiogramas extracraneales. Los principales
abordajes qurrurg1cos para stos son la va transpalatina y/o transantral se .
ha indicado la radioterapia en tumores con extensin intracraneal en las fo~
anterior ymedia especialmente cuando hay compromiso de vasos nutricios
par~elos del sistema de la cartida interna, el seno cavernoso y el quiasma
ptiGO en tumores recurrentes as como la presencia de alto riesgo quirrgico
yen pacientes que rechazan la ciruga

?e

Intermedios
Papiloma invertido
Es una hiperplasia epitelial dela mucosa nasal que presenta un crecimiento
endo:fitico. Suele originarse en la pared lateral nasal de fonna unilate:rl e invade las cavidades nasosinusales adyacentes. Aparece ms frecuentemente en
varnes alrededor de la qUinta dcada, son pacientes que hari sido inieiveru- .
dos en varias ocasiones de polipectoma endonasal. En la radiologa (TAc) se
observan con frecuencia lesiones seas, dado su importante poder erosivo
!~cal. S~ ~tamie?t? e~ la extirpacin quirrgica con mrgenes amplios, mediante tecrucas qUliUI"gicas externas. En casos localizados puede estar indicada su extirpacin mediante ciruga endoscpica
Neliroblastoma olfatorio (estesioneuroblastomao estosioneirroctima)
Es un tumor neurognico originado en las clulas olfatoras de crecimiento'"
lento e ~vasor local y en los ganglios regionales; suele apare~er en personas
jvenes, sin predominio de sexo. Surge como una masa sesil de superficie lisa
en la parte altrl de la fosa nasal por encima deloscornetes medios iniciaL.~ente
UI1ilate,nu yeroduce epistaxis frecuentes. La afectacin intracraneal aparece

169

,.
DR. ARTURO ALANs lBARRA

. MAN1JAL DE TORRJNOLARINGOLOGA CLNICA

1

.en un 30% de los-casos, siendo muy raras las metstasis a distancia. Se clasi~
fica, de acuerdo con los criterios de Kadish, en estada A-tumores confinados
a la fosa. nasal, estada n-tumores con extensin alos senos paranasales y
estada .ctumor con afectacin de base de crneo, rbita o reseccin
craneofacial de todo el bloque del etmoides y la lmina cribosa.

Malignos
. Carcinoma escamoso. Es delos tUmores malignos ms frecuentes, pre.domina.en el sexo masculino. El80% sobrevive a los 5aos.
Cuadro clnico. Obstruccin nasal.
Topografia del Tumor: Columnela; base de la nariz. Labio superior.
Diagnstico. Radiografa de senos paranasales. TAC; Biopsia
Tratamiento. Escisinradial oradioterapia

. Tumores deJos senos paranasales

.Son poco frecuentes los tumor~s benignos de los senos paranasales, ya que
. , constituyen menos de 1171a tercera.parte de los tumores encontrados en la
regin.

~cinomaescamoso

I~';'rumores epiteliales benignos son extremadamente raros y se dice que .

nonnalmente son detectados por accidente.
Las lesiones benignas afectan al complejo antro etrnoidal y se originan a
partir del tejido no epitelial.

Carcinoma de los senos paranasales

.
Los tumores malignos procedentes del epitelio de revestimiento de la mucosa
delos senos paranasales coll!liituyen menos de un 11% de todos los tumores
presentados en los senos; a excepcin d~ que tambin pueden presentarse
otros procesos malignos.
El 30% de los .tumor~s .son carcinomas .escamosos y ~lo un 8% son
. .adenocarcinomas.

170

La mayoria de ellos afectan al complejo etmoido-m~ilar, donde la estrecha relacin anatmica entre los dos senos facilita s-u difusin de lmo a otro.
. S.e ha observado que existe una estrecha relacin entre la aparicin de
adenocarcinoma y la inhalacin del polvo de la madera.
Adenocarcinorna
Se presenta preferentemente enel antro maxilar
Se relaciona con la inhalacin del polvo de madera
. +Tiene un perodo de latencia de 30 aos
t Tambin se ha relacionado con la aspiracin de ruquel.
Thrtamiento:
.+Combinacin de radioterapia y ciruga radical.tiene una supervivencia de . .
50% a los 3 aos.

FJ pronstico es muy bueno, ya que tiene crecimiento lento y muy buena

respuesta al tratamiento.

'l

ES ms frecuente en el sexo masculino

se representa en:

+Antro maxilar
. Anttoetnioidal
Se ha encontrado que pudiera haber relacin para la aparicin del carcinomaescarnoso, con:
+Sinusitis crnica
Efecto carcingeno a largo plazo del dixido dextorio residual que se
usacomomtodo diagns-tico.

. Cuadro clnico: rinorrea sanguinolenta, fetidez, epistaxis, infecciones

~urentes.
.
.Cuando est en el antro maxilar ofrece pocos datos 9e sinusitis. Es de
dificildiagnstico. .

171

,
MANuAL DE TORRINOLARll-IGOLOGA CLNICA

.DR. ARTURo ALANls InARRA

Signos y sntomas orbitarios: .

Proptosis (exoftalmos) diplopa .
Epfora (dename de lgrimas)
Signos y sil.tomas nasales:
Rinorrea manchada de sangre
+ Obstruccin nasal
Signos y sintomas faciales:
+Hinchazn
+Entumecimiento
Dolor facial
Signos y sntomas dentales:
+ Ulceracin de los alvolos
Falta de fijacin de los dientes
Cuando est en el antro etmoidal (da sntomas tempranos):
Obstruccin nasal
Epistaxis
Diagnstico:
+Radiografia de senos paranasales
+ TAC
llratamiento:qu~co

Pronstico, depende del grado de afectacin.

Linfomas

Representan w18% de las lesiones malignas en esta localizacin y, dentro de

ellos, existe Wla gran variedad. En su mayor parte, se trata de linfomas no
Hodgkin en adultos jvenes. En otras ocasiones, se trata de plasmacitomas
extramedulares solitarios, generalmente de tipo mucoso, que se localizan en
cabeza y en cuello en un 80 a un 90% de los casos, casi la mitad de ellos en
mucosa nasosinusal, y ms raramente en localizaciones correspondientes a
,.
un rnieloma mltiple. En todos ellos se hace necesaria la bsqueda de afecta- ,,_ , .- 1,
cin sistinicay la planificacin de lll1 tratamiento multidisciplinario que incl~ .)~~-:~-
ya la quimioterapia.
~ .- f

172

.t.

Carcinoma metastsico de la reginsenonasal

~o es frecuente el considerar la posibilida4 de la presentacin de.mctstasis
en la nariz y senos paranasales ya que son mucho'ms frecuentes los tumores
primarios, sin embargo, existen tres localizaciones de twnores primarios que
originan con bastante frecuencia metstasis en los senos maxilares.
Elprincipal es el carcinoma renal "
Le sigue el d mama; el de pulmn.
Cuadro clnico:
La marcada vascularidad presentada por el carcinoma secllildario renal,.
origina la presentacin como sntoma prilicipal de epiStaxis. .
No siendo excepcional que ello d lugar a la detencin de dicha metstasis, antes de haber descubierto la existencia de la neoplasia maligna.
Diagnstico:
.
Se obtiene por un examen hiStolgico, en1ugar d clnico.
De todas formas el carcinoma renal celular presenta lll1 curso inipredeeible
yslo un 15% de los casos presentan los signos clSicos:
Hematuria
.+Dolor
Masa palpable.
Tratamiento:
Antes de la presentacin de metstasis es posible una supervivencia de 5
aos en ms de un 60% de los pacientes: Pero desciende allila media de 2
aos en loscasos en los que se detecta su difusin distante, apesar de ello, en
el caso enque la nica metstasis detectada est localizada en el seno maxilar,
la extirpacin de este foco primaridy la reseccin radical de la metstasis
secundaria ha producido supervivencia bastante prolongadil.

Grpnulomatosis de Wegener
..
Es una enfermedad granulomatosa progresiva rara que afecta a las vas respiratorias superiores einferiores yluego al rin, la imagen histolgica es la de
v~culitis necrosante con formacin de granulomas.
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A','

173

DR. A.RTIJRo ALAN!s !BARRA

MANuALDETORR!NOLARINGOLOGIA CLNICA .

Etiologa:
Esincierta; quiZ representa una reaccin de hipersensibilidad.
Sintomas:
. : El c~adro clnico depende de los rganos afectados. El90% de los pa.Cientes tJ.enen:
Rinorrea mucopurulenta
.
Alrededor de la mitad presentan:
. Sordera (por-bloqueo de 1a Tromp'a de .Eustaquio y lquido en el odo
medio).
.
.
. Sntomas oculares.
Exploracin: desde las fases tempninas: .
Se ve afectada la nariz con secrecin pUt'Ulenta, costras, necrosis tisular
. y destruccin del cartlago septal.

:Con lasoradiografias se corrobora la sinusitis, en especial de lo~ senos

ma-xila-es.

$ otitis media serosa o purulenta

InflamaCin de losojos de los ru.1exosorbitarios
. Sntomas menos frecuentes son:
Dolor de garganta
Tos
Hemoptisis
Dolor pleural
+Todos los pacientes tienensignos de lesin renal, excepto los que estll
en las fases tempranas..
Tratamiento:
Agentes-imnunsujJresores (son el principal .mtodo teraputico)
Cidofosfamida
+ Corticoesteroides adosis elevadas.

Diferencia entre la granulomatosis de Wegenery el granuloma de tipo progresiVO.

Granulomatosis.- el comienzo es incidioso, con la sintomatologa ya mencionada.

Granuloma progresivo.- no presenta sntomas especficos de afeccin de
vas respiratorias.
El paciente suele ir a la consulta por presentar molestias generales, fiebre,
cansancio aun en aguellos casos ms incontrolables nooca ~y una destruccin marcada.

.

Algias faciales ..

J!

Neuralgia de/larngeo suprior (!ama del vago)

Innerva: la parte anterior y posterior de la epiglotis.
Primaria: es poco frecuente.
Secundaria: esto es lo frecuente, se presenta en maestros y otros profesionales de la voz .
Cuadro clnico:
Es un dolor sbito, so~do, intenso-de poca duracin. Genellinente se
desencadena a la deglucin, el dolor es en la parte anterior del cuello.
La exploracin neurolgica y la laringoscopa se encuentra dentro de la
normalidad slo en algunas ocasiones se puede observar hiperemia de la
supraglotis, el diagnstico es clnico por la sintomatologa que presenta el
paciente.
Tratamiento: descanso de la voz; rehabilitacion de la voz1 medicamentos:
.slo si es muy repetitivo se puede administrar carbamacepina.

~~

~1

Neuralgia del esfenopalatino o de Sludder

El esfenopalatino innerva:
Parte superior y posterior de la nariz
La espina nasofrontal

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MANUAL DE TORRNOLARJNGOLOGA CLINICA

DR. ARTURO ALANis lBARRA

~ Parte interna de los arcos ciliares

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+Todo el frontal
Cuadro cl[nco
*Es un dolor sbito, de corta duracin, intenso que inicia en el dorso de la
nariz y se puede irradiar a la zona frontal yperiorbitaria, se acompaa de
rinorrea, congestin nasal ylagrimacin.

Frecuentemente se encuentra lSociado a cuadros infecciosos nasosinusales

y a crestas y/o a desviaciones septales sobre todo en reas N y v.

Tratamiento
Mdico: si existe tu1 factor asociado se debe tratar primeramente, si es
proceso infeccioso se debe dar tratamiento con antibiticos vasoconstrictores
y si presenta una desviacin septal se debe efectuar septumplastia.
Medicamente de puede dar carbamazepina ydi:fenilhidantona.

Cuadro clnico: es tm dolorrepentjno, sbito muy intenso de corta dura. Cin yrepetitivo.

El diagnstico es clnico pero se deben descartar problemas etiolgicos

con tomografia del rea afectada del nervio que se est sospechando~
.
Tratamiento: si existe una compresin o.irritacin porn problema tt.unoral
o infeccioso el tratamiento debe ser dirigido a tratar esto. Ysi es idiptica y
.sintomaticamente se debe dar medicamentos como carbamazepina ,
difenhilhidantona, analgsicos centrales, antidepresivos para controlar el dolor. Si esto no funciona yes repetitivo se puede efectuar una electrogulguracin
o compresin del ganglio de Gassercoil beaos resultados.

Neuralgia del glosofarngeo

El glosofarngeo da sensibilidad a los dos tercios posteriores de la lengua, a la
valcula, la parte anterior de la epiglotis, la nasofaringe, laarrgdala palatina.
. Odo (la pared interna del.odo medio)
. . por el nervio de Jacobson.
.
.

Neuralgia del trigmino

El trignno tiene tres ramas:
+ Oftlmica, reooge la sensibilidad de los ojos, atrs de la oreja.
MaXilar superior; recoge hi sensibilidd.de la nariz, oreja, una parte
anterior de~ parietal.
Mandibular recoge la sensibilidad de:
+Maxilar inferior
Parte anterior temporo-mandibular
+Parte del labio superior
En la neurologa del trigmino las ramas que ms se afectan son las

Etiologa: idioptica o asociada

aproblemas
infeccisos
e infiltrativos
.
'
.
Cuadro clnico: es un dolor sbito de corta duracin, muy intenso, que
empieza en la "angna" al deglutir, ya que la amgdala palatina es la zona de
gatillo; el dolor se refiere comocalambre; de la angina se pasa a la parte
posterior de la lengua y despues al odo.
Tratamiento: mdico administrando carbamacepina, DFH.
Quirrgico, si est asociado.a un proceso tumoral en caso de ceder se
puede realizar neurotoma del glosofarngeo.
1

~:~

frecuente en mujeres yen las edades de 50-70 aos a los que se

divide en: primaria y secundaria.
Primaria: etiologa desconocida
,_ . ... ,
Secundaria: cuando el nervio est sufriendo ya sea una compresin o
una irritacin pueden ser problemas tumorales vasculares y/o, inflamatorios.

Sndrome de Eagle (apfisis estiloidea larga), la apfisis estiloides se mete

a la cavidad de la amgdala palatina y comprime al glosofarngeo.
Cuadro clnico: es un dolor sordo, continuo de la amgdala yfaringe del
lado afectado.
Tratamiento: quirrgico. Cortar la punta de la apfisis estiloides.

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176

177

MANuAL DE TORRJNOLARINGOLOGIA CLNICA

Cefalea histamnica
(Sndrome de Hortori-Cuester)
Se presentams en mujeres de 30 a 40 aos. Se caracteriza por presentar
dolor en heniicara, dolor agudo lancinante; Congestin nasal del mismo lado,
.-Rinorreaacuosa ipsolateral, hiperemia en hemicara del mismo lado ylagrimeo.
Este cuadro puede.ceder slo en horas. Puede estar asociado a sinusitis de
ese lado aa una desviacin septal importante de las reas N, v:
Diagnstico: clnico.
. Hay que efectuar rinoscopa, radiografa de senos paranasales o tomografia
segn el caso para descartar .problemas asociados.
Traianiinto: ergotarana por perodos largos, ya que se usa como tratamiento preventivo, yanalgsicos. Quirrgico, si hay desviaciQ. septal osi la
sinusitis no mejora con medicamentos.

Dolores atpicos en la cara

.Pueden deberse a mltiples causas desdetra.I1Stomos vasomotores localizados (los dolores aparecen a lo largo de Jos vasos sanguilleos sin distribucin
nerviosa); a problemas.in.flamatorio:s- desde tejidos blandos y mucosas adyacentes hasta problemas seos.. .
Debido a esto es importante tener en mente, yno catalogar a los pacientes
con estos dolores atpicosde la cara, como psiquitricos.
Por lo que a todos los pacientes con esta sintomatologa se les debe realizar una exploracin de nruiz yradiog.rafias de senos paranasales yotomografia,
para llegar a un diagnstico.
Epistaxis

Anatoma vascular de la nariz

La nariz est integrada por ramasde las arterias cartida interna y externa.
., . Las arterias etmoidales anteriores yposteriores surgen de la cartida interna a
travs de la arteria oftlniica e irrigan-la regtn superior de la fosa nasal. La
. arteria palatina mayor y la !!sfenopalatina surgen del sistema de la arteria

DR.ARTURo ALM1s lBARRA

cartida externa a travs de la arteria maxilar interna La arteria facial, rama
de la cartida externa, da lugar a la arteria labial superior. Existen mltiples
anastomosis que comunican estos sistemas, sobre todo en la regin anterior
del septum, onocida como rea de Little o plexQ de Kiesselbach. ste es el.
de ms frecuente sangrado, y Cntina el comete inferior.
Etiologa: factores locales son los ms frecuentes, sobre todo trawp,ati$J11o.s .
pequeos que pasan inarvertidos, as como tambin ill.<?~~s 1ri!ia_n:~atorios
de la mucosa nasal de causas diversas.
Traumatismos. en stos se incluyen traumatismos directos a la pirmide
nasal, Jos senos maxilares, la rbita yla base del crneo con afectacin de la
pared anterior del seno esfenoida!.
Las inflamaciones locales, ya sean de causa infecciosa o imitativa, alteran
la capa mucosa protectora y penniten el sobrecrecimiento de cepas virulentas
que dan lugar a sequedad, ostras y hemorragia.
Las alteraciones anatmicas congnitas o adquiridas de los _cornetes o del
-septunrcartilaginoso y seo alteran el flujo normal de aire, lo que expone
determinadas zonas de la mucosa a corrientes turbulentas del flujo areo
provocando alteraciones en la misma y mayor exposicion a agentes irritantes.
Los irritantes txicos tales como cido sulfrico, fsforo, amoraco ygasolina
pueden daar la mucosa e iniciar un episodio de sangrado.
La epistaxis puede ser secundaria a ciruga de lo~ senos maxilares o del
suelo de la rbita o la endoscopa funcional nasosinusal. Otras causas locales
de epistaxis menos frecuentes son la presencia detumores intranasales y~
fonnaciones vasculares.
Factores sistmicos
Se citan mltiples factores sistmicos en la etiologa de la epistaxis. Dentro
de ellos se destacan:
Hipertensin arterial
Arterioesclerosis asociada con hipertensin y mucosa atrfica
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Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, es una enfermedad autosmica
dominante en la que existe una alteracin de los elementos contrctiles en la

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DR. ARTIJRo ALANts lBARRA

MANuAL DE TORRINOLARINGOWGIA CLNTCA

pared de Jos vasos.Aparecen telangiectasias de unos 3 mm de dimetro en la

mucosa nasal, los labios y la mucosa oral, generalmente en la infancia y au- :mentan con la edad.
~Discrasias sanguneas: enfennedad de Von Willebrand, leucemia, rnieloma
mltiple, hemofilia yprpura trombtica, trombocitopenia
Hemodilisiscrnica
Alcoholismo con dficit deingesta de vitarninas.
Fm1acos: cido acetilsalicilico, anticoagulantes, AINES, cloranfenicol,
carbenicina, y antiagregantes.
Agentes txicos sistmicos.Tales como fsforo, mercurio ycromo.
Factores cardiovasculares: insuficiencia cardiaca congnita, estenosis
mitra!, coartacin de aorta.

dades son los tapones comerciales o los taponamientos de baln. Se debe

aldirun tratamiento antibitico ya que los senos estarn taponados y la obstruccin de su drenaje podra dar lugar a una sinusitis. En caso de enfennos
con discrasias sanguneas se pueden utilizar agentes como Geolfam o colgeno
micro.filxilru:

Taponamiento posterior
Si un taponamiento anterior se ha insertado correctamente y no ha sido
efectivo, se deber proceder a un taponamiento posterior. Se prepara un
paquete de gasas con tres hilos anudados al mismo. Se inserta un catter
blando de goma por la nariz, y se extrae por la boca con una pinza. Se anudan
dos de los hilos a la punta'del catter, y se tira de ste desde la nariz basta que
la gasa se impacta en la nasofaringe. Los dos cabos se anudan en la regin
anterir de la nariz sobre una gasa. El tercer cbo sale para la boca, se fija por
la retirada del tapn. Los taponamientos posteriores suelen causar disfagia
Por lo que debenacompaarse de una va perifrica para asegurar un aporte
suficiente de lquidos. Requieren por tanto, ingreso hospitalario ycontrol de
las constantes vitales ydel heinatocrito. Debe realizarse cobertura antibitica,
se suelen mantener de tres a cinco das.

Tratamiento
El fin es detener la hemorragia para evitar los efectos de la hlpovolernia y
mantener signos vitales dentro de 1~ normal. El manejo se har ~niendo en
cuenta los siguientes factores: grado de hemorr-agia, lugar de sangrado (antetior, frente, posterior), edad del enfermo, anamnesis de factores precipitantes,
antecedentes de sangrado, eruerinedades de base. Medicacin. Inicialmente debe exan1inarse la fosa nasal con buena luz.
Para ellose aplicar un vasoconstrictor tpico y se aspirarn los cogulos,
puede lograrse cauterizacin con nitrato de plata o electrocoagulacindesangrados pequeos, el nitrato de plata es til para hemorragias del rea de Little.
Se debe aplicar al menos durante 30 segundos, previa anestesia tpica. Si la
hemorragia no cede, se puede obtener una cauterizacin ms proftmda con
electrocauterizacin. Es muy importante no daar elpericondrio.
Taponamiento anterior
Se aplica si no es exitosa la cauterizacin. Se realiza bajo anestesia tpica
o infiltrativa y, tradicional!f1ente, con tira de gasa lubricada con pomada
bactericida, finnemente colocada contra el rea de sangrado. Otras modali-

180

Ligadura arterial
Se realiza en pacientes en los que el sangrado no se controla con tm taponamiento anterior o posterior, si existe sangrado tras la retirada del taponamiento.l..as opciones son mltiples; ligadura de la arteria maxilar intema, o de
sus ramas por un abordaje transantral, opor va endoscpica si es posible, la
ligadura de la cartida externa con anestesia local en enfermos de alto riesgo
anestsico, o ligadura de las arterias etmoidales anterior y posterior en la ...
pared medial de la rbita dependiendo del rea en la que se encuentre el
sangrado.

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181

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Figura3

Figura 4

...

Jmagen sobrepuesta de senos

paranasales (1. Senos frontales,
2. Senos etmoidales, 3. Senos
maxilares, 4. Seno esfenoida!)

a. Lmina perpendicular
b. Cartlago cuadranyuln
c. Prer11axila de nariz
d. Vmer

Tomografa computada
a. Senos etmoidales

l . Comete superior
2 . Cornete medio
3. Cornete inferior

Corte coronal
a. Senos etmoidales
b. Senos maxilares
c. Cornetes inferiores
s . Septum

182

Sinusitis aguda

Inflamacin aguda de la
mucosa de la nariz

Vista endoscpica
* Cresta septal izquierda

183

Vista endoscpica normal

l. Septum nasal
2. Comete inferior

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lll. Garganta
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DR. ARTURoALANis lBARRA

Anatoma de la faringe

La faringe es una fonnacin tubular msculo-membranosa que comtm.ica a la

nariz, la boca, laringe yel esfago. Se divide en:

Nasofaringe
Tambinse le llama rinofaringe, nasofaringe, cavidad posterior o cavum. Tiene una funcin respiratoria Se extiende desde la base del crneo hasta el velo
del paladar. En la deglucin se contraey se asla de la orofaringe.Tiene forma
de prisma cuadrangular, con dimensiones verticales de 4cm, transversal de 4
cm y antero posterior de 2 cm. Se encuentran las amgdalas de Luschka
tambin llamadas amgdalas farngeas o ~enoides; en las p~es laterales se
encuentra la trompa de Eustaquio; la apertura tiene forma de coma rodeada
por un rodete de tejido linfoide que es llamado amgdalas tubricas (o de
Gerlach). La pared anterior.est constituida arriba por los orificios canales de
las fosas nasales, separados por el borde posterior del septum nasal y abajo
por.lacara superio~ y posterior del paladar blando.
Orofaringe
Se extiende desde el paladar blando hasta una linea horizontal que pasa por el
hueso hioides. Es de forma cbica ifre.gulat, cuyas dimensiones son de 4 cm
en la vertical, 5c1h enla transversal y 4cm antero posterior. La pared anterior
est fonnada en su parte superior por la apertura de la boca a travs del istmo.
9e las fauces; debajo de ste, se encuentra el dorso de la lengua. En el dorso
de la lengua, en su porcin vertical se encuentra la amgdala lingual, formada
por folculos linfoides. La pared posterior presenta folculos linfticos asilados
en fmma de granulaciones. Las paredes laterales contienen la amgdala palatina
que est incluida entre el pilar anterior del velo del paladar y el pilar posterir.
. La amgdala se encuntra cubierta por epitelio poliestrati.ficadono queratinizado
que se introduce en las criptas.
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MANuAL DE TORR!NOLARJNGOLOGA CLNICA

DR. ARTURO ALANS lB ARRA

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Hipofaringe
.
da
1b d
La hi ofaringe contina hacia abajo de la orofar~ge, lumta ~ore. or e
~ de la ept'glott's El lmite inferior,est amvel
supenor
. del borde
d infenor
b d del,
.
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tm
'
uan'
dose
en
el
esofago.
Ttene
forma
e
em
u o nre
cartlago cnc01 es,con
.
d
1 La faringe est cubierta por epitelio poliestratificado no qu~ratuuza o.
farngea contiene entoda su extensin numerosas glandulas pequeas tanto serosas como mucosas.

E:~Icosa

Inervacin de la faringe
d 1 f
Es muy compleja: nervio farngeo de Bock; las fibr~ sensttJ.vas e afi ~ge
de den principalmente del neumogstrico yaccesonamente del glo~ ru:rngeo
y trigmino. La motilidad de la faringe est dada por el
el
glosofarngeo y el espinal.

neumog~co,

J:

Anillode Waldeyer
. des o amtg.
, dlias
1
de,Luskha,.amoadalas1tubricas
Est formado porlas adenoi
b das
o de Gerlach, amgdalas palatinas o angmas, anugdalas hnguales y as an

f~r:~en

estruc~

de la porcin epitelial del prinlordio de estas

ha sido
descrito repetidamente como un remanente de la segunda bolsa fanngea, llamada tambin adenoides; aparecen alrededor de la se~ta semana de gestacin como un cmulo subepitelial de leucocitos. A?aJO yal centro de esta
formacin se observa una invaginacin, la bolsa fanngea o de Thomwaldt.
Esta amgdala es la primera en aparecer.
. ,
. En ella, el cmulo de tejido linfoide se localiza en l~ superficie fanngea de 1a
lengua, entre los arcos branquiales segundo ytercero.

Apartir de la tercera y media semana de gestacin, ei intestino anterior se

.ensanchay aplana y, al romperse la membrana bucofarngea, queda comuni~
cado conel estomodeo.
Los principales cambios en esta rea se deben a los producidos por la
formacin de los arcos branquiales, las bolsas farngeas y las estructuras
perifricas relacionadas con esta zona. La raz, la glndula tiroides, el epitelio
que cubre el anillo linfticode Waldeyer, las vas areas inferiores y el esfago son tambinestructuras cuyo origen comn es el intestino anterior.

Fisiologa del tejido linfoideo

Las amgdalas palatinas se desarrollan por un pliegue epitelial que penetra
hacia el mesnquima del tercer arco branquial. Este pliegue se encuentra rodeado de tejido linftico y a partir del sptimo mes, se pueden identificar
ndulos linfticos bien constituidos. En e! momento del nacimiento, las amgdalas ya tieen su estructura definitiva. Pero su vollll1len es pequeo. Las
amgdalas farngeas o adenoides siguen un proceso de desarrollo paraleio al
de las angdalas palatinas; aparecen alrededor del cuarto mes de vida.
. Los rganoslinfoepitehales se encuentran situados inmediatamente debajo
de la muc;o~a ya ellos llegan grmenes patgenos y no patgenos; Entre los
rganos linfoepiteliales destacan fundamentalmente el tejido linfoide del anillo
de Waldeyer, el tejido linfoide del apndice vennifonne, las placas de Peyer y
los foliculos solitarios en el intestino. La amgdala palatina, sin embargo, comparte las funciones inmunolgicas de todo el tejido linfode yen particular de
los rganos linfoepteiiales; las angdalas juegan un papel importante durante
la primera infancia.

Fisiologa de la deglucin
Embriologa de la faringe

La 1e . ge es una estructura derivada pr.ncipalmente del t~~WQ ~el intes- . -:~',:~ -~

. el ectodermo partlctpa
en su formactOn,
' a nivel nasofarmgeo en . "'"e~ -.':;,,.
tinoarm
antenor;
la cara posterior del paladar blando.
!8&

La deglucin ocurre en tres etapas.~ll..Y.Q]un.~l~dos_gm.

prqqyEidasen forma refleja.
:;

-----------~

- -

189

MANuAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

Fase voluntaria
.
Despus de la masticacin, se juntael llamado bolo alimenticio en el dorso de
la lengua La deglucin comienza por una contraccinvoluntaria muscular que
conduce el bolo en tres pilares de las fauces hacia la cara posterior de la
faringe.
Fase de los reflejos
El paladar blando asciende y se coloca contra la cara posterior de la faringe
para cerrar la cavidad nasal. La laringe se eleva con el hueso hioides y la
faringe queda-obliterada. Las cuerdas vocales se aproximan y se inhibe la
respiracin. Los pilares posteriores de las fauces se aproximan para cerrar
completamente la cavidad de la boca: La faringe se reabre para permitir el
paso del bolo, la epiglotis cubre la apertura larngea hasta que el bolo llega al
esfagQ, que se abre para recibirlo.
Fase peristltica
El bolo una vez en el esfago es empujado por las ondas peristlticas de la
pared muscular.

Semiologa de la faringe (exploracin)

La disfagia, la odinofaga, latos yel dolor farngeos son sntomas que indican
alteracin de la faringe.
El mtodo.habitual con que se explora la faringe (fuente de luz y
abatelenguas) permite observar solamente la orofaringe y parte de la
laringofaringe.
Por visin indirecta (un espejo colocado en la orofaringe), por tacto
nasofarngeo y por endoscopa, se observa la nasofaringe.

DR. ARTURo ALANis IBARRA

.El esqueleto cartilaginoso lo forman 9 cart'

.
s.eis agrupados en tres pares. Los im are
Ila~os~ tres d~ el~os impares y
tls; los pares son las aritenoide . 1p s s~n el tirOides, cncOides y epiglocartlago tiroides es el ms gran~ ydos lclonnculados y son cuneiformes. El
Adn.
e e e os y se ha denominado manzana de
El cru.tlago cricoides descans d'
el cartflago laringeo mas fuerte ~ ~~~~nte por debajo de la tiroides. Es
dentro de la cara posterior del ~art~t O~Is ~ene forma de una hoja unida por
1
atrs sobre la apertura 1ann' Lo ago ~rrmdeo Yse proyecta hacia arriba y
.
gea. s cartllago -t 'd
de la apertura y ciene de la 1 .
L san, enm es, son responsables
.. _
annge os cartJag
.
cunehormes son pequeas calCI'fiIcacwnes
. . .encunad
. . . .os conuculados
.

y-los
. .
repliegues ariepiglticos.
e 1a antenoides y en los

~fgamentos l~rngeos
.
.IrVen para urur los cartlagos a estnrtur ad
secos yextrnsecos.
. . as yacentes. Se clasifican en intrnExtrnsecos
La membrana tiroidea 1 r
. .
hueso hioides.
y os Igamentos que unen el cartlago tiroides al
Lamernbr~acrlc~itiroid~ li
.

' ,
Ycricoides.
y gamentos que conectan el cartHago tiroides
El ligamento cricotraqu
, .
.
traqueal.
ea une e cartdago cricoides al primer anillo
La epiglotis se mantiene en posicin o
.
el hueso.loides, c~lago tiroides y la b~e ~~~~~ones membranosas hacia
Los ligamentos Intrnsecos de la 1 . . .
gua.
son:
annge tienen un papel muy importante y
a) Ligamentos vocales Fonnan
d
cales de cada lado.

parte e la estructura de las cuerdas vo- ..

Anatoma de la laringe

La laringe es una estructura cartilaginosa que se encuentra en la parte anterior

b) Membrana cuadrangular Forma 1 1'

ariepiglticos y en las bandas .tn. 1 os Igamentos en los repliegues
ven cu ares.

del cuello a nivel de la cuarta, quinta ysexta vrtebras cervicales. Se comunica por arriba de la faringe y por abajo con la trquea.

190

!9 1

MANuAL DE TORRINOLARINGOLOGIA CLNICA

Cuerdas vocales
El revestimiento mucoso de la laringe cubre el tejido fibroso para formar dos
pliegues de cada lado de la laringe, epitelio estratificado .escamoso no
queratinizado; ste, respectivamente en la cuerda vocal. El pliegue inferior se
llama cuerda vocal verdadera, yest directamente relacionada con la produccin de voz, estos pliegues se extienden desde el ngulo del cartl1ago tiroides
por detrs hasta los procesos vocales y por atrs; incluyen los ligamentos
vocales y a la mayor parte de los msculos tiroariteno.ideos. La membrana
mucosa est fuertemente unida al ligamento vocal con excepcin del borde
libreyest separada de las estructuras profundas por una delgada capa de
tejido areolar laxo.
Entie las bandas ventriculares ylas cuerdas vocales existe un hundimiento
en fonna de hueso con ventrculo larngeo. El espacio que se encuentra en las
cuerdas vocales es llamado glotis.
Msculos larngeos
Existen dos grupos de msculos, los extrnsecos ylos intrnsecos. Los msculos extrnsecos actan en la porcin de la laringe yen la deglucin; incluyen a
los msculos del cuello, los constrictores medios e inferiores de la faringe ya
varios pequeos msculos suprahioideos yfarngeos. Los msculos intrnsecos estn directamente en relacin con las de proteccin y fonacin. Hay un
~sculo nico, el aritenoideo transverso ycuatro msculos pares que actan
respectivamente en las articulaciones cricoaritenoidea ycricotiroidea.
Msculos tiroaritenoideos ovocales
Se inician en la parte interna del ngulo tiroideo anterionnente yse insertan
por atrs en el ligamento vocal yel cartlago aritenoideo.
Innervacin
La sensitiva proviene de la rama larngea interna del nervio larngeo superior.
La rama externa se origina del nervio larngeo superior e innerva elmsculo
cricoitiroideo. Todos los dems msculos intrnsecos de la laringe estn_=,. .
innervados por el nervio larngeo recurrente.

DR. ARTuRo ALANts !BARRA

Irrigacin

~e ~eva a ca~ por l~ siguien~ arteri~: La:IDg~a su~rior, arotida externa,

~01dea supenor, lanngea supenor, lanngea inferior, subcla):ia, larngea infe-

nor.

,La circula~in venosa larrigea se l~eva a cabo por medio d.e las venas
lann~ea ~pen~r, rama de la ve.na.tiroi~ea s~perior, ysla de la yugular interna
Ylarngea infenor, rama de la trrmdea nfenor y sta de la vena innonnada.

Drenaje linftico
Los linf~tico~ q~~ se inician desde la laringe drenan principalmente ~n el grupo
de ganglios linfticos cervicales profundos.
Embriologa de la laringe
Al convertirse el canallaringotraque.al en conducto, queda revestido por
endo~enno, ~de este epitelio se forman la mucosa y las glndulas asociadas
delannge, trquea, bronquios, bronquiolos y alveolos. Alrededor de la octav~ se~an~ se forman en las caras laterales inmediatamente por abajo del
orificto la:mgeo, dos surcos ho~izontales, cada uno con un borde superior, de
donde den van las b~~ ventnculares, ydos inferiores, que forman las cuerdas vocales. En la dectma semana el orificio larngeo nuevamente se hace
permeable y su fonna se torna oval.
Los ~.agos de la laringe, incluyendo los de la trquea, se fornian de una .
~ondens~~10n; apar~cen ha~ la mitad de la vida fetal. Musculatura e
mnerv~c10n de la lannge denvan del mesnquima del cuarto y quinto arcos
brnnqw.ales.

Fisiologa de la laringe
Lalaring~tiene varias funciones:

'. l. La ms ~portant~ es la respiracin; cuando respiramos se abre la glotis

. para p~ar el rure. a traves de ella y as llegar hasta los pulmones.

2. Ttene functn en la deglucin, sobre todo en la segunda fase cuando

192

193

- - --

- - - - -- - -

- - -- - - - - - - - - -

MANuAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

pasa el bolo alimenticio de lafaringe al esfago. La glotis se cierra y la epiglotis baja conjuntamente conlos ligap1entos arlteno-epigltico y gloepiglticos.
3. Presenta una funcip reflexgena.que se.manifiesta principalmente por .
. tos; ya que sta no permite la entrada.de: sustancias que no sean gaseosas. ..
4. La fonacin; funcin s.uperior caracterstica del ser humano, ya que es
. la ms importante para la comunicacin y la relacin huma,na; se produce en
las cuerdas vocalesy se explica mediante la teora nrioelstica-aerodinmica
propuesta porVanDer Bergh en 1958. .

.' ,
La mielasticidad nos dice que los repliegues yla disrninucidp de la presin
subglti~apennite el' cietre;gltico. Esto en .relacin de la cubierta vocal con
el msculo y la capacidad del repliegue vocal para volver a su estado basal.
.. Semiologa de la laringe

.. .Dsne,a.. Es la dificultad par-a.farespiracinporcualquiercausa.

.
. . . lnsuficienciaresoiratoria..se le puede de~nir corno la falla del sistema res-. .
.. .. . piratono.paraprporcionarel oxgepq yparaeliminar el bixido de carbono
. necesarios para el metabolismo tisular.

' Obstruccin nasal. Es la dificultad al paso del aire por una o ambas fosas .
nasales. No produce insuficiencia respiratoria desde el momento que larespi. racin es normal por la boca.

Obstruccin respiratoria. Es una insuficiencia respiratoria debida

especficamente ala dificultad del paso del aire respirado por el rbol respiratorio,tanto a travs.de la nariz como por la boca.

Tos. es lo que inicia todo e cortejo sintomtico. . .

.
Estridor. Se de[Je al ruidodel paso del aire por ~a disnnucin d~ la luz en el
. sitio de la obstruccin;
,-..... .Tiro. Es.la retraccin ddos tejidos ~lanqos por el ~s~erzo m_uscular para
,, : mantener un intercambio de gase~ compatible con la Vlda. El. tiro puede ser
.:..
supraesternal, supraclavi()ular eintercostal. . . .

194

DR. ARruRo ALANis lBARRA

Ac~ocianosis. Es la coloracin amoratada que se observa en las mucosas, los
la~ws ylos lechos de las uas debido al color oscuro de la sangre que le falta
oxigeno. ~parece en casos avanzados y fases extremas por intercambio ga. seoso deficiente. . .

Disfona. La disfona consiste en la prdida de la calidad tonal de la voz.

Afona...es la prdida de la voz.
AdenQamigdalitis
..

Es importante saber que el significado de angina es ahogo yel de amgdala,

alme~dra..Las amgdalas y adenoides son rganos linfoepiteliales y fonnan
~arte ~el .s~sten:a inmunolgico y tienen funcin linfoidea escasa; producen
!infoclt~s y estmmlan 1~ produccin de inmunoglobulinas. Las amgdalas
mvolucmnan y su funcin decrece desde el primer ao de vida en tanto que
las adenoides desaparecen en la prepubertad, generalmente.
Microbiologa de las amgdalas

Al nacimiento son estriles y a los meses se agregan estreptococos no

hemolticos, difteroides, algunos Gram (+)y Gram (-),bacterias, fusiformes
actinomices. Son: reservorio de virus (adno, niixto, B, conapcor).
'
Microbiologa patgena
l. VliUS
2. Estreptococo B hemoltico
3. Otros estreptococos hemolticos
En la crnica, anaerobios secundariamente.
Factores predisponentes
a) Respiracin bucal
b) Contacto con portadores

195

MANuAL DE TORRINOLARlNGOLOGA CLNICA

DR. ARTIIRoALAN1s lBARRA

>
:

.r

e) Irummosupresin
d) Enfriamientos
.
e) Aglomer~ciones (guarderas)

, Amigdalitis recurrente

Se diagnostica por una historia de siete episodios en un ao o cinco episodios

por ao en dos aos consecutivos.

Amigdalitis aguda
La amigdalitis aguda puede ser a) catarral oroja, y b) purulenta o blanca.

Amigdalitis catarral
. . .
.
. .
Presenta hipertermia, mal estado general, disfaga, o~ofagra; ~lto~ts, dol?r
farngeo, reaccin periamigdalinaRPA, el pilar antenor se ve rOJO, hipe:e~a
en angdalas edematosas, se asocia con faringitis y en nitios con ade~otdttls,
es ms frecuente que sea viral.
Amigdalitis purulenta

Se llama laeunar cuando se encuentran placas de fibrina purulenta, ofolicular

cuando la fibrina est en fonna de puntos. La amigdalitis purulenta es ms
..intensa; provoca mal estado general, fiebre, d?lor.farngeo, la voz~ escucha
pastosa, refieren algunos autores que, como.st traJera una papa caliente dentro de la boca.
Ala exploracin fsica encontramos amgdalas aumentadas de tamao,
pus yfibrina en puntos oplacas con base e~tem~to~a. E~ ms ~ecuente.que
sea deorigen bacteriano. Se debe de hacer dtagnostico diferencial con difteria y mononucleosis infecciosa.
Amigdalitis crnica

Es prdida del equilibrio y la capacidad de defe~ de la amgdala.

Dx. clnco, agudizaciones de sntomas del pactente, mal estado general,
astenia, artralgias, amgdalas con caseum, reaccin periamis delina RPA y pilar _~ .. .. _ .
posterior engrosado.
.~ i

!96

Tabla 7
Criterios para diagnosticar adenoamigdalitis hipetrfica (crnica)

Amgdalas
Grado III-IV
Ms de 6 meses
Respiracin oral
Alteracin al comer
Alteracin del desarrollo
ycrecimiento

Adenoides
Gradoill .
Ms de 6 meses
Respiracin oral
Facies adenoideas (boca abierta, ojera$)
Alt. del desarrollo y crecimiento

Clasificacin del tamao de las amgdalas .

Grado I.Apenas sale un poco del pilar posterior (intravlicas)
Grado II. Pasa del pilar posterior
Grado III. Se toca la amgdala a la base de ~a vula
Grado IV. Las angdalas se tocan entre s.
Adenoides grado III es cuando hay 2mm omenos del espacio are entre
adenoides yla coarta.

Complicaciones de amigdalitis
Sistmicas
r I Helre reumtica aguda
.-: 2. Glomerulonefritis
3. Estreptococcernia
197

MAl'mAL DE OroRRINOLARINGOLOG!A CLNICA

Locales
1. Absceso periamigdalino (Quincy)
2. Absceso intramigdalino
3. Adenitis cervicales (agudas)
4.Flemncervical
5. Absceso retrofarngeo
6. Mediastinitis
Amigdalectoma
Indicaciones
Amigdalitis hipertrfica
Cuando existen datos de:
Gloi:nerulonefritis posestreptoc&cica
Fiebre reumtica
Cuando hay tuniores los frecuentes son:
Linfomas
+Adenocarcit1Gma
..-Carcinoma de clulas escamosas .
. .~ . '
Si presentan 5-6 cuadros de amigdalitis aguda en un mno por dos
aos consecutivos Y

B H l'ti
que se compruebe que s?n debidos a estreptococo eta emo I co
+cuando existe la presencia de cascum
Contraindicaciones de amigdalectoma
Infeccin aguda

.
h fili
Discrasia sangunea, leucemia, prpura, anennaaplstica, emo a .
Paladar hendido
Enfennedad generalizada no controlada
+Epidemia de poliomielitis o paci~nte
Adenoiditis aguda .

DR. ARTIJRo ALANts !BARRA

Tienen la misma etiologa el sntoma principal es la obstruccin nasal y
respiracin oral, adems de los sntomas sistmicos como fiebre y mal estado
general.
Es ms comn en preescolares.
El diagnstico es clnico y con Rx lateral de cueHo. el tratamiento se efecta a base de penicilina, aunque tambin se pueden utilizar macrlidos y
clindamicina
Adenoiditis crnica

Prcticamente al hablar de adenoiditis crnica hablamos de ~denoiditis

hipertrfica ya que es la forma en que da sintomatologa, lacual consiste en
obstruccin nasal y rinorrea, adems de predisposicin para adquirir procesos infecciosos de vas respiratorias altas ya que la respiracin es propicia
para esto, adems el paciente puede presentar un sndrome de apnea durante
el sueo o por lo menos presenta ronquido al donnir.
El tratamiento es quirrgico si llena los criterios de adenoiditis hiPertrfica.
Fargitis aguda

Clasificacin yagentes etiolgicos:

l. Faringitis viral localizada
Faringitis difusa inespecfica por adenovrus, mixovrus opicornavirus
Herpangina. Faringitis flictenular por virus del herpes.
2. Faringitis bacteriana
t Por estreptococo
Por neumococo
Se manifiestan por dolor farngeo, disfagia, odinofagia ehipertemia, a la
exploracin se observa hiperemia y edema farngeo. El tratamiento es con ...
analgsicos yantibiticos si se requiere.

Etiologa

. . ,. <>mvl.,
.Casi siempre se acompaa de annge1ailtis usuua.

198

:.~

199

.,_,

DR.AlmJRoALANts lBARRA

MANuAL DE TORRINOLARINGOLOGIA CLINICA

urgencia; una pequea membrana puede provocar disnea, nanto dbil o

clisfnico.

Fa1ingitis crnica
J. Faringitis granulosa nespecfica (puede ser por reflujo, se conoce como

Sndrome deCherry)
2. Faringitis secundaria apadecimientos sistmicos
Agranulocitosis
Leucemia
Pnfigo
Mononucleosis
Eritemamultifonne
Smdrome de Behcet
3. Faringitis especficas
Faringitis fusoespirilar
Faringitis rnicticas
Faringitis virales
Faringitis granulomatosas
4. Lesiones tumorales
Leucoplaquia
Liquen plano
Carcinoma
Todas las faringitis crnicas se manifiestan con disfagia, odinofagia ydolor
farngeo de leve a moderado, se van aobservar grnulos farngeos y lesiones
de la mucosa segn su etiologa. El tratamiento es segn sea la causa
Malformaciones congnitas de la laringe
Las malfonnaciones congnitas de la laringe son raras.
MEMBRANA CONGNITA

Es una banda de tejidos conectivos que se extiende sobre la glotis; puede ser
completa, lo que se conoce como atresia, oincompleta, la cual es ms fre- _.
cuente y puede abarcar desde un pequeo a un gran porcentaje de la glotis. -,. ;;,~:-.----~.:.:
Los sntomas dependen del grado de la obstruccin de la glotis. Cuando
es compleja el paciente puede morir si no se efecta una traqueostoma de
200

Tratamiento
Traqueostom?ma, si presenta datos de insuficiencia respiratoria, se puede
efectuar una trrotona e insercin de un tubo llamado Me Knugtn entre las
cuerdas vocales, tambin se puede intentar una reseccin de la menbrana con
diferentes tcnicas o con lser.

QUISTES CONGNITOS DE LARINGE .

Se ~ncuentra en la supraglotis y en las porciones laterales de la laringe. El

paciente presenta llanto dbil ydisfnico, el tratamiento es reseccin def nlismo.
Tambin se puede encontrar:
Estenosis subglticas
Parlisis delas cuerdas vocal es
Hemogiomas subglticos
Qlstes subglticos
+S~ ~esta con alteraciones en la ventilacin pulmoary en el llanto, el
~~tanuento siemprees mantener permeable la glotis para una buena "respira-
CIOll.

. La larin~omalacia es la anomala congnita ms frecuente y se debe a una.

musual flacidez de los tejidos larngeos, principalmente del cartlago.
El s~to~~ principal ~s estridor ala inspiracin, tambin se puede observar
una resprrac10n ruda odificultosa cuando el paciente se encuentra en decbito
dorsal y/o ventral.
El di.agnsti~ se efecta con laringoscopadirecta atravs del endoscopio
odel !llicroscop10. Observndose atravs de estos instnunentos, flacidez de
la estructura larngea sobre todo a la inspiracin ya que la glotis se cierra al
contraerse los cartlagos y/oal caer la epiglotis sobre ella.
Tratamiento
.Y Slo se observa la-evolucin ya que esto desaparece antes de los dos aos
de edad, en .rar~ ocasiones se requiere efectuar una traqueostoma o algn
otro procediemiento para mejorar la respiracin.

______ 20 1____ _ - - - - _,_

- - - --

DR. ARTUROALANS !BARRA

MANuAL DE OroRRINOLARINOOLOGIA CL!NICA

El sndrome de cir-du-chat: es una deplejacin del cromosoma 5del

grupoB.
.
.
Es frecuentemente acompaado de condromalac1a tanto d~ la laringe como
de la trquea.

La sintomatologa se caracteriza por un llanto parecido al maullido de un

gato, estridor a la inspiracin profunda, generalmente, al igual que la
laringomalacia, se observa ysolamente se interviene en caso de.insuficiencia
respiratoria

Sntomas
a) Disfona Puede llegar hasta la afona
b) Disnea. Es raro
e)Tos. En general, es una tos seca, por parestesias en la garganta, es ms
frecuente por la noche, si se acompaa de traqueitis, presenta tos con
secreciones escasas mucopurulentas, pocas veces sanguinolentas.
d) Dolor. El dolor en la garganta puede ser espontneo oprovocado por la
fonacin yla deglucin.

Laringitis aguda inespecfica

Laringoscopa
Muestra W1 enrojecimiento difuso de la mucosa larngea

Definicin
.
La laringitis aguda es la inflamacin de la mucosa de la laringe;tambin recibe
este nombre cuando la inflamacin est limitada slo alos repliegues vota!.es.

Tratamiento.
Reposo vocal, antitusgenos, antibiticos yantin.fla:natorios.
Epiglotitis aguda

Etiologa

Son virales, metablicas, alrgicas o vricas.Las bacterias ms frecuentes son

el est.afilowco, el estreptococo yei neumococo. Entre las laringitis no infecciosas encontramos las medicamentosas o txicas, producidas por arsnico.
Las laringitis alrgicas pueden producirse por innumerabl~s alergenos.
El excesivo uso oabuso de ste puede ser motivo predisponente ala laringitis, la inhalacin de aire fro, polvoriento, demasiado caliente o seco, vapores irritantes, el humo yen particular el tabaco.
Anatoma patolgica

Es una inflamacin aguda de la epiglotis causada por Hemophilus influenza

Diagnstico. El cuadro es muy semejante al de la laringotra-queobronquitisaguda. Excepto que hay menos tos y que hay disfagia y odinofagia. Inicia
generalmente en nios con disfona severa yen pocas horas desarrollan fiebre ydatos clnicos de obstruccin respiratoria. La laringoscopa muestra
awnento de volumen de la epiglotis.
Tratamiento. antibiticos, nebulizaciones, oxgeno, si es necesario, y
esteroides y en algunas ocasiones traqueostorna.

Las lesiones observadas varan segn el germen casual, su virulencia yel esta

Laringitis especfica

do inmunitario general del paciente. Se presenta una vasudilatacin ycongestin generalizada de la mucosa de lalaringe; se acompaa de unahipersecrecin
de las glndulas de la mucosa yuna infiltracin nis o menos intensa oextendida
La inflamacin d; la mucosa produce una paresia ms o menos acentuada
de los msculos intrnsecos.

Dentro de la etiologa de las laringitis especfica tenemos laringitis tuberculosa,

generalmente acompaada de otros rganos afectados, laringitis sifiltica muy 'rara en la actualidad, escleromas de la laringe est dada por la K.lebsiella
rhinoescleromatis. Adems, la laiinge puede estar afectada por sarcoidosis y

203

202
1

.i

. MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGlA CLN1CA . .

amiloidosis, todas se manifiestan por disfona ysintomatologa sistemtica que

caracteriza a la enfermedad. El diagnstico se efecta con laringoscopa directa con endoscopa o microscopio, con toma de biopsia para efectuar el
diagnstico definitivo. El tratamiento ser dependiendode la etiologa
Laringitis crnica
Se le llama laringitis crnica a la ~amacin de los repliegues vocales que
dura ms de dos meses.

Etiologa

Es variada. Lo ms comn es que coexistan varias de ellas asociadas.

a) Afecciones respiratorias
.
Anuestro modo de ver, las infecciones de las vas respiratorias altas son
una de las principales cauSas de laringitis crnicas.

La obstruccin nasal, abuso 'vocal ouna mala emisin de la voz. La laringitis crnica es ms.frecuente en los profesionales de !~voz, el tabaco es un
irritante de la mucosa larngea Dalhamn (1964) en investigaciones realizadas
observ que despus de fumar el movimiento de los cilios vibrtiles disrninuye
ose puede detener.

El alcohol es un congestionante local de la mucosa farngea yde la laringe.

Es posible que exista en ciertos sujetos una fragilidad constitucional de la
laringe.
.
Anatoma patolgica
Laslesiones predominan en la mucosa en el revestimiento pavimentoso, preferentemente en los repliegues vocales y en el espacio interaritenoideo. La
mucosa se engruesa, y elepitelio cilndrico puede tener metaplasia.
Los capilares estn dilatados yexiste un edema intersticial submucoso.
La capa superficial epitelial tiende aqueratinizarse.
La mucosa y la submucosa estn infiltradas. La infiltracin puede llegar al
tejido muscular y crear una miositis. Esta inflamacin puede alcanzar la 1l".rticulacin cricoaritenoidea o cricotiroidea, llevando consigo un trastorno de la ..movilidad.

204

DR.ARTURoALANs lBARRA

Sntomas
.
La disf~nia es pem1anenteo con intervalos de mejora. La ronq~ se hace
progre~Iva. A la voz le falta el timbre, la fuerza, en la maymia de los casos la
voz. es aspera, ronca, sin potencia, apesar de los es-fuerzos fatigantes qu el
paciente hace para hablar, carraspeo.

A .la laringoscopa los repliegues vocale~ estn congestionados

el repliegue vocal est engrosado. El borde libre es irre~lar, 1ahipotonia d~
la musculatura del esfinter vocal..Ello se objetiviza muy bien por estroboscopa,
en d?nde se .observa que los repliegues vocales tienen un gran movimiento en
sentido vertical y un defecto de afrontamiento en la aduccin.
En fonacin, los.repliegUes vocales no contactin uno contra~~ otro, sino
que queda una ~endidlJ!3, estas imgenes traducen la hipotonade los mscu- .
lo~ tensores y aductores.

.Tratamiento: el tratamiento de la larin~tis crnica es siempre l::~ro-0 se re-o,

~~:

P~ohl~ir 1~ sustancias que irriten la lci.ritige como el tabaco y !os licores.

Se eVItar el fro, la humedad, ydebern tratarse las infecciones de fa nriz
Rehabilitacin: fonitrica

.Tratamiento quinrgico: en algunos casos se recomienda la decorticacin

de lamucosa delos repliegues vocales
.-..

Ndulos larngeos

Tur~, en 1866 ~escribi por primera vez el ndulo vocal, el cual es.una for-

ma~IOn pequena, blanca, que se localiza en el borde libre de uno 0 ambos

repliegues v?cales, entre su tercio anterior y los dos tercios posteriores.

Frecuencia: encuentra ms ndulos en profesionales de la voz y en ~rso:

n~ que h~bian m~cho; se encuentra ms frecuentemente en nios que en
runas y mas en muJeres queen hombres.

Etiol?gia: fonacin defectuosa. El ndulo es siempre y nicamente Ia con..:ecuenc~\ge un funcionamiento defectuoso de los mscUlos vocales. .
-, Los trastornos motri~s pueden ser: l. Constitucionales (Moore y Bouyer,
J907)P?Jfaltaderelacwnes entre el aparato respiratorio yla laringe. 2. Por
_entonac10n anormal resultado de una alteracin de la fonacin.
205

MANuAL DETORUNOLARINGOLOGLo\ CLiNICA

DR. ARTURo ALANs IBARRA

.
En algunos enfennos
no es post'bleencontrar alguna callSa
d satisfactoria
. , del ndulo
.

rt
te
para
la
pro
ucc1on
.

El tabaco es mculpado como tmpo m: ,

1 , rimitivamente
Todo ndulo va precedidode una ~am~wn y es una eswn p
. al debidaaunamalacrrculacwnlocal.
a]'
mesenqwm ,
..
uchos vasos de gran e 1- Primerame~te se produ~a~~l~e~:~~~~d~ forma focos de necrosis
bre, en ~a segunda etap~. d ~absorcin de focos por elementos celuun tejido jovenreticular, esponjoso .que .
lares.conJun
vos;
d
il..
de
luego se proveera ~ neoca~ ares tipo embrionario y tenninar con una

El diagnstic se efecta visualizando las cuerdas vocales, ya sea por

laringoscopa indirecta o endoscopa, en donde se observar una tumoracin
redondeada, lisa de coloracin rojiza.
El tratamiento es quirurgico.
Edema d~ Reinke del repliegue vocal

hem?rr~tc~ ede~:;;~~ s~Z:O~a

El edema de Reinke es una enfermedad del repliegue vocal poco frecuente;

las mujeres lo sufren menos que los hombres. La mayora de los pacientes se
sita entre los 40 y 70 aos de edad. Los pacientes con edema de Reinke son
grandes fumadores de cigarrillos. La imagen histolgica presenta el epitelio
plano del repliegue vocal, es edematoso, algo hiperplsico y acan~sico, excepcionalmente puede recubrirse por una delgada capa de clulas
queratinizadas o incluso ulcerarse en la zona de contacto. La membrana basal
regulannente est engrosada en una ancha franja. El tejido conjuntivo
submucoso del espacio de Reinke est comprimido por lUla gran cantidad de
sustancia mucosa depositada. Es caracterstico del edema de Reinke la voz
marcadamente spera y ronca.
El diagnstico es facilsimo de hacer con el espejo larngeo. Con la
rnicrolaringoscopa, se observa en el estada precoz un abultamiento fusifor-
me, cristalino, bilateral en.los repliegues vocales, que no sobrepasa nunca los
lmites del espacio de Reinke. El edema de Rein.ke es, con pocas excepciones, una enfermedad primariamente bilateral.
El tratamiento es quirrgico.

~~!~;,':n":~'d., epi~lio, cuyas capas superficiales son

tinizadas con hipertrofia del conon mucoso.

. . ,
quera .
' .d
la voz est velada, el inicio de la disfoma es
Sntomas: T?no. evoz grave,
.
eo es mu frecuente.
discreta, postenormente va en.a~ento~ el ~arrasp . y
.
. T.
1
' ai o con.Ollcrocmlgta.

. ..
Tratamiento
1ratam1en o qw~;o.'
. . dla tcnica
fomatnco.:comgen
vocal con
eJerciciOs de
~espiracin y vocalizacin.
. PlipfJ~ ~4tngeos

neofrmactones
.
.
Son
redondas, berugnas,
que. sedaasientan
al .entre el tercio ante
d' d b d libredelacuer voc
rior y el.tercio rile tode lor e hablada o cantada produce los plipos vocaEtioloofa: El abuso e avoz
h b
o
cin en los om res.
.
.
les. Se observan en mayor prlOP?,r
.ular va afectando a] tejido conjuntivo
D afi rtunadamente esta eswn vase
. . d bstr t
es o
a en el intersticio o apanctp. e su a o
peri vascular. Presenta e:: los espacios interfibrilares que se vuelven
granular ~orfo q~e va ~~entes Posteriormente se pueden encontrar reas
cadaaSpecto
vez masamil?l~ostco
~p~o~ ~ eVJen e1conon
. , delpo'lipo.Adems existe degeneracon

Granuloma postintubacin

'tf

Puede presentarse despus de cualquier intubacin pero la mayora de los

casos es consecuencia de uria intubacin prolongada. La causa del granuloma
es una 4erida epitelial en la mucosa que recubre el vrtice de la apfisis vocal
por el trauma directo de la intubacin ypresin de la cnula dejando una zona '"
de isquemia ynecrosis, siendo ste donde se desarroila el granuloma.
El granuJoma generalmente es unilateral. De la lesin brota la prominencia
ssil rojo oscura del granuloma, despusadquiere la folTI1a semiesfrica; 'se

cinfibrinoi4eyhialina:
.
d
z La .J:sfonaesmsacentuadacuan.
t 1 "a Trastornos e1a vo . w
.
.en etborde lt'bredelreplieguevocal. Puede estar
1 'li oseogt
encuentra
d Smtoma
po
po
.
disnea
.
o
e
presente~ tgera .
c~do el plipo es muy grande.

206

207
..

-- -- - - - -

: !

.. .

. ' !

. ..'

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOG!A CLINICA

manifiesta primeramente entre las dos semanas despus de la intubacin con _ disfona discreta, sensacin de cuerpo extrao en la laringe; a menudo se ---:
quejan de dolor y de intenso carraspeo; en algunos casos el granuloma es
expulsado espontneamente.
Tratamiento: la extirpacin es quirrgica.

Papilomatosis larngea juvenil

Se considera como una infeccin vrica (virus Papova); la enfermedad afecta
a hombres y mujeres; es ms frecuente de 2 a4 aos de edad. Puede observarse en recin nacidos y en lactantes en su primer mes de vida. Es muy raro
que la enfermedad se presente pasados los 1Oaos. Es frecuente la ~isemi
nacin de papiloma hacia la regin subgltica. En algn caso los papllomas
colonizan en hi regin traqueal cauda! e incluso hacia los bronquios.
El papiloma recienteaparece a la inspeccin como bastante plano fina. mente comificado yel papiloma antiguo adquiere progresivamente la forma
de coliflor. La evolucin que har una paptlomatosis en cada caso no es pre.visible en absoluto.Esta evolucin totalmente imprevisible de la papilomatosis
no permite un juicio de valor de un.mtodo de tratamiento.
Tratamiento: extirpacin qullrgica cuidadosa del papiloma
Se han utilizado antivirales interfern con resultados ambiguos.

Consideraciones generales
Histologa: principalmente epidennoidequeratinizante o no queratinizante,
con grado de diferenciacindesde bien diferenciado hasta indiferenciado.
Anatoma: la laringe sesubdivide anatmicamenteentres posiciones:
Supraglotis: epiglotis, cuerdas vocales falsas (bandas ven~culares),
ven1riculos, pliegues ariepiglticos yaritenoides; posee un ricodrenaje linfatico
hacia los ganglios yugulodigstricos ymedio yugulares y en 25-50% de los
casos se presentan con me~tasis al diagnstico.
Glotis: cuerdas vocales verdaderas y comisuras anterior y posterior. Desprovistas de drenaje lnftico. La presencia de ganglios representa invasin
hacia la supra osubglotis.

Subglotis:desde W1 centmetro por debajo de las cuerdas vocales verdaderas hasta_el borde inferior del cartlago cricoides o inicio del primer anillo
traqueal. Drenaje linftico rico hacia ganglios yugulares inferiores,
paratraqueales y pretraqueales a travs de las membranas cricotiroideas y
cricotraqueales.
Manifestaciones clnicaS
Supraglotis: odinofagia, disfagia, dolor tico referido, disfona, crecimiento ganglionar cervical ipsilateral obilateralmente ala lesin.
Glotis: disfona, estridor, disnea.
Subglotis: disfona,' crecimientos ganglionares yugulares bajos,
pretraqueales y paratraqueales, estridor, esputo hemoptoico.
Etatificacion
Definiciones lNM:
Tumor primario (r)
nc El tumor primario no puede ser evaluado
ro:No hay evidencia de Tumor primario.
Supraglotis
Tl: Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis con movilidad cordal

Cncer de laringe
Epidemiologa: representan menos del! %de las neoplasias m~ignas: Relacin hombre: mujer 5:l. En Mxico el7S% de los casos son diagnosticados
tardamente10-15%. Sincrnico con otro cncer aerodigestivo.
Etiologa:tabaco, alcohol, sndrome de Plummer-VIIlSOn, virus de papiloma
hum~o, delaciones de cromosomas 3p y 18q; amplificacin ysobreexpresin
de receptor al factor de crecimiento epidrmico, amplificacin de oncogenes
int-2 t bcl-1.

00~.

f-

T2:1'\unor invade mucosa de ms de un subsitio adyacente de la supraglotis

.: o gloti~ o regin fuera de la supraglotis (Ej. mucosa de base de la lengua,
valcula, pared media del seno piriforme sin fijacin de la laringe).
209

208
_

_ _ __

_ __

_ _ __

_ __

_!,__

~-

MANuAL DE OroRRINOLARINGOLOGlA CLfNicA

.T3: Tumqr..limitado a la laringe con fijacin de la cuerda o invade rea

postcricoidea, tejidospre-epiglticos.
T4: Tumor invadea travs del cartHago tiroides ose extiende a los tejidos
blandos del cuello, tiroides yfoesfago.
Los subsitios incluyen: bandas ventriculares (cuerdas falsas), ritenoides,
epiglotis suprahioiqa, epiglotis, infrahioidea, pliegt!eS ariepiglticos (aspecto
hungeo).

Glotis
. '
TI : Tumor limitado a cuerda(s) vocal(es) puede involl1crar la comisura
anterior o posterior con movilidad normal
TI a:Tumor limitado a una cuerda vocal .
TI b: Tumor involucra ambas cuerdas vocales.
TI: Tumor extendido ala supraglotis y/o subglotis, y/o con movilidad alte
rada de la cuerda vocal.
T3 :.Tumor limita,qoa-lalaringe con fijacin en la cuerda vocal.
. T4;.Ip.vade a travs.de.l cartlagocricoides o tiroides y/o se extiende a
otros tejidos dela laringe (ejemplo:trquea, tejidos blandos del cu'ello, incluyendo tiroides yfaringe). .

Ganglios Linfticos Regionales (N):

NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados.
.NO: Sin ganglios linfticos regionales metast9Jcos.

Ni :Ma$tasis en un nico ganglio linfatico ipsilatera!, de 3cm o'menos en

sudimetro mayor.
N2: Metstasis en un nico ganglio linftico ipsilateral, mayor de 3cm pero
no mayor de 6 cm en su dipletrq mayor, oen mltiples ganglios linfticos
ipsilaterales, ninguna mayor de cm en su dimetro mayor, o en ganglios
.linfticos bilaterales contralaterales, ninguno mayor de 6cn .
N2a : Metstas~s en un nico ganglio Unftico ipsilateral, mayor de.3 cm
pero no mayor de 6 cm en su dimetro mayor. .
.... N2b: Metstasis en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales, ninguno mayor.
:
.de 6 cm en'su dimetro mayor.
N2c: Metstasis en gangl~os linfticos,bilaterales contralaterales, ninguno
mayor de 6 cm en sudimetro mayor.

DR. ARTIJRo ALANs IBARRA

N3: te~is.en un ganglio linftico mayor de 6cm en su dimetro mayor.

Metstasis a d1stancia (M):
MX: No es posible descartar metstasis a distancia.
MO: Sin metstasis adistancia
M1: Metstasis a distancia presentes.
Agrupamiento por etapas de la ajee:
Etapa O
Tis,NO,MO
Etapa 1
Tl,NO,MO

EtapaAJVA
T4,NO,MO
T4,Nl,MO
Cualquier T, N2, MO .

Etapa JI
TI,NO,MO

Etapa lVB
Cualquier T, N3, MO

EtapaIII
TI,NO,MO
TI, NI, MO
T2,Nl,MO
T3,N l,MO

Etapa IVC
Cualquier T, Cualquier N, MI

Evaluacion diagnstica yde extensin:

Anamnesis detallada e historia clnica
Laringoscopa indirecta
~~~)racin cuidadosa del cuello (ganglios, movilidad, tejidos blandos, caja
Laringoscopa directa ytoma de biopsia
Tele radiografia de trax
Tomogifia computarizada de cuello/larinoe
o
Pruebas de funcin respiratoria
Endoscopa aerodigestiva completa

,.

r.1

210

211

MANUAL DE TORRINOLAR.il'JGOLOGA CLNICA

Tratamiento
Debe individualizarse para cada enfermo.
futentar preservar la funcin de la voz siempre que sea posible.
Depende de la localizacin anatmica, etapa, estado funcional del paciente,
experiencia del equipo tratante, posibilidad de seguimiento, condiciones
econmicas y sociales.
Etapa !
Supraglotis y subglotis
Flaclioterapiaexterna
Ciruga de rescate en persistencia o recurrenca
Glotis
Radioterapia externa (2-5)
Cordectoma en pacientes cuidadosamente bien seleccionados con lesiones r i limitadas y superficiales. (6-7)
Hemi-laringectomia olaringectoma parcial, o total,.dependiendo de
las consideraciones anatmicas.
Escisin por lser (6)
Etapa n
Supraglotis y subglotis
Flaclioterapia externa
Ciruga de rescate en persistencia orecurrenca.
Laringectoma de primera intencin en tumores voluminosos ode dificil
manejo de radioterapia.
Glotis
Radioterapia externa (2-5)
Ciruga de rescate en persistencia o recurrenca
Hernilaringectoma en casos seleccionados
Radioterapia postoperatoria con mrgenes involucrados o cercano~.~:~~::.
altumor.
,.
Escisin por lser en casos seleccionados (6)
212

DR. ARTURALA.NiS lBARRA

!1

1
1

Etapas !ll y rv
Ciruga con osin radioterapia postoperatoria{3-6)
.
Radioterapia definitivacon ciruga de rescate en fracaso o radioterapia
Quimioterapia en combinacin de induccin (neoadyuvante) simultnea
oseguida de radioterapia defmitiva, y ciruga de rescate con prsistencia o
recurrenca tumoral (9-13)

Diseccin ganglionar de Cuello

. Recurrencia tumoral
Ciruga de rescate
Reirradiacin en casos seleccionados
. Protocolos de investigacin . .
.
.

. Tratamiento bajo evaluaci.n clnica en etapas na~ . . . -... .. .. . . . . .

~ioterap~ahi~ccionada para aumentar el control tumoral y disminuir
toxlCldad tardm a tejrdo normal (2~8).

Quimioterapia neoadyuvante yadyuvante (9-13).

.
.
Ensayos clnicos explorando quimioterapia, radiosensibilizadores o
radioterapia de partculas (14; 15,1 7). .
.
'
Isotretinoin (cido 13-cs-retinoico) diario. por 1 ao para prevenir
desarrollo
de segundas
neoplasias
del tracto
aerodigestivo (18).
.. .
.
.
..
. .
.
.

-.

'

.,

Parlisis de las cuerdas vocales

Las ms frecuentes ocurren por:
l. Lesin del nervio recurrente durante la ciruga de la glndula tiroides.
2. Tumores infiltrativos de cuello, mediastino o pice pulmonar
3. Lesiones cardiovasculares intratorCicas pero no disnea.
4. Lesiones intracraneales
5. Neuritis yotras neuropatas perifricas.
L1 parlisis unilateral izquierda sugiere un aneurisma artico opericarditis.
Los aneurismas de la subclavia afectan el nervio recurrente derecho.
En.parlisis bilateral puede haber suficiente voz cuando las cuerdas se hallan
en posici paramedia, pero hay disnea importante con cualquier esfuerzo.
213

MANUAL DE TORRINOtARlNGoLCGA CLNICA

. La parlisis unilateral en posicin paramediacasi no ocasiona sntomas. Las

parlisis urlilaterales obilaterales enabduccin causan disfona acentllada pero

nodisneaEn las parlisis quirrgicas unilaterales, al principio no hay sntomas
porque la cuerda est en posicin paramedia, pero pocas semanas despus .
. se instala una: disfonia progresiva amedida qne la atrofia de la cuerda por
denet:Yacin la ~eja drdalnea mediay la capacidad de la vibracin gltica
desaparece.

Figura S

Diagnstico. Por lringoscptdirecta; indirecta o endoscopia larngea.

:.

Tratamiento. La parlisis bilateral puede requerir traqueos'10ma de urgencia

Posterionnente se practican los procedimientos quirrgicos necesarios para
. asegurar la permeabilidad de la va areayde una voz adecuada stos consisten
._.. en la fijacin lateral de aritenoidectonia parcial. En los casos unilaterales se
debe esperar de 4.a 6 meses porque.muchas veces aparece compensac~n y
recuperacin de la voz; porquelacl).erda sana es capaz de desplazarse hasta
. llegara iacuerda paraltica que noliegaa la lineamedia. SieSto no se logra se
puede inyectar la cuerda paralizada con material Lnabsorvible y/o colocar una
prtesis,tallacia.t:x profeso, deteflnoslastic; incluyendo elpericondrio.

Laringe nonnal
Cuerdas vocales en
abduccin

Cuerdas vocales en fase de fo nacin

Laringoscopa indirecta

Corte longitudinal de la laringe

l. Cuerdas vocales verdaderas

2. Cuerdas vocales falsas

3. Epiglotis
4. Aritenoides

214

q
1
1

!
1

!
1

Figura6
Patologas de la laringe

Figura 7
Clasificacin de la faringe y patologas de amgdal!$

Cncerlmingeo
de la cuerda vocal
izquierda .

Ndulos larngeos

Larll1gtis crrjca.
1

Edema de Reinke

Papilomatosis laringea

La faringe se divide en nasofaringe,

inicia en la parte superior de la faringe
ytennina en una !mea inrnaginaria sobre
el paladar duro, aqlli incia la orofaringe
la cual temna en una !mea imaginaria
sobre el bord,e superior de.la epiglotis
en reposo.

A las amgdalas palatinas se les

conoce por grados dependiendo del
tamao. El grado 1, es que no pase
el borde superior del pilar anterior; el
grado 2, antes de tocar la base de la
vula; el grado 3, antes de tocar la
!mea media de la vula, y el grado 4,
cuando la toca. En esta Jllagen se
observa el grado 2.

Granuloma
postintubacin

l
216

- f

Aqu se muestra una amigdalitis Absceso periamigdalino: es una

!acunar aguda causada por complicacindeunaAmigdalitisaguda
estreptococo Beta Hemolitico.
(grados 3-4).

217

DR. ARTUROALANfs lBARRA

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLNICA

Patologas de la lengua

Lengua Revestida. Puede ser

consecuencia de deshidratacin,
uremia, despus de un proceso
inflamatorio, respiracin oral,
tabaquismo o mala higiene bucal.
Lengua nonnal: La lengua est constituida por 8 grupos de msculos los cuales se encuentran inervados
por e l nervio Hipogloso (XII par ~raneal) , La
inervacin sensitiva en su tercto postenor est dada
por el glosofaringeo ( IX par craneal) y en sus dos tercios anteriores por el nervio facial (VIl par craneal). La
Lengua est revestida por las papilas gustati vas, en el
tercio posterior estn las papilas calicif?nnes, que son
hts ms grandes, la parte media y antenor, las pap~las
fungiformes y fi liformes y lateralmente las pap1las
foliadas.

Lengua Escrotal o Fis urada. Aproximadamente el 5% de la

poblacin tiene una lengua con fisuras anonnales y cnptas
que siguen un patrn variable. Tiende a aparecer en la
infancia tard a y se profiOJldizan con la edad.

Cncer de la lengua El ms frecuente

es de cls. escamosas; puede
presentarse como una lcera como
vegetaciones o una rea indurada. Se
localiza en los bordes laterales en las
porciones posteriores.
Lengua Geogrfica. Consiste en la desap~~icin d: las
papilas flifonnes en reas dando resultado a parches que
se conocen como lengua en mapa, estas reg10nes se repap1lan
despus de periodos variables y pueden surgir nuevas reas
de depapilacion. Se desco11oce la etiologa y no reqUiere
tratamiento aunque algunos autores la han asoctado a exposicii>n a qumicos y tambin causada por alergia.

Lengua Anclada (anquiloglosia). El

frenillo es ~na estructura que une la
lengua con el piso y en ocasiones se
encuentra corto y da esta patologa; el
tratamiento es quirrgico.

Glositis. Es una inflamacin de la lengua que puede tener

diferentes causas: traumtica, infecciosa, exposicin a
qumicos, por ale rgia y por problemas inmw10lgicos.

21 9

218
1

J.

Macroglosia. El agrandamiento en la
protnJsin de la misma a travs de los
labios se ha asociado con el sndrome de
Down con Hnfangiectasias congnitas y
o adquiridas. Casi siempre esta ltima de
origen inmunolgico como es el caso del
sndrome de Melkenson-Rosenthal. Y
tambin se ha asociado a enfermedades
granulomatosas.

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IY. Temas selectos

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Glndulas salivales
l. ANATOMOFISIOLOGA

Aunque existe una gran cantidad de estructuras capaces de seeretar saliva,

denominadas glndulas salivales menores; se llama glndulas salivales mayores
atres pares de estructuras encargadas fundamentalmente de tal funcin: las
glndulas partidas, submaxilares ysublinguales.
La glndula partida se localiza sobre la mandbula, ocupando el espacio
pre e infraauricular. Est dividida en dos lbulos, separados por un fascculo
fibroconjuntivo extraordinariamente delgado, por donde discurren los casos
especficos yel nervio facial a su salida del agujero estilomastoideo as como
determinados ganglios linfticos.
La glndula excreta a travs del conducto parotdeo o de Stenon, que
surge de la porcin anterior ycruza los msculos masetero ybuccinador hasta
desembOcar en la cavidad oral junto al segundo molar superior.
La glndula submaxilar est emplazada va la rama horizontal de la
mandbula, en el espacio limitado por ambos vientres del msculo digstrico,
sobre los msculos milohioideo e hipogloso. La arteria facial, rama de la
arteria cartida externa, atraviesa oblicuamente la glndula, unida a la vena
facial. El conducto excretor o de Wharton,.surge de su porcin anterior bajo
el msculo milohioideo, para abrirse ala cavidad oral a ambos lados del frenillo .
lingual.
La menor de las glndulas salivales mayores es la sublingual, que se
localiza inmediatamente por debajo de la mucosa de la porcin ms anterior
del suelo de la boca, sobre el mscul9 rnilohioideo, y excreta mediante
canalculos en nmero variable que se abren en su porcin superior. La funcin
de las glndulas salivales consiste en la produccin de saliva; es ms serosa en
las partidas, serosas ymucosas en las submaxilares y principalmente mucosa
en la sublingual.La secrecin responde a estmulos producidos por secrecin
parasimptica de la glndula partida, procede de la rama auriculotempo'fal
de la tercera rama del nervio trigmino, mientras que su inervacin simptica
procede del plexo pericarotdeo que tambin inerva la glndula submaxilar.
Acompaa al neT\~O la cuerda del tmpano, rama del nervio facial y al salir del

------------------------------------ - -

223

- - ---

MANUAL.DE TRRlNOLAR:NGOLOGA CLNICA

odo medio se tme al nervio lingual, rama del trigmino, para hacer sinapsis en
el ganglio submandibular,junto a la glndula del mismo nombre.
La saliva est destinada alubricar el bolo digestivo y protege a los dientes
de agresiones qumicas y bacterianas. La inmunoglobulinaA que vehicula
facilita la destruccin de las bacterias.

/~

eliminacin
agudas. La
. . . . salival. como el metronidazol para las tases mas
extrrpacron de la glandula se justifica cuando estas medidas
fr
.
acasan.

'

S!ALOADENITIS Y SNDROME DE SJOGREN

El s~dro~e de Sjogren se caracteriza por la presencia de tumefaccin

paroti~ea b~ateral, atrofia glandular mucosa progresiva que produee sequedad
de conJu_ntlvas y d~ mucosas respiratoria y digestiva, y artritis reumatoide
acompanad~ ocasiOnal~ente por periarteritis nodosa, prpura reumtica:
escl~rodenrua, etc ..su ongen parece relacionarse con un estado de agresin
automm~e generalizado responsable de los sntomas descritos. El diagnstico
s~ele re~hzru:se con el.:econocimiento del cuadro clnico, el hallazgo de
drs~~otemel1)1a,, ~l~vaciOn de la velocidad de sedimentacin y fenmeno LE
positivo en el anlisis sanguneo La biopsia muestra una infiltrac' . :_t: . .

.. . .
Ion illliOCitaria
mtersticia
con
prohferaclOn
llliopitelial
El
tratarn'ento
en
l
.-.
. . "ales
d

..

as rases illlCI
consta. e ~wdad?s smtomat:Jcos, saliva y lgrimas artificiales, yen fases tardas
. de cortlcordes e mrmmosupresores.
'

INFLA..MACIONES E INFECOONES

La parotiditis esun concepto que abarca mltiples afecciones infecciosas de

la glndulapartida, aunque si se amplia mediante el trmino sa!oadenitis, puede
extenderse al resto de la glndulas salivales, variando exclusivamente los
sntomas derivados de las localizacin. La forma bacteriana ms frecuente es
la que surge tras una intervencin quirrgica El paciente refiere aumento brusco
de tamao de una glndula partida que se encuentra dolorosa con edema
perifrico; no es raro que aparezca fiebre y leucocitosis. La expresin de la
glndula hace que salga un lquido purulento por su conducto excretor. El
gennen causal suele ser el estafilococo aureus.
Las parotiditis vricas ms frecuentes son, la parotiditis epidnnica o
paperas, que se presenta frecuentemente en nios y adultos jvenes. Los
pacientes presentan fiebre, cefalea y malestar generalizado, seguidos de
inflamacin brusca de ambas glndulas partidas. El virus de las papen)S posee
netirotropismo por'Jo que, en algunos casos, puede aparecer prdida auditiva
sensorinellTI1!, generalmente unilateral.No existe tratamiento especfico, ydebe
recurrirse a analgsicos y antinflamatorios, con ingestin de abundantes liquidos
para facilitar el drenaje que es seroso a diferencia de las fotiDas bacterianas.
Existen raros casos de infeccin de las glndulas salivales por hongos,
generalmente actinomices araz de manipulaciones dentarias.
La repeticin de cuadros infecciosos bacterianos o de fenmenos
obstructivos de canalculos excretores o de situaciones que produzcan
espesamiento de la saliva, como el empleo de frmacos anticolinrgicos,
puede dar lugar a la existencia de unasialoadenitis crnica. Estos pacientes
refieren varios episodios de tumefaccin glandular, ligeramente dolorosa,
generalmente con molestias que se intensifican al comer, sin afectar el estado
general.
....
El tratamiento: masajes repetidos que liberen elcontenido de la glndula
ayudados por la administracin de sialogogos, reservandolos antibiticos de

Tumores de las glndulas salivales

TIJMORES BENIGNOS

Adenomas plemorfos
Los. ~denomas ple?morfos, conocidos tainbin como tumores mixtos de
p~otida, son los mas frecuente~ en esta glndula. Mectan a las partidas en el
. 80 Yo .de los casos. ~uelen marufestarse por un crecimiento lento, unilateral,
locali~do, duro e mdoloroso. Es ms frecuente en mujeres que en hombres
duro e mdoloro.
'

los

224

Tumor de Warthin
"'
El ~or d~ Warthin, cistoadenoma papilar o cistoadenolinfoma, es el tumor
berugno ~as frecuente en las glndulas salivales del varn, en un l 0% de los
como una masa firme pero "'"'1as
, t"rca .mdo1ora, y
. dcasos1es brlateral. Se. presenta
.
, - esp ~ble de crecuruento lento que frecuentemente se localiza en Ia cola de
laparot!da

-1

225

MANUA L DE TORRINOLARJNGOLOGACLNICA

DR. ARTURO ALANS IBARRA

Otros tipos de tumores como los linfomas plasmocitomas, etc., pueden originarse
de cualquiera de las glndulas salivales mayores.

TUMORES MALIGNOS

Carcinomas de clulas acinosas

Los carcinomaS de cllas acinosas producen sintomatologa derivada de su
crecimiento local, conmejor pronstico que los verdaderos C<Ucinomas, ya que a
los cinco aos tienen1ma supervivenciasuperioral75%.

Cuello
ANATOMA

El cuello es la regin anatmica del cuerpo que une la cabeza con el tron~o.
Su forma vara con relacin a la edad y su esqueleto est formado por la
columna vertebral cervical. El limite superior es una lnea que, partiendo del
ment_n: sigue el borde inferior de la ll).andbula, pasa por debajo del conducto a~tivo externo, llega a la apfisismastoides ytermina en la protuberancia
~1p1tal externa. Ellfmite in[erior es la lnea que parte de l_a horquilla estemal,
srg,ue ~~borde. supenor ~e la clavcula y desde su parte externa llega a la
. apo~s1s mastOides y tennma en laprotuberancia occipital externa
EI.limite inferi~r es la l1ea que parte de la orquilla estema!, sigue el borde
supenor de la clav1cula ydesde su parte externa llega a la apfisis espinosa de
la sptima vrtebra cervical.
,El cuello alberga a faringe, la laringe y la parte cervical de la trquea y del
esofago, como las glndulas endcrinas tiroides y paratiroides. La faringe,
que se encuentra por delante de la columna vertebral, se extiende desde la
base del crneo hasta la llltura de la sexta o sptima vrtebra cervical donde
limita con la porcin cervical delesfago.
'
La laringe se sita por delante de la porcin inferior de la faringe se ubica
por ~elante de la porcin inferior de la fflringe y se encuentra en estrecha
n:lac1n con ella. La trquea constituye la continuacin de la va respiratoria a
mve! de la sexta o sptima vrtebra cervical y se impone por delante del
esfago. Delante de ella se localiza la glndula tiroides, con el insumo tiroideo
a la altura del segundo acuarto cartlagos traqueales y las glndulas pa.ratiroides
.en su parte posterior.

Carcinoma mucoepidermoide
Elcarcinomamucoepidennoideesun tumor decrecimiento progresivo pero variable
en funcin de su patrn celular que condicionaas mismo, su malignidad. La
presencia de unmasa en el mterior de lapartida que, precozmente se complica
con una parlisis, debe evocar el prnstico de tm tumor maligno.
Carcinoma adenoideo qustico
El carcinoma adenoideo qustico ocilindroma es un tumor que afecta cualquier
tipo de glndUla~ sa1ivales, etnpeorandost:I pronstico en relacin inversa al f?mao.

Adenocarcinomas
Los ~d~::oc.arl:inomas proceden delos wriductos excretores de las glndulas~
son tumores papilares y formadores de moco que infiltran localmente,
manifestndose por dolor, parlisisfacial en tm 10% en la p1i.meraexploracin y
metstasis cervicales.
Carcinoma epidermoide
El carcinoma epdennoide procede tambin del epitelio ductal, sobre todo en la
glndula partida donde representa el5al 10% detodos los tumores.
Carcinomas en adenomas pleomorfos
Los carcinomas en adenomas pleoformos suelen aparecer en tumores si se dejan
a su evolucin durante muchotiempo oms frecuentemente en tumores mixtos
. extirpados deforma incompleta Se caracterizan por el inicio de un cuadro doloroso. .
de irradiacin retroauricular;o atectacin del nervio facial(15~); en el momento
del diagnstico secompruebanrnetstasi.s regionales en un 25% de los casos, yes
frecuente encntrarafectacindela piel superficial con tendencia ala exteriorizacin.

. Musculaturas del cuello

Ex.isten cinco grupos, msculos cervicales superficiales y laterales, msculo
lastima o cutneo del cuello, trapecio, y estemocleidomasto ideo, msculo

227

226

DR. ARTIJRo ALANs !BARRA

MANUAL DE TORJUNOLARINGOLOGA CLNICA

suprahioideos, di gstrico,~ vientr~ an~e~or y o~o p~~erior que ~s~ uni- .> .-:.
dos por un tendn interrned1o. Estilohimdeo, milohi?1deo Ygenihimdeo;
estemotiroideo tirohioideo, msculos vertebrales antenores Oargo del cuello,
con tres fasccuos, oblicuo superior, vertical yoblicuo superior vertical Yoblicuo inferior, recto anterior, mayor, rector anterior menor, y rector lateral y
msculos vertebrales laterales, esclenos anterior, medio Yposterior.

Regiones topogrficas del cuello

Regin cervical media
.
Sus lmites son el borde irlferior de la mandbula por amba y el borde
anterior de l~s msculos estemocleidoni.astoideos a los lados, su vrtice llega
al estemn. Asu vez est compuesta por el tringulo suprahioideo: limitado
por el borde inferior de lamandbula ypor los vie~~es posteriores de ~bos
mscUlos digstricos, que contiene al_os llamad~s. tnngul~s subment~~ano Y
.submaxilar. El tringulo submentoruano tambien conoc1do como tnangulo
interdigstrico, presenta un vrtice situadq a nivel de la snfisismentonian~ y
una base formada por el hue.So hioides. En l se sitan la vena yugular antenor
yganglios linfticos de esta regin, el tr:ingulo sub~axi!ar, .de silua~i~n ~s
lateral est delimitado po~ abajo por el VIentre postenor del msculo d.igSI:nco,
p~r d~lante por el vientre anterior del mismo_ y_por arriba_por ~1 borde ~erior
de la mandbula Alberga la glndUla submaxilar yel polo infenor de la glandu~
la partida. El tringulo infrahioideo co~~iene el trin~o caro~deo superior o
regin subdigstrica, ms la~eral. ~el ~~gulo caroti~eo supenor o mru:cular.
El tringulo carotdeo supenor est delimitado_ postenm;nente por el I?~sculo .
estemocleidomastoideo, por el vientre supenor del musculo omohi01deo y
por arriba por el vientre posterior d~l digstrico. ~ontie?~ la parte sup~rior de
la arteria cartida primitiva que se bifurca en artena carotlda externa emterna.
Tambin se encuentran el asa del nervio hipogloso, los nervos larngeo nter
110 y externo. Mas abajo, la cara intem~ de la a~~ria cartid~ ext~ma,_ y el
nervio espinal en el ngulo posterosupenor. El tnangulo carotideo tnfenor o
trinoulo muscular, se delimita el borde anterior del msculo .
esten:ocleidomastoideo por.detrs, por el vientre superior dellomohioideo :~:.'~
por encima y por la lnea media del cuello por delante alberga el espacio
visceral.
;: .

Regin cervical posterolateral

Limitada por el msculo estemocleidomastoideo por delante, por el tercio
medio de la clavcula por debajo y por el borde anterior del msculo.trapecio
por detrs, esta regin queda subdividida por el vientre inferior del msculo
omohioideo en tringulo omotrapezoide, limitado por el msculo
esternocleidomastoideo por delante; por detrs, por el msculo trapecio y
por abajo por el vientre irlferior del omohioideo, yen el tringul~ supraclavicular,
de situacin ms caudal tiene lmites con el vientre infenor del msculo
- -omohioideo por arriba y ht clavcula por abajo. Se localizan el nervio espinal,
el plexo braquial, la arteria subclavia y ganglios linfaticos de la cadena ganglionar
espinal
Espacio visceral
Delimitado por la fascia cervical media por delante ycomponentes de la fascia
cervical profunda por detrs.

11

1
1

1
1

1 \

Espacio prevertebral
Delrnitado por los cuerpos vertebrales de la columna cervical por detrs y la
fascia cervical profunda por encima. Est ocupado por los msculos
prevertebrales y escalenos. Los procesos infecciosos localizados a este nivel
pueden extenderse directamente hacia el mediastino posterior.
Espacio perifarngeo
.
Se encuentra alrededor del segmento superior de la faringe. Est formado por
el espacio retrofarngeo que, por abajo, est conteili.do en el espacio visceral
del cuello, A este nivel pueden localizarse procesos supm:ativos que llegan a
los ganglios linfticos retrofaringeos y se extienden al mediastino. Tambin se
denomna espacio retrovisceral ohendidura de deslizamiento retrovisceral. El
espacio laterofarngeo superior constituye la hendidura de deslizamiento .
parat:-L.ingea. Los procesos supurativos arnigdalares.pueden llegar a este espacio yde ah alcanzar el mediastino.

1
!

229

- - - - - - - - -- -- -

MANUAL DE TORRINOLARlNGOLOGA CLNICA

DR. ARTURO ALA.NS lBARRA

Vasos del cuello

Arteria cartida comn y venas yugulares
El principal paquete va5culonervioso del cuello es el integrado por la arteria.
cartida, la vena yugular interna ysus vasos linfticos satlites y el nervio
vago. Est incluido en la vaina carotoidea de la aponeurosis vertical. Sigue
na direccin ascendente y oblicua, lateralmente a las vsceras del cuello, con
tres.puntos importantes en su trayecto: elmsculo esternocleidomastoideo, l
tringulo carotdeo superior del cuelloyel espacio laterofaringeo.

Nervio hipogloso
Se dirige hacia el tringulo carotdeo, por debqjo del vientre posterior del
msculo digstrico, entre la arteria cartida interna y la vena yugular interna;
fon:na w 1 asa, el asa del Hipogloso, que cruza a la arteria cartida extema por
encrma
Drenaje linftico del cuello
La regin cervical es muy ricaen gar1glios linfticos. stos se constituyen en
ganglios linfticos cervicales superficiales yprofundos, -

. Vena yugular externa

.
Desde el ngulo mandibular, desciende por el cuello hasta lareginmediade
la clavcula en un plano superficial. Por debajo del msculo platisma yde la
fascia cervical superficial y pqr encima del msculo esternocleidornastoideo.
Vena yuguiaf~.t!!erior .
Nervios del cuello .
Plexo cervical
.Se localiza en ta regin posterolateral delcuello, entre los msculos esclenos
. anterior ymedio. Del plexo.cervical salen elasa.cervica! ylos nervios occipital
.. menor, auricular mayor, transverso del cuello, supraclaviculares yfrnico.
1

Nervio vago
Recorre la regin cervical con el paquete vasculonervioso del cuello, entre la
arteria cartida yla vena yugtilar interna.

1
1

Nervio glosofarngeo .
Sale de la base del crneo porel foramen yugular. Discurre por la parte dorsal
del msculo estilofarngeo entre laarteria.cartida interna yla vena yugular.
interna, para dirigirse despus entre este msculo y el estilogloso hacia la
lengua
Nervio espinal o accesorio
.

Sale de la basedel crneo por el foramen ugular. Puede localizarse en la

regin posterosuperior del tringulo carotcfeo superior.

!.

l
1
!
;

-Regingangliolar linftica vertical

Sigue la direccin longitudinal del cuello, los ganglios posteriores formando
dos grupos: ganglios posteriores superficiales, que siguen el trayecto de la
vena yugular externa cuando pasa por encima del msculo
esternocleidomastoideo. Ganglios posteriores profundos; que siguen el trayecto del nervio espinal a nivel de la regin posterior del cuello, formandO la .
cadena linftica espinal.
. Los ganglio.sintermedios oyugulares siguen el trayecto de la vena yugular
rntema y constituyen la cadena linftica yugular interna. Forrnan parte de los
garlg~os linfticos cervicales profundos, y se distribuyen en varios grupos:
gang~10s yugul~parotdeos osubparotdeos, yugulodigstricos osubdigstricos,
localrzados a nrvel del cruce de la vena con el msculo digstrico (el de mayor
tama~ recibe le nombre de Ganglio de Kuttner o ganglio subdigstrico de
Chassa~gnac) que reciben linfaprocedente de la amigdala, el cavum y la lengua, por lo que su afectacin debe hacer sospechar algn proceso localizado
a ese niveL Los yugulocarotdeos y yuguloomohioideos reciben linfa procedente de la lengua. Los ganglios intennedios o yugulares drenan la linfa procedente de la regin linftica horizontal superior y de los aanolios anteriores de
la regin linftica verticaL
e. o
..
Los ganglios anteriores se localizan en el plano medio del cuello y forman
dos gmpos: ganglios anteriores superficiales que siguen el trayecto de la vena
yugular anterior y drenan la linfa procedente de la musculatura anterior del
cuello, y sus vasos eferentes desembocan en los ganglios linfticos cervicales
231

230

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGANICA

profundos, y ganglios anteriores profundos. Forman los grupos

prelaringotraqueal, paratraqueal o recurrencial y los vasos eferentes de estos
ganglios desembocan en la cadena yugular interna.
Sigue una direccin transversal por la parte inferior del cuello desde el
extremo caudal de la cadena linftica. Comprende los. ganglios .
supraclaviculares, que constituyen la cadena lintica cervical, transversa que
drena la linfa procedente de la regin linftica vetiical, de la extremidad superior, axila y pared torcica, yforma parte de los ganglios linfticos cervicales
profundos. Dentro de este grupo hay que destacar el gangliode Troisiercomo
ganglio ms interno.
~.,-::
Los-v~os linfticos que dr-enan la linfa de la cabeza y el cue!lo y van a
~ parar en el lado derecho a la gran vena linftica a travs de los troncos S.ubclavio
y" yugular. La gran vena linftica, a su vez desemboca en l corifluencia
yugulosubclavia derecha. El lado izquierdo, el tronco subclitVio yd tronco
yugular desembocan directamente en el conducto torcico, yste lo hace en
la confluenciayugulosubclayja izquierda

Figura7
l. Ganglios mastoideos
2.Ganglios occipitales
J. Ganglios parotdeos
4.Ganglios submaxilares
5. Ganglios espinales
6. Ganglios yugulares anteriores
l. Ganglios viscerales
B.Ganglios horizontales
9. Ganglios submentonianos

_PI

;/1'{:
\

.. .

Patologa ms frecuente
-~ ' .

......

--:~

....

,,..-/

. INFLAMACIN GANGUONAR rNESPECFICA ..

Este proceso inflamatorio es el ms frecuente dentro de la patologa del cuello.

Se trata de la inflamacin de uno o varios ganglioslinfticos en relacin con una infeccin vecina.Puede originar desde una simple hipertrofia
Iinfoide hasta un proceso supurativo extracapsular. Segn su evolucin, se
dividen en adenitis agudas ysubagudas, ms frecuentes en nios en relacin a
focos infecciosos de vecindad y crnicas, correspondientes al grupo de las
denominadas adenitis especificas.
Etiologa
Las causas ms frecuentes de estos cuadros son los procesos infecciosos
regionales como rinofaringitis, amigdalitis, estomatitis, problemas dentarios y
232

233

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGACLNICA

DR. ARTURo ArANs lBARRA

otitis. Los gtmenes relacionados son los que pr'()ducen la infeccin del foco
primario.
Se caracteriza por.la aparicin, en el curso de un proceso infeccioso, de
lpertrofia de ungrupb ganglioiar o un ganglio aislado, Suelen ser adenopatas
de consistenciablanda o elstica, mvil ydolorosa a la palpacin, localizadas
en relacin al rea de drenaje linftico del foco infeccioso.
Generalmente la evolucin es favorableatinque las adenopatas persisten a
menudo durante varias semanas despus de la cmacin del proceso infeccioso, Cuando el tratamiento no es eficaz, el proceso puede evolucionar a una
fa<ie supurativa que se manifiesta de dos fmmas:
l. Adenitis aguda supurada: tumefaccin dolorosa y fluctuante bajo una
piel de aspecto inflamatorio.
2. Adenoflemn:es la difusin extracapsular de la infeccin. Al principio
se manifiesta como un empastamiento del cuello mal definido, bajo una piel de
aspecto celulitico. Ms tarde evoluciona hacia una fase de fluctuacin 1 pu. diendo drenar espontnerunente si no se trata de forma adecuada.

puede considerar como una enfermedad regional con poca expresin sistmica.
La aparicin de fiebre y malestar general es variable. Con signos inflamatorios
ytendencia a adherir y fistulizari a piel, dejando una cicatriz caracterstica
pardo-violcea (escrfula), La localizacin tpica es laterocervical, aunque
~t~ede afectar a c~quier rea ganglionar. La prueba de la tuberculina es poSitiva en la.mayona de los casos. Puede aparecer negativa en inmunodeprimidos
Yen ~as pnrneras semanas. El cultivo o la identificacin del bacilo, son poco
efectivos por el bajo nmero de bacilos presentes. El estudioanatomopatolgico
de las adenopatas obtenidas por'cirugaes el mtodo diagnstico ms confiable.

Tratamiento
En los ~os en que el agente responsable sea Mycobacteriwn tuberculosis
se realizar tratamiento con tuberculostticos combinados.
'
Manestaciones otorrinolaringolgicas durante el embarazo
Durante el periodo de nuev~ meses, cuando la mujer se encuentra embarazada,
existen cambios fisiolgicos, fsicos y hormonales que afectan a la mayora de
los rganos y sistemas y algunos ~bios se llevan a cabo a nivel de rea
otorrinolaringolgica; esto fue lo que motiv a efectuar esta revisin
bibliogrfica. Algunos cambios que se llevan a cabo durante.el embarazo
aumentan el metabolismo basal durante el segundo trimestre, alcanzando su
.mayor aumento al tnnino, aumenta el consumo de oxgeno hasta~ 20% y la
ventil.acin alveolar tambin, la capacidad residu'al funcional disminuye
especialmente durante el ltimo trimestre; existe retencin de lquidos hasta
de cuatro litros. Varias hormonas aumentan durante el embarazo
principalmente la progesterona y Jos estrgenos alcanzan su pico durante ei
t~rcer trimestre. Tambin se eleva el cortisol. Todo lo anterior produce
diferentes alteraciones y condiciones, que por la idiosincrasia del individuo se
. manifiestan de una u otra forma clnicamente.
' ...

Diagnstico
~~~~en a exploracin de ios territorio~ que drenan e! rea linftica afectada, buscartdo los posibles focos infecciosos.
Tratamiento
Se debe realizar el tratamiento antibiterpico del foco infeccioso. En los
casos supurativs es necesario, adems, el drenaje de la serecin purulenta.
Adenitis tuberculosa
Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulrnonar, excluidas las formas
menngeas y miliares, siendo la localizacin cervical la ms habitual. Corresponden a! S%de las adenitis cervicales.La mayor incidencia se encuentra en
la poblacinjoven entre20 y 40 aos. Se acepta que enlamayoria de los
casos se trata de una primera infeccion con inoculacin bucal ofarngea. Se

Manifestaciones nasales
La congestin nasal es el sntoma que con mayor frecuencia se tiene y se debe
aque los estrgenos a ni ve! nasal producen ingurgitacin vascular (foppozada
234

235

j
1
.41

. MANUAL DE TORRINOLARlNGOLOGA CLNICA .

DR. ARTUROALANS IBARRA

ycols.) Mortimery cols, refieren que s~ ~eb_e a un efecto ~e los estrgenos . _

por aumento de la acetilcolina (efecto colinerg1co);,~erkay dice ~ue ~ e~ecto "-;.c..-- -~
tambin se debe al incremento del volumen plasrnattco y retenc10n de lqrndos
por los tejidos.
.
..
.
..
Al existir congestin nasal por cualqwera de los mecarusm~s la p~c1ente
presenta cierto grado de obstruccin nasal, la_cu~~ se puede v~r ~tens~f~da
si existen otros factores, tales como desvtaciOn septal, nruhs alerg1ca,
vasomotora o cualquier padecimiento que curse ~on obstruccin nasal o que
adems predispone a sinusitis einfeccin, ya que eldrenaje .~~rmal_del moco
de los senos paranasales se ve comprometido por la c~ngestt~n e~stente.
Tambin sabemos que, debido al aumento de cort1sol, las pacientes que
padecen de rinitis alrgica, se pueden ver mejoradas, pero con 1~ congestin
nasal que producen los estrgenos empeoran, lo que es determmadq por el
predominio de uno de estos efectos.

Manifestaciones otolgicas
..
,
Como se sabe el odo se comunica con la nasofannge a traves de la Trompa
de Eustaquio, ~iendo las funciones de sta manten~r las presiones a_~ecuadas,
drenar el moco que normalmente secreta, y evltar la propagac10n de las
infecciones por va ascendente. Debido ala congestin nasal estaS funci?nes
se ven alteradas, ya que la desembocadura de la Trompa de Eu~aqu10_ ~e
encuentra en la nasofaringe y durante el embarazo puede presentarse disfuncwn
tubrica, qu~ se manifiesta por sensacin de odo tapado ypredispone aotitis
media
Tambin se reporta el sndrome de trompa de Eustaquio anormalmente
abierta; la fisiopatologa de este proceso no se explica pero se cree que es
debida a una insuficiente ganancia de peso yse manifiesta por un run,run en el
odo y egofona.
.
Existen algunas patologas que pueden verse modificadas durante el
embarazo, como por ejemplo otoesclerosis, que es una fijacin del estribo
por la actividad osteoblstica y es hereditaria, pero por accin ~e los
estroenos, aumenta esta actividad y acenta el problema que se marufiesta -...:J;;: ~
b
.
' .
..
por hipoacusia y en algunas ocas10nes vertJgo.

236

La_ en~~rmedad de Me~ere, que s~ debe a un aumento de la presin

endolinfatrca y que s~ manifiesta por htpoactt)ia, vrtigo y acfeno, puede
verse aumentada deb1do a la retencin de lquidos.
. .
. Los niv~l~s altos de e;~~geno_Y progesterona en algunas mujeres tienden
a causar vertigo. La parahs1s facmt de Bell, tiene una incidencia tres veces
mayor en las embarazadas, siendo durante e] tercer trimestre cuando se
presenta con mayor frecuencia.

Manifestaciones orofarngeas
.
La manifestacin ms COIJ1n dur~te el embarazo es la hipertrofia gingival,
que es acenn:ada por la mala higiene bucal pudiendo en algunos casos
ob~erv~~e Ieswnes ~anulomatosas interdentales as como un aumento de la .
~al~vacwn y cambiOs en el gust.1a faringe puede verse afectada
rndi~ectamente por l_a con?estin nasal que produce respiracin oral y
pr:ruspone a cuadros infecciosos. La regurgitacin y/o reflujo esofgico que
existe dur~te_ ~1 embarazo alcanza a la faringe produciendo el sndrome de
Cheny (farmgt1s por reflujo).
Manifestaciones larngeas
Durante la segunda mitad del embarazo se han descrito alteraciones que
suceden en las cuerdas :,oca!es por efecto de estrgenos y progesterona.
Hay dos formas de afec~wn laiingea, la cual se manifiesta por disfonia: una
forma seca con formacin de costra y la forma edematosa en la cual existe
edema que en ocasiones puede ser grave.
.
Tratamiento

Toda~ las a!tera~i~nes en el rea otoninolaringo!gica producidas pot.Jos

cambws metabohcos y hormonales que existen durante el embarazo
desap_arecen despus de ste, ca~i inmediatamente. Es muy importante s~.
maneJo e~ fonna conecta haciendo el diagnstico adecuado para no
sobremed1car alapaciente y evitar efectos colaterales. Es necesario tener en
111e~te estos cambios y diferenciar los procesos infecciosos 0 de otro origen.

237

DR. ARTuRo Al.ANs lBARRA

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGA CLNICA

El sistema vestibular se puede encontrar afectado por diferentes razones:

E~ equi~ibrio ~epende de una integracin de los sistemas vestibulares,
prop1o~pt1Vos, visuales yd~l SNC; en el paciente de edad avanzada disminuye
la capac1d~d de todos los. sistemas produciendo inestabilidad. Adems, la
. dege~e.racwn de la o~ocorua en ~a mp~la delcanal semicircular posterior nos
da v.ertigo con 1~ rrusmas manifestacwnes de un vttigo postural paroxstico
berugno. ~demas se ha o~servado que en estos pacientes disminuye el nme~ de ~lulas d~l gan~ho de Scarpa (ganglio donde se encuentra la prime~ ~maps1s d~ la :vm ~es~bular); se puede encontrar ataxia debido a degeneracwn o cambios 1squerrucos en el cerebelo.

Problemas otorrinolaringolgt.cos en la tercera edad

Cada da debido a los: avances que esta~os viviendo la poblacin de l.a

tercera edad va en.aumento,.de ah la importancia de tener algunos conocimientos a cerca de esto.
. .
El tejido conectivo juegaun importante. rol ~n.los procesos de ~nve~eclmiento los factores nutricionales, endocnnolog1cos afectan la smtes1s de
colge~o en el crecimiento de los fibroblastos en el tejido conectivo Yen la
provisin de colgeno soluble e insoluble. .

.
El colgeno soluble e insoluble y la elastma son afecta~os por la eda~, as1
tenemos que el colgeno soluble disminuye cor. iaedad .IIDentras que ~linso:
luble aumenta; la elastina disminuye en los vasos sangumeos Yetlla p~el. As1
pues, el tejido conectivo se contrae debido a disminucin.de la ~ac.tdad. ~e
distensin todo esto afecta en diferentes sistemas produc1endo ~1siiDnuc1on
de su capa~idadJuncional. Tenemos que la deficiencia de vi~na Alen~ca
la epitelizacinydisminuye la sntesis de colgeno; la d~ftcJencta d~ Tt~a
.disminuye la fue~a de tensin; la vitamina e es esenc1al para la smtests de

Cambios larngeos
La fon~:in e.s una funcin~~ tres factores. Una es la funcin pulmonar, otra
la func10n lanngea y la func10n y anatona bucofarngea. En la tercera edad
se ve mermada la ~cin ?ulmonru: y~ que disminuye la compliancia pulmonar,
se red~~ la capactdad VItal y se liiiDta la expiracin; tambin disminuye el
sostenmuento de la presin oral a la respiracin. Adems, se atrofian las cuerdas ~ocales y se vuelven flcidas, se fibrosan parcialmente los lioamentos
voca~es Yaparece~ cambios en la voz con tremor de la mism~. Con lo
antenor y los camb1os hormonales propios de esta edad la voz en el hombre
de edad a;anzada se,vuelve menos grave o se agudiza y en las mujeres se
vuelve m~. grave (mas ronca). En algunas ocasiones, debido la disminucin
de la tenswn de las cuerdas vocales, se vuelve una voz opaca como si la
persona hablara en secreto.

colgeno.

Manifestaciones otolgicas y vestibulares

El pabelln auricular puede presentar:
Queratosis seboqeica Y
Queratosis actrca
y est predispuesto a Ca. basocelular y espinocelular debido a que es u~a
zona expuesta al sol; el conducto auditivo externo ~uede presentar prunt?
por resequedad de la piel~ ~~ucin de las s~rwones ~landulares, debtdo a la disminucin de mtgacwn puede ?redtsponer a diversos procesos

Manifestaciones en la deglucin
La deg.l~ci.n involucra una coordinacin oral y farngea; la fase oral de la
degluc10n mcluye el.cierre ~e los labios, e.l tono facial, y el movimiento de l$1
lengua cuando empuJa medialmente los alimentos mientras estamos rnasti _
do; tambin la mandbula
importante papel ya que sus movimie:s
later~e~ nos ayudan para producrr un buen aplastamiento de la comida. El
.movtmlento lateral y rotatorio de la lengua sirve para el control de la comida

infecciosos.
.
El odo medio casi no se afecta, sin embar~o en un ~studi? los doctores
. Etholm yBella, encontraron cambios artrticos en las arttculacwnes yunque-

juega~

martillo y/o incudoestapedial.

En el odo interno la funcin codear se v.e disminuida, a lo q~e se llama
.presbacusia:, manifestada por hipoacusia (para mayor detalle vease el-tema
presbiacusia).

239
'

'

----- - -----------------------

MANUAL DE TORRJNOLARfNGOLOGA CLNICA

DR. ARTURo ALANs IBARRA

dentro de la boca y para que se combine con la saliva; el aumento del paladar
blando previene que la comida tome un curso inapropiado hacia la faringe.': .
La fase farngea de la deglucin incluye lo siguiente: cierre velo farngeo para
prevenir el reflujo de la comidaylos lquidos hacia la nasofaringe, elevacin y
movimiento anterior de la laringe yel hueso hioides, cierre de la faringe yun
movimiento de la base de la lengua haeia la pared faringea, lo que empuja el
bolo alimenticio y los lquidos inferiormente a lo que ayudan las ondas
peristlticas de progresin, yrel<acin del msculo cricofarngeo.
En el paciente de latercera edad, algunos de estos pasos que normalmente
siguen una buena evolucin se ven alterados, por ejemplo: aparecen cambios
en la denticin, ya que en estas edades la mayora de las personas tienen
incompletas las piezas dentarias debido a una atrofia alveolar de los huesos
maxilar y mandibular; tambin existe disminucin del tono musc1:1lar de la
car~ de la faringe y del esfago y esto hace que los mecanismos de la deglucin sean lentos lo que puede conllevar a sensaciones de dificultad en la
deglucin.

Problemas rinolgicos
Debido a los cambios en d tejido conectivo y en los vasos sanguneos mencionados anteriormente, y la atrofia glandular, en los pacientes de la tercera
edad se observa disminucinde la humedad de la mucosa nasal manifestada
por resequedad nasal,algunas ocasiones gua hacia tmarinitis atrfica yepistaxis
frecuente y en otras disminuye la viscosidad del moco produciendo un goteo
nasal constante.
Las estructuras cartilaginosas muestran fragmentacin y separacin, por
ejemplo del cartlago lateral superior del inferolateral y del cartlago septal
con prdida del tejido de soporte de la punta nasal; esto gua a un acortamiento de la columna en la retraccin de la misma, adems de que la punta
nasal se cae lo que reduce el flujo areo nasal; el neuroepitelio olfatorio
inicia sus cambios degenerativos a los 20 aos por lo que la capacidad de
discriminar, identificar ydetectar olores va disminuyendo confonne va avan- ..zando la edad.
.'

240

_____ ___ _ _________

___::_

Alteraciones en la cavidad oral

Entre el 50 y el 75% de las personas de 70 ~
.
.
.
anos son adentulos segn algunos
estudios estadsticos.

La xerostoma es comn observarla e

.
la atrofia y fibrosis de las glndulas al. pacientes de edad avanzada por
ardor en la lengua y en la boca la c~l IVades, esto produce ~ sensacin de
saliva artificial.
pue e ser tratada con Sialogogos y con
La queilitis angular es comn en 1os .
ser unilateral' y/o bilateral puede acom p~cien~s d~ edad av~da; puede
adems de maceracin de,Ja misma. 1 pan.a:~e e entema, gnetas de la piel,
tado de estancamiento de saJ'va, ' a ~uelJi~s se ha observado como resul..
aeseruve prmcipalm t
1
.
enladenticin,deficiencia delasvitamin
. . e~,e,pora terac10nes
de la cara.
as B YdJsnunucwn del peso vertical
. La g~o~d~~ se ha observado en deficiencia de vi .
.
cms de ac1dofolico ydeficiencias d hi
. tamna B12, en defic~en,
En 1a mucosa de la cavidad oral seeob erroenanenuasyenal
fi1
gunas neuropatias.
blancas yrugosas que histolmcam stervhan ecuentemente algunas lesiones

5'
en e an mostrado ta 1
e mfiltrado inflamatorio Tamb' , f
me P as1a, acantosis
t

Ien es recuente observar h

an.roplasia y leucoplaquias histol .

,
Iperqueratosis,
dsplasia. Por ltimo en cara y'cuello s;ICar;ente en estas. se ha observado
dennatolgicas, como queratosis actni!uev:n observar di~erentes lesiones
pa~ al paciente de edad avanzada ad y , nutas s,eborreJcas, que acom~
dencia de cncer de piel.
, emas se a ooservado mayor inci-

Ronquido
Ruido estr;nduos? al dormir, ste se lleva a cabo r un
.
,
la de las v1as resprratorias altas 1
P? m~smo de vlvupresin ocasionada por lasucct'o:n~ es!ruc~ras VIbran por mfluencia de la
Las
msptratona.
. estructuras que ms vibran o aletean son el paladar
.
pueden moverse cclicamente en res ue
' bl~do, las nannas
la orofaringe.Tambin el tejido ed p~a a la onda ae presJOn ~enerada en
o aletea en el paciente roncador ~ un telen la pared de. la f~ge vibra y
como a engua y la epglol:!s.

_ _ _ _ __ - -

241

- - -- -

- - -

- - -

MANUAL DE TORRINQLARINGOLOGACLNECA

DR. ARTURo ALANis lB ARRA

El ronquido es un percusor o una manifestacin,del snd!~~e de apnea

obstructiva del sueo aunque tambin puede ser un smtoma als a o. .

obstructiva usualmente se terminan por breves despertares ue incrementan la .

actividad muscular farngea los suficiente para mantener la penneabilidad. ..
Las implicaciones de la apnea se deben a la desaturacin de oxgeno que
presenta; adems se ha observado un aumento dela presin ruterial con los
riesgos que esto implica

Sndrome de apnea obstructiva del sueo (sAos)

h gos en la polisomnografia.
Existen 3 tipos ~egun a az
.
didadel flujo del aire nasol . Apnea obstructiva en donde existe una per.

Seg11 algunos estudios la 1iecuencia de pacientes roncadores vara desde un 5 hasta un 50% de la poblacin teniendo en cuenta que es ms frecuente a mayor edad y en hombres que en mujeres y que slo un 5 a 10%
presenta el SAOS.

bucal sin alterarse los movimient?s toracoab~o:.~na~:~ flujo areo y de los

2
a central cuando existe una per I a
. .
por alteracin de los
respJratonos.
3 . t cuando se combinan los dos antenores.
.
.,
.; mi X al'
'do como el SAOS resultan del estrechamiento o la ocluswn
1 anto e ronqm
~
d
d apade la Orofaringe con relacina los efectos del sueno. E ronqur o pue tare.
presen
recer en diferentes nive~es, como ya se col~ent'o,fuy se
d' puede
cin del
sueo. en
El
cuanto se duerme el pacJente y aumenta con a p~o n za
roducienSAOS adems de presentar ronquido muestra penodos de apne~,, p d ,
do d~sestructuracion del sueo con consecuencias en la saturaclOn e OXIgeno.

movi;f:n~os respir~torios,

~ovimientos

Etiologa: parece ser que la obesidad es uno delos factores ms asociados

al ronquido y al SAOS. la retrogn~tia se ha visto implicada, la hipertrofia del
velo del paladar y todo lo que obstruya la va rea superior, tales como
desviaciones septales importantes, adenoides y amgdalas hipertrficas estenosis laringotraqueales, bocio endotorcico, hiperlodosis cervical, tumores,
etc. YenAlgunas ocasions, cuando se alteran los centros respiratorios, se
puede observar un SAOS central.
Todo paciente que se sospeche de SAOS debe someterse a una evaluacin
clnica adecuada, una buena historia clnica, ya que las principales manifestaciones para diagnosticarse son el mismo ronquido, los periodos de apnea,
. adems de que se pueden acompaar de hipersomnia diurna, el paciente se
duerme en los momentos de inactividad, cefaleas matutinas, falta de memoria
yatencin, disminucin de la libido, poliuria yenuresis. Esta ltima sobre todo
en nios.

MP,cc,;i~mos

t. d e en las personas con ronquido existe
Diferentes autores han de~os a .o ~u as altas siendo an ms estrechas en
un estrechamiento de las vias resptra on
.

~pneicos.

~erza dilata?~ra

los
b dad de la va areadepende del balance y la
. ~ permeal
,
los que exceden la presin intralummal atmosfenca
eJercida
por os1 Imuscu

Se le debe de evaluar las dimensiones ypermeabilidad de la va area, con

una exploracin adecuada de las fosas nasales, el kabul la oro e hipofaringe.
El mtodo ideal ser con nasofaringolaringoscopia flexible, tambin se puede
realizar una manometra yresistencia de las vas areas superiores con instrumentacin adecuada.

generada por la insdp~raci?,n. de los msculos o la estrechez de la va respiraLa falta de coor macwn
.

. nos dan el ronquido y la apnea obstructiva ya, qu~ ~sta misma entre mas
tona ha, f1 ac1
, :da y teido
redundante tenga ser mas factl presentar estas dos
estrec
~

Estudios de imagen como cefalometria, radiografas laterales de cueU<J. .

Tomografia, fluoroscopa y, segn el caso, integralmente para evaluar si existe obstruccin de la va respiratoria alta.

entidades. . , . . .
.
el contacto de la lengua con el velo
11
La oclusJOn tlplca~:nt:~~:~~:r~~r de la faringe, seguido de colapso
del p.aladar
blando
~ ~m1enor.
e . p Tambi.n se ha observado que el colapso
de
la fannge
.

~~~~~::;~~de las paredes laterales de ,~.~~~~faringe y los penodos de apnea

El estudio de polisonrnografia nos da una excelente informacin. Se lleva

a cabo con el paciente dormido y si:_~studia:

242

243

.J

MANUAL DE 0TORRJNOLARlNGOLOGACLNICA
t La actividad cerebral mediante un electroencefalograma peimanente
durante el sueo
~La diferenciacin de las fases del sueo mediante un electrooculograma .
la actividaa muscular relacionada con la fase del sueo y registro de
movimientos anonnales, esto mediante electromi.ografia
~la actividad cardiaca con electrocardiografia
+ Situacun postura!
~movimientos toracoabdominales, para evaluar las apneas centrales y
mixtas
la saturacin de oxgeno
el flujo areo nasal para valorar la presencia de apneas obstructivas.
Adems de que se pone un micrfono para registrar el ronquido.
Una ve~ estudiado el paciente y conociendo hasta dnde est altenindoel
sAOS se puede tener una valoracin confiable. En algunas ocasiones es puro
ronquido, pero en otras se pueden encontrar apneas, alteracin en la saturacin de oxgeno, hipertensin y anitmias cardiacas noctunasquefavorecenun .
problema mayor.

Obviamente, se efectuar un tratamiento de acuerdo con lo que se requiera. Si est acompaado de un proceso obstructivo nasal o de la faringe y
no se encuentra algo.asociado se tendr que conegir esto primeramente.
Se puede tratar segn sea el caso con:
Prdidade peso
Tratamiento postura!
El empleo de presin positiva durante la noche utilizando mascarilla
hermtica.
Esto se podr aplicar todas la noches si as se requiere.
Existen tratamientos quirrgicos para mejorar el ronquido y laapnea cuando
sta es obstructiva. Estas cirugas son uvulopalatofaringoplasta Algn procedimiento para mejorar la retrognatia si existe ojalar el geniogloso para
mejorar la ventilacin. En casos severos se puede llegar hasta la traqueostorna.

144

Bibliografa

R Ramirez Camacho, Manual de otorrinolaringologa, MadrM, Espaa, 2000

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ndice

~ecrentos

7
11

Introduccin

l. Odo
'

Anatoma clnica del hueso temporal

Anatoma de] odo
Embriologa del odo
Fisiologa del odo
Semiologa del odo
Estudios paraclnicos para valorar la audicin
Otohematoma.
..
Malformaciones del odo externo
Pericondritis
Tumores del odo externo
Otitis
u1 . )
. extemalocalizadaaguda(furun
.
C OSIS
Oti.t~s
externa difusa aguda
OtitiS externa difusa crnica
Otitis externa maligna (necrotizante)
Cuerpos extraos en odo
Otitis media aguda
Otitis media aguda recurrente
Otitis media serosa
Otitis media supurada crnica
Complicaciones de otitis media
Colesteatoma del odo medio

15
18
23
25

27
30
39
..40
41

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43
43

44
45
46
47 '
47

50
52

53
57

252

253

MANUAL DE TORR!NOLARINGOLOGA CLNICA

.Timpanoesclerosis
Otoesclerosis
Twnores glmicos
Sorderas congnitas y hereditarias
Sorderas congnitas adquiridas
Malformaciones del odo interno
Parmetros para sospechar yo diagnosticar hipoacusia
en los nios
Tratamiento
Ototoxicidad
Presbiacusia
Sndromes vestibulares degenerativos
Trawna acstico agudo
Acfeno
Vrtigo
Vrtigo postura! paroxstico benigno
Enfermedad de Meniere
Neuronitis vestibular
Neurinoma del acstico
Fstula perilinftica
Parlisis facial

61

62
64
67
73
83
84

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87
89
91.
92

93
95
104
105
107
108
110

111

U. Nariz
Anatoma de la nariz
Anatoma de los senos paranasales
Embriologa de la nariz y senos paranasales
Fisiologia de lanariz
Fisiologa de los senos paranasales
Semi ologia de la nariz

Radiografa de los senos paranasales

Malfmmaciones congnitas nasosinusales
Clasificacin de rinitis

254

129
131

132
135
137
138
139
139
141

Rinosinusitis mictcas
Rinitis alrgica
Rinit~s s~.ctmdaria por anOimalidades estructurales
esvmcwn septal
Cuerpos extraos
Mucovisidosis
Sndrome de Kartegener
Otras rinitis
S~?:ome de Femand-Widal
Rnits eosinofilica
Rinitis vasomotora
Rinitis hom1ona!
. Rinitis medicamentosa
Sinusitis
Complicaciones de sinusitis
Tumores de la nariz Ysenos paranasales
Tu~ores ~e los senos paranasales
Algas faciales
Epistaxis

145

147

154
154
155
155

156
156

156 .
. 157
157
157
158

158
164
166
I70

175
178

ID. Garganta
Anatoma de la faringe
Anillo de Waldeyer
Embriologa de la farinae
F~s!ologadel tejido Hnfuideo
flsi~logia de la deglucin
Senuolo~a de la faringe (exploracin)
Anat~nua de la laringe
E_~bnol?ga de la laringe
Fisl~log.a de la laringe
Senuologa de la laringe
Adenoarni
adalitis

l:l
Mic.robiOioga de las amiadalas
Amigdalitis aguda
e
Amigdalitis purulenta

255

187
!8&

188
189

189
190
1<90
193
193
194
195

195
196
196

MANUAL DE TORRINOLARINGOLOGA CLN!CA

Amigdalitis crnica
Amigdalitis recurrente
Complicaciones de amigdalitis
Adenoidtis aguda
Adenoiditis crnica
Faringitis aguda
Faringitis crniea
Malformaciones congnitas de la laringe
Laringitis aguda nespecfica
Epiglotitis aguda
Laringitis especfica
Laringitis crnica
Ndulos larngeos
Plipos larngeos
Edema de Reinke del repliegue vocal
Granuloma postntubacin
.Papilomatosis larngeajuvenil
Cncer de laringe
Parlisis de las cuerdas vocal.es
'-

196
197
197
198
199

199
200
200
202
203
203
204
205
206
207
207
208
208
213

IV. Temas selectos

Manual de otorrinolaringologa clnica del D A

,
.
por Editorial UAS se tennin de . . :
r. rturo Alams Ibarra, publicado
talleres de la
,
.. lmpnmr y encuadernar en enero de 2005, en los

I.mprenta Universitaria

Glndulas salivales
Anatomofisiologa
L.1flamaciones e infecciones
Tumores delas glndulas salivales
Cuello
Anatoma
Patologa ms frecuente
Manifestaciones otorrinolatingolgicas durante el embarazo
Problemas otorrir10laringolgicos en la tercera edad
Ronquido
Sndrome de apnea obstructiva dei sueo (SOS)

223
223
2.24
225
227

227
233
235
23&
241

242
245

Bibliografa
256

Ignacio Allende esquina con Josefa Ortiz de D .

.
ommguez
co1oma Gabnel Leyva
Culiacn Rosales, Sinaloa
Tiraje: 1000 ejemplares

La otorrinolaringologa actualmente es un campo maravilloso

en donde se conjuntan la buena clnica y la ciruga adems de
que se ha establecido como una disciplina en interrelacin con
otras especialidades que, por s sola resuelve un gran nmero
de las enfermedades de odo, nariz y garganta adems de
cuello y, sobre todo, como especialidad de enlace a nivel de
neurologa, oftalmologa, ginecologa, geriartrologa y con
diferentes enfermedades sistmicas, esto hace que esta
materia sea una rama que todo mdico debe conocer ya que
esta interrelacin la hace ms til e interesante. Basta recalcar
que las enfermedades que le competen son tan frecuentes
que en algunos hospitales generales el 40 por ciento de las
consultas y un alto porcentaje de cirugas estn comprendidas
dentro de ella.
El autor curs estudios profesionales en la Universidad
Autnoma de Guadalajara de 1975 a 1979. Hizo especialidad
en la UNAM-ISSTE de 1983 a 1986. Posteriormente realiz
estudios de subespecializacin en otoneurologa en el Instituto
Nacional de Neurologa y Neurociruga de 1986 a 1987.
Pertenece a la Asociacin Sinaloense de Investigacin Clnica;
es miembro del Consejo Mexicano de Otorrinolaringologa;
miembro de la Federacin de Sociedades y Colegios de
Otorrinolaringologa de la Repblica Mexicana. Actualmente,
adems de ejercer profesionalmente, es profesor de la Escuela
de Medicina de la Universidad Autnoma de Sinaloa.

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SINAL