INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL SURESTE

Licenciatura en enfermera
Enfermera Perioperatoria
Cuarto semestre grupo B

Procedimientos:
Proceso de atencin en enfermera del aneurisma

Presentado por:
Jos I. Domnguez Prez

Mtra. Leo. Sarita de Luna Roy

Mrida Yucatn a 20 de agosto de 2015

Mrida Yucatn diciembre de 2013

Anatoma de las arterias cerebrales

La vascularizacin arterial cerebral bsicamente se divide en circulacin anterior, dependiente principalmente de la cartida
Interna (y sus anastomosis con la Cartida Externa) y circulacin posterior a travs del sistema vertebro basilar. Ambas se unen a
travs del Polgono de Willis. (Derrickson, 2006)
POLGONO DE WILLIS
Es el anillo anastigmtico central que provee la mayor fuente de flujo sanguneo colateral al cerebro. Es un polgono arterial que
tiene 10 componentes: Dos arterias cartidas internas (ACI), dos segmentos proximales de Arteria Cerebral Anterior (ACA) o A1,
Una arteria comunicante anterior (ACoA), dos arterias comunicantes posteriores (ACoP), Arteria basilar (AB) y dos segmentos
proximales de Arteria Cerebral Posterior (ACP) o P1. Las variaciones en el Polgono de Willis son la regla, no la excepcin: hay
segmentos ausentes o hipoplsicos en 60%, por ejemplo la ACoP en 25-33%, la A1 en 10-20%, hay un origen fetal o directo de
las Arterias cerebrales posteriores de la cartida interna en un 15-25%, y la ACoA est ausente o fenestrada en 10-15% de las
personas. (Harnsberger 2006)
Si uno o ms segmentos son hipoplsicos, el potencial para flujo colateral en caso de oclusin de grandes vasos puede verse
severamente limitado. Importantes ramas perforantes surgen de todas las partes del Crculo de Willis. (Derrickson, 2006)
Cartida Interna
Se origina en la bifurcacin de la Arteria Cartida Primitiva a nivel de C3-C4 o C4-C5. La cartida interna se ha dividido en
segmentos segn varias clasificaciones, utilizaremos la clasificacin de Bouthillier. (Bouthillier 1996).
Se describen siete segmentos:
Segmento C1 o Cervical, va a partir del nacimiento de la cartida interna en la bifurcacin carotdea hasta su entrada en el
hueso temporal. No tiene ramas.

Segmento C2 o Petroso, el cual est contenido en el canal carotdeo del hueso temporal. Sale del canal carotdeo en el apex
petroso. Tiene dos subsegmentos, uno horizontal y otro vertical, unidos por una rodilla o genu. Sus ramas son la Arteria Vidiana
(arteria del canal pterigoideo) que se anastomosa con la Cartida Externa y la Arteria Cartido-timpnica que irriga el odo medio.
(Derrickson, 2006)
Segmento C3 o Lacerum, un pequeo segmento que se extiende del pex petroso sobre el foramen lacerum. Sin ramas.
(Derrickson, 2006)
Segmento C4 o Cavernoso, que se subdivide en tres subsegmentos (ascendente o vertical posterior, horizontal y vertical
anterior), unidos por dos rodillas o genu, una posterior (ms medial) y otra anterior (ms lateral). Ramas: Tronco
meningohipofisiario que suple la Pituitaria, tentorium y dura Clival. Tronco inferolateral, el cual suple dura, nervios craneales del
seno cavernoso. Se anastomosa con ramas de la Cartida Externa a travs de los formenes rotundum, spinosum y ovale.
(Derrickson, 2006)
Segmento C5 o Clinoideo, se encuentra entre los anillos proximal y distal del seno cavernoso. Termina cuando la cartida
interna entra al espacio subaracnoideo cerca del proceso clinoideo anterior. (Derrickson, 2006)
Segmento C6 u Oftlmico, que se extiende desde el anillo dural distal en la clinoides superior hasta justo debajo del origen de
la arteria comunicante posterior. Dos ramas importantes, la arteria oftlmica, la cual tiene extensas anastomosis con la
Cartida externa y la Arteria hipofisiaria superior, que suple la pituitaria anterior, infundbulo, nervio ptico y quiasma.
(Derrickson, 2006)
Segmento C7 o Comunicante, que se extiende desde debajo de la comunicante posterior hasta la Cartida Interna terminal. Se
bifurca en arteria comunicante anterior (CoA) y Arteria Cerebral Media (ACM). Ramas principales: Arteria comunicante
posterior y arteria coroidea anterior (irriga el plexo coroideo, lbulo temporal medial, ganglios basales y cpsula interna
posteroinferior. (Derrickson, 2006)

Arteria Cerebral Anterior

Es la rama terminal ms pequea de la Arteria Cartida interna. Sus ramas perforantes vascularizan el rostrum del cuerpo
calloso, la cabeza del ncleo caudado, comisura anterior, porcin anterior de cpsula interna; mientras que las ramas corticales
irrigan los lbulos frontales en su porcin inferomedial, los dos tercios anteriores de la superficie medial del hemisferio. Esta
arteria se divide en 3 segmentos:
Segmento A1, horizontal o precomunicante: va del origen hasta la comunicante anterior. Da origen a ramas perforantes
Lenticuloestriadas mediales y la Arteria Recurrente de Heubner que tambin puede originarse de A2. (Derrickson, 2006)
Segmento A2, vertical o postcomunicante: Va superiormente en la cisura interhemisfrica, anterior al rostrum del cuerpo
calloso. Ramas Orbitofrontal, Frontopolar. (Derrickson, 2006)
Segmento A3, segmento distal. Se extiende a travs de la rodilla o genu del cuerpo calloso. Se divide en arteria pericallosa y
callosomarginal. (Derrickson, 2006)

Arteria Cerebral Media

Rama terminal ms grande de la Cartida Interna. Irriga con sus ramas perforantes la mayora del putamen, globo plido, mitad
superior de la cpsula interna, la mayora del ncleo caudado. Sus ramas corticales irrigan la mayora de la superficie lateral de
los hemisferios cerebrales y el polo anterior del lbulo temporal. Esta arteria se divide en 4 segmentos:
Segmento M1 u Horizontal, va del origen a la bifurcacin o trifurcacin de la cerebral media. De la misma se originan las
arterias lenticuloestriadas laterales. (Derrickson, 2006)
Segmento M2 o Insular, varios troncos surgidos de la postbifurcacin cursan superiormente por la fisura de Silvio y el
segmento termina en la parte ms superior de la fisura de Silvio. (Derrickson, 2006)
Segmento M3 u Opercular va de la parte ms superior de la fisura de Silvio y salen de la misma en la superficie del cerebro.
(Derrickson, 2006)
Segmento M4 o Cortical sale de la fisura silviana y se ramifican sobre la superficie lateral del hemisferio. Sus ramas son
Orbitofrontal, arterias prefrontales, arteria precentral o prerolndica, arteria rolndica y arteria postcentral o anterior parietal.
Arteria posterior parietal, arteria angular, temporo-occipital , posterior temporal y medial temporal. (Derrickson, 2006)
3

Sistema vertebrobasilar
Arteria Cerebral Posterior son las ramas terminales de la arteria Basilar. (Derrickson, 2006)
Sus ramas perforantes irrigan gran parte de la base central del Cerebro (tlamo, hipotlamo), plexo coroideo; mientras que sus
ramas corticales irrigan la mayora de la superficie inferior del lbulo temporal, lbulo occipital y una cantidad variable de la
superficie posterolateral del hemisferio. Esta arteria se divide en cuatro segmentos:
Segmento P1 o precomunicante, segmento ms proximal de la ACP, se extiende lateralmente de la bifurcacin de la arteria
basilar hasta la unin con la ACoP. Ramas: arterias talamoperforantes posteriores. (Derrickson, 2006)
Segmento P2 o Ambiens discurre por la Cisterna Ambiens (perimesenceflica), por el borde lateral del mesencfalo. Ramas
talamogeniculadas, Arteria Coroidea Medial Posterior y Coroideas Laterales Posteriores. Tambin la Arteria temporal anterior y
arteria temporal posterior. (Derrickson, 2006)
Segmento P3 o Cuadrigeminal es un segmento corto que cursa por la cisterna cuadrigmina, se extiende hasta la cisura
calcarina. (Derrickson, 2006)
Segmento P4 o Calcarina, termina sobre el tentorio, en la cisura calcarina. (Derrickson, 2006)
Arteria Vertebral
Se origina de la arteria subclavia, a travs de su recorrido tiene varias ramas musculares y espinales. Irriga la mayora de la
mdula, amgdalas cerebelosas, vermis inferior, hemisferios cerebelosos. La arteria vertebral tiene 4 segmentos:
Segmento V1 o Extraseo: va desde el origen en la arteria subclavia hasta entrar en el foramen transverso de C6. (Derrickson,
2006)
Segmento V2 o Foraminal: se extiende hasta el foramen transverso de C1.
Segmento V3 o Extraespinal: va de C1 al foramen magnum, hasta que la arteria vertebral penetra la dura. (Derrickson, 2006)
Segmento V4 o Intradural se extiende desde que la Arteria Vertebral penetra la dura hasta que se une con la Arteria Vertebral
contralateral para formar la Arteria Basilar. En este segmento se origina la Arteria Cerebelosa Posteroinferior (PICA por sus
siglas en ingls). (Derrickson, 2006

Arteria Basilar
Se forma de la unin de las dos arterias vertebrales. Da origen a mltiples ramas perforantes pontinas y dos importantes ramas
cerebelosas, la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA por sus siglas en ingls) y las arterias cerebelosas superiores. Sus ramas
terminales son las arterias cerebrales posteriores. Irriga todo el territorio de la Arteria Cerebral Posterior, la mayora del puente,
cerebelo superior y vermis. (Derrickson, 2006)
La Arteria Cerebelosa Anteroinferior (AICA)
Nace de la arteria basilar proximal y es el origen ms frecuente de las arterias labernticas (auditivas internas), adems de irrigar
la porcin anterolateral del Cerebelo. (Derrickson, 2006)
Las Arterias Cerebelosa Superiores

Nacen justo antes de la bifurcacin de la

Arteria Basilar. Cada arteria cerebelosa superior tiene dos ramas terminales, las laterales irrigan la superficie superolateral de los
hemisferios cerebelosos, el pednculo cerebeloso superior, el ncleo dentado y parte del brachium pontis. La rama medial irriga
la porcin superomedial de los hemisferios cerebelosos y el vermis superior. (Derrickson, 2006)

Fisiologa de las arterias

Las arterias son vasos por los que circula la sangre del corazn a los tejidos con el oxgeno y los nutrientes requeridos para
estos. Las arterias elsticas de gran calibre nacen en el corazn y se ramifican (dividen) en arterias musculares de dimetro
intermedio. Estas arterias musculares se dividen a su vez en otras ms pequeas, las arteriolas. Cuando estas entran en los
tejidos se ramifican en incontables vasos microscpicos, conocidos como capilares. (Derrickson, 2006)

Conduccin.
El sistema arterial es, bsicamente, un sistema de canalizacin entre el corazn y las regiones de intercambio capilar.
(Derrickson, 2006)
Filtro hidrulico o amortiguador de la pulsatilidad.
La actividad cclica de la bomba cardaca genera oscilaciones de presin y flujo que son amortiguadas segn la sangre avanza en
el rbol arterial. Esta disminucin de las fluctuaciones de presin y de flujo es realizada principalmente por las arterias de menor
calibre y por las arteriolas; y tanto la presin arterial perifrica como el flujo sanguneo son continuos a nivel capilar. (Derrickson,
2006)
Reservorio de presin.
Debido a que el corazn es una bomba intermitente, el avance de la sangre se producira en el sistema vascular, nicamente
durante la fase de empuje o fase sistlica. Sin embargo la estructura elstica de la pared arterial permite almacenar parte de la
energa cintica proporcionada por el ventrculo, como energa potencial en la expansin de la pared. As, posteriormente en la
distole, la pared vuelve a su estado inicial o de reposo, imprimiendo energa cintica a la sangre acumulada en su interior.
(Derrickson, 2006)

Regulador de la distribucin del flujo sanguneo.

Esta funcin corresponde bsicamente a las arteriolas o vasos de resistencia. La pared arteriolar presenta el mayor contenido
proporcional en fibras musculares y, por lo tanto, es el principal vaso que puede modificar ampliamente su calibre y controlar el
flujo sanguneo que llega a un determinado territorio vascular. El control del calibre arteriolar (vasoconstriccin o vasodilatacin)
est estrechamente regulado a travs de factores locales, nerviosos vegetativos y hormonales. (Derrickson, 2006)

Fisiopatologa del aneurisma

La formacin de un aneurisma es probablemente el resultado de mltiples factores que afectan a ese segmento arterial y su
medio ambiente local. Muchos aneurismas son aterosclerticos en la naturaleza. La aparicin y la expansin de un aneurisma en
un segmento determinado del rbol arterial implican factores hemodinmicos locales y factores intrnsecos al segmento arterial en
s. (Derrickson, 2006)
La aorta es un circuito de relativamente baja resistencia para la circulacin de la sangre. Las extremidades inferiores tienen
mayor resistencia arterial, y el trauma repetido de una onda en la aorta distal puede daar una pared artica debilitada y contribuir
a la degeneracin aneurismtica. Compuestos sistmicos de la lesin como la hipertensin aceleran la expansin de los
aneurismas conocidos, y pueden contribuir a su formacin.
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A medida que aumenta el dimetro, aumenta la tensin de la pared, lo que contribuye a mayor aumento de dimetro y riesgo de
ruptura. El espesor de la pared se reduce en aneurismas y aade, adems, un aumento en la tensin de la pared. (Derrickson,
2006)
Un aneurisma mictico es un aneurisma que resulta de un proceso infeccioso que involucra la pared arterial. Una persona con un
aneurisma mictico tiene una infeccin bacteriana en la pared de una arteria, lo que resulta en la formacin de un aneurisma. Las
localizaciones ms comunes incluyen las arterias en el abdomen, el muslo, el cuello y el brazo. Un aneurisma mictico puede dar
lugar a sepsis o hemorragia potencialmente mortal si el aneurisma se rompe. Menos del 3% de los aneurismas articos
abdominales son aneurismas micticos. (Derrickson, 2006)
Aunque la mayora de los aneurismas se producen en una forma aislada, la aparicin de los aneurismas seculares de la arteria
comunicante anterior del crculo de Willis se asocian con una enfermedad autosmica dominante del rin poliqustico (ADPKD).
Este tipo de aneurisma ejerce una presin sobre el tejido cerebral circundante, causando su mal funcionamiento. Una ruptura de
este tejido cerebral, podra causar sangrado excesivo alrededor del cerebro, llamado hemorragia subaracnoidea. sta hemorragia
severa puede causar daos al cerebro y causar discapacidades permanentes. (Derrickson, 2006)
La angiografa por medio de cateterismo es el estndar para revelar y delinear las caractersticas de un aneurisma intracraneal.
Los avances recientes en la tecnologa, principalmente la angiografa rotacional en 3-D, han incrementado la capacidad de la
angiografa por medio de cateterismo para comprender la anatoma del aneurisma. Esta tcnica, se hizo popular hacia finales de
la dcada de los 90s, en actualidad est disponible en la mayora de las salas de hemodinamia. Las imgenes se obtienen en
360 y pueden ser rotadas en el espacio 3-dimensional, permitiendo la evaluacin del aneurisma con mayor precisin que con la
angiografia bi-dimensional. (Derrickson, 2006)

Definicin
Aneurisma: Es un ensanchamiento o abombamiento anormal de una porcin de una arteria debido a una debilidad en la pared
del vaso sanguneo. (Derrickson, 2006)
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Etiologa del aneurisma

No se tiene claridad exacta sobre las causas de los aneurismas. Algunos aneurismas se presentan al nacer (congnitos). Los
defectos en algunas de las partes de la pared arterial pueden ser responsables. (Derrickson, 2006)
Los lugares comunes para los aneurismas abarcan: La arteria mayor que sale del corazn (la aorta), El cerebro (aneurisma
cerebral), En la pierna detrs de la rodilla (aneurisma de la arteria popltea), El intestino (aneurisma de la arteria mesentrica),
Una arteria en el bazo (aneurisma de la arteria esplnica). (Derrickson, 2006)
La hipertensin arterial, el colesterol alto y el tabaquismo pueden aumentar el riesgo de ciertos tipos de aneurismas. Se cree que
la hipertensin arterial juega un papel en los aneurismas articos abdominales. La enfermedad ateroesclertica (acumulacin de
colesterol en las arterias) tambin puede llevar a la formacin de algunos aneurismas.
El embarazo est frecuentemente asociado con la formacin y ruptura de aneurismas en la arteria esplnica. (Derrickson, 2006)
La patofisiologa exacta del desarrollo de los aneurismas es an controversial.
En contraste con los vasos sanguneos extracraneales, hay una disminucin de la elasticidad de la tnica media y adventicia de
los vasos sanguneos cerebrales, la media tiene menos msculo, la adventicia es delgada y la lmina elstica interna es ms
prominente.
Esto, junto con el hecho de que los grandes vasos sanguneos cerebrales se encuentran dentro del espacio subaracnoideo con
un pequeo soporte de tejido conectivo, puede predisponer el desarrollo de los aneurismas. Los aneurismas tienden a surgir en
reas curveadas de alguna arteria principal, o en el ngulo entre la misma y una derivacin importante de la arteria. (Derrickson,
2006)
La etiologa de los aneurismas puede ser: Ateroesclertica o hipertensiva: Es presuntamente la principal etiologa de la mayora
de los aneurismas saculares, probablemente interactuando con la predisposicin gentica. Predisposicin gentica (por ejemplo,
un defecto en la capa muscular de la pared arterial). Emblica: como en un mixoma auricular. Infecciosa (tambin llamados
aneurismas micticos). Traumtica. Asociada con otras condiciones. (Derrickson, 2006)

Cuadro clnico del aneurisma

El cuadro clnico se inicia con un fuerte dolor de cabeza y puede haber prdida de conocimiento, en un tercio de los pacientes es
transitoria, otro tercio queda confuso o somnoliento y los restantes pueden ir al estado de coma. El dolor de cabeza
eventualmente tiene un valor localizador y generalmente se inicia durante actividades fsicas, deportivas, sexuales o de tensin
emocional severa. Un 75% de pacientes experimentan sensacin nauseosa y vmitos concomitantes con la cefalea. (Derrickson,
2006)
Los aneurismas se rompen, generalmente, por la cpula y al hacerlo pueden ocasionar diferentes tipos de hemorragias,
dependiendo del espacio que afecten, podrn ser:
Subaracnoidea, (HSA), que es la ms frecuente, por encontrarse las arterias del Polgono de Willis en ese espacio.
(Derrickson, 2006)

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Intracerebral, (HIC), dependiendo de la direccin de la cpula aneurismtica la hemorragia puede ir hacia el parnquima.
(Derrickson, 2006)
Intraventricular, (HIV), si el sangrado es importante y hacia el parnquima, puede abrirse camino hasta la cavidad
ventricular. (Derrickson, 2006)
Subdural, (HSD), si el volumen y la direccin de la hemorragia son significativos, pueden invadir el espacio subdural.
(Derrickson, 2006)
Dependiendo de los factores mencionados, esta hemorragia podr ocupar uno o ms de los espacios sealados, en forma
simultnea. Se considera en trminos generales, que si hay hemorragia intraparenquimal y ms an si tambin llega al espacio
intraventricular, el pronstico es menos favorable. (Derrickson, 2006)
La rotura de un aneurisma, es una de las causas ms comunes de muerte, sbita y muchos pacientes con HSA mueren antes de
llegar al Hospital describindose que entre el 20% y el 26% no alcanzan atencin mdica. Depende de la oportunidad de su
traslado y de las variaciones de establecimientos mdicos, en sus niveles de atencin. Todava hay importante riesgo de muerte
para el paciente que llega con vida al Hospital y no es raro que puedan ser referidos para atencin neuroquirrgica, an despus
de las 48 o 72 horas de haber presentado, el cuadro con inequvocos signos de HSA. (Derrickson, 2006)
Los aneurismas de la aorta abdominal pueden no producir manifestaciones clnicas, detectndoselos en forma casual al realizar
estudios por otras causas. En otras personas pueden romperse ocasionando sntomas propios, variando desde un dolor en la
regin lumbar que se irradia hacia los testculos, similar al dolor del clico renal, hasta molestias abdominales inespecficas. Esta
complicacin es muy grave, ya que si no se inicia una medida de urgencia puede llevar a la muerte. Las prdidas sanguneas
estarn determinadas por el tamao de la superficie rota y la contencin que puedan ejercer los rganos adyacentes. (Derrickson,
2006)
Los aneurismas de la aorta en su segmento torcico pueden originar dolor en el pecho, muy similar al producido en la angina de
pecho o infarto de miocardio. Si la dilatacin es importante puede comprimir estructuras vecinas como la trquea, ocasionando
dificultad para respirar y/o comprimir el esfago con dificultad o dolor al deglutir. (Derrickson, 2006)
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Diagnstico del aneurisma

La angiografa por medio de cateterismo es el estndar para revelar y delinear las caractersticas de un aneurisma intracraneal.
Los avances recientes en la tecnologa, principalmente la angiografa rotacional en 3-D, han incrementado la capacidad de la
angiografa por medio de cateterismo para comprender la anatoma del aneurisma. Esta tcnica, se hizo popular hacia finales de
la dcada de los 90s, en actualidad est disponible en la mayora de las salas de hemodinamia. Las imgenes se obtienen en
360 y pueden ser rotadas en el espacio 3-dimensional, permitiendo la evaluacin del aneurisma con mayor precisin que con la
angiografa bi-dimensional. (Fletcher, 1996)
El papel de la angiografa cerebral diagnostica en los pacientes con HSA no traumtica es identificar la presencia de aneurismas,
definir la relacin del aneurisma con el vaso que le da origen y las ramas penetrantes adyacentes, para definir el potencial para la
circulacin colateral al cerebro, evaluar la presencia de vasoespasmo, y, de mayor importancia, si un aneurisma es identificado,
ayudar a determinar cul modalidad de tratamiento brindara mayor seguridad para evitar el re-sangrado. (Fletcher, 1996)
La angiografa cerebral tcnicamente adecuada es considerada una prueba importante en la evaluacin de la HSA no traumtica,
aunque algunos grupos han reportado xito con la Angio-Tomografa como la nica prueba diagnstica antes del tratamiento.
Cuando la angiografa se realiza, es necesario visualizar la circulacin intracraneal en su totalidad, incluyendo las arterias
comunicantes anterior y posterior, y ambas arterias Cerebelosa postero-inferiores. Inyecciones con compresin contra-lateral,
proyecciones oblicuas con vistas submento-vertex junto con las proyecciones estndar anteroposterior y lateral son parte

integral de la evaluacin angiografa completa. (Fletcher, 1996)

Tratamiento del aneurisma

El tratamiento depende del tamao y la localizacin del aneurisma. El mdico puede slo recomendarle chequeos regulares para
ver si el aneurisma est creciendo. La ciruga se puede hacer. El tipo de ciruga y cundo la necesita dependen de los sntomas y
del tamao y tipo del aneurisma. (Fletcher, 1996)

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La ciruga puede implicar una incisin quirrgica grande (abierta). Sin embargo, algunos pacientes pueden someterse a una
embolizacin endovascular. Un stent es un pequeo tubo utilizado para abrir un vaso sanguneo o reforzar su pared. Este
procedimiento puede llevarse a cabo sin una incisin grande, por lo que usted se recupera ms rpido de lo que lo hara con la
ciruga abierta. No obstante, no todos los pacientes con aneurismas son candidatos para la colocacin de stent. (Fletcher, 1996)

Complicaciones del aneurisma

La complicacin ms grave es la ruptura con la consecuente hemorragia masiva a menudo letal. Esto vale especialmente para el
aneurisma disecante con hematoma y sin fisura distal, condiciones que facilitan la ruptura del delgado tubo externo. La ruptura de
un aneurisma puede producirse paulatinamente, a travs de microrupturas. Esto puede dar origen al desarrollo de tejido
granulatorio alrededor de las rupturas con reemplazo progresivo de la pared por tejido cicatrizal. La ruptura paulatina, por otra
parte, puede llevar a la formacin de una fstula a rganos vecinos. (Fletcher, 1996)
El aneurisma disecante puede tener otras cuatro complicaciones: hemopericardio, insuficiencia artica por luxacin del anillo,
compresin de ramas de la aorta, entre ellas, de arterias coronarias, bajo la presin del hematoma disecante y, ms rara vez y
por el mismo mecanismo, desgarro de una rama artica. (Fletcher, 1996)

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Los aneurismas favorecen la trombosis, que, por una parte, puede ser fuente de embolias, y por otra, causar obstruccin. La
oclusin trombtica es tanto ms probable cuanto menor sea el calibre del aneurisma, pero puede ocurrir incluso en aneurismas
articos. (Fletcher, 1996)
Grandes aneurismas pueden producir una atrofia de rganos vecinos, incluso en las vrtebras. Una complicacin particular de los
aneurismas cerebrales es el infarto cerebral. Los posibles factores patogenticos, en este caso, son: oclusin trombtica del
aneurisma, compresin de la arteria por el hematoma subaracnoideo y, finalmente, espasmos vasculares. (Fletcher, 1996)

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Historia natural de la enfermedad del aneurisma

PERIODO PREPATOGENICO
AGENTE:
- Cerebro y sus vasos
- Polgono de Willis
NATURALEZA: no infeccioso
CLASE: Biolgico (cuerpo humano)
Qumico (neurotransmisores y neuroreceptores)
HUESPED.
SEXO: Hombres y mujeres
EDAD: De los 35 aos en adelante
PERSONALIDAD: Sangunea estrs
CONSTUMBRES: Alimentos altos en sal
Sedentarismo
HABITOS: Fumar
Consumo de alcohol
Pldoras anticonceptivas
RAZA: vara en las diferentes poblaciones se
presenta ms en hombres, en poblacin de raza
negra, y aumenta exponencialmente con la edad
MEDIO AMBIENTE:
FISICO: Clima organizacional: estudio y trabajo
BIOLOGICO: Predisposicin (HTA)
SOCIAL: Dificultades-problemas con la familia

PERIODO PATOGENICO
PREVENCION PRIMARIA
PROMOCION DE LA SALUD
1.- Llevar una dieta sana y equilibrada
2.- Evitar el consumo de cigarrillo y alcohol
3.- Cambios en el estilo de vida
4.- Reduccin del peso corporal
5.- Controlar cifras tensinales
6.- Educar al paciente de lo que es la
enfermedad y sus cuidados
7.- Realizar continuamente ejercicios
pasivos
8.- Exmenes peridicos
9.- Manejo del estrs
PREVENCION ESPECFICA
1.- Hacer ejercicio en forma regular: 30
minutos al da
2.- No beber ms de 1 a 2 tragos de
alcohol por da
3.- Realizar a diario control de tensin
arterial.
4.- Reducir ingesta de caloras baja en
grasas.

MENTAL: Manejo del estrs

Presin
Temperamento

COMPLICACIONES
Bronco aspiracin de alimento (aspiracin)
Disminucin del perodo de vida
Dificultad en la comunicacin (afasia)
Prdida permanente de las funciones del
cerebro
Prdida permanente del movimiento o la
sensibilidad en una o ms partes del cuerpo
Problemas debido a la prdida de movilidad,
incluyendo contracturas articulares y lceras

SIGNOS Y SINTOMAS
- Cambio en la lucidez mental
(conciencia), letargo, somnolencia,
estupor, prdida del conocimiento.
Retraimiento
Dificultad para hablar o para
entender a otros
Dificultad para deglutir
Dificultad para leer y escribir
Dolor de cabeza
Perdida de la coordinacin
Perdida del equilibrio
Nauseas o vmitos
Crisis epilpticas
Disminucin de la sensibilidad
Entumecimiento Y hormigueos
Confusin repentina
Disminucin de la visin
MANIFESTACIONES CLINICAS
I Carotideo
Amaurosis fugaz.
Hemianopsia.
Hemiparesia.
Hemiparestesia
Afasia
II Vertebro Basilar
Disartria, diplopa, vrtigo,
ataxia.
Nervio craneano ipsilateral y
extremidad contra lateral.
Dficit visual bilateral,
cuadriparesia.

ETAPA SUBCLINICA
Cambios en el cerebro vasos y disminucin
del riego sanguneo del polgono de Willis.
ETAPA CLINICA:
El cerebro est compuesto de dos lbulos:
lbulo derecho y lbulo izquierdo y sus vasos,
en la base del cerebro encontramos el
polgono de Willis conformado por sus arterias
principales que lo nutren. Este es el mas
afectado en el ECV.
El ECV ocurre cuando el suministro de sangre
a una parte del cerebro se interrumpe
repentinamente, o cuando un vaso sanguneo
en el cerebro se rompe derramando sangre
en los espacios que rodean las clulas
cerebrales.
Encontramos dos tipos de ECV el isqumico y
el hemorrgico:
ECV ISQUEMICO
Es el tipo de accidente cerebro vascular ms
comn y generalmente resulta del
taponamiento de las arterias, una afeccin
llamada ateroesclerosis Las grasas, el
colesterol y otras sustancias se acumulan en
la pared de las arterias formando una
sustancia pegajosa llamada placa, la cual
aumenta con el paso del tiempo. Esto a
menudo dificulta el flujo apropiado de la
sangre, lo cual pueden hacer que sta se
coagule. Existen dos tipos de cogulos:
Un cogulo sanguneo que permanece en el
sitio en el cerebro se denomina trombo
cerebral.
ECV HEMORRAGICO
Una segunda causa importante de accidente
cerebro vascular es el sangrado en el
cerebro, que se denomina accidente
cerebrovascular hemorrgico. Puede ocurrir
cuando pequeos vasos del cerebro se
debilitan y se rompen. Algunas personas
tienen defectos en los vasos sanguneos del
cerebro que hacen que esto sea ms
probable. El flujo de sangre despus de la
ruptura del vaso sanguneo daa las clulas
cerebrales.

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INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES MRIDA

LICENCIATURA EN ENFERMERA
PROCESO ENFERMERO
INSTRUMENTO DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

FICHA DE IDENTIFICACIN
FECHA: 11 de noviembre del 2013
Nombre: J M P
Sexo: femenino Edad: 34 aos
Lugar de procedencia: Mrida Yucatn Escolaridad: preparatoria
Fecha de ingreso: 1 de octubre del 2013 Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos Cama: 2
Ocupacin: ama de casa Estado civil: casada

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INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES MRIDA

LICENCIATURA EN ENFERMERA
PROCESO ENFERMERO
INSTRUMENTO DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA: 11 de noviembre del 2013
Nombre: J M P
Sexo: femenino Edad: 34 aos
Lugar de procedencia: Mrida Yucatn Escolaridad: preparatoria
Fecha de ingreso: 1 de octubre del 2013 Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos Cama: 2
Ocupacin: ama de casa Estado civil: casada
Enfermedad actual
Diagnstico de ingreso: cefaleas recurrentes Razones para el ingreso: paro respiratorio
Tratamiento antes del ingreso: ninguno Inicio de la enfermedad. Hace 2 meses
El enfermo conoce su diagnstico? Si Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: si Diagnostico actual: Sndrome
Dificultad Respiratoria Adulto
Tratamiento actual: coma farmacolgico, intubacin orotraqueal, drogas vasoactivas

DOMINIO 1 Promocin de La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: si
Actividades que realiza para mantener su salud: cuida su alimentacin al no ingerir productos con sodio ni grasas
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados: si
Actividades que realiza para mantener su salud: ninguna Consume:
Alcohol
Cigarrillos
drogas
Desde cuando______________________Con que frecuencia _________________________
Conocimiento del dao que ocasiona ____________________________________________
Hbitos higinicos personales _________Inmunizaciones ____________________________
Vivienda: Vive En Casa
Propia
Rentada
prestada
Como es el entorno donde se encuentra: es un entorno tranquil ya que solo vive con su esposo
Convive con algn animal: no
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INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES MRIDA

LICENCIATURA EN ENFERMERA
PROCESO ENFERMERO
INSTRUMENTO DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

DOMINIO 2

Nutricin

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin

Hbitos alimenticios: normales Dieta especial: baja en sodio y grasas
Tipo de dieta: hiposdica e hipocalrica Numero de comidas al da: tres
Apetito: normal Aumento /perdida de peso: perdida de 4 kg Estado de la mucosa oral. Hidratada Estado dental: sin caries, ni sarro
Dentadura: propia Encas: coloracin normal a rozada Lengua: humectada Labios: hidratados Piel: hidratada
Alteracin del sentido del gusto:
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
____________________________________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
___________________________ Heridas
______________________
Apsitos
___________________________ Drenajes
______________________
Vas intravenosas
perifrica Cantidad de lquidos que toma al da: 2 litros

DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color: mbar Olor: sin olor Cantidad: moderada en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria: ninguna Medidas
para facilitar la miccin: ninguna
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de V. Urin.
Nicturia
Goteo
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
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LICENCIATURA EN ENFERMERA
PROCESO ENFERMERO
INSTRUMENTO DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO
Caractersticas de las evacuaciones. Olor: normal Color: caf Consistencia: compacta
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas: tres veces
Medidas para facilitar la defecacin: ninguna
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
Ostomas
Actividad fsica insuficiente: ninguna
Debilidad de los msculos abdominales: refleja debilitamiento en todo el cuerpo
Malos hbitos alimenticios: ninguno
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura 36 C Perdidas insensibles

moderado

profuso

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de: es auxiliada por un ventilador mecnico respiratorio
Esputo
Rinorrea
Funcin respiratoria
Secrecin pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da: 5 horas Tiempo que tarda en conciliar el sueo: 2 horas
Despierta durante el sueo: si Frecuencia: si Como se encuentra al despertar: desorientada Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo:
si
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnio
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras Sonambulismo
Ronquidos
Terrores nocturnos
Enuresis
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LICENCIATURA EN ENFERMERA
PROCESO ENFERMERO
INSTRUMENTO DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO
Factores interrumpan su descanso y sueo: dolores de cabeza intensos
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio: ninguna
Realiza algn ejercicio: si Actividades recreativas ___________________
Limitaciones para el movimiento: si
Actividades que realiza para su auto cuidado: si
Presencia de reflejos: si Cuales? Involuntarios
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de: Disnea
Cianosis

Estertores
Fatiga

Arritmias
Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras
Frecuencia cardiaca
85 LxM
Frecuencia Respir.
22 por minuto
Pulso
Normal
Llenado capilar
Normal
Tensin arterial
128/ 85 mmHg
Pulsos perifricos
78 por minuto

postura
marcha
Caractersticas

DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin

Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos: no
Alteracin de las capacidades preceptales: no
Presencia de: Hemipleja
Ceguera unilateral
Enf. Neurolgica
Traumatismos
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LICENCIATURA EN ENFERMERA
PROCESO ENFERMERO
INSTRUMENTO DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO
Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno: armonioso y agradable sin molestias
Falta de orientacin respecto a: nada
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos no Desconocidos__________
Presencia de: Cefalea
Vrtigos
Alteraciones en el lenguaje
Paresias
Dolor
Mov. Coordinados
Alteracin en la atencin______________________________________________________
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales: ninguno
Ayuda ninguno
Odos/ Auditivos: ninguno
Ayuda: ninguno
Nariz/ Olfatorios: ninguno
Ayuda : ninguno
Lengua/ Gustativos: ninguno
Piel/ Tacto
___________________________Entumecimiento__________________________________
Observar si presenta:
Falta de concentracin_______Agitacin _______Cambios en el patrn de conductas _____ Irritabilidad: no Alteracin de los patrones de
comunicacin: no
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda: ninguno Cambios transitorios: ninguno
Actitud psicomotora. ninguno
Incapacidad para aprender: no Retener: no Recordar: no
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos: ninguno
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________________
Interpretacin inexacta del entorno ______________Facilidad para distraerse ___________
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales _________________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales _______________________________________
Incapacidad para hablar: No Negativa voluntaria para hablar: no
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos
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LICENCIATURA EN ENFERMERA
PROCESO ENFERMERO
INSTRUMENTO DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

DOMINIO 6 Auto percepcin

Clase 1
Auto descripcin. Se siente agradable tanto fsica como psicolgicamente
Opinin de si mismo: menciona que es una persona muy preocupada
Clase 2
Factores que afecten su autoestima: preocupacin
Alteraciones sensoperceptivas: no
Estado de animo: preocupada por su salud
Como se siente actualmente: preocupada y nerviosa
Clase 3
Sus necesidades de auto cuidado le satisfacen : si
Habilidad emocional: Llanto: no Tristeza: no
Emocin: normal
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo: ninguno
Se asla, se siente solo; negacin de su percepcin: no

DOMINIO

7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente: Esposo Descripcin del ambiente familiar: tranquilo y agradable. Lugar que ocupa en la familia:
primero antes que el padre Nmero de hermanos: dos
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares____________________________
Ayuda que la enfermera puede darle ____________________________________________
Ocupacin (rol) de madre
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad
Si
No
Escolaridad
Si
No
Sexo
Si
No
Comportamiento
Si
No
Peso
Si
No
Talla
Si
No
Crecimiento y desarrollo
Si
No
22

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia: a los 13 aos Das por ciclo: 35 das FUM: 1 de octubre del 2013 Telarquia Pubarquia: a los 12 aos Practicas sexuales: a los 20
aos IVSA:_______ No. de parejas 1
Practica algn mtodo de Planificacin familiar: ninguno Cual?_____________________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau: 24 de julio del 2013 Autoexploracin de mamas: diario al baarse
No. de Embarazos: 3 Partos: 2 Cesreas: 1 No. de hijos: 3 Presencia de dismenorrea: no
Hombre
Desarrollo de los genitales externos _______ Pubarquia __________Cambios en el timbre de voz________Practicas sexuales
____________________________________________
Problemas de identidad sexual ________________________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin
Alteracin del estado de humor
Hipervigilancia
Vergenza
Desesperanza
Culpa
Temor
Negatividad
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Dermatitis
Trastorno del sueo
Cambio del rol social Cansancio
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo
Defensivo
Negacin
Ansiedad

Inadaptacin

Duelo
23

Familiar:
Aceptacin familiar

Integracin familiar

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de: Irritabilidad
Temblores
Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Color plido
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Cefalea
Escalofros
Sabor metlico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: no Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
tratamiento: no Relaciona su enfermedad con alguna creencia

DOMINIO

11 Seguridad/ Proteccin

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:

Mucosa oral: hidratada
Integridad cutnea: humectada
Denticin______________________
Integridad tisular ____________________________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia:
si
Limpieza de vas areas: con jugos gstricos
Cada__________________________
Traumatismo_______________________________
Proteccin: Efectiva________________________Inefectiva_________________________

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin: en la cabeza caractersticas: intenso
Presencia de:
24

Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Palidez
Aumento de la salivacin
Posicin antialgica para evitar el dolor
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas: Opinin del usuario
Ventilacin:
buena y agradable
Iluminacin___________________________
Amplitud_____________________________
Privacidad: buena

Llantos
Taquicardia
Dilatacin pupilar
Opinin del entrevistador
_____________________
_____________________
_____________________
_______________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

No

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso: 70 kg Talla: 1. 75 metros
Edad: 34 aos
Congruencia entre edad, peso y talla
Si
No
Desnutricin Si
Aumento/ perdida de peso
Si
No
Anemia
Si
Trastornos congnitos o genticos
Si
No
Obesidad
Si
Enfermedades crnicas
Si
No
Anorexia
Prematuridad
Si
No

No
No
No
Si

No

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No

25

Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve
Presencia de:
Violencia
Pobreza

_____% Moderado
Malos tratos

______%Severo

____%

Enfermedad mental

26

Razonamiento diagnostico
Paso 1
Datos significativos

Mujer de 34 aos de
edad con cefaleas
recurrentes,
presenta paro
respiratorio,
con aspiracin
masiva de
contenido gstrico,
distress respiratorio,
soporte ventilatorio,
shock sptico,
disminucin de su
masa muscular,
refleja movimientos
voluntarios dbiles.

Paso 2,3,4
Anlisis de datos

Paso 5
Identificacin de dx
Interdependientes o
Independientes

Mujer de 34 aos de
edad con cefaleas
recurrentes

Problema
interdependiente.

Mujer de 34 aos
presenta Shock
sptico.

Problema
interdependiente.

Mujer de 34
aos presenta
disminucin de su
masa muscular y
refleja movimientos
voluntarios dbiles.

(El paciente
refleja estar dbil y
no puede controlar
sus movimientos).

Problema
independiente

Problema
independiente

Paso 6
Asignacin del nombre
correspondiente a las
respuestas humanas
Aneurisma
Shock sptico

Dominio 4 Actividad/reposo
Clase 2 Actividad/ ejercicio

Deterioro de la
movilidad fsica r/c
Disminucin de la masa
corporal m/p Limitacin de
la capacidad para las
habilidades motoras finas.

Limitacin de la amplitud
de movimientos. (pag.

Mujer de 34 aos
27

presenta
disminucin de su
masa muscular.
(El paciente refleja
estar muy delgado).
Mujer de 34 aos
de edad con
distress
respiratorio y
soporte
ventilatorio.
(El paciente
demuestra tener
dificultad para
respirar y necesita
apoyo para
respirar).
Mujer de 34 aos
de edad con
distress
respiratorio
(El paciente
demuestra tener
dificultad para
respirar).

Mujer de 34 aos

Problema
independiente

Dominio 11:
Seguridad/proteccin
Clase 2: Lesin fsica.
Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea r/c
Deterioro del estado
metablico. (pag. 311)
Dominio 11
Seguridad/proteccin
Clase 2 lesin fsica
Riesgo de aspiracin r/c
Intubacin endotraqueal.
(pag. 305).

Problema
independiente

Problema
independiente

Dominio 4:
Actividad/reposo
Clase 4: Respuesta
cardiovascular/pulmonar
Deterioro de la
ventilacin espontanea.
r/c Factores metablicos
m/p Disminucin de la
saturacin de oxgeno
(SoO), Disnea (pag. 149).

Dominio 11:
28

con aspiracin
masiva de
contenido gstrico
y soporte
ventilatorio.
Mujer de 34 aos
de edad con
distress
respiratorio
(El paciente
demuestra tener
dificultad para
respirar).

Problema
independiente

Seguridad/proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Limpieza ineficaz de las
vas areas. r/c Va area
artificial. m/p Cambios en
la frecuencia respiratoria.
Disnea.
Dominio 4:
Actividad/ reposo
Clase 4: Respuesta
cardiovascular/pulmo
nar Patrn
respiratorio ineficaz
r/c Disfuncin
neurornuscular de los
msculos
respiratorios. m/p
Disnea., Bradipnea,

29

Jerarquizacin diagnostica
1.- Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
Deterioro de la ventilacin espontanea. r/c Factores metablicos m/p Disminucin de la saturacin de
oxgeno (SoO), Disnea (pag. 149).
2.- Dominio 4: Actividad/ reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar Patrn respiratorio ineficaz
r/c Disfuncin neurornuscular de los msculos respiratorios. m/p Disnea., Bradipnea
3.- Dominio 4 Actividad/reposo Clase 2 Actividad/ ejercicio
Deterioro de la movilidad fsica r/c Disminucin de la masa corporal m/p Limitacin de la capacidad para
las habilidades motoras finas. Limitacin de la amplitud de movimientos.
4.- Dominio 11 Seguridad/proteccin Clase 2 lesin fsica
30

Riesgo de aspiracin r/c Intubacin endotraqueal. (pag. 305).

5.- Dominio 11: Seguridad/proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Limpieza ineficaz de las vas areas. r/c Va area artificial. m/p Cambios en la frecuencia respiratoria.
Disnea.
6.- Dominio 11: Seguridad/proteccin
Clase 2: Lesin fsica.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c Deterioro del estado metablico. (pag. 311).

Bibliografa
Dohme, M. S. (2012). Nuevo Manual Merck. En M. S. Dohme, Manual Merck
Bibliografa: Lesur, L. (2008). Lesur, Anatoma Fisiologa y Salud (pg. 309).

(pg. 1119). Barcelona Espaa: OCEANO.

Mxico: Trillas.

Bouthillier A, Van Loveren HR, Keller JT. (1996). Segments of the internal carotid artery: a new classification. Neurosurgery.
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31

Harnsberger HR, Osborn A, Macdonald A, Ross J, Moore K, Salzman K et al. (2006). Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy.
Canad: Amirsys.
Osborn A. (2000). Angiografa Cerebral. Espaa: Marban.

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