MODALIDADES DE CONTRATACIN DE PRESTACIONES:

IMPACTO EN LA RELACIN FINANCIADOR/ PRESTADOR

Congreso Metropolitano de Ciencias Econmicas

Buenos Aires, Noviembre de 2005

rea Temtica: Administracin de la Salud

Tema: Cunto pueden ahorrar las empresas con programas de

prevencin y promocin de planes de salud

Autores:
CP. Jos Luis Franza
CP. Alejandro Burgos
Bioq. Mara del Carmen M

MODALIDADES DE CONTRATACIN DE PRESTACIONES:

IMPACTO EN LA RELACIN FINANCIADOR/ PRESTADOR

Congreso Metropolitano de Ciencias Econmicas

Buenos Aires, Noviembre de 2005

rea Temtica: Administracin de la Salud

Tema: Cunto pueden ahorrar las empresas con programas de

prevencin y promocin de planes de salud

NDICE GENERAL

1. Caractersticas de las Modalidades de Contratacin

1.1. Introduccin en el contexto del Sector Salud
1.2. Modalidades de Contratacin y Pago
1.2.1 Formas de pago mixtas
1.3. Ventajas y Desventajas implcitas en las diversas modalidades
1.4. Conclusiones
2. Anlisis sectorial del Impacto de los Modelos de Contratacin en la
relacin financiador/ prestador
2.1. Introduccin
2.2. El Sector Pblico
2.3. El Sector Privado
2.4. El Sector de la Seguridad Social
3. Conclusiones Finales
4. Bibliografa consultada

1. Caractersticas de las Modalidades de Contratacin

1.1 Introduccin en el contexto del Sector Salud
Resulta de ineludible ocupacin para quienes dirigen las instituciones de salud
tanto en su nivel poltico como en el tcnico - administrativo, los costos
crecientes que tienen las prestaciones. Es permanente la bsqueda de una
mayor eficiencia, sin disminuir por supuesto, el nivel de prestaciones. Sin lugar
a dudas que son muchos los factores que intervienen, y de su manejo conjunto
dependen los resultados a alcanzar.
Se realizar una revisin de uno de los temas ms importantes en la obtencin
de la eficiencia institucional, que presenta varias facetas y planos de anlisis.
Debatidas y cuestionadas segn los actores, las formas de pago o modalidades
de contratacin de la atencin mdica, ocupan un lugar en cualquier agenda en
los procesos de reforma tanto en una perspectiva institucional o en el sector
salud en su conjunto.
Sobre la base de la revisin y anlisis pretendemos brindar una sistematizacin
de los mecanismos predominantes,
sus componentes, sus ventajas y
desventajas desde una perspectiva econmica considerando los riesgos
financieros, las motivaciones e incentivos al desarrollo del trabajo, y el
rendimiento para el conjunto del sistema o subsistema.
La modalidad de pago adoptada en un determinado sistema est en ntima
relacin con las principales caractersticas organizacionales del mismo y con los
objetivos que persigue. Por otra parte, las relaciones existentes entre los
diferentes actores del sistema, que bsicamente son el usuario, el ente
financiador y el proveedor, se encuentran en gran medida determinadas por la
diferencia o la concordancia de los objetivos que persiguen y ello se refleja en la
modalidad de pago predominante. As que cualquiera sea la forma que se
adopte, la dificultad mayor estriba en alcanzar un equilibrio que garantice el
bienestar de las tres partes involucradas lo cual en los hechos resulta
extremadamente difcil.
En este sentido podemos afirmar adems que existe una retroalimentacin
entre la organizacin del sistema y el modelo. Si analizamos su evolucin en
diversos sistemas de salud, puede advertirse que el modelo que se adopte es
tanto un efecto de la organizacin del sistema sanitario en el que se desarrolla,
como un elemento determinante de algunas caractersticas propias del sistema.
La organizacin del sistema condiciona diferentes modalidades de retribucin
mdica, que impactan de manera distinta sobre el grado de motivacin del
profesional. A su vez tienen distintos efectos sobre los niveles de produccin y
productividad de los servicios, sobre la calidad de las prestaciones y sobre el
nivel de utilizacin de los recursos. Esto no quiere decir que la forma de pago
sea en si mismo el responsable de la eficiencia del modelo de atencin ni de su
funcionamiento. Otros factores interactan. Se destaca el papel de los centros
de enseanza como determinantes de la forma en que los profesionales
desarrollan sus actividades, dada la complejidad de las destrezas y habilidades
que hacen a la prctica mdica. Esto hace muy difcil a los servicios que utilizan
estos recursos normalizar los procedimientos de trabajo en el nivel operativo.
Se trata del comportamiento esperado en las organizaciones profesionales.

Si bien el estudio de las distintas modalidades contractuales y sus efectos sobre

el sistema de salud no es tema nuevo, en los ltimos aos se ha producido un
nfasis en su anlisis, en el contexto de los procesos de reforma del sector.
Ms all del grado de avance de las reformas en los distintos pases, en general
estos procesos se sustentan en todos los casos en los principios de eficiencia,
calidad tcnica, equidad, sustentabilidad y participacin social.
Cualquier proceso de reforma sectorial requiere la revisin y la adaptacin de
las modalidades de pago al nuevo sistema y a los nuevos paradigmas en los
que se basa; siendo necesario tener en cuenta los principios que rigen la
organizacin del sistema de salud, a la hora de analizar o proponer cambios,
considerando adems las particularidades propias del sector desde una
perspectiva econmica, ya que es en este campo en el que se ponen ms de
manifiesto las influencias de las modalidades de pago sobre el conjunto del
sistema.
En nuestro pas, el proceso de reforma tuvo como eje principal generar
condiciones de competencia entre los diferentes subsectores con la finalidad de
alcanzar mayores niveles de eficiencia global. El presupuesto bsico era la
existencia de una relacin directamente proporcional entre los niveles eficiencia
y la equidad. Este objetivo comenz a materializarse al posibilitar la libre
eleccin de Obras Sociales, en primera instancia, para luego permitir las
alianzas entre las mismas y los seguros privados para culminar en libre
competencia con estos organismos.
El anlisis del proceso de reforma del sistema de salud que se inici en los 90
excede el objetivo de este trabajo. Pero para vincular la problemtica de los
sistemas de pago a prestadores con dicho proceso es imprescindible describir
una de las caractersticas bsicas que motiv este proceso a saber la
fragmentariedad del sistema argentino de salud, es decir la coexistencia de
distintos subsectores: pblico, privado y seguridad social, con mecanismos de
financiamiento marcos regulatorios diversos, con diferentes niveles de acceso
a la atencin en trminos de salud, diversidad en la calidad prestacional y en los
niveles de eficiencia en la asignacin de los recursos disponibles. Esta
caracterstica, la fragmentariedad que est presente tambin dentro de cada
uno de los subsectores involucrados, no fue resulta an por el proceso de
reforma en curso. Uno de los generadores principales de la fragmentariedad
del sistema en los aspectos citados lo constituye la libre coexistencia de
diferentes modalidades de pago. La reforma dej librado a los mecanismos
reguladores del mercado aspectos que, como citamos anteriormente forman
parte de su responsabilidad intransferible. Al no regular ningn aspecto en este
sentido, dejndolo librado a los mecanismos reguladores del mercado, slo
se privilegiaron los intereses de dos de los actores del sistema: los prestadores
y los financiadores. Los usuarios, al menos individuamente, no tienen la
capacidad de evaluar las consecuencias de los estmulos que dichos
mecanismos generan y menos an, la pertinencia de la atencin que reciben en
materia de salud.
1.2 Modalidades de Contratacin y Pago
El anlisis de los modelos de contratacin no puede realizarse aisladamente sin
considerar los mecanismos de financiamiento del sistema y de las
organizaciones que lo componen. Como ejemplo claro de esto puede
mencionarse que en ocasiones el mdico acta como proveedor individual del

sistema y en estos casos la financiacin de la prestacin que brinda constituye

su propia remuneracin.
La transferencia de fondos implica el concurso de diferentes entidades o
agentes. Los individuos o beneficiarios son los ltimos financiadores del sistema
de salud a travs del pago de las cotizaciones sociales, impuestos generales,
primas de seguro o pagos directos a proveedores. El intermediario financiero
(asegurador: obra social, prepago) acta como agente administrador de los
aportes y contribuciones o pagos directos que corresponden al usuario y
efectuando los pagos que corresponda a cada uno de los proveedores. Los
proveedores de servicios, dentro de los cuales pueden identificarse
proveedores individuales (mdicos) o institucionales (un hospital, un sanatorio).
Las modalidades de pago se refieren a la relacin monetaria entre el
asegurador se trate del Estado o del sector privado- y el proveedor de
servicios.
Los mecanismos de pago que se establecen entre dos agentes implican en
todos los casos una definicin acerca del objeto de remuneracin. De esta
forma, importa QU se remunera, QUIN efectivamente realiza el pago, y
CMO se remunera, es decir quin determina el nivel de remuneracin y bajo
que forma, lo cual constituye la modalidad organizativa del pago, cuestin que
se retomar ms adelante.
Cualquier modalidad de pago a los proveedores puede en forma sinttica
caracterizarse en funcin de dos dimensiones: por un lado la unidad de pago
(cules son los servicios que se incluyen en el sistema de pago), y por otro
cmo se distribuyen los riesgos financieros entre el comprador y el proveedor.
En cuanto a la unidad u objeto de pago, se tendr un mayor incentivo a la
eficiencia1 en la medida en que el nivel de agregacin de los servicios
asistenciales incluidos en la contratacin sea mayor.
Las modalidades de contratacin o formas de pago existentes pueden
sintetizarse de la siguiente manera:
A Monto Fijo
A.1. Cartera Fija
A.2. Salario
A.3. Cpita

B Acto Mdico
B.1. Prestacin
B.2. Mdulo
B.3. Diagnstico

La diferencia fundamental entre A y B radica en que, el primero remunera el

mencionado monto independientemente de los servicios realmente prestados y
el segundo requiere necesariamente la ocurrencia de algn acto determinado.
Los ms comnmente utilizados resultan ser para el caso de monto fijo:
capitacin y para el caso de acto mdico: prestacin y mdulo globalizado.
El pago por la responsabilidad sobre una poblacin se denomina capitacin y
constituye el modo de remuneracin ms acorde con los roles originales de la
prctica profesional. Otorga libertad en el desempeo profesional, no se
relaciona con la produccin de servicios pero establece parmetros de
evaluacin y de rendimiento en funcin de los resultados obtenidos sobre una
poblacin cubierta y ello permite adicionar al sistema mecanismos de estmulo
que no necesariamente se relacionan con las remuneraciones. Es un sistema
que se adapta bien a las asignaciones presupuestales a priori. El pago por
1 Se entiende por eficiencia en la produccin, el tratamiento del problema mdico de
un paciente al mnimo coste posible, manteniendo la calidad constante.

capitacin es entonces aquel que tiene por unidad de pago la persona inscripta
bajo la responsabilidad sanitaria de un proveedor. El per cpita es el monto que
se asigna a una persona con determinadas caractersticas por concepto de
servicios sanitarios, con conocimiento a priori de cules servicios incluye y el
tiempo considerado.
El pago por los servicios comprende el pago por el acto (actos bien identificados
y separados) y el pago segn el problema de salud (actos agregados en
procesos). Esta modalidad se adapta mal a un financiamiento por asignacin
presupuestal determinada a priori, siendo sensible a las fuertes tendencias
inflacionarias que aumentan el nmero de actos y son difciles de controlar a
largo plazo. En suma se entiende por pago por acto aquella frmula de pago en
la que la unidad de pago es la prestacin asistencial individual.
Un sistema intermedio lo constituye el pago por mdulo. Este consiste en el
pago de una suma fija en concepto de prestacin agregada por algn criterio
preestablecido. Los criterios para disear mdulos son diversos. Uno de ellos
puede ser la estancia. En este caso el financiador pagar una suma fija por
cada da de internacin del afiliado tratado, independientemente de la cantidad
de servicios que consuma el paciente durante su internacin. Un nivel de
desagregacin ms utilizado, siempre dentro de este criterio son la estancias
clnicas y las estancias quirrgicas en las que se observan aranceles
diferenciados. Otro criterio para modular lo son las prcticas quirrgicas. Las
primeras seleccionadas fueron aquellas de mayor complejidad como las
cirugas cardiovasculares. Actualmente se aplica a prcticas tan simples como
una ciruga laparoscpica. En este caso el criterio de pago es el diagnstico
quirrgico, que incluye una serie de prestaciones como derecho de utilizacin
de quirfano, monitoreo, honorarios mdicos, material descartable, entre otros.
Por lo tanto la unidad de pago en este sistema coincide con el criterio
seleccionado contractualmente segn el caso.
El tema de los riesgos financieros se relaciona con la fijacin de las tarifas para
cada unidad de pago: cuanto mayor es la variabilidad de costos para una tarifa
dada, mayor riesgo financiero se trasladar del financiador al proveedor. Por
ejemplo en el caso de un pago capitado, el mayor riesgo se dara en una
situacin de tarifa nica, donde el precio fuera igual al costo medio. Esta ltima
situacin se denomina pago prospectivo puro o sin ajustes. El menor riesgo
para el proveedor se dara en una situacin donde hubiere tantas tarifas como
situaciones planteadas, lo que se produce con mayor frecuencia en los casos
en que la unidad de pago es por servicio o acto.
Puede afirmarse que cada unidad de pago representa un determinado concepto
de eficiencia, la eleccin de cualquiera de ellas constituye una seal para el
proveedor en cuanto a cul es el concepto de eficiencia que se desea estimular.
Desde el punto de vista del proveedor cada una de las unidades de pago as
como la heterogeneidad de costos por tarifa representan diferentes incentivos
econmicos.
El hecho de describir los estmulos que cada sistema de pago genera, nos lleva
a realizar algunas apreciaciones en relacin a la calidad de la prestacin
mdica y al grado de acceso a las mismas. Sin embargo, el hecho de que un
sistema induzca por ejemplo el consumo de prestaciones de alta complejidad
no nos garantiza la calidad o la eficiencia de las mismas. Si, es posible afirmar,
que en el extremo opuesto, un sistema que tenga como consecuencia posible la
existencia de barreras del acceso, sea pobre en acciones preventivas y slo
brinde a sus beneficiarios prestaciones de alta complejidad cuando el costo

potencial de no prestar - juicios por mala praxis sea mayor a los costos de
responder a la necesidad de prestar.
En el caso de los hospitales pblicos la situacin es diferente. La mayora,
independientemente del nivel jurisdiccional al que pertenezcan se financian a
partir del presupuesto pblico y sus profesionales cobran un salario fijo. Por lo
tanto, no existen estmulos directos o indirectos para incurrir en sobre
prestacin o sub prestacin de servicios. Si bien es cierto que existe una
categora de hospitales pblicos que se enmarcan en el rgimen de hospitales
pblicos de gestin descentralizada, contando con capacidad para contrata con
obras sociales y empresas de medicina prepaga, el ingreso que reciben en este
concepto es an insignificante frente a la financiacin presupuestaria. En
consecuencia, la problemtica del hospital pblico es diferente pero no por ello
menos compleja. Los mismos enfrentan una demanda creciente, producto del
aumento del porcentaje de la poblacin sin cobertura a causa del desempleo, o
empleo encubierto a la cual responden con recursos constantes, siempre
insuficientes.
1.2.1 Formas de pago mixtas
Sin duda a lo largo de los aos los tres mecanismos de pago descritos han sido
objeto de muy diversas crticas y defensas. Esto es as por cuanto en relacin a
cada uno de ellos, existen diferentes niveles de satisfaccin de parte de los
actores involucrados (usuarios, proveedores/mdicos y financiadores). Estas
diferencias en gran medida explican que en los hechos no exista prcticamente
ningn sistema en el que haya una modalidad de pago, sino que por el contrario
puede advertirse la coexistencia de ms de uno. Otra de las consecuencias de
los problemas que se desprenden de la utilizacin de cada una de las formas
puras de remuneracin, fue el surgimiento de las llamadas formas mixtas como
los sistemas capitados ajustados por riesgo.
De esta manera se intenta mejorar el estmulo econmico al prestador mediante
la introduccin de elementos de minimizacin del riesgo. Si bien esto mejora la
eficiencia y en general la respuesta de los prestadores, para el financiador
implica introducir un concepto de gasto variable no predecible.
Las ventajas de un modelo capitativo pueden resumirse en: la posibilidad de
una mayor coordinacin de las distintas instancias necesarias para proveer
atencin a los pacientes, debido a que se identifica un responsable (al que se le
reembolsa el valor de la prima por adscrito) de brindar (directamente o a travs
de terceros) todos los servicios definidos en el contrato. Tambin pueden
reducirse las prestaciones innecesarias y promover una utilizacin adecuada de
recursos. Pero puede tener como consecuencia que un excesivo recelo por
controlar costos, lleve a que en los casos ms complejos no se presten todos
los servicios necesarios para garantizar un nivel adecuado de asistencia, o que
se seleccionen como adscritos las personas con menores riesgos de
enfermedad, dependiendo del entorno de competencia, del marco regulatorio,
as como de la facilidad con que los usuarios pueden pasar de un proveedor a
otro.
Una capitacin pura (sistema prospectivo) maximiza los dos tipos de incentivos:
eficiencia y seleccin; y un reembolso que cubra en forma retrospectiva todo
gasto incurrido (pago por acto o por servicio) minimiza ambos.
Ajuste por riesgo es el trmino que se emplea para caracterizar el ajuste de las
primas segn las caractersticas del afiliado. El objetivo perseguido consiste en

hacer coincidir las primas con el coste esperado de los afiliados, reduciendo
como consecuencia los incentivos a seleccionar riesgos.
Para poder potenciar los efectos positivos de ambos modelos -prospectivos y
retrospectivos- se estn promoviendo modos de pago mixtos o denominados de
capitacin parcial. Se intenta controlar el problema de la seleccin de pacientes
y adems incentivar la prctica adicional de ciertos servicios, aunque una
consecuencia directa sea la existencia de cierta ineficiencia. La cuestin
fundamental es cmo de parcial ha de ser el per cpita.
Desde el punto de vista normativo, no existe una regla universal sobre la
definicin de la unidad de pago ptima: depende principalmente de los objetivos
definidos por los compradores de servicios (Estado, etc). En el marco de un
sistema nacional de salud se promueven cada vez ms los modelos capitados
asociados a la atencin integral de la poblacin.
Sobre la distribucin de los riesgos sera deseable que el proveedor asuma las
consecuencias de la mayor o menor eficiencia alcanzada en la provisin de la
unidad de pago. Pero se ha descrito anteriormente la existencia de un trade-off
entre eficiencia y seleccin.
1.3 Ventajas y desventajas
El anlisis de las variables consideradas hasta este punto permite visualizar con
mayor claridad cules son las ventajas y desventajas que presentan cada una
de las modalidades de pago, as como su efecto sobre la eficiencia.
El pago por acto es sealado por la mayora de los autores como un sistema
poco eficiente que estimula la sobreutilizacin de servicios y el gasto excesivo
de recursos. Dado que la unidad de pago es el servicio o acto, existe un
incentivo para el mdico a maximizar sus beneficios mediante el incremento de
los actos. Esto implica riesgos de induccin de demanda, de sobreindicacin de
prestaciones y consecuentemente de gastos crecientes. Como contrapartida, el
importante estmulo econmico que representa para el mdico, da lugar a un
alto rendimiento del profesional que adems tiene una mayor libertad en el
ejercicio de su profesin.
El pago por mdulo implica un incentivo a minimizar costos a partir de
ingresos fijos y conocidos. Por otra parte, el pago de una suma fija puede dar
lugar a cierta indiferencia por el trabajo ya que presenta escasos estmulos para
el prestador en la medida que no permite premiar la eficiencia. Como ventajas,
el pago por mdulo constituye un mecanismo que genera una menor utilizacin
de recursos que el pago por acto y que posibilita la instrumentacin de equipos
de trabajo.
El pago por capitacin aparece como un mecanismo de mayor eficiencia que
los anteriores. Existe un traslado al mdico de la responsabilidad por la
eficiencia de la atencin, lo cul se une a un mayor estmulo al desarrollo de
actividades de carcter preventivo, una mayor continuidad en la atencin y
consecuentemente un menor uso de recursos. En contrapartida, el pago
capitativo, puede incentivar la seleccin de pacientes en base al riesgo. Esto
significa que el proveedor selecciona y mantiene dentro de su cobertura slo
aquellos usuarios que tienen una baja probabilidad de utilizacin y consumo de
recursos, dejando fuera de la misma a los pacientes de mayor riesgo. A esto se
agregan como desventajas adicionales, la posibilidad de una infraprovisin de
servicios y cierta indiferencia motivacional por parte del prestador.

Las formas mixtas, aparecen como alternativas que buscan por un lado
potenciar las ventajas de cada modalidad pura, y por otro, minimizar sus
consecuencias negativas sobre la eficiencia y la calidad.
1.4 Conclusiones
A la hora de analizar la modalidad de contratacin vigente en un sistema u
organizacin es necesario tener en cuenta otros aspectos que trascienden el
anlisis exclusivo de la forma de pago. Es as que debe tenerse en cuenta cul
es la modalidad organizativa que adquiere la remuneracin, o sea, cmo se
remunera (quin determina el nivel de remuneracin y bajo que forma) y quin
efectivamente realiza el pago. Teniendo en cuenta estos aspectos es posible
alcanzar una tipologa de los distintos sistemas de remuneracin.
Esto supone tener en cuenta tres aspectos de anlisis de los sistemas de
remuneraciones, que conceptualmente estn constituidos por:
el proceso de determinar los precios o los valores de pago,
quin asumen la responsabilidad del mismo
qu mtodo es el que se adopta para establecerlo.
El nivel de remuneraciones puede estar determinado por tres mecanismos: por
el prestador; por negociacin entre el prestador -de forma individual o colectivay el organismo pagador; o por decisin administrativa del rgano que asume el
pago.
La organizacin del pago puede desarrollarse de las siguientes formas: es
asumido por el usuario, pero pueden existir mecanismos de reembolso totales o
parciales otorgados por un tercer pagador; el pago es asumido por un
intermediador financiero (tercer pagador), por ejemplo un fondo pblico o
empresas privadas aseguradoras; el pago es asumido por la organizacin que
emplea el recurso, que es la forma ms comn de remuneracin en el caso de
recursos humanos empleados en un hospital o en instituciones privadas sin
fines de lucro que asumen sistemas de prepago.
El sistema de pago a prestadores define una parte fundamental de los
incentivos contractuales entre los agentes de los sistemas de salud y es uno de
los signos caractersticos de estos. Como en cualquier forma contractual cada
posibilidad tiene sus aspectos positivos y negativos que se deben evaluar en
funcin de los objetivos preestablecidos.
A pesar de la complejidad de los sistemas de pago, se ha expuesto un marco
conceptual sistemtico para su anlisis. Este marco se basa en la descripcin
de las diferentes modalidades en funcin de dos dimensiones: la unidad de
pago que utilizan y los riesgos financieros que se derivan del tipo de relacin
establecida entre financiadotes y prestadores de servicios de salud. Estos dos
aspectos definen un amplio espectro de formas posibles. En un extremo
tenemos la remuneracin fija, o sea, con un solo intervalo. Es el pago
prospectivo ms puro, con o sin ajustes, como por ejemplo el sistema capitado.
En este caso, los prestadores soportan todo el riesgo derivado de la variabilidad
de costos para una tarifa prefijada y una determinada unidad de pago. En el
otro extremo tenemos el pago retrospectivo o por acto. El riesgo incurrido por
los prestadores es nulo: sea cual sea el costo de la unidad producida, la
remuneracin lo cubrir y el financiador ser quien soporte todo el riesgo
financiero derivado de la variabilidad de costos.

Como suele ocurrir los extremos no parecen ptimos, de modo que la cuestin
est en escoger un sistema de remuneracin intermedio, eligindolo de entre
una gama de diferentes posibilidades. Para ello es necesario seleccionar, por
una parte, la unidad de pago que se considere ptima desde la perspectiva del
financiador y, por otra parte, una distribucin de riesgos entre las partes
derivados del mayor o menor grado de eficiencia que alcance en el suministro
de los servicios.
El problema es que se desconoce la frontera que separa las variaciones
injustificables, debidas a ineficiencias, de las justificables. Estas ltimas estn
fuertemente relacionadas con la heterogeneidad del producto sanitario y sus
causas quedan generalmente fuera del control del prestador.
Para resolver el dilema de la eleccin entre pagos prospectivos y retrospectivos,
los sistemas mixtos son los que muestran ms ventajas, aunque no resuelven el
problema de la unidad de pago.
A continuacin se resumen las modalidades de pago y sus principales
caracterstica

Cuadro 1: Descripcin resumida de las principales modalidades de pago

Modalidad

Pago por acto

m dico

Concepto

Se paga el servicio ms
desagregado

Se paga un monto fijo

por afiliado, consuma o
Pago por cpita
no prestaciones de
salud

Pago por
m dulo global

Se paga un monto fijo

por un conjunto de
prestaciones
predefinidas

Incentivo econm ico

Maximizar el nmero de
actos mdicos

Maximizar la afiliacin y
minimizar los costos de la
asistencia

Maximizar el nmero de
mdulos
Minimizar el costo por
mdulo

Distribucin de
Riesgos

Suele recaer sobre el

financiador

Efectos Previsibles

Eficiencia

No prevencin / Uso de alta

tecnologa / Induccin de la
Incentiva la actividad y
demanda / "Corrupcin" /
la sobreutilizacin
Discriminacin de tarifas /
gualdad

El riesgo recae sobre el Prevencin / Derivacin /

prestador
Seleccin de riesgos

Fomento de la
integracin de
servicios y de la
prevencin cuando es
eficiente

Si no se ajusta el pago
el riesgo recae sobre el Minimiza el costo por mdulo
prestador / Si
/ Protocoliza la atencin
contractualmente, estn mdica / Altas tempranas o Se fomenta la actividad
previstos ajustes en el
aumento de la estancia
hospitalaria
pago el riesgo lo asume
media (dependiendo del
el financiador /
criterio de aplicacin)
Seleccin de riesgos

Calidad

Accin
Pblica

Alta

Tarifas
Mximas

Baja

Control de
calidad por
estndares y
fomento de la
competencia

Media a Baja

Regulacin de
contratos

2. Anlisis sectorial del impacto de las modalidades de contratacin y pago

2.1 Introduccin
Las diferentes modalidades de contratacin y pago impactan en forma diferencial
en cada uno de los sectores que coexisten en nuestro Sistema de Salud. Este
impacto diferencial se debe analizar en desde dos perspectivas. En primer lugar,
es necesario realizar un anlisis global sectorial teniendo en cuenta el mix de
diferentes modelos que coexisten en el mismo. En segundo lugar, es importante
distinguir los estmulos y consecuencias de cada modelo para el prestador y el
financiador segn cada uno de los modelos de contratacin presentes en el mix.
El primer sector a tratar es el Pblico. En este punto se analizar la importancia
relativa, en trminos globales, de los beneficios obtenidos a partir de la posibilidad
que tienen actualmente los hospitales pblicos de obtener ingresos adicionales a
travs de la contratacin tanto con la seguridad social como con el sector privado,
la importancia de la obtencin de estos recursos en funcin de la va tradicional
de financiamiento a partir del presupuesto pblico, as como la problemtica actual
que presenta el sistema y el tratamiento de una alternativa de mejora para el
crecimiento de la captacin de este tipo de recursos.
Seguidamente se abordar el Sector Privado. El enfoque se centra a nivel de los
financiadores y prestadores, circunscribiendo el objeto de anlisis en el primer
caso a las Empresas de Medicina Prepaga y en el segundo a los prestadores
Institucionales. El anlisis presenta un breve desarrollo histrico de ambos actores
para facilitar la compresin de la situacin actual y permitir la elaboracin de
proyecciones macro. En este sector coexisten la mayora de los modelos citados,
con predominio de contrato por prestacin y por mdulo. Se abordar el anlsis de
la situacin actual y las tendencias derivadas.
Por ltimo, se tratar el Sector de la Seguridad Social, cuyo principal actor son las
Obras Sociales. En particular el estudio se centrar en aquellas que no cuenten
con centros propios de atencin. En este caso, se presentar la problemtica que
presenta la modalidad principal elegida por este agente del servicio de salud y la
problemtica que presenta tanto par estos como para los prestadores objeto de la
contratacin. Asimismo, se expondr una hiptesis para el abordaje de la
problemtica que presenta.
2.2 El Sector Pblico
A lo largo del tiempo el Hospital Pblico ha pasado por distintas etapas, algunas
dignas de olvido, otras de excelencia prestacional y que significaron una usina
permanente de capacitacin de Recursos Humanos de alta calidad. La principal
caracterstica con relacin a su financiamiento ha sido siempre la casi exclusividad
de los aportes provenientes del estado, sea cual fuere la jurisdiccin de la que
hablemos, en un primer momento con mayor aporte de la Nacin y, luego de
sucesivos procesos de descentralizacin, de las provincias y/o municipios.
La gratuidad y libre accesibilidad de los servicios siempre ha sido una bandera de
los defensores del sistema pblico de salud, pero la limitacin en los recursos del
estado hizo que se busquen medios alternativos de financiacin para
complementar estos aportes del estado.

El Hospital Pblico ha visto con los aos crecer su cantidad de pacientes

derivados de una situacin laboral y social que hizo que personas que contaban
con algn seguro de salud ya sea este pblico o privado, al quedarse sin empleo o
por cambiar a otras modalidades no formales o precarias de empleo hicieron que
su atencin se fuera derivando poco a poco en el Hospital Pblico.
Asimismo se observa, enhorabuena, una mayor exigencia por parte de los
pacientes y familiares lo que genera tambin un incremento en las prestaciones y
mejoras en la hotelera como as tambin en solicitar que no se produzcan
demoras excesivas para la obtencin de turnos, cirugas e internaciones
programadas.
Todas estas situaciones, sumadas a la actualizacin tecnolgica permanente,
hacen que los presupuestos deban incrementarse en forma geomtrica para
mantener el nivel de prestaciones a travs del tiempo.
Se ha intentado en forma sistemtica encontrar soluciones para el problema de
financiacin, tales como: cerrar fronteras (atender slo pacientes de la
jurisdiccin); cobrar bonos de cooperadoras; arancelar de alguna forma las
prestaciones; financiacin a travs de fundaciones; limitar la cantidad y calidad de
prestaciones a brindar; entre otras.
Lo cierto que fueron slo paliativos a un problema de compleja solucin. Hasta
hace unos aos la libre accesibilidad y la gratuidad haca que pacientes con
cobertura se atendieran en el hospital pblico, sin que los entes financiadores de
esta poblacin de beneficiarios se hicieran cargo de los costos que los mismos
ocasionaban.
Recin a comienzos de los 90 comienzan a surgir distintos instrumentos que
posibilitaron la identificacin de pacientes con cobertura y la facturacin y cobro de
las prestaciones a sus financiadores de origen, especialmente a las Obras
Sociales.
Previo a esta situacin se firmaron una serie de convenios con Obras Sociales
que consistan bsicamente en que los afiliados de las Obras Sociales se
atendieran libremente en los Hospitales Pblicos y luego estos les facturaban a las
Obras Sociales en funcin de un Nomenclador con un porcentaje de descuento
sobre los mismos. Estos convenios siguen vigentes en algunos casos en la
Ciudad de Buenos Aires, lo que genera un perjuicio para los hospitales ya que
sumado al atraso del valor del nomenclador se suma un descuento que alcanza al
30 %. Estos convenios en este momento estn en la mira de ser denunciados ya
que la actual metodologa de facturacin es un poco ms beneficiosa para los
prestadores estatales
Actualmente el Hospital Pblico cuenta con un marco normativo que le permite
puede facturar por prestaciones realizadas por accidentes de trabajo a las
correspondientes A.R.T., Empresas de Medicina Prepaga y por las realizadas a
beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. En el caso particular de
las prestaciones derivadas de accidentes de trnsito su aplicacin presenta un
grado mayor de dificultad, aunque sabemos que en la mayora de los casos las
primeras atenciones se realizan en Hospitales Pblicos. Esto se debe a que la
intervencin policial y judicial hace que el acceso al sumario sea restrictivo.
En trminos normativos el mayor aporte lo brindo indudablemente la creacin del
Hospital Pblico de Autogestin (Decreto 578/93 del 1ro. de abril de 1993) en la
figura de su continuador el Hospital Pblico de Gestin Descentralizada (Decreto
939/00 del 19 de octubre de 2000), que habilita a que los establecimientos que
adhirieron al sistema tengan la potestad suficiente (cumpliendo ciertos requisitos

formales) para facturar y cobrar directamente o mediante el novedoso sistema de

dbito automtico a travs de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Otra situacin fundamental en materia de facturacin y cobro fue el sinceramiento
de padrones y actualizacin permanente de los mismos, con acceso a travs de
archivos confeccionados por el estado a los que puede accederse a travs de
Internet en forma permanente.
Pero retornando al tema principal de este estudio, que esta centrado en las
modalidades de contratacin, el Hospital Pblico tiene potestad (segn lo
establezca cada jurisdiccin) para contratar con Financiadores - Res. M.S.
487/2002 -, situacin que en la prctica se da con muy poca frecuencia, pero ante
la ausencia de convenios se puede facturar a travs de un Nomenclador
Globalizado (Res. M.S. N 855/00 - Aranceles Modulares para Hospitales Pblicos
de Gestin Descentralizada).
Por lo tanto la facturacin a los distintos actores cuyos beneficiarios o socios
hacen uso de los Hospitales Pblicos, se hace a travs del Nomenclador antes
mencionado.
De hecho, y de acuerdo a estadsticas oficiales con el surgimiento del Hospital
Pblico de Autogestin se pas de cobrar $ 1.100.000 en 1995 a alrededor de $
20.000.000 en 1.999.
Igualmente en ese perodo se identifica una brecha muy importante entre lo
cobrado y lo facturado, ascendiendo en 1995 a la suma de $ 4.600.000 y en 1999
a $ 57.200.000. Esta diferencia, vigente en la actualidad, se puede atribuir a
diferentes factores, a saber: Falta de cultura por parte del personal, tanto
administrativo como mdico; desconocimiento de los procedimientos
administrativos correspondientes a los distintos actores que forman parte del
proceso (Obras Sociales, Empresas de Medicina Prepaga, Superintendencia de
Servicios de Salud, entre otros); actitudes evasivas por parte de las Obras
Sociales; errores formales que motivan dbitos por parte de los Financiadotes, etc.
Las objeciones realizadas por las Obras Sociales estaban relacionadas, en el
comienzo con lo que consideraban un elevado valor de las prestaciones, en
particular en el caso de los pacientes crnicos. Esta situacin se super
parcialmente con las modificaciones introducidas en el nomenclador (2000).
Lo cierto es que a pesar de la situacin vivida a partir de la devaluacin del peso a
partir de enero del 2002, los costos en salud subieron hasta tal punto que todos
los precios se dolarizaban triplicando su valor. Posteriormente, los mercados se
fueron estabilizando y hoy podemos decir que los precios se han duplicado con
respecto a diciembre de 2001.
Con estos antecedentes la pregunta que surge de inmediato es a cerca de los
motivos de la falta de actualizacin de los Aranceles del Nomenclador. Esta es
una asignatura pendiente de las autoridades que rigen en la materia.
El pblico, en general, contina percibiendo a los servicios del Hospital Pblico
como gratuitos, y an contando con cobertura mdica sigue concurriendo al
mismo, entre otras causas por la accesibilidad, el prestigio de los hospitales y de
sus profesionales y porque para los Hospitales Pblicos no rige el P.M.O., en
particular que lo que refiere al cobro coseguros o copagos. Por la Normativa
vigente para ser considerado Hospital Pblico de Gestin Descentralizada no se
puede cobrar arancel alguno para acceder a cualquier prestacin.
Otros Sistemas Vigentes
El mayor financiador del pas, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados, tiene sistemas de atencin capitados y se administran a

travs de U.G.P.s (Unidades de Gestin Prestacional) y tiene convenios vigentes

con hospitales pblicos como por ejemplo el Hospital de Clnicas y con los
Hospitales Pblicos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. En este ltimo
caso el Instituto paga por cpita a la U.G.P. y esta le abona a los efectores por
prestacin (en general un mdulo globalizado) pero independientemente de lo que
pueda facturar cada hospital queda un excedente para el sistema de salud que se
destina a distintas prestaciones y situaciones.
En referencia a saber cuales son los motivos por los cuales las Obras Sociales y
el estado no llegan a firmar convenios para que los hospitales pblicos brinden
atencin a sus beneficiarios los podemos resumir en dos: Por un lado las Obras
Sociales han venido contratando prestadores globales para brindar sus
prestaciones lo que le termina produciendo problemas administrativos graves al
momento de tener que caer en el peligro de duplicar pagos, es decir una capita
mensual que abona a prestadores privados o gerenciadoras y una facturacin por
prestacin por lo que le brindan los Prestadores Pblicos, lo que significa un
proceso de dbitos y crditos que, de ser muy numerosos dificulta la operatoria de
los hospitales. Por otra parte tambin el estado no es muy proclive a querer
hacerse cargo de poblaciones de beneficiarios numerosas para atender a travs
de sus hospitales ya que esto significara (segn algunos criterios) distraer
recursos para atender poblacin con cobertura en detrimento de aquellos que, al
no tener otra opcin, s o s deben concurrir al sistema pblico para su atencin.
En algn momento inclusive se argumentaba, tal como se nombr anteriormente,
un costo elevado que el Hospital pretenda cobrar por las prestaciones. En cuanto
a las Empresas de Medicina Prepaga el impedimento para la formalizacin de
convenios radica lisa y llanamente en lo que tiene que ver con lo "esttico", para
llamarlo de alguna manera, en lo que tiene que ver a la visin de atencin que
entiende quien paga un elevada cuota para acceder a un servicio de salud.
Conclusiones
Indudablemente la situacin de los hospitales pblicos en funcin a lo planteado
en lo concerniente a la facturacin a los agentes del seguro de salud y otro
terceros pagadores se ha visto favorecida con el advenimiento del Hospital
Pblico de Autogestin en la figura de su continuador el Hospital Pblico de
Gestin Descentralizada en cuanto al ordenamiento, unificacin de criterios y
normativas que permitieron un gradual y progresivo incremento en la facturacin y
en la cobranza por intermedio del sistema de dbito automtico, como as tambin
por un proceso de capacitacin en lo administrativo y cultural. Este ltimo proceso
no fue tan exitoso como el sistema en general pero ayudo a mejorar en algo los
deficientes cuadros administrativos de los hospitales pblicos.
Pero tal como se explicit ms arriba nos encontramos en un amecetamiento de la
facturacin producto de la desactualizacin de los valores del nomenclador
respectivo, en un proceso vertiginoso de aumento de los costos de los insumos
que se produjo a partir de la crisis del 2001, la devaluacin en un mercado
altamente dolarizado por infinidad de productos importados, los incrementos en
los costos de Recursos Humanos y de servicios hacen que los valores estn
sumamente deprimidos, en situaciones en que los financiadores han visto
incrementados sus ingresos ostensiblemente por va de aumento en los precios
en el caso de la medicina privada (hoy se esta discutiendo otro incremento que
rondara en el orden del 10 al 15 %) y de recaudacin en el sistema de la
seguridad social producto de los incrementos en los sueldos y de una baja en la
desocupacin.

La salud pblica necesita de todos los medios de financiacin posibles para hacer
frente a esa alta porcin, cada vez ms alta de poblacin que no est cubierta por
ningn sistema y que recurren al Hospital Pblico para su atencin.
En cuanto a la formalizacin a travs de convenios con la seguridad social, es una
situacin que, al entender de quienes elaboramos este trabajo, no es prioridad en
ninguno de los actores involucrados.
En lo importante, que es la atencin de pacientes cualquiera sea su origen, el
hospital pblico tiene la capacidad de facturar las prestaciones que les brindan si
se encuentran cubiertos por una Obra Social, Empresa de Medicina Prepaga,
A.R.T., Compaa de Seguros, etc. cumpliendo con un procedimiento
administrativo, que consta bsicamente de: identificacin de cobertura; notificacin
al tercero pagador; prestacin o derivacin; facturacin y cobro. En el medio
pueden surgir situaciones que van del reclamo de pago hasta la utilizacin del
sistema de dbito automtico que, a travs de la Superintendencia de Servicios de
Salud y la A.F.I.P., el hospital cobre por las prestaciones brindadas.
2.3 El Sector Privado
A fin de analizar el impacto de las diferentes modalidades de pago y contratacin
en los diferentes actores del sistema de salud es necesario comprender, en primer
lugar, la evolucin que se ha operado en los mismos en el interior de este
subsistema.
Si bien, los agentes de la seguridad social, financian parte de la actividad del
sector privado al contratar con prestadores del sector como clnicas, sanatorios y
centros de diagnstico, entre otros, el estudio en este apartado se concentrar en
el rol desempeado por las Empresas de Medicina Prepaga.
El sistema de EMP se inicia en el pas en la dcada del 50, afianzndose en 1966
con el surgimiento de la Cmara de Instituciones Mdicas de Asistencia Preapaga
(CIMAP) que luego se transformara en la Cmara de Instituciones Mdico
Asistenciales de la Repblica Argentina (CIMARA), entidad que tena como
ncleo fundamental a las EMP, aunque tambin inclua sanatorios, clnicas y
centros de diagnstico.
La Asociacin de Entidades de Medicina Prepaga (ADEMP), se cre
posteriormente en 1981 con el fin de nuclear, casi con exclusividad a las empresas
que carecan de una estructura prestacional propia. Entre los objetivos ms
relevantes de ambas asociaciones se encuentran aquellos aspectos relacionados
con el control de precios.
Estas empresas que se favorecen con el cobro anticipado y el pago diferido al
prestador crecieron en el marco de una coyuntura inflacionaria. El negocio
comenz a resentirse al superarse dicha crisis. En efecto, al no poder obtener
rentabilidad del manejo de plazos, sta comenz a disminuir. En consecuencia el
control de costos comenz a ocupar el primer lugar en este tipo de negocio.
Las empresas atravesaron por una encrucijada dados los altos costos
prestacionales: el usuario abona una suma fija y utiliza excesivamente el servicio,
sin que esto represente una suma extra. Esta situacin impuls que a algunas
empresas incluyeran coseguros o copagos y a diversificar su mercado, con
preferencia hacia los ms econmicos.
Asimismo y al igual que la Obras Sociales, la EMP debieron enfrentar el
sobreconsumo y la sobreprestacin propia de la modalidad de pago por acto
mdico, en particular el pago por prestacin. En un intento de controlar este

estmulo inherente a la misma modalidad de pago, la EMP potenciaron, como

primera medida, la actividad de los sectores de Auditoria Mdica y Administrativa,
incrementando los costos operacionales propios. Los sistemas de auditoria se
basan en el control de todos los conceptos facturados a cada uno de sus afiliados
tanto en la evaluacin de la pertinencia de la conducta mdica asumida en materia
de diagnstico y tratamiento como el control administrativo de la documentacin
de respaldo, incluida en la historia clnica, de cada concepto que integra la
facturacin a saber de informes de estudios diagnsticos, administracin de
medicamentos, interconsultas, entre otros.
A continuacin se presenta un en forma esquemtica el sistema de auditoria para
esta modalidad de pago.
Cuadro 1:

La segunda estrategia atizada por las EMP a fin de minimizar sus costos, tanto
prestacionales como de operacin, fue la introduccin de otras modalidades de
pago y contratacin orientadas a transferir el riesgo financiero a los prestadores.
La ms utilizada en la actualidad es el Pago por Mdulo Globalizado. Este
sistema, como se mencion oportunamente, reduce el estmulo de sobre
prestacin de servicios al establecer de modo contractual las inclusiones y
exclusiones del mdulo sea cual fuere el criterio que se aplique en el diseo del
mismo. A su vez, simplifica el sistema de auditoria quedando reducido al control de
las exclusiones dado que las mismas son facturadas por prestacin.
Por otra parte, la afluencia de capitales extranjeros que han comenzado a operar
en los ltimos aos favoreci el poder de negociacin de las EMP como
financiadores basado en el fenmeno de concentracin. El 90 % de la poblacin
cubierta bajo este sistema corresponde a tan slo 10 empresas.
La consecuencia directa de esta situacin es la existencia de una importante
asimetra en la relacin contractual entre prestadores y financiadores,
posicionndose stos ltimos como fijadores de precios y condiciones.
Es de prever que un escenario realista est caracterizado por modalidades de
pago prospectivo, es decir por aquellas en las que el riesgo financiero para las
EMP es mnimo, maximizando asimismo la previsibilidad del gasto.
El mercado de clnicas y sanatorios, que constituyen los prestadores
institucionales surgen asociados a la expansin de las Obras Sociales.
Histricamente estas entidades han establecido distintas modalidades de relacin
con los prestadores. Desde los primeros policlnicos ferroviarios diseminados a lo
largo de las vas frreas, de propiedad del Instituto, con profesionales, y
trabajadores en relacin de asalariados , hasta la tendencia general de las Obras
Sociales creadas a partir de 1970 que masivamente contrataron servicios
privados, generando un gran crecimiento de la capacidad prestacional instaladas
a expensas de este tipo de organizaciones. El subsector privado.
Antes de la mencionada expansin de las Obras Sociales los establecimientos
privados de internacin funcionaban bajo la rbita de las mutuales y entidades de
socorros mutuos. La consolidacin de un mercado privado de establecimientos
hospitalarios tena dos precondiciones econmicas. Por un lado la existencia de
un flujo estable de recursos financieros que los individuos (pacientes) por
separado no conseguan garantizar. En segundo lugar, el declinar del modelo
universalista y pblico del estado de compromiso que impulsaron los planes
quinquenales del Justicialismo cuyo idelogo sanitario fue Ramn Carrillo.
Los pacientes con cobertura de Obras Sociales o EMP llegaban a las clnicas y
sanatorios derivados por sus mdicos privados contratados.
En la actualidad el mercado sanatorial involucra a unos 2.100 establecimientos
con 67.000 camas, que emplean a 95.000 personas y facturan 4.800 millones de
pesos. Cmo se explica la relativa expansin del mercado de prestadores
institucionales de servicios de internacin mdica en un pas donde la oferta
pblica y gratuita de estos servicios fue relativamente amplia desde un principio?
De hecho, como se ha sealado, durante la gestin del Ministro de Salud Dr.
Ramn Carrillo, Argentina alcanz una relacin de camas por habitante similar a
los pases ms avanzados. Fue posterior a la expansin de los seguros sociales y
su modalidad prestacional basada en la contratacin directa de prestadores a
travs del pago por prestacin. La accin promovida por los financiadores del

sector a fin de contrarrestar los estmulos de sobre prestacin y sobre facturacin

de los prestadores, creando o fortaleciendo segn el caso los sistemas de
auditoria y la consecuente aplicacin de dbitos sobre la facturacin, tuvieron
como correlato en el prestador la bsqueda de herramientas tendientes a la
racionalizacin de la actividad prestacional, a travs de procedimientos de
auditoria interna ya sea de facturacin o mdica y elaboracin de sistemas de
atencin soportados por la medicina basada en la evidencia y el diseo de
protocolos segn diagnstico. Sin embargo, este sistema de pago se caracteriz
desde el principio tanto la relacin de las Obras Sociales y EMP con sus
prestadores, tienen en la actualidad a ser reemplazados por contratos de riesgo
entre los grupos financiadores y prestadores, basados en el pago por capitacin
de la poblacin beneficiaria o un paquete prestacional definidos, as como por
mdulos.
Cmo se justifica la transferencia creciente del riesgo financiero a travs de los
sistemas de pago de los financiadores a los prestadores?
A diferencia de lo que observamos en el sector financiador, el sector prestador se
presenta una situacin de mayor complejidad dado que, a pesar de estar
nucleados en diversas cmaras, la atomizacin es comparativamente muy
elevada lo que reduce al mnimo su capacidad de negociacin de los trminos
contractuales tanto en relacin a las tarifas como a la seleccin sistema de pago o
contratacin. Como ejemplo de esta situacin se puede decir que, luego de la
salida de la convertibilidad hasta la fecha, los prestadores slo pudieron, en
promedio transferir al financiador, en promedio un 14 % del incremento de sus
costos.
2.4 El Sector de la Seguridad Social
Las Obras Sociales constituyen junto con las empresas de medicina prepaga, el
tpico caso del financiador. Su objetivo radica fundamentalmente, en administrar
recursos de terceros.
En efecto, los beneficiarios (obligatorios o voluntarios, segn el tipo de financiador)
realizan sus aportes (y contribuciones en el caso del empleador) para que
finalmente esos recursos sean destinados a prestaciones mdico-asistenciales de
los propios beneficiarios.
Ahora bien, en el caso de los prepagos, existen un buen nmero de stos que
cuentan con servicios propios, reuniendo en un solo ente el doble rol de
financiador (prestador indirecto) y prestador directo.
En este caso, la incidencia que pueda tener la modalidad de contratacin
disminuye en importancia ya que el prepago se autocontrata.
Distinto es el caso de las Obras Sociales que no cuentan, en la mayora de los
casos, con servicios propios y deben contratar a aquellos que resulten necesarios
para que sus beneficiarios reciban las prestaciones.
Esas contrataciones se llevan a cabo mediante acuerdos con prestadores
individuales, asociaciones que nuclean prestadores o sistemas prepagos que
brindan el servicio con sus propios prestadores o bien sub -contratando.
Por lo tanto, segn la conveniencia de cada caso se utilizarn diferentes
modalidades de contratacin con las ventajas y desventajas de cada una de ellas.
No debe olvidarse que las Obras Sociales cuentan con una serie de regulaciones,
que se manifiestan a travs de leyes, decretos y resoluciones de diversos

organismos y que, entre otras cosas, establecen los porcentajes mnimos y

mximos del gasto prestacional y administrativo respectivamente.
En materia de sistemas de contratacin se la utilizan con buen xito, el esquema
de entidades de profesionales a las que se retribuye mediante el pago por per y a
su vez el pago por acto mdico por parte de la entidad a los profesionales.
De esta forma logra balancearse la previsibilidad presupuestaria que supone la
per, con un servicio que lejos debiera estar en contener demanda ya que su
retribucin tiene como base la existencia del acto en si mismo, aunque debe
dejarse bien claro que este esquema requiere un sistema administrativo con un
muy buen grado de respuesta.
Tomemos como base la experiencia comentada: Los profesionales facturarn a su
entidad por acto mdico y si los supuestos se mantienen habr una tendencia a la
sobre-prestacin como una forma de maximizar los ingresos. A su vez la entidad
cuenta con ingresos fijos (su retribucin es capitada) intentar mantener las
prestaciones en las tasas histricas e incluso reducirlas, tendiendo a contrario
sensu a la subprestacin. A su vez procurar demostrarle a su contratante que
el padrn de afiliados siempre resulta ser incompleto, como forma de optimizar
sus ingresos.
En medio de esta puja entre los profesionales y sus entidades, se encuentra la
Obra Social tratando de mantener el equilibrio entre ambas partes.
Es por ello que debe contar con un buen sistema que respalde su gestin. As
como debe controlar sus ingresos, tambin debe hacerlo con sus egresos y con lo
que recibe a cambio de ellos (prestaciones en calidad y cantidad adecuadas para
sus beneficiarios).
Por lo tanto deber orientarse a:
1) Controlar que no haya subprestacin por el eventual ajuste que pudieran
realizar las entidades. Esto lo llevar a cabo mediante la utilizacin de
indicadores de rendimiento y productividad, tomando como base las tasas de
uso histricas y las realidades actuales que el contexto vaya definiendo. Para
ello el contrato deber prever la entrega peridica de informacin estadstica
confiable e imponer sanciones ante la falta de cumplimiento.
La auditoria mdica deber controlar y observar los desvos que advierta en
este aspecto.
2) Diferencias de Padrn
Si bien el padrn de beneficiarios es siempre importante, en el caso de pago
por acto mdico, con solo demostrar que el beneficiario reviste el carcter de
tal, ser suficiente ya que se facturar todo servicio prestado.
Sin embargo, en el caso de la cpita adquiere una trascendencia an mayor.
En efecto, por las caractersticas de esta modalidad de contratacin se abona
un monto fijo por beneficiario que asegura la prestacin en el momento en
que sea necesaria, debindose pagar siempre con prescindencia de la
utilizacin del servicio.
De esta manera, la entidad pondr nfasis en las altas, pretendiendo que le
sean pagadas desde el momento mismo en que ocurrieron, sin importar
cuando fueron reconocidas en el padrn. Del mismo modo actuar la Obra
Social con las bajas, ya que pretender ajustar aquellos pagos realizados que
incluan beneficiarios que debieron haber sido eliminados del padrn con
anterioridad.
Las altas, bajas y modificaciones son constantes, por lo tanto el padrn es un
instrumento dinmico que debe reflejar esas variantes en tiempo y forma.

An con un sistema de actualizacin adecuado habr diferencias que por

diversos motivos no entran en el proceso normal. Ello debido por ejemplo a
la no realizacin del trmite afiliatorio al inicio de la relacin laboral, doble
afiliacin durante un perodo, informacin extempornea, etc.
De este modo es pertinente preguntarse, a partir de cuando debe comenzar
a pagarse por cada beneficiario?
Desde el momento en que se afilia?
Desde el momento en que requiere la primer atencin?
Desde el momento en que realiza el primer aporte?
Desde el inicio de la relacin laboral?
Teniendo en cuanta que estos momentos bien pueden no coincidir por algunas
de las razones ya mencionadas o por otras.
La entidad contratada exigir que sea desde el inicio de la relacin laboral, ya
que ese es el momento en que comienzan a devengarse aportes y
contribuciones y es el momento en que el beneficiario se constituye en un
usuario potencial del servicio y no desde el momento (posterior, por cierto) del
alta afiliatoria o del requerimiento del servicio que ser cuando sea
incorporado oficialmente al padrn.
En cualquiera de los casos estas diferencias de padrn se ocasionarn por la
falta de pago de determinadas cpitas por el lapso que media entre la
incorporacin efectiva del beneficiario a su puesto de trabajo y el alta
administrativa.
Siendo esto as, la misma lgica debe aplicarse para las bajas.
Si la fecha del hecho que da lugar a la baja es anterior a la baja
administrativa corresponde que se considere la primera de ellas,
originndose en este caso, una nueva diferencia de padrn, aunque esta vez
de sentido inverso.
La forma de solucionar estas diferencias consiste en habilitar una cuenta
corriente que le proporcione el adecuado tratamiento a las altas reclamadas
por la entidad y a las bajas cuya deteccin extempornea realiza la Obra
Social.
Previa verificacin administrativa de que el alta o la baja debieron darse con
anterioridad, deber retrotraerse la novedad a la fecha en que se produjo el
hecho que le dio origen. Calcular el total de meses que no se pag o se pag
dems, segn sea, sumar lo que corresponda a cada beneficiario en esas
condiciones y multiplicarlo por el valor cpita.
Esta operacin realizada tanto para altas como para bajas retroactivas,
arrojar como resultado, lo que finalmente se sumar o restar al valor de la
facturacin por la cpita de ese perodo.
Esto es, se modifica la facturacin que surge del proceso normal de altas,
bajas y modificaciones con el saldo que arroja la cuenta corriente.
El siguiente ejemplo permitir visualizar el tema con mayor claridad:
Proceso de ABM de Padrn
Padrn al 30/06/05
Altas del perodo
Bajas del perodo

980 beneficiarios
50 beneficiarios
(30) beneficiarios
________________

Padrn al 31/07/05

1.000 (1)

Proceso de cuenta corriente (Julio/05)

Alta
Alta en Padrn
Beneficiario
15/06/05
A
02/05/05
B
Total a acreditar
Baja
Baja en Padrn
Beneficiario
08/03/05
H
Total a debitar

Alta Laboral (2)

02/01/05
01/09/04

Valor
Cpita

1.000 [segn (1)] 10

Saldo Cuenta Corriente
Total a acreditar

4
8

Valor
Cpita
10
10

$
40
80

(A) 120
Baja Efectiva (2)

Diferencia

14/07/04

Valor
Cpita
10

$
70

(B) 70

Saldo de la cuenta corriente Julio/ 05:

Liquidacin correspondiente al perodo:
Beneficiarios

Diferencia

$ 50 (A) (B)

$
10.000
50
10.050

(2) Se trata de una fecha relacionada con el beneficiario titular. Si tiene grupo
familiar, es arrastrado en el alta o en la baja por el mismo importe para cada uno
de los integrantes. Se toma como base de pago mes completo, con prescindencia
de la fecha en que se produjo el alta o la baja.

3. Conclusiones
Para sintetizar los impactos de las modalidades de pago y contratacin tratados
en los prrafos precedentes se presenta a continuacin el siguiente cuadro:
Cuadro 2:
Sistema de Pago o
Contratacin
Prestacin

Impacto en Financiadores

Mdulo Globalizado

Impacto en Prestadores

Sobre prestacin
Baja previsibilidad del gasto
prestacional
Aumento de costos de
operacin ocasionados por los
sistemas de auditoria mdica
y administrativa

Reduce el estmulo a la sobre

prestacin
Hace ms previsible el gasto
prestacional
Simplifica el sistema de
auditoria y como
consecuencia, reduce los
costos de operacin

Cpita y otros sistemas

de pago prospectivo

Minimiza el riesgo financiero

Maximiza la previsibilidad del
gasto
Impulsa el desarrollo de la
Auditoria Mdica, dado que el
sistema requiere el adecuado
conocimiento del perfil
epidemiolgico de la poblacin
beneficiaria, cuantificado por
medio de las tasas de
utilizacin de servicios y del
monitoreo continuo de los
mismos como mtodo de
seguimiento del nivel
prestacional

En principio, estmulo a la
sobre prestacin
Al potenciarse la Auditoria del
financiador, estmulo a
racionalizar las prestaciones
mdicas
Aumento de costos de
operacin al desarrollar
servicios de auditoria interna
Introduce estmulos para el
diseo de sistemas de
contabilidad analtica que
permitan conocer sus costos
asistenciales a efecto de
implementar sistemas de
control.
En el caso extremo, estimula la
sub prestacin
Impide que se trasladen al
financiador las ineficiencias
propias
Maximiza el riesgo financiero
Estimula la protocolizacin de
tratamientos y la aplicacin de
la medicina basada en la
evidencia
Estimula tanto el desarrollo de
sistemas de control de costos
como la sub prestacin en
forma ms pronunciada que en
la modalidad de pago por
Mdulo

El orden de importancia que adquieran los diferentes factores caractersticos de

cada modalidad de contratacin y pago est vinculada estrechamente al mix
utilizado por cada sector.
Tal como se puso de manifiesto en el anlisis sectorial podemos afirmar que las
modalidades predominantes en el Sector Pblico son el pago por prestacin,
cuyos valores de facturacin se encuentran regulados por el Nomeclador
diseado por el Ministerio de Salud a tal efecto, y en menor medida la modalidad
de contratacin per cpita. Si los Hospitales que adhieren al sistema de Hospitales
Pblicos de Gestin Descentralizada, a travs de las respectivas jurisdicciones,

con las dificultades expuestas, potenciaran esta ltima modalidad o una mixta
como la cpita ajustada a riesgo, gran parte de la problemtica expuesta quedara
subsanada, dado que simplificara la dinmica de la relacin prestador/
financiador.
En el caso del Sector Privado coexisten las modalidades de pago por prestacin y
por mdulo. De acuerdo con la asimetra creciente en la capacidad de negociacin
entre prestadores y financiadores es esperable que la tendencia en la relacin
contractual se traduzca no slo en una dificultad creciente para la transferencia de
costos de operacin, sino tambin en la aplicacin de nuevas modalidades de
transferencia del riesgo financiero como lo son el pago por diagnstico o el
capitado.
Por ltimo, el Sector de la Seguridad Social contrata fundamentalmente por la
modalidad capitada. Como se seal oportunamente en este caso las acciones
deberan estar orientadas a el funcionamiento eficiente de mecanismos que
contrarrestes el estmulo inherente a dicha modalidad en relacin a la
subprestacin de servicios de salud a la poblacin beneficiaria y a la
administracin adecuada del padrn de afiliados.
Finalmente, es importante destacar que es prioritario minimizar las ineficiencias
provocadas por los estmulos inherentes a las modalidad de contratacin dado
que la optimizacin de la ecuacin econmica en la relacin financiador/ prestador
redunda en el beneficiario individual o empresa ya que hace posible destinar
recursos adicionales a programas de promocin/ prevencin, medida que a
mediano plazo tiene como resultado un ahorro a nivel prestacional.
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