REQUERIMENTO

Complemento por Dependncia

Reviso do Complemento por Dependncia

Antes de preencher leia com ateno as informaes

ELEMENTOS RELATIVOS AO BENEFICIRIO

Nome completo

Data de nascimento

N. de Identificao de Segurana Social

ano

ms

dia

N. de Identificao Fiscal
Telemvel / Telefone

Fax

O pedido efetuado na qualidade de:

E-mail

requerente de penso

ou

pensionista

de(1)

Beneficirio no pensionista portador de qualquer uma das doenas identificadas no quadro 8.3 suscetvel de originar invalidez.
(1) Indique uma das seguintes situaes: Penso de Invalidez, Velhice ou Sobrevivncia, Penso Social de Invalidez ou Velhice, Penso de Orfandade ou de Viuvez.

IDENTIFICAO DO REQUERENTE

(2)

(A preencher no caso do pedido no ser apresentado pelo beneficirio)

Nome completo

Data de nascimento

N. de Identificao Fiscal
ano

ms

dia

Morada
Localidade
Cdigo postal

Telemvel / Telefone

Fax

E-mail

(2) Familiares, outras pessoas ou instituies que prestam ou estejam disponveis para prestar a assistncia.

ELEMENTOS RELATIVOS ASSISTNCIA PRESTADA

3.1 Tipo de assistncia

Realizao de servios domsticos

Apoio locomoo

Em lar subsidiado

Apoio nos cuidados de higiene pessoal

Apoio na alimentao

Outra

3.2 Situao da pessoa dependente

Acamado

Outra situao
(continua na pg. seguinte)

Os dados constantes deste documento so registados no Sistema de Informao da Segurana Social. Poder consultar pessoalmente a
informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo.
As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.
Mod. RP 5027/2016 - DGSS

(Pgina 1 de 3)

verso www.seg-social.pt

ELEMENTOS RELATIVOS ASSISTNCIA PRESTADA (continuao)

3.3 Modalidade da assistncia (nome da(s) pessoa(s) ou instituio (instituies) que presta(m) a assistncia):
Nome completo

Morada
Localidade
Cdigo postal

Telemvel / Telefone

Fax

Data de incio da prestao da assistncia

E-mail

ano

ms

dia

Nome completo

Morada
Localidade
Cdigo postal

Telemvel / Telefone

Fax

Data de incio da prestao da assistncia

E-mail

ano

ms

dia

OUTRAS DECLARAES

Exerce profisso remunerada por conta prpria ou por conta de outrem?

Sim

No

Recebe penso (penses), Complemento por Dependncia ou prestao anloga (3) de outro(s) organismo(s), nacional
ou estrangeiro?

Sim

No

Se assinalou Sim, indique:

Entidade(s) pagadora(s)

Valor mensal
,

EUR

EUR

EUR

A situao de dependncia foi provocada por ato da responsabilidade de terceiro?

Sim

Se assinalou Sim, deve anexar o Mod. RP 5074-DGSS devidamente preenchido

(3) Considera-se prestao anloga a que tenha por objetivo a proteo na situao de dependncia.

A PREENCHER NO CASO DE REVISO DO GRAU DE DEPENDNCIA

Fundamentos que justificam o pedido:

Mod. RP 5027/2016 - DGSS

(Pgina 2 de 3)

verso www.seg-social.pt

No

MODO DE PAGAMENTO

O Complemento por Dependncia pago juntamente com o valor da penso que recebe ou vai receber.
O pagamento pode ser efetuado por depsito em conta bancria, para o que deve indicar o Nmero Internacional de Conta Bancria
(IBAN):

Na falta deste elemento ou indicao incorreta do IBAN ser utilizado outro meio de pagamento.
7

CERTIFICAO DO REQUERENTE

As declaraes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.

Comprometo-me a comunicar qualquer alterao da informao prestada.

ano

ms

dia

Assinatura do requerente ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlido

Confirmo a autenticidade da assinatura do requerente por semelhana com a constante do

n.
(CC, BI, Pass. ou outro)

ano

ms

dia

(Carimbo nome e categoria do funcionrio)

INFORMAES

8.1 Documentos a apresentar

Fotocpias de:
- Documentos de identificao vlidos (Carto de Cidado / Bilhete de Identidade ou ttulo de Permanncia/Residncia, no caso
de cidado estrangeiro) do beneficirio, do requerente e da(s) pessoa(s) ou da instituio que presta(m) assistncia, se for o caso;
- Documento de identificao fiscal do beneficirio;
- Documento de identificao vlido do rogado, no caso de assinatura a rogo.
Informao Mdica, Mod. SVI 7-DGSS(4) devidamente fundamentada e instruda, relativa situao de dependncia do interessado.
Documento da instituio bancria comprovativo do IBAN, no caso de pretender que o pagamento seja efetuado por
depsito em conta bancria.
(4) Modelo prprio, a obter nos servios da Segurana Social.

8.2 Local e prazo de entrega

O requerimento deve ser apresentado nos servios da Segurana Social e pode ser entregue conjuntamente com o requerimento
da penso ou posteriormente.
8.3 Quem tem direito ao Complemento por Dependncia
Pensionista ou requerente de Penso de Invalidez, de Velhice ou de Sobrevivncia; Penso Social de Invalidez, ou de Velhice, Penso
de Orfandade ou de Viuvez.
Beneficirio no pensionista, portador de uma das seguintes doenas: Paramiloidose Familiar, doena Machado-Joseph, Vrus da
Imunodeficincia Humana (VIH), Esclerose Mltipla, Foro Oncolgico, Esclerose Lateral Amiotrfica, Parkinson, Alzheimer, doenas
raras ou outras.
O Complemento por Dependncia do 1. grau atribudo aos pensionistas que estejam a receber penso ou penses de valor
inferior ou igual a 600 EUR, considerando-se, para este efeito, a soma de todas as penses recebidas com a mesma natureza (5) .
(5) Considera-se que tm a mesma natureza, as penses atribudas por morte e todas as outras penses. No relevam, para este efeito, as penses por incapacidade

permanente para o trabalho e por morte, decorrentes de acidente de trabalho ou doena profissional, bem como outras penses de natureza indemnizatria.

8.4 Quem pode prestar assistncia

Uma ou vrias pessoas em conjugao, desde que no se encontrem carecidas de autonomia, incluindo familiares do titular da
prestao;
Instituies no mbito de apoio domicilirio ou outras, nomeadamente os servios de telealarme;
Estabelecimentos de apoio social oficial ou particular com ou sem fins lucrativos.
Mod. RP 5027/2016 - DGSS

(Pgina 3 de 3)

verso www.seg-social.pt