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X CICLO
DEDICATORIA
Este
presente
trabajo
est
dedicado a las 3 personas ms
importantes de mi vida que son mi
madre, mi hijo y mi esposo que
gracias a su apoyo puedo
lograrme
realizar
Profesionalmente.
Contenido
DEDICATORIA.................................................................................2
INTRODUCCIN............................................................................4
CASO CLINICO..............................................................................6
1.-VALORACIN:.........................................................................10
II. MOTIVO DE INGRESO:............................................................11
VALORACIN Y AGRUPACIN POR DOMINIOS:...............................12
INTRODUCCIN
El
Proceso
de
Atencin
de
Enfermera
(PAE)
es
un
mtodo
PLANEAMIENTO:
parmetros
Se determinaron
los
objetivos
y los
CASO CLINICO
Paciente de 11 aos de edad de sexo masculino de nombre Hugo
Gomez Kelvin, lugar de procedencia Lima Carabayllo .
Ingresa al Hospital Sergio Bernales por emergencia el 2/10/16, con
diagnostico
medico
de
sndrome
edematoso
d/c
nefrotico.
FUNCIONES VITALES
FC
148X
FR
38X
T
37.6C
P/A
90/40
Sat O2
98%
Antropometra
Peso
Talla
T/E
P/E
TUBERCULOSIS( B
CG)
ANTIHEPATITIS
(HvB)
PENTAVALENTE
ANTIPOLIO
NEUMOCOCO
ROTAVIRUS
12.700 kg
74 cm
normal
sobrepeso
VACUNAS
23/10/15
23/10/15
D1
18/1/16
18/1/16
15/10/15
15/10/15
D2
9/5/16
9/05/16
14/6/16
14/6/15
D3
11/07/16
11/07/16
EXMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMENES DE LABORATORIO
hemoglobina
10.4 g/Dl
VALORES NORMALES
10,1 - 12,9 g/dL
leucocitos
7.2 x 103
6 17.5 103
Hematocritos
31.7
34-40 %
Funciones Hepaticas
VALORES
Creatinina
Protenas
0.33 mg/dl
3.0 g /dl (alterado)
NORMALES
0.5 1.5 mg/dl
6.6 8.7 d /dl
totales
Urea
Albumina
Proteinuria
18.2 mg/dl
3.1 g/dl
130.34 mg/24h
10 50 mg/dl
2.1 - 3.9 g/dl
< 200
BALANCE HIBRICO
MEDICINA
oral
soluciones IV
Medicamentos
H2O DE OXIACION
SERVICIO DE
7:0013:00
13:0019:00
19:007:00
TOTAL
250
150
150
550
30
-
30
-
E
S
O
S
SUB
TOTAL
580
Diuresis
300
210
210
720
60
60
Deposiciones
Vomitos
Drenajes
Perdidas
insensibles
225
S
O
S
SUB
TOTAL
1005
BH: - 45
1.-VALORACIN:
1.1 DATOS GENERALES:
Nombre y apellido
Lugar de nacimiento
: Lima
Edad
: 11 meses
Sexo
: Masculino
APGAR
Peso al nacer
: 8-9
: 3.800 kg
Talla al nacer
: 56
Tipo de parto
: eutcico
Permetro ceflico
: 48 cm
Procedencia
: Lima
Servicio
: Pediatria
Fecha de ingreso
: 2-10-16
N cama
:1
N de historia clnica
: 1160615
1.7 TRATAMIENTO:
alimentacin complementaria (II) hiposodica y formula
II.
especial VT=600 ml
CFV
(M-T-N)
balance hdrico
Ampicilina 375 mg e.v c/6 h
(M-T-N)
Acido Folico 0.5 mg v.o c/24 h
(M-T-N)
Carbonato de Calcio tab v.o c/24h
(T)
MOTIVO DE INGRESO:
Paciente de 11 meses de edad de sexo masculino que
ingreso
por
emergencia
peditrica,
madre
refiere
que
SITUACION PROBLEMTICA:
de
hospitalizacin
diagnostico
medico:,
nefrotico,Anemia
en
el
servicio
Sndrome
de
pediatra
edematoso
con
d/c
se
Lactante mayor
complementaria
se alimenta de
hipo
sdica
alimentacin
formula
especial,
DATOS SIGNIFICATIVOS
Alimentacin
complementaria
sdica.
hipo
Clase 2: Digestin
Clase 4:Metabolismo
Clase 5: hidratacin:
Peso : 12.700Kg
Talla: 74 cm
P/E= obesidad
hemoglobina = 10.4
leucocitos: 7.2 x 103
Piel plida
Mucosas semihidratadas
Via periferiaca
en el
DOMINIO 3: ELIMINACION
DOMINIO Y CLASE
DOMINIO 3: ELIMINACION
Clase 1:Funcion urinaria
en 24 h, creatinina=
DATOS SIGNIFICATIVOS
creatinina= 0.38mg/dl
urea: 18.3 mg/dl.
BH= - 45
No
tiene
control
de
esfnteres,
deposiciones
liquidas y presencia de
sonda Foley
Usa paal
abdomen
blando
deprecible con abundante
masa abdominal
Lactante presenta
DOMINIO Y CLASE
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
PROTECCION
Clase 1:Infeccion
Clase 3:Termorregulador
DATOS SIGNIFICATIVOS
Via periferiaca
en el lado
DOMINIO Y CLASE
Temperatura 37.5C
DOMINIO 2:
NUTRICION
Clase
Clase
Clase
Clase
1: Ingestin
2: Digestin
4:Metabolismo
5: hidratacin
Alimentacin
complementaria
hipo sdica.
Peso : 12.700Kg
Talla: 74 cm
P/E= obesidad
hemoglobina
10.4
leucocitos:
103
Piel plida
Mucosas
semihidratadas
Via periferiaca
7.2 x
en
cuello
Edemas
en
miembros
inferiores y facial.
DOMINIO Y CLASE
DOMINIO 3: ELIMINACION
creatinina=
0.38mg/dl
urea: 18.3 mg/dl.
BH= - 710
No tiene control de
esfnteres
,
deposiciones
liquidas,presencia de
sonda Foley
Usa paal
abdomen
blando
deprecible
con
abundante
masa
abdominal
DOMINIO Y CLASE
DOMINIO
11:
SEGURIDAD
Y
PROTECCION
Ante una paciente con leucocitos normales, es
Clase 1:Infeccion
Clase 2:Lesion Fsica
importante llevemos un control adecuado de la piel p
Clase 3:Termorregulador
evitar infecciones.
Se deben descartar otras alteraciones que den una m
Va perifrica en el orientacin para el diagnstico y de esa manera se
lado
derecho
del
cuello
Leucocitos : 7.2
103
hemoglobina = 10.4
mg/dl
presencia de sonda
foley
Temperatura 37.5C
FORMULACION DE DIAGNOSTICO
DOMINIOS
DOMINIO 2:
CLASE
Clase 1:
DIAGNOSTICO
ENFERMERIA
Desequilibrio
DE
NUTRICION
Ingestin
Clase
5:hidratacion
DOMINIO 3:
ELIMINACION
Dominio 11:
seguridad/prote
ccin
Clase 1 :
funcin
urinaria
Clase 1:
infeccin
Clase 2: lesin
fsica
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA:
nutricional: ingesta
superior a las
necesidades r/c
aporte excesivo de
nutrientes e/p peso
elevado para la edad.
Exceso de volumen
de liquidos r/c
acumulacin de
liquidos en tejidos e/p
edema fcil y
miembros inferiores.
Deterioro
de
la
eliminacin urinaria
r/c
infeccin
del
tracto urinario.
Riesgo de infeccin
r/c procesos
invasivos
Deterioro
de
la
integridad tisular R/C
exceso de volumen
de
liquidos
e/p
edema
OBJETIVO
DX. DE
ENFERMERI
A
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
FUNDAME
CIENT
Deterioro
de
la
eliminacin
urinaria r/c
deterioro
sensitivo
-motor
e/v
uso
de
sonda
sondaje
vesical.
Conservar
la
Eliminacin
urinaria
del paciente durante
el
Periodo
de
Hospitalizacin
1. Interaccin
enfermera-paciente
2. Curacion
Foley
de
sonda
PARAMETRO
ESPERADO
Paciente no presenta
deterioro
de
la
eliminacin.
3. Apoyar
en
los
Cambios de posicin y
los movimientos en la
cama, asi como para
prevenir
el
desplazamiento
o
remocin accidental
de la sonda urinaria
colocada.
4. Observar caracterstic
as de la orina.
5. Registro
enfermera.
de
1. Median
interac
pacien
permit
sus in
brindar
de enfe
2. Median
curaci
previen
dismin
riesgos
contam
sonda
3. Median
en
despla
la
dismin
trauma
acciden
sonda
produc
cambio
4. Median
observ
caracte
orina s
desech
de la o
5. Median
docum
detalla
exacta
aconte
las
asisten
usuario
DX. DE
ENFERMERI
A
OBJETIVO
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
FUNDAMEN
CIENTIF
Deterioro
de
la
integridad
cutnea R/C
inmovilizaci
Usuaria
mejorara
deterioro
de
el
la
1. Interaccin
enfermerapaciente
integridad cutnea
PARAMETRO
Disminucin de la
ulceras ulcera por presin.
presin
II en zona
2. Valorar el estado
de la piel.
3. Mantener la piel
limpia y seca.
sacra.
1. Mediante
con el p
permitir
inquietude
los
cui
enfermera
2. La
piel
saludable
lnea de
organismo
3. La
hume
causar, e
continuo c
aumento
crecimient
e irritacin
corporales
resultado
de bacteria
de la piel
en las sec
organismo
4. Manejo de
presin
5. Cambios
posturales c/2 h
6. colocar
almohadones.
4. El manejo
externa
restablece
sanguneo
5. Los
fac
contribuye
formacin
ulceras
como
l
prolongada
la cicatriz
7. Registro de
enfermera.
heridas
6. Se coloca
por encim
del troc
malolo e
aliviar la
mismo.
7. Mediante
documento
de forma
acontecim
necesidade
asistencias
DX. DE
ENFERMERI
A
Desequilibri
o
nutricional:
ingesta
superior a
las
necesidades
OBJETIVO
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
1. Coordinar
con
nutricin
para
subministrar una
dieta hipoglucida.
PARAMETRO
ESPERADO
Mejora su desequilibrio
nutricional.
2. ingestin
de
lquidos
1. Un consumo alto de
caloras
puede
empeorar
en
el
estado
hiperglucemiante
del paciente por eso
se
debe
de
administrar un dieta
hipoglucida.
2. La
ingestin
de
lquidos ayudara a
diluir el exceso de
grasas.
r/c aporte
excesivo de
nutrientes
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
3. Peso diario
e/p IMC
elevado
3. Mediante el control
del
peso
diario
podremos saber el
peso exacto para
poder observar si
disminuye
o
aumenta.
5. supervisar
dieta
paciente.
6. Verificar
cantidades
7. Registro de
enfermera
la
del
las
la
supervisin de la
dieta veremos si el
paciente
consume
sus alimentos y que
tipo de alimento
consume.
6. Mediante
la
verificacin de la
cantidad de la dieta
controlaremos que
el paciente consuma
las cantidades que
verdaderamente
requiera .
7. Mediante
este
P
m
p
l
n
i
I
DX. DE
ENFERMERI
A
Deterioro
de
la
OBJETIVO
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
Persona
usuaria
mejorara su deterioro
de la movilidad fsica.
1. Interaccin
enfermerapaciente
movilidad
PARAMETRO
R/C ESPERADO
deterioro
Aumento
de
neuromuscu movilidad fisica
lar
fsica
la
posturales c/2 h
la
Encefalopat
a
hipoxica
e/p
postracin y
1. Mediante
la
interaccin con el
paciente
nos
permitir
analizar
sus inquietudes y
brindar los cuidados
de enfermera.
2. Cambios
secundario
a
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
3. Realizar ejercicios
activos y pasivos
tendencia al
sueo.
2. Los
factores que
contribuyen
la
formacin de las
ulceras por presin
como
la
presin
prolongada
,dificultan
la
cicatrizacin de las
heridas
3. Mediante
los
ejercicios se evitara
que se pierda la
masa y la fuerza
muscular.
4. Manejo de presin
5. Mantener la cama
4. El
manejo de la
presin
externa
ayudara
a
restablecer el flujo
sanguneo.
6. Registro de
enfermera
5. Esto
evitara
la
formacin
de
ulceras por presion.
6. Mediante
este
documento
se
detalla de forma
exacta
de
los
P
m
d
m
a
p
s
DX. DE
ENFERMERI
A
OBJETIVO
Paciente mejorara su
dficit del autocuidado.
Dficit
bao
higiene
1. Interaccin
enfermerapaciente.
de
autocuidado
:
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
RESULTADOS
ESPERADOS:
Paciente ser capaz de
realizar las actividades
de higiene bsicas.
2. Valorar
la.
capacidad de auto
cuidado, dificultad
para realizar la
higiene personal.
3.
Realizar a la
paciente
los
cuidados
de
higiene personal
encada
turno:
bao del cuerpo,
lavado de dientes,
y aseo de la
cabeza.
Favoreciendo, su
independencia
para la higiene
personal.
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
1. Mediante
la
interaccin con el
paciente
nos
permitir
analizar
sus inquietudes y
brindar los cuidados
de enfermera.
2. La
valoracin
permite
identificar
las dificultades que
la paciente presente
para
realizar
su
higiene
con
el
propsito de proveer
los
cuidados
de
acuerdo
a
la
respuesta
del
paciente, as mismo
al
potenciar
la
capacidad
de
la
paciente para llevar
a cabo el cuidado.
3. La
higiene
del
cuerpo evitara el
riesgo
de
infecciones
sobre
agregados
bien
dando comunidad y
bienestar, el grado d
dependencia
numero dos que
provoca
la
incapacidad
para
llevar a cabo el
cuidado personal en
la paciente genera
sentimientos
de
dependencia y un
auto concepto bajo,
y al aumentar la
P
c
d
a
DX. DE
ENFERMERI
A
Riesgo
OBJETIVO
de
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
1.Interaccin
enfermera-paciente
2. Lavado de manos.
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
1. Mediante
la
interaccin con el
paciente
nos
permitir
analizar
sus inquietudes y
brindar los cuidados
de enfermera.
2. Mediante
Disminuir la presencia
de infecciones.
3. realizar control de
funciones vitales:
T
este
procedimiento
se
previene y controla
la
contaminacin
por
microorganismos
durante la atencin
de un paciente.
3. La
temperatura
elevada es el indicio
de infeccin. Como
mecanismo
de
defensa frente a la
presencia
de
microorganismos.
4. Limpiar
cambiar
esparadrapos
zona
venopuncion.
y/o
de
de
4. Tambin son medios
5. Cambiar
Catter
perifrico, equipo
de venoclisis y
volutrol cada 3
das.
6. Ver
signos
flebitis.
de
de
ingresos
de
microorganismos
patgenos
que
podran proliferar en
la paciente, ya que
presenta
manchas
de sangre en lugar
de incisin.
5. Recomiendan
que
los
tubos
sean
cambiados cada 3
das para disminuir
la
incidencia
de
flebitis
y
de
infeccin.
6. La
aparicin
de
EJECUCION
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Limpieza Ineficaz
OBJETIVOS
Paciente
de Vas Areas presentar
limpieza eficaz
r/c presencia de
de vas areas
secreciones
durante su
bucofarngeas en hospitalizacin.
regular
cantidad
e/p agitacin.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
1. Interaccin
enfermerapaciente.
2. Valorar estado general de
paciente.
3. Controlar funciones vitales:
FR, c/4hrs.
4. Colocar en posicin de
semifowler.
5. Realizar cambios
posturales c/4hrs.
6. Aspirar secreciones segn
necesidad
7. Valorar las caractersticas
de las secreciones.
8. Nebulizar
con
suero
fisiolgico
y
fenoterol
segn la indicacin mdica
9. Brindar
lquidos
tibios
segn la necesidad
paciente.
10.
Registro
enfermera.
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Riesgo de nivel
de
glicemia
inestable
r/c
dficit
de
produccin
de
insulina
OBJETIVOS
Usuaria expresa
reduccin de los
niveles
de
glicemia
m/p
INTERVENCION
DE
ENFERMERIA
de
SE
EJECUTO
1. Interaccin enfermera-paciente
3. Vigilar la presencia
cetnicos en la orina
hiperglicemia
del
de
cuerpos
6. Registro de enfermera.
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Deterioro de la
eliminacin
urinaria
r/c
deterioro
sensitivo
OBJETIVOS
Conservar
Eliminacin
urinaria
paciente
durante
INTERVENCION DE ENFERMERIA
la
1. Interaccin enfermera-paciente
del
2. Curacin de sonda Foley
el
Periodo
de
Hospitalizacin
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Deterioro de la
integridad
cutnea
Usuaria
R/C
inmovilizacin
fsica
E/P
presencia
de
ulceras
de
presin II en
zona sacra.
1. Interaccin enfermera-paciente
mejorara
el
deterioro de la
integridad
cutnea
4. Manejo de presin
5. Cambios posturales c/2 h
6. colocar almohadones
7. Registro de enfermera.
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
Desequilibrio
nutricional:
ingesta
superior a las
necesidades r/c
aporte
Persona usuaria
mejora
su
desequilibrio
nutricional:
superior a las
necesidades
excesivo de
INTERVENCION DE ENFERMERIA
1. Coordinar
con
nutricin
para
subministrar una dieta hipoglucida.
2. Ingestin de liquidos
3. Peso diario
nutrientes e/p
IMC elevado
7. Registro de enfermera.
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Deterioro de la
movilidad
fsica
R/C
deterioro
OBJETIVOS
Persona usuaria
mejorara
su
deterioro de la
movilidad fsica.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
1. Interaccin enfermera-paciente
neuromuscular
secundario a la
Encefalopata
hipoxica
postracin
e/p
y
4. Manejo de presin
tendencia
al
5. Mantener la cama limpia, seca y sin
arrugas
sueo.
6. Registro de enfermera.
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCION DE ENFERMERIA
1. Interaccin enfermera-paciente
Dficit
de
autocuidado:
bao e higiene
La seora dina
continua con su
dficit
del
autocuidado.
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCION DE ENFERMERIA
1. Interaccin enfermera-paciente
Deterioro de la
comunicacin
verbal
r/c
alteracin
del
sistema nervioso
central.
Evitar que la
usuaria
tenga
infeccin
y
conocer
las
medidas
para
prevenir
la
infeccin
4. Registro de enfermera.
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCION DE ENFERMERIA
1. Interaccin enfermera-paciente
Riesgo
de
infeccin
r/c
procesos
invasivos
Evitar que la
usuaria
tenga
infeccin
y
conocer
las
medidas
para
prevenir
la
infeccin
2. Lavado de manos.
de zona de venopuncion
EVALUACION
1. VALORACION
Para la obtencin de datos se hizo uso de la entrevista a la
familia de la paciente, observacin y revisin de la historia
clnica del paciente, tomando como base los patrones
funcionales de salud.
2. DIAGNOSTICO
Para la elaboracin de diagnsticos se tuvo en cuenta el
anlisis de datos, se plante diagnsticos priorizados segn la
NANDA y segn la situacin de salud del paciente.
3. PLANIFICACION
Para poder planificar las acciones de enfermera primero se
prioriz los diagnsticos.
4. EJECUCION
Las acciones de llevaron a cabo en un 50%
5. EVALUACION
La evaluacin de las acciones de enfermera fue constante
(despus de cada ejecucin) para poder medir el progreso del
paciente.
SOAPIE
mal estado
A:
Desequilibrio
nutricional:
ingesta
superior
las
hipoglucida.
E:
ingestin de lquidos
Peso diario
control del IMC
supervisar la dieta del paciente.
Verificar las cantidades
Registro de enfermera.
paciente
luego
anorexia,
nuseas
vmitos
Taquicardia,
hipotensin
Hemograma
Glucosa sangunea
Uroanlisis
Gases arteriales
Electrocardiograma
Administrar insulina
Reponer lquidos y electrolitos
Encontrar y tratar la causa de la afeccin
(como una infeccin)
El
encfalo
constituye
aproximadamente
2%
del
corporal
sin
embargo,
total;
peso
la
corteza
representan
enceflica)
consumen
75%
de
los
20%
cerebral
de
requerimientos
la
(que
masa
metablicos
Lucidez
Obnubilacin
Somnolencia
Estupor
Coma
BIBLIOGRAFIA
1. Nanda 2012-2016
2. http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2013/mim134h.pdf
3. http://es.slideshare.net/Animmaker/pae-diabetes-mellitus-descompensada