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Diagnstico y Tratamiento
E NFERMEDAD DE C ROHN
En poblacin adulta
ndice
1. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD DE CROHN ............................................................................... 3
2. DEFINICIN Y CONTEXTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN ............................................................. 4
3. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE CROHN....................................................................... 5
4. ESCALA DE CLASIFICACIN CLNICA ..................................................................................................11
5. DIAGRAMAS DE FLUJO ..........................................................................................................................14
Investigue signos de respuesta aguda y/o crnica inflamatoria, anemia, deplecin de volumen y signos
de desnutricin o mala absorcin. Las pruebas iniciales de laboratorio incluyen:
Biometra hemtica
Velocidad de sedimentacin globular (VSG)
Protena C reactiva (PCR)
Pruebas de heces
Bsqueda de la toxina de Clostridium difficile
Calprotectina fecal
Protenas totales y albmina en suero
Durante el interrogatorio se debe documentar la exposicin a factores de riesgo que ya estn bien
establecidos como el tabaquismo, la historia familiar y gastroenteritis infecciosa reciente.
DIAGNOSTICO ENDOSCPICO
Para establecer el diagnstico de EC se requiere de ileocolonoscopia y biopsias del leon terminal, as
como de cada segmento del colon en busca de evidencia microscpica de EC.
Para el diagnstico de EC es necesario realizar:
Ileocolonoscopia
Endoscopia alta
Examen histopatolgico
DIAGNOSTICO RADIOLGICO
Los estudios de imagen son de ayuda para establecer el diagnstico de EC y su utilidad es variable
dependiendo de las condiciones clnicas del paciente. Entre los que se encuentran:
Tomando en cuenta la disponibilidad del recurso en cada centro, usualmente son recomendados:
Los estudios contrastados pueden evidenciar lceras longitudinales (aspecto esclertico asimtrico),
con aspecto de empedrado, estenosis, lceras aftosas, lceras irregulares, fisuras y fstulas.
La enteroscopia de doble baln (EDB) debe reservarse para situaciones especficas en las que la toma de
biopsia de las reas sospechosas es importante para el diagnstico o cuando una dilatacin de estenosis
est indicada.
La TC y la ecografa abdominal son tiles para evaluar el alcance y la gravedad de la inflamacin
gastrointestinal, y para detectar la formacin de abscesos.
En la presentacin aguda son tiles:
DIAGNOSTICO HISTOLGICO
Como primera instancia debe descartase cualquier proceso infeccioso y/o neoplsico. Adems de lo
anterior debe considerarse que no existen datos histolgicos patognomnicos que establezcan el
diagnstico de enfermedad de Crohn, sin embargo la presencia de ciertos hallazgos combinados con los
datos clnicos del paciente son altamente sugestivos de la enfermedad:
Granulomas no caseificantes
Fisuras
Ulceras
Metaplasia foveolar
Inflamacin crnica trasmural (cuando se disponga de pieza quirrgica)
El diagnstico definitivo se realiza con base a la entrevista mdica, exploracin fsica, resultados de las
pruebas de laboratorio, investigaciones gastrointestinales endoscpicas, radiolgicas e histolgicas
Al momento de establecer el diagnstico es conveniente especificar la variedad de la enfermedad con
base en la clasificacin de Montreal as como el grado de actividad con base en CDAI o HarveyBradshaw.
Los compuestos 5-ASA (mesalazina y sulfasalazina) pueden ser utilizados en pacientes con
enfermedad leve. Ver definiciones en la version extensa de esta guia.
En personas que se niegan, no toleran o en los que est contraindicado el tratamiento con
glucocorticosteroides, considere 5-ASA para el tratamiento de la primera presentacin o cuando
existe solo una exacerbacin en un perodo de 12 meses. Explique que el 5-ASA es menos eficaz que
un glucocorticosteroide convencional o budesonida, pero puede tener menos efectos secundarios
que un glucocorticosteroide convencional
Es importante evaluar al pacientes con forma individual considerando sus antecedes y factores
pronsticos antes de realizar las indicaciones de tratamiento. As como establecer su esquema de
vigilancia clnica, radiolgica y endoscpica.
Dado el seguimiento de los diversos reporte en pacientes con EC Crohn se sugiere realizar
evaluacin del clnica del paciente entre la semana 8 a 12 de utilizar el tratamiento.
Se sugiere no usar tiopurina en monoterapia para inducir la remisin en pacientes con enfermedad
moderada a grave
Durante la reduccin de esteroides (5-10 mg/semanales) debern vigilarse datos clnicos para la
identificacin temprana de cortico-resistencia; a partir de los 20 mg de prednisona (conviene
evaluar datos clnicos para identificar tempranamente cortico-dependencia) disminuir de 2.55mg/semana hasta suspensin. (ver definiciones)
En pacientes con EC en remisin inducida por esteroides recomendamos el uso de tiopurinas para
mantenimiento
Despus del primer brote y de la remisin obtenida con esteroide, una tiopurina o metotrexate
deben ser consideradas para mantenimiento de la remisin.
Los pacientes en mantenimiento con azatioprina debe considerarse la suspensin de este despus
de 4 aos de remisin. El riesgo- beneficio deben plantearse de manera individual
En pacientes con EC en remisin inducida por esteroides sugerimos usar metotrexate como terapia
de mantenimiento.
Los anti-TNF estn indicados en EC moderada a grave que no responden o son intolerantes al
tratamiento convencional y son dependientes de esteroides.
Se recomienda el uso de anti-TNF en combinacin con tiopurinas sobre tiopurina sola para inducir la
remisin en pacientes que tienen EC moderada a severa
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los antibiticos y azatioprina / mercaptopurina debe utilizarse como la primera eleccin de terapia
para la EC perianal compleja en combinacin con la terapia quirrgica, a pesar de la falta de clnica
ensayos
Infliximab o adalimumab se debe utilizar como una segunda lnea mdica tratamiento
La presencia de un absceso perianal debe ser descartado y si est presente debe ser drenado como
con carcter de urgencia
SEGUIMIENTO
El seguimiento y la toma de decisiones depender de la ubicacin del paciente en la evolucin natural de
la enfermedad, considerando riesgos y beneficios de manera individual
Durante el seguimiento los estudios de imagen que pueden ofrecer informacin til son:
Trnsito intestinal y el colon por enema: muestran engrosamiento y distorsin de las vlvulas
conniventes, separacin de asas o conglomerados de las mismas por el involucro mesentrico,
estenosis segmentarias con dilatacin pre-estentica con lceras y rigidez de las asas por
fibrosis, adems de reduccin de la peristalsis.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El mdico familiar deber enviar a su Hospital General de Zona correspondiente a todo paciente
con sospecha de Enfermedad de Crohn para su evaluacin
Todo paciente con diagnstico inicial de Enfermedad de Crohn debe ser referido a las Unidades
que cuenten con Clnicas de Enfermedad Inflamatoria para una evaluacin integral.
Pacientes ya con diagnstico establecido, con respuesta parcial, actividad persistente o recada.
Todo paciente deber ser enviado con los siguientes estudios de laboratorio y gabinete:
Biometra Hemtica, Pruebas de Funcionamiento Heptico, VSG, PCR, Sangre oculta en heces,
Coprocultivo, Coproparasitoscpico, Panel Viral (B, C y VIH), idealmente enviar estudio de
ileocolonoscopia, laminillas y bloque de parafina y reporte histolgico.
1.
2.
3.
Criterios de contrarreferencia:
Pacientes con factores de buen pronstico.
Pacientes en remisin.
Pacientes que no acepten tratamiento anti TNF.
10
Suma x
factor
X2=
X5=
X7=
Subtotal
X20=
Artritis/artralgia
Iritis/uvetis
Eritema nudoso/pioderma/aftas
Fisura anal/fistula/absceso
Otras fistulas
Fiebre > 38,5 C
X30=
X10=
7 Hematocrito 6 =
X6=
X1=
Los apartados 1, 2 y 3 hacen referencia a lo ocurrido al paciente durante los 7 das previos a la
Consulta.
Para la inclusin en ensayos clnicos, se consideran activos los pacientes con CDAI 220.
Se considera remisin un CDAI < 150 y se considera respuesta una disminucin en el CDAI 100
puntos.
Se considera recidiva un CDAI > 150 con un incremento de 100 puntos respecto al valor basal
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Criterios de Lennard-Jones
Clnica o
endoscopia
Radiologa
Biopsias
Muestra
quirrgica
Lesin anal
Distribucin segmentaria
Lesin transmural
Fisura
Absceso
Fistula
Estenosis
Hallazgos histolgicos
Ulcera
Agregados linfoides
Granulomas
+
+
+
+
+
+
+
Se considera enfermedad de Crohn definida cuando concurre la presencia de granulomas en el estudio histolgico junto a otro criterio
o, en ausencia de granulomas, existencia de 3 criterios. Se define la enfermedad como probable con 2 criterios en ausencia de
granulomas
L2: Clica
L3: ileocolica
L4: gastrointestinal alta (se aade a
cualquiera de las anteriores si est
presente)
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Patrn evolutivo
B1: no obstructivo no fistulizante
(inflamatorio)
B2: Obstructivo (fibroestenosante)
B3: fistulizante
Aadir p a cualquiera de las
anteriores si existe participacin
perianal
0
Bien
Dolor abdominal
Diarrea
Tumoracin
Nada
Leve
Moderado
1 por cada deposicin liquida en el da
No
Dudoso
Bien definida
Complicaciones
Puntaje total
1
Un poco
2
Mal
3
Muy mal
4
Extremadamente
mal
Severo
Definida
y
dolor intenso
1 por cada tem; artralgia, uvetis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, aftas,
fisura anal, nuevas fistulas o abscesos
<=4 Remisin
5-9 Moderadamente activo
>9 Marcadamente activo
Biometra
hemtica
Creatinina
Infliximab:
evaluar
previo
a
infusion
Adalimumab: evaluar
c/3 meses
Pruebas
de
funcionamiento
heptico
Cada
6
meses
revaloracin con:
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Biometra hemtica
Pruebas
de
funcionamiento
heptico
Examen general de orina
Coproparacitoscopico/coprocultivo
PPD
Telerradiografa de trax
Panel viral: VHB, VHC, VIH
TORCH
5. Diagramas de Flujo
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