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SNDROME ARTICO AGUDO

GUIAS ESC 2014

Dr. Vctor M. Puebla Rojo.


Servicio de cardiologa.
Hospital Universitario Lucus Augusti.
Octubre 2015

No suele superar los 40mm y se va estrechando


conforme se hace ms distal.
ndice de expansin es de 0,9mm en varones y
0,7 en mujeres por cada dcada.

SAA

SAA

SAA

DISECCIN DE AORTA

DA
DISECCIN DE AORTA.

Definicin: Rotura de la capa media causada por una


hemorragia intramural con separacin de las capas de la
pared artica y posterior formacin de la luz verdadera y luz
falsa con o sin comunicacin entre ellas.
Incidencia: 6/100.000.
Factores de riesgo: Edad, sexo, HTA (65-75%),
enfermedades articas o de la vlvula artica previas, AF+,
antecedentes de ciruga cardaca, tabaco, traumatismo
torcico, consumo iv de cocana, y/o anfetaminas.
Complicaciones: Taponamiento, Insuficiencia artica,
sndromes de mala perfusin.

DA

DA
Clnica y complicaciones:

Dolor torcico: Abrupto, intenso, de desgarro. Sntoma ms frecuente.


Puede migrar.

Insuficiencia artica: Dilatacin del anillo, rotura de cspides...

Taponamiento cardaco: (20%).

Isquemia miocrdica: TnI 25%. Diseccin, compresin, HTA, IAo,


hipotensin, Shock...
ICC:(tipo A) IAo, disfuncin diastlica, HTA...
Shock cardiognico: Rotura cardaca, isquemia, taponamiento, hemorragia
masiva...
Complicaciones pulmonares: Derrame pleural, compresin de a. pulmonar,
fistulas...

DA
Clnica y complicaciones:

Sncope: Se asocia a mayor mortalidad.


Sntomas neurolgicos:15-40%. Paraplejia, isquemia de mdula, ACV...
disfona.
Isquemia mesentrica: 5%. Sntomas poco especficos. Aumenta en 3 veces
la mortalidad.
Insuficiencia renal: 20% tipo A, 10% tipo B.

DA
Exmenes complementarios:

Laboratorio: Dmero D.
Otros en estudio: miosina, calponina, elastina, tenascina C....

ETT: S: 77-80%, E: 93-96%.

ETE: S: 99%, E: 89%. Flaps, roturas intimales, trombos, flujos por doppler, (LF-LV)

TAC: S: 95%, E: 93-98%. La ms utilizada. Sin realce para ver Ca, y HI. Permite el
triple descarte: TEP, DA, obstrucciones coronarias.

RNM cardaca: S y E: 98%. Localizacin del Flap, LV-LF.

Aortografa: Ya no se utiliza.

DA

Diseccin de aorta tipo A

DA
Probabilidad pretest:

3 grupos:
1.-Enfermedades predisponentes.
2.-Caractersticas del dolor.
3.-Caractersticas de la exploracin.

De 0 a 3. 0 y 1 poco probable, 2 y 3 alta probabilidad

DA
Probabilidad pretest:
Condiciones de riesgo:
1.- Marfan u otras enfermedades del tj conectivo
2.- AF+
3.- Enfermedad de la vlvula artica.
4.- Aneurisma de aorta torcica conocido.
5.- Manipulacin artica previa.
Caractersticas del dolor:
1.- Sbito.
2.- De intensidad grave.
3.- Desgarro-rotura.
Caractersticas del examen:
1.- Dficit de perfusin: Dficit de pulso, diferencia de TA, dficit neurolgico, (con el dolor).
2.- Soplo artico nuevo, acompaado del dolor.
3.- hipotensin o Shock

DA

DA
Tratamiento: DAAT-A:
Quirrgico emergente.
Factores de mal pronstico:
1.-Coma.
2.- Shock por taponamiento.
3.- Mala perfusin en arterias coronarias o perifricas.
4.- ACV`s. (Recuperacin si llegan antes de 5 h).
Tratamiento hbrido con fenestracin del flap intimal, con aguja de
brockenbourgh, tcnica de tijera.

DA
Tratamiento: DAAT-B:
Tratamiento mdico: Control del dolor, FC, y TA, y vigilar complicaciones:
DAAT-B complicado: Reparacin endovascular. Obliterar rotura intimal proximal.
Signos de complicacin:
1.- Dolor que no cede pese a tratamiento.
2.- HTA no controlada.
3.- Expansin artica precoz.
4.- Mala perfusin.
5.- Signos de rotura artica.
6.- Otros: Dimetro de la LF, localizacin del punto de entrada y que haya componente
retrgrado de la diseccin.

DA
Tratamiento: DAAT-B:
Reparacin endovascular. El tratamiento quirrgico: Solo si no se puede
implantar un STENT:
1.- Enfermedad arterial de EEII.
2.- Tortuosidad extrema de arterias iliacas.
3.- Angulacin aguda del arco artico.
4.- Ausencia de zona de anclaje proximal.

Mortalidad: 25-50%, Isquemia mdula espinal: 8,8%, ACVs: 9%, infartoisquemia mesentricos: 4,9%, Insuficiencia renal aguda 19%.

DA

12

10

Columna 1
Columna 2
Columna 3

0
Fila 1

Fila 2

Fila 3

Fila 4

Diseccin de aorta tipo B

HEMATOMA INTRAMURAL

Hematoma intramural

Definicin: Hematoma en la pared de la aorta en ausencia de


falsa luz.
Diagnstico:
1.-TAC: Engrosamiento semilunar de la pared de aorta, de al
menos 5 mm. No flap ni realce de la pared de aorta tras
administrar contraste.
2.-La RNM puede ayudar en caso de dudas: Diferenciar de
engrosamiento aterosclertico de la aorta, trombo o diseccin
trombosada.
3.-ETT: No es vlido.

Hematoma intramural

Hematoma intramural

Hematoma intramural

Pronstico: Similar al de la diseccin.

Predictores de complicaciones en el HI:


1.- Dolor persistente a pesar del tratamiento.
2.- Mal control de TA a pesar de tratamiento.
3.- Afectacin de aorta torcica ascendente.
4.- Dimetro artico de ms de 50 mm.
5.- Grosor de la pared de aorta de ms de 11 mm.
6.- Derrame pleural recurrente.
7.- Ulceras, disecciones intimales en el segmento afectado.
8.- Deteccin de isquemia de rganos.

Hematoma intramural

Tipo A: Ciruga emergente si derrame pericrdico, hematomas


periarticos o aneurismas grandes.
Ciruga urgente, (< 24 horas): En todos los dems casos.

Tipo B: Similar al de la diseccin tipo B: TTO mdico, vigilando


estrechamente al grupo que presente signos de complicacin,
(dilatacin de aorta, proyecciones similares a lcera, roturas
intimales, o expansin del hematoma), en cuyo caso el tratamiento
ser con TEVAR, (reparacin endovascular) siempre que sea
posible.

Hematoma intramural y ulcera penetrante

Sndromes articos agudos

LCERA ARTICA PENETRANTE

lcera penetrante artica

Definicin: Ulceracin de una placa aterosclertica penetrante a


travs de la elstica interna dentro de la media.
Suponen el 2-7% de los SAA.
Pacientes con aterosclerosis extensa, generalmente en aorta
torcica descendente y baja, (UAP tipo B).

Caractersticas: Varones, ancianos, fumadores, HTA, enfermedad


coronaria previa, EPOC, aneurismas abdominales concomitantes

lcera penetrante artica

Diagnstico: TAC con contraste, y reconstruccin multiplanar.


La RNM es incapaz de revelar las calcificaciones intimales que
acompaan a la UAP.

Tratamiento: Evitar la ruptura y su evolucin a diseccin.

Factores de mal pronstico:


1.- Dolor recurrente, a pesar de tratamiento.
2.- Signos de rotura contenida, (lcera artica de rpido
crecimiento asociada a derrame pericrdico o pleural).
3.- Dimetros de ms de 20mm y cuellos de ms de 10mm.

lcera penetrante artica

lcera penetrante artica

lcera penetrante artica

lcera penetrante artica

Exclusin de una lcera penetrante


mediante endoprtesis con angiotomografa
computerizada

lcera penetrante artica

Exclusin de una lcera penetrante


mediante endoprtesis con angiotomografa
computerizada

SEUDOANEURISMA ARTICO

Seudoaneurisma artico

Definicin: Dilatacin de la aorta por rotura de todas las capas de


la pared.
Complicaciones:
1.- Rotura del seudoaneurisma.
2.- Fstulas, erosin y compresin de estructuras colindantes.

Etiologa:
1.- Traumatismos, (deceleracin).
2.- Iatrgenas: (ciruga cardaca, intervenciones con catter...).
3.- Raras veces: infecciones, (aneurismas micticos) y lceras
penetrantes.

Seudoaneurisma artico

Seudoaneurisma artico

Mujer de 38 aos, operada de CoAo a los


16. Ingresa por dolor y hemoptisis por
fstula aortobronquial.

Seudoaneurisma artico

Se intervino de urgencia con reparacin


endovascular, con buen resultado.

ROTURA CONTENIDA DE ANEURISMA AORTICO

Rotura contenida de aneurisma artico

Definicin: Tras la rotura del aneurisma el hematoma est sellado


por estructuras periarticas, (pleura, pericardio, retro-peritoneo),
as como rganos circundantes.
Clnica: Dolor torcico o dorsal, agudo. Por presencia de fstulas:
Hemoptisis, (bronquio), hematemesis, (esfago). Cuanto ms
prximo a la vlvula artica est, mayor mortalidad tiene.
Mortalidad: 54% a las 6 horas, 76% a las 24.
Diagnstico: TAC, sin contraste, (deteccin HI) con contraste, (ver
fugas). Cubrir tambin iliacas y femorales.
Tratamiento: Intervencionista urgente, individualizando ciruga
abierta o reparacin endovascular dependiendo del paciente. A
largo plazo y tras ajuste multivariable las tasas de morbimortalidad
fueron similares en ambos grupos.

Rotura contenida de aneurisma artico

Rotura contenida de aneurisma artico

LESIN ARTICA TRAUMTICA

Lesin artica traumtica

Consecuencia de deceleracin brusca, (accidentes de trfico o


cadas de gran altura).
1.- Tipo I: Rotura intimal.
2.- Tipo II: Hematoma intramural.
3.- Tipo III: Seudoaneurisma.
4.- Tipo IV: Rotura artica.

Despus de las lesiones cerebrales son la segunda causa de


muerte.

La mortalidad in situ puede llegar al 80%.

Diagnstico: TAC

Lesin artica traumtica

Predictores de mortalidad:
1.- Mediastino ensanchado.
2.- Hipotensin, (<90mmHg).
3.- Fracturas de huesos largos.
4.- Contusiones pulmonares.
5.- Fracturas de la escpula izquierda.
6.- Hemotrax.
7.- Fracturas de pelvis

Lesin artica traumtica

Tratamiento:
Emergente: Roturas articas libres y grandes hematomas
periarticos.
Urgente, (<24h), para el resto, tras estabilizacin del paciente.
1.- Ciruga: Toracotomia del 4 espacio intercostal izdo y
ventilacin selectiva del pulmn dcho. Se disminuye el riesgo de
muerte y paraplejia con circulacin extracorprea.
2.- TEVAR: Para todos los pacientes aptos.

DISECCIN ARTICA IATRGENA

Lesin artica iatrgena

Incidencia: 4/10000 coronariografas y 2/1000 intervenciones


coronarias.
La propagacin de la lesin empeora con nuevas inyecciones de
contraste.
Tratamiento: Conservador y en general evoluciona a curacin
espontnea.
Las roturas suelen ser raras, aunque las disecciones tipo A,
extensas y secundarias precisan de una meticulosa monitorizacin.

Lesin artica iatrgena

Diseccin aguda de aorta tipo A por cateter. Se iba a realizar ICP a DA.
Se par el procedimiento y 3 das despus se objetiva la franca mejora
de la diseccin y se procedi al implante del STENT sin complicaciones.

LESIONES ATEROESCLERTICAS:
ENFERMEDAD AORTICA
TROMBOEMBLICA

Enfermedad artica tromboemblica

Epidemiologa: Similar a la arterosclerosis.


mbolos de colesterol, (ms pequeos-dedo azul), embolias
trombticas, (ACVs, infarto renal, TE perifrica).
En el French study of aortic plaques in stroke tiene riesgo similar
de ACV que la FA, o las placas en cartidas.
mbolos inducidos tambin por intervenciones, (cate, acceso
radial- femoral:0,1%-0,5%)-ciruga cardiaca, con y sin
aterosclerosis: 8,7-1,8%)

Diagnstico: ETE, TAC, RNM.

Tratamiento: antiagregantes-anticoagulantes. Estatinas.

ETE de aorta torcica descendente que muestra


embolismos de cristales de colesterol en paciente
con infarto intestinal y fallo renal. Notese la placa
ateromatosa masiva.
Las imgenes A fueron tomadas segundos despus.

Enfermedad artica tromboemblica

Sndrome del dedo azul tpico del


tromboembolismo

Enfermedad artica tromboemblica

OTRAS LESIONES
ATEROESCLERTICAS:

Enfermedades aterosclerticas de la aorta

Trombo mvil en la aorta:


1.- Se han descrito incluso en pacientes jvenes sin aterosclerosis
desde que est disponible el ETE.
2.- Pueden asentar en aorta sana o en placa aterosclertica.
3.- Tratamiento: heparina. Implante STENT/ciruga.
4.- Estas lesiones no suelen darse en estados tromboflicos.

Enfermedades aterosclerticas de la aorta

Oclusin artica aterosclertica:


1.- Sntomas pueden aparecer progresivamente o de forma sbita.
2.- La oclusin de aorta abdominal es rara pero muy grave.
3.- Placa con trombo mvil, lcera, o > 4mm: Riesgo ACV 4 veces el normal.
4.- Tratamiento: By-pass, o endovascular.

Aorta calcificada:
1.- Aorta en cscara de huevo o porcelana. Interfiere en la canulacin de
aorta y el camplaje. Intervencin sin CEX.

Aorta en arrecife de coral:


1.- Rara. En aorta yuxtarrenal y suprarrenal. Placas calcificadas que crecen
dentro de la arteria.
2.- Etiologa: Posiblemente calcificacin de trombo de plaquetas o de fibrina.

Sndrome de Leriche

Enfermedades aterosclerticas de la aorta

TAC: aorta calcificada

TUMORES ARTICOS

Tumores malignos articos

Tipos: Sarcomas intimales: los ms frecuentes. Se derivan de


clulas endolteliales, (Angiosarcomas), o de miofibroblastos. Los
leiosarcomas y fibrosarcomas se originan en la media o la
adventicia de la pared artica.
Presentacin: Asemejan a enfermedad arterial perifrica:
Oclusin emblica, (mesentrica o perifrica).
Diagnstico: RNM: Inhomogeneidad de la lesin que es tipica
para un trombo mural. Gammagrafa: ver metstasis seas.

Tratamiento: Quirrgico. Paliativo: endarterectoma-STENT.

Pronstico: 16+/- 24 meses al diagnstico.

Tumores malignos articos

Leiomiosarcoma sobre una dilatacin de


aorta abdominal infrarenal.
Luz dilatada rodeada de una
tumoracin nodular.

Tumores malignos articos

Fin de la primera parte

SEGUIMIENTO DE LAS
ENFERMEDADES ARTICAS

Seguimiento tras intervencin artica

Requieren monitorizacin de por vida.

Fases: Aguda: <14 das. Subaguda: 15-90 das. Crnica > 90 das.

Sntomas de progresin: Ronquera, disfagia, dolor torcico o


dorsal, signos de mala perfusin...
Precisa control estricto de TA,-130/80- (50% HTA resistente):
1.- B-bloqueante: Menor degeneracin de la aorta disecada y
menor n de intervenciones.
2.- Antag. Ca: Mejor supervivencia en pacs con DA tipo B.
3.- ARA II: Adecuados en Marfan.
4.- IECAS: TTO combinado para reducir TA si no se logra con el Bbloqueante.

Seguimiento tras intervencin artica

El estudio INSTEAD: No objetiv beneficio de TEVAR vs TTO clnico


ptimo en pacientes con DA subagudas/crnicas asintomticos.
Pacientes con DA crnica tipo B, pero con dilatacin progresiva
>10mm/ao, aneurismas en la LF (>60mm) o sndrome de mala
perfusin precisan TEVAR o ciruga.
TEVAR -DA Tipo B-, (largo plazo): Tasa de xito: 89,9%.
Mortalidad: 9,2%. Endofugas: 8,1%, Aneurismas de aorta distal o
perfusin continuada de LF 7,8%.
Ciruga -DA Tipo B- Tiene un riesgo quirrgico muy alto. El
implante antergrado del STENT en trompa congelada puede ser
un alternativa util.

Seguimiento tras intervencin artica

Seguimiento tras intervencin artica

Seguimiento tras intervencin artica

Tras ciruga o TEVAR: 1mes, 6 meses, 12 meses.

Si se ha optado por tto conservador: 6 meses.

Seguimiento con TAC o RNM-Rx, (no radiacin, pero no ve los


struts de los STENTs).

TEVAR: Tras un ao: Cada 2 aos, si todo va bien.

Ciruga: Intervalos menos estrictos.

GRACIAS POR VUESTRA


ATENCIN