Tratamiento

de la tuberculosis
Dr. Jos Luis Cabrera R.
Equipo Tcnico
Reunin Tcnica para Difusin de Documento Norma6vo:
Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de la
Persona Afectada por Tuberculosis.

ESNPCT - MINSA

Manejo de la tuberculosis sensible

Tratamiento para TB sensible

FASE

Bacilos
Extracelulares
Bacilos
Intracelulares

INTENSIVA

FASE
MANTENIMIENTO

Tratamiento para TB sensible

NTS N 104 - MINSA/DGSP

Esquema para TB SENSIBLE

Indicado en:

2 HREZ / 4 H3 R3

TB pulmonar frotis positivo o negativo

TB extrapulmonar
Casos nuevos o antes tratados (recadas y abandonos
recuperados)

No indicado en:
Caso con factores de riesgo para TB resistente (indicacin
de consultor para esquema con DSL)
TB extrapulmonar con compromiso miliar, SNC y
osteoarticular

Dosificacin medicamentos antiTB

Personas 15 aos o ms

NTS N 104 - MINSA/DGSP

Dosificacin medicamentos antiTB

Personas menores de 15 aos

Esquema para TB SENSIBLE

2 HREZ / 4 H3 R3
Primera Fase Segunda Fase
Tratamiento
(2 meses) (4
meses)
completo
50 dosis
54 dosis

Dosis
diaria

3 veces por
semana

Isoniacida 100 mg

3 tab

6 tab

150 tab

324 tab

474 tab

Rifampicina 300 mg

2 tab

2 tab

100 tab

108 tab

208 tab

Pirazinamida 500 mg

3 tab

150 tab

150 tab

Etambutol 400 mg

3 tab

150 tab

150 tab

Medicamento

Paciente 6po 60kg

NTS N 104 - MINSA/DGSP

NTS N 104 - MINSA/DGSP

Esquema para TB SENSIBLE

Compromiso OA, SNC
2 HREZ / 10 H R

Se extiende la segunda fase a 10 meses en casos de

TB miliar o extrapulmonar con compromiso SNC u
osteorticular.
En casos con compromiso menngeo, pericarditis y
formas miliares severas se recomienda prednisona (o
equivalente) 1-1.5 mg/kg/d por 2 4 ss, seguidos por
disminucin progresiva de 30% cada semana.

Esquema para TB SENSIBLE

Compromiso SNC u OA
2 HREZ / 10 H R
Medicamento

Segunda Fase
Primera Fase
(diaria)
Tratamiento
Dosis diaria (2 meses)
(10 meses) completo

50 dosis
250 dosis

Isoniacida 100 mg

3 tab

150 tab

750 tab

900 tab

Rifampicina 300 mg

2 tab

100 tab

500 tab

600 tab

Pirazinamida 500 mg

3 tab

150 tab

150 tab

Etambutol 400 mg

3 tab

150 tab

150 tab

Paciente 6po 60kg

NTS N 104 - MINSA/DGSP

Esquema para TB - VIH

2 HREZ / 7 H R
Pacientes VIH con TB P frotis positivo o negativo
Pacientes VIH con TB extrapulmonar (excepto
compromiso SNC u osteoarticular).
Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recadas
y abandonos recuperados)

NTS N 104 - MINSA/DGSP

Esquema para TB - VIH

2 HREZ / 7 H R
Medicamento

Dosis
diaria

Primera Fase Segunda

Fase
Tratamiento
(2 meses) (7
meses)
completo
50 dosis
175 dosis

Isoniacida 100 mg

3 tab

150 tab

525 tab

675 tab

Rifampicina 300 mg

2 tab

100 tab

350 tab

450 tab

Pirazinamida 500 mg

3 tab

150 tab

150 tab

Etambutol 400 mg

3 tab

150 tab

150 tab

Paciente 6po 60kg

Administracin en una sola toma

- Criterios farmacolgicos:
Niveles sanguneos simultneos
Niveles ptimos de MIC
Efecto sobre diferentes poblaciones bacilares
Previene la aparicin de resistencia

- Criterios operacionales:
Favorece supervisin del tratamiento.
Deteccin precoz de reacciones adversas a
medicamentos

Adherencia, intervalo de dosis

-Asegurar efecto bactericida y esterilizante
-Asegurar el cumplimiento de los objetivos del
tratamiento: curar y evitar recadas
-Menor riesgo de generacin de resistencia

Monitoreo de tratamiento
-Control mdico inicial, 1m, 2m y al trmino.
-Baciloscopa mensual durante el tratamiento.
-Enviar a PS rpida toda baciloscopa (+)
durante la segunda fase (y en adelante) y
solicitar evaluacin por consultor.
-Baciloscopa y cultivo al trmino del tratamiento

Monitoreo de tratamiento
-Ante baciloscopa positiva 2 mes (y en
adelante):
- Solicitar PS rpida
- Cultivo de esputo. Si es (+), repetir mensual
- Prolongar primera fase hasta resultado de
PS rpida.
- Evaluacin por consultor

Tuberculosis resistente

Estrategias para el diagnstico de TB DR

Norma
Tcnica 2001

Tratamiento
Inicial

Esquema
Primario

PS si
sospecha TB
MDR (FR o
Fracaso)

Norma
Tcnica 2006

Tratamiento
Inicial

PS si
sospecha TB
MDR (FR)

Tratamiento
Estan./Emprico
MDR

Tratamiento
Estandarizado
MDR

Tratamiento
Individualizado

Factores de riesgo para TB MDR

Cumplir criterio de fracaso a esquema con DPL

Contacto domiciliario o habitual de caso conrmado de TBMDR.
Recada dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un
esquema con DPL
Recada luego de tratamiento con esquemas de tratamiento para TBMDR
conrmado o probable.
Personas privadas de su libertad y residir en albergues, hospicios, otros.
Historia de tratamientos ml6ples (ms de dos episodios previos de TB).
Historia de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisada.
Contacto con persona que falleci por TB.
Comorbilidad: VIH, DM, ERC, tratamiento inmunosupresor, otros.
Trabajadores y estudiantes de la salud

Estrategias para el diagnstico de TB DR

Norma Tcnica
2006

Norma
Tcnica 2013

Tratamiento
Inicial

PS si
sospecha TB
MDR (FR)

Tratamiento
Estan./Emprico
MDR

Tratamiento
Individualizado

PS Universal

Esquema
Primario

Tratamiento
Individualizado

Principios para elaboracin de esquemas

teraputicos
Los principios generales de terapu6ca de la tuberculosis.
La historia de tratamiento(s) previo(s).
La clasicacin de medicamentos de acuerdo a jerarqua.
El historial de contactos y sus perles de sensibilidad a
medicamentos.
Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
Reacciones adversas a medicamentos.
Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
Co-morbilidad y otros antecedentes patolgicos.

Principios para elaboracin de esquemas

teraputicos
Los principios generales de terapu6ca de la tuberculosis
La historia de tratamiento(s) previo(s)
La clasicacin de medicamentos de acuerdo a jerarqua
El historial de contactos y sus perles de sensibilidad a
medicamentos.
Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
Reacciones adversas a medicamentos.
Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
Co-morbilidad y otros antecedentes patolgicos.

Armando un esquema para TB MDR/XDR

PASO 1
Inicie cualquier agente de primera
lnea al que sea suscep6ble el
aislado.
Aada una uoroquinolona y un
medicamento inyectable basndose
en la suscep6bilidad.

Use cualquiera
disponible

Medicamentos de
primera lnea
Pirazinamida
Etambutol

Uno de estos
Fluoroquinolonas
Levooxacina
Moxioxacina

Uno de estos
Agentes Inyectables
Kanamicina
Capreomicina
Amikacina

Elija uno mas de estos

PASO 2
Aada medicamentos de segunda lnea
hasta completar de 4 DSL a los cuales el
aislado es suscep6ble (preferentemente
los que no hayan sido usados para tratar
previamente al paciente).

Medicamentos orales de segunda linea

ERonamida
Cicloserina
PAS

PASO 3
Para TB XDR, si no se logran 4 DSL
en las categoras anteriores,
considere usar medicamentos de
tercera lnea. Es posible recurrir a
Amx/clav para manejo de TB MDR.

DSL: drogas de segunda lnea

Considere el uso de estos

Medicamentos de tercera lnea
Clofazimina
Linezolid
Amoxicilina/
Clavulanico
Tioridazina

Imipenem
Claritromicina
Isoniacida en
altas dosis

Principios para elaboracin de esquemas

teraputicos
Los principios generales de terapu6ca de la tuberculosis
La historia de tratamiento(s) previo(s)
La clasicacin de medicamentos de acuerdo a jerarqua
El historial de contactos y sus perles de sensibilidad a
medicamentos.
Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
Reacciones adversas a medicamentos.
Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
Co-morbilidad y otros antecedentes patolgicos.

Clasificacin de los medicamentos antiTB

Solo
indicado
para TB
XDR

Tabla 7, NTS 2013

Principios para elaboracin de esquemas

teraputicos
Los principios generales de terapu6ca de la tuberculosis
La historia de tratamiento(s) previo(s)
La clasicacin de medicamentos de acuerdo a jerarqua
El historial de contactos y sus perles de sensibilidad a
medicamentos.
Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
Reacciones adversas a medicamentos.
Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
Co-morbilidad y otros antecedentes patolgicos.

Esquemas para TB resistente

Manejo de TB Resistente
Esquemas de
tratamiento para
TB resistente:
Estandarizado

Esquema transitorio:
- Fracaso a esquema UNO sin PS.
- Multitratado (al menos el 3 episodio) sin
PS.
- Recada temprana sin PS.
Es indicado por el mdico consultor y
revisados por CRER/CER-DISA.

6-8 Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs / 12-16 Lfx-E-Z-Eto-Cs

Manejo de TB Resistente
Esquemas de
tratamiento para
TB resistente:
Emprico

Esquema transitorio:
- TB resistente segn PS rpida o PS
convencional de 1 lnea.
- Cualquier TB con PS considerada no
significativa.
- Contactos con casos resistente que no
cuenten con PS.
Es indicado por mdico consultor y
revisados por CRER/CER-DISA.

Esquemas empricos para TB resistente

basados en PS rpida a H y R

Tabla 9, NTS 2013

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Manejo de TB Resistente
Esquemas de
tratamiento para
TB resistente:
Individualizado

Es la mejor opcin de tratamiento

para la TB resistente dado que se
basa en los resultados de la PS a
drogas de 1 y 2 lnea y el historial
de tratamiento.
Elaborado por mdico consultor y
revisados por CRER/CER-DISA.

Esquema Individualizado
TB mono o polirresistente

Tabla 10,
NTS 2013

Esquema Individualizado
TB MDR o XDR
- Incluir al menos 4 DSL a los que sea sensibles o que nunca recibi:
Siempre incluir una fluoroquinolona y un inyectable de segunda lnea.
- Debe incluir pirazinamida por su potencial beneficio clnico.
- Usar etambutol cuando se demuestre que la cepa es sensible.
- La historia de exposicin a medicamentos antiTB y perfil de
contactos.
- Los resultados de las PS a medicamentos de 1 y 2 lnea
disponibles.
- Utilizar medicamentos del quinto grupo solamente en TB XDR en
los que no se puede elaborar un rgimen efectivo con
medicamentos de los grupos 1 al 4.

Duracin del tratamiento

- La duracin total del tratamiento para TB resistente en
guiada por la conversin de los cultivos
- TB mono y polirresistente: entre 9 y 18 meses
- TB MDR: no menor de 18 meses
- TB XDR: no menor de 24 meses

- Prolongacin del tratamiento >24 meses deber ser

autorizada por el CRER/CER-DISA.

Duracin del inyectable

Inyectable diario hasta la conversin bacteriolgica
Luego, de forma interdiaria hasta obtener 4 cultivos
negativos consecutivos (en total)
Se recomienda un mximo de 6 a 8 meses
En paciente TB XDR la duracin de los carbapenems e
inyectables de 2 lnea depender de la respuesta al
tratamiento.

Administracin del tratamiento

Los medicamentos de 1 y 2 lnea deben administrarse en
una sola toma diaria.
Etionamida, cicloserina y PAS pueden administrarse de
manera fraccionada (2 tomas) para mejorar la tolerancia.
Medicamentos del 5 grupo como imipenem y amx/clv se
fraccionan por su farmacocintica.
Suplemento de 50mg piridoxina (B6) por cada 250mg de
cicloserina
PAS: bebidas o alimentos cidos. Mantener refrigerado.
El EESS debe garantizar recuperar al paciente dentro de las
24 horas siguientes a una toma perdida.

Manejo de TB XDR
- Hasta se disponga de mejor evidencia, deben
usarse los mismos principios que los utilizados
para disear los esquemas para MDR, basado en
el patrn de sensibilidad.
- Los esquemas para TB XDR sern elaborados
por el mdico tratante de las UNETs y revisados
por el CNER.

Manejo programtico de TB XDR

con medicamentos del 5 grupo
- Identificacin precoz. Seguimiento de resultados de PS
convencional. Coordinacin EESS-CRER-UNET hospitalario
(CENEX)-Unidad Tcnica ESN PCT.
- Referencia al UNET hospitalario para evaluacin. Valorar
riesgo vs beneficio.
- Consentimiento informado
- Hospitalizacin UNET hospitalario
- Exmenes auxiliares iniciales
- Consentimiento informado
- Elaboracin de receta nica estandarizada (RUE)

NCLEO BSICO DEL ESQUEMA TB XDR

Medicamentos
Imipenem/
Cilastatina
Amoxicilina/
cido Clavulnico
Linezolid
Tioridazina
Inyectable Segunda
lnea
Moxifloxacino

Dosis

Administracin

Duracin

Observaciones

30 mg/Kg/da dividido c/
12h

IV

12 meses

Ideal Va
venosa central

1000 mg c/12h

VO

600 mg/da

VO

Suspender en
Intolerancia

300-800 mg/da

VO

Todo el
esquema
Todo el
esquema
Todo el
esquema

15 mg/kg/d

IV

12 meses

Ideal Va
venosa central

VO

Todo el
esquema

400 mg/da

Inicio progresivo

800 mg en >60
kg

Manejo programtico de TB XDR

con medicamentos del 5 grupo
- Manejo hospitalario por al menos 2 meses.
Aislamiento
Colocacin de catter de larga duracin
Monitoreo de reacciones adversas

- Recibir los medicamentos parenterales por catteres

subcutneos de larga duracin.
- Se requiere personal de enfermera capacitado.
- Al alta hospitalaria, la continuacin del tratamiento ser en
instituciones o domicilios acondicionados con medidas de
control de infecciones.

Catter venoso central tunelizado de larga duracin

Tipo Port

Agujas 6po Gripper o Huber

Manejo quirrgico
La ciruga est indicada en:

- Caso documentado con un complejo perl de

resistencia (TB MDR/XDR) y con lesiones ex6rpables.
- En pacientes con TB resistente con criterios o riesgo
de fracaso (ciruga de rescate).
- En pacientes con complicaciones o secuelas de la
tuberculosis.

Muchas gracias

jcabrera@minsa.gob.pe