Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Di Susun Oleh :
Muhammad Kosim
09. 066
: Ny. S
: 81 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Menikah
: SMP
: Swasta
: Jawa
: Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong
: HHD ( Hipertensi Heart Disease)
: 104888
: 13 Januari 2011 Jam 16.00
: 14 Januari 2011 Jam 08.00
: Ny. E
: 33 tahun
: Swasta
: Kradenan Rt 02/Rw 01
: anak
a. Keluhan utama
Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang
Pola nutrisi
Sebelum sakit
Makan
: 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi
Minum
: 6 7 gelas sehari (air putih dan teh)
Selama sakit
Makan
: 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis porsi
Minum
: 5 6 gelas ukuran 200 cc, infus 900 CC jenis RI.
c.
1)
a)
b)
Pola Eliminasi
Sebelum sakit
BAB normal 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
BAK normal 6-8 kali sehari, warna kekuning kuningan
2) Selama Sakit
a) BAB cair 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.
b) BAK cair 6-8 kali sehari, bau khas.
Kemampuan Perawatan
Diri
Makan/ Minum
Mandi
Torleting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi
2) Selama sakit
2
1)
a)
b)
c)
d)
2)
a)
b)
Keterangan:
0: Mandiri
1: Dibantu alat
2: Dibantu orang
lain
3:
Pola Persepsual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)
Sebelum sakit
Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
Penglihatan pasien sudah kabur
Pengecapan pasien masih baik
Sensasi pasien masih baik
Selama sakit
Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
Penglihatan pasien sudah kabur
Dibantu orang
lain dan alat
4: Tergantung
Total
si
usi
si
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: cukup
Kesadaran
: composmetis
Tanda-tanda vital
: - TD : 220/100 mmHg
-N
: 87 x/menit
-S
: 36,60 C
- R : 23 x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala
: mesochepal
Rambut
: bersih, beruban dan potongan pendek
Mata
: reflek terhadap cahaya baik
Hidung
: bersih, tidak ada polip
Telinga
: simetris, bersih tidak ada serumen
Mulut dan gigi
: mulut bersih, kemampuan bicara baik
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Torak
: Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat
respirasi
: Tidak ada nyeri tekan
: Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
: Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe suara
:
2) Bronchovaskuler
3) Vaskuler
1.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i. Abdomen
Inspeksi
Auskulturasi
Palpasi
Perkusi
j. Genetalia
k. Kulit
l. Ekstremitas
kanan
1)
: Simetris
: Bising usus 22 x /menit
: Tidak ada nyeri tekan
: Timpani
: berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC
: bersih, turgor jelek
:
atas
:
kekuatan
otot
lemah,
terpasang infuse RL 20 Tpm
- bawah
: tidak ada edema
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011
Bronchial
tangan
Jenis pemeriksaan
Hasil
Satuan
Normal
GDS
Creatinin
HB
Leukosit
Eosonofil
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
106
1,0
13,7
6,800
2,00
3,60
30,00
172,00
mg/dl
mg/dl
gr %
/mk
%
juta/ml
%
ribu/ml
< 200
0,5 0, 9
12 14
400 11000
1,00 3,00
4,60 5,50
31,00 45,00
150,00 450,00
Terapi Farmakologis
Meloxilam
2x7,5 mg
Captopril
2x2,5 mg
Monacto
2x1/2 tab
CPG
1x1 tab
Ospal
1x1 tab
Cefotaxime 2x1 gram
Torasic
2x1 amp
B. Analisa Data
N
O
Data
Problem
Etiologi
1.
Peningkatan
tekanan vaskuler
serebral
2.
Gangguan
penglihatan
3.
Penurunan cardiac
output
fungsi
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan
pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri,
Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas
E. Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri
pada pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
-pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi
-sakit kepala terkontrol
1. Berikan kompres dingin pada dahi
R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat resspon simpatis
efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi yang menyebabkan peningkatan sakit kepala
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan
pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko injuri
dapat berkurang dengan criteria hasil:
-pasien mampu mengidentifikasi faktor faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera
-menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi diri dari cidera
-pasien tidak mengalami injuri / jatuh
-pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan kenyamanan
1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain
R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri
2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan
R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi untuk mengontrol
perdarahan.
3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak lelah
R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan menyebabkan menurunnya
penglihatan.
4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien
R : meningkatkan rasa nyaman,
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri,
Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat
melakukan aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil
-meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas
-menurunnya gejala gejala intoleransi aktivitas
1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan bantuan
sesuai kebutuhan
R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba tiba, memberikan
bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.
2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy
R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga membantu
kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat sepanjang siang
dan sore
R : istirahat memungkinkan penghematan energy
4. Kolaborasi pemberian obat digixin
R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung.
. Implementasi
Hari/
Tanggal
Dx
Implementasi
Respon
Paraf
14.01.2011
O8.00
- pasien mengeluh
kepala pusing dan leher
kaku.
I,II,III
Mengobservasi KU pasien
II
III
I
11.00
II
15-01-2011
I.II.III
II
14.00
14.30
-pasien memahami
anjuran yang di brikan
20.00
21.00
II
16-01-2011
14.00
I
14.30
15.30
I,II,III
II
G. Evaluasi
Tanggal/
jam
DX
Catatan perkembangan
Paraf
16/01/2011
II
III
17/01/2011
II
III
18/01/2011
II
III
29 komentar: