Seleccin de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Mayo 2015

HOCKEY 2013
PRESTACIONES

LIBRE ELECCIN
% BONIFIC.

TOPE $

25%(*)

SIN TOPE

25%(*)

121785

25%(*)

56010

25%(*)

10377

25%(*)

5025

25%(*)

SIN TOPE

25%(*)

163088

25%(*)

56010

25%(*)

10377

25%(*)

5025

100%

SIN TOPE

100%

488388

100%

SIN TOPE

100%

917484

100%

SIN TOPE

100%

690144

100%

SIN TOPE

100%

250884

100%

SIN TOPE

100%

2658972

100%

SIN TOPE

100%

1286436

(4479)

CONVENIO (E)
% BONIFIC.

TOPE $

COPAGO $

N DEL CONV.

PARTO NORMAL

Derecho de Pabelln 6 (D1)

Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona
Atencin Inmediata recin nacido
Visita del Neonatlogo
PARTO POR CESAREA

H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S

Derecho de Pabelln 7 (D1)

Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona
Atencin Inmediata recin nacido
Visita del Neonatlogo
APENDICECTOMIA

Derecho de Pabelln 7 (D)

Honorarios Mdicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

Derecho de Pabelln 10 (D)

Honorarios Mdicos
HISTERECTOMIA TOTAL

Derecho de Pabelln 8 (D)

Honorarios Mdicos
AMIGDALECTOMIA

Derecho de Pabelln 5 (D)

Honorarios Mdicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

Derecho de Pabelln 14 (D)

Honorarios Mdicos
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO

(C)

Derecho de Pabelln 12 (D)

Honorarios Mdicos
DIAS CAMA

Medicina y/o Ciruga (D)

Sala cuna (D1)
U.T.I. Adulto (D)
U.T.I. Pediatra (D)
U.T.I. Neonatal (D1)

100%

SIN TOPE

25%(*)

SIN TOPE

100%

SIN TOPE

100%

SIN TOPE

25%(*)

SIN TOPE

MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:

Apendicectoma (B) (D)

Hospitalizacin por Neumona (B) (D)

100%

SIN TOPE

100%

SIN TOPE

80%

11139

80%

9901

80%

2272

80%

4994

80%

5398

80%

2500

CONSULTAS

Consulta mdica electiva urgencia

Consulta Psiquitrica (A)

A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
(C)

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS

Hemograma
Estudio de lpidos sanguneos
Perfil Bioqumico
Urocultivo
Orina completa
Densitometra osea
Citodiagnstico corriente
Estudio histopatolgico corriente
Exploracin vitreorretinal
Electrocardiograma de reposo
Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopa
Hemodilisis con insumos includos
Rodillera, bota larga corta de yeso

80%

1492

80%

29315

80%

5617

80%

8763

80%

4073

80%

4284

80%

38982

80%

65772

80%

35714

80%

40561

80%

17037

80%

14771

IMAGENOLOGIA

Radiografa de trax
Mamografa bilateral
Radiografa de brazo, codo, mueca similares
Tomografa axial computarizada de cerebro
Ecotomografa abdominal
Ecotomografa ginecolgica

80%

5933

80%

48723

80%

17149

80%

9064

80%

1655

MEDICINA FISICA

Ejercicios respiratorios (A)

Reeducacin motriz (A)

80%

988
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquitrica y/o psicolgica: 1.60 UF - Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz, rehabilitacin y/o fonoaudiologa: 3.00 UF
B: El tope de medicamentos y materiales clnicos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: SIN TOPE, de acuerdo al % bonif. de
hospitalizacin.
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2015,
por lo que podrn experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad sealado en su Contrato de Salud.
D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirn a:
100% Prestadores G31 80% Prestadores G32
70% Prestadores G33 60% Prestadores G34
45% Prestadores G35 30% Prestadores G36
100% en Habitacin compartida de Prestadores G32 Regionales
D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente.
(*) : 25% Cobertura General del Plan

Fecha

Firma y RUT del Cotizante