Asesmen Awal Medis/Keprawatan

Asesmen Awal Medis/Keperawatan

Kebutuhan Medis/Keperawatan

Asesmen dan kebutuhan medis di IGD

Skrining status gizi (AP1.6)

Asesmen kelompok khusus (AP 1.8)

KEBIJAKAN
Semua pasien rawat inap mendapat
asesmen awal medis/keperawatan
dalam 24 jam pertama hari kerja
meliputi
- Asesmen klinis
- Asesmen psikologis
- Asesmen sosial ekonomi
Asesmen dcatat dalam rekam medis
Asesmen awal diperbaharui setiapm
30 hari
Kebutuhan medis/keperawatan
didentifikasi dan ditetapkan
berdasarkan asesmen awal dan
asesmene lanjutan
Kebutuhan asuhan gizi ditetapkan
mellaui skrining gizi pada asesmen
awal keperawatan
Pasien dengan kebutuhan khusus di
lkakukan asesmen individual

PANDUAN
Panduan Asesmen

SPO
SPO Asesmen Awal

Panduan Asesmen

SPO skrining gizi

SPO Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap

1.
2.
3.
4.
5.

Handscrub
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelasakan tujuan pemeriksaan
Menanyakan identitas pasien (nama dan tanggla lahir) kemudian mencocokkan dengan gelang pasien dan status
pasien.
6. Menanyakan keluhan utama dan mencatatnya dalam rekam medis, kajian awal.
7. Menanyakan kondisi sosial, kehidupan sehari-hari pasien saat sehat dan mencatatnya dalam rekam medis, kajian
awal.
8. Menanyakan riwayat penyakit sekarang dan mencatatnya dalam rekam medis, kajian awal.
9. Memeriksa dan mencata data pemeriksaan penunjang bila ada.
10.Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan dan mencatatnya dalam daftar kebutuhan pelayanan.
11.Membuat analisis terhadap kebutuhan pelayanan dan mencatatnya dalam daftar kebutuhan pelayanan kolom analisis
12.Bila kebutuhan pelayanan berupa keluhan pasien (symptom) atau tanda (sign) maka analisis adalah daftar alternatif
diagnosis.
13.Bila kebutuhan pelayanan berupa diagnosis maka analisis adalah alasan diagnosis, klasifikasi dan alternatif diagnosis
14.Membuat rencana pelayanan berdasarkan analisis kebutuhan pelayanan. Terdiri dari rencana terapi, diagnosis dan
edukasi.
15.Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien/keluarga berupa: kebutuhan pasien, diagnosis, analisis dan rencana
pelayanan.
16.Mendiskusikan rencana pelayan dengan pasien./keluarga
17.Meminta pasien/keluarga memberi tanda tangan sebagai bukti bahwa penjelasan sudah dilakukan dan difahami.
18.Mengucapkan salam
19.Handscrub

SPO Pemeriksaan ulang

1.
2.
3.
4.
5.

Handscrub
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri.
Menjelaskan tujuan pemeriksaan
Menanyakan identitas pasien (nama dan tanggla lahir) kemudian mencocokkan dengan gelang pasien dan status
pasien.
6. Lihat Kajian Awal, bila kajian awal belum terisi, isi dahulu kajian awal (SOP Kajian Awal). Bila Kajian Awal terisi lakukan
SOAP terhadap Kebutuhan Pasien yang teridentifikasi.
7. Mencatat tanggal hari dan jam pemeriksaan serta identitas pemeriksa pada CPPT tepat dibawah catatan sebelumnya.
Bila catatan ini adalah cactan pertama pada hari ini, CPPT diberi gari horisontal dan dibawahnya diberi tanggal dan jam
pemeriksaan dilakukan.
8. Menanyakan keluhan pasien hari ini dan mencatatnya pada CPPT dengan dimulai tanda S (Subjektif)
9. Memeriksa pasien dan mencatat hasilnya dan mencatatnya pada CPPT dengan dimulai tanda O (Objektif)
10.Memeriksa hasil pemeriksaan penunjang dan mencatatnya pada CPPT pada bagian O (Objektif)
11.Menuliskan Kebutuhan Pelayanan pertama dengan tanda # 1 nama kebutuhan
12.Di bawah # 1 nama kebutuhan dimulai tanda A (Asesmen) ditulis pendapat pemeriksa mengenai keadaan sekarang:
perbaikan/perburukan/tidak ada perbaikan, atau mencapai target/tidak mencapai target
13.Kemudian dimulai dengan tanda P(Perencanaan Plan) ditulis rencana pelayanan berdasarkan Asesmen di atas.
14.Asesmen dan rencana pelayanan dijelaskan kepada pasien/keluarga.
15.Pasien/keluarga membubuhan tanda tangan pernyataan bahwa asesmen dan rencana pelayanan sudah dijelaskan dan
dipahami.
16.Mengucapkan salam
17.Handscrub.

SPO Pemberian Obat

1. 12-24 jam pertama, memeriksa Kajian Awal untuk melihat instruksi pada rencana pelayanan,
2. Memastikan obat, dosis dan waktu pemberian
3. Menyiapkan obat, alat kesehatan yang dibutuhkan
4. Handscrub
5. Mengucapkan salam
6. Memperkenal diri
7. Menjelaskan tujuan pemeriksaan
8. Melakukan desinfeksi tempat injeksi
9. Memberikan injeksi
10.Mencatat pelaksanaan pemberian obat pada kolom tindakan jam dan nama yang memberikan

Panduan Pemeriksaan Pasien

Kolom Tindakan
Boleh
1.
2.
3.
4.
5.

Mencatat pemberian obat (injeksi, oral) sesuai rencana pelayanan (instruksi)

Mencatat pelaksanaan tindakan medis sesuai rencana pelayanan (instruksi)
Mencatat pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai rencana pelayanan (instruksi)
Melakukan pemeriksaan bedsite (point of care) sesuai rencana pelayanan (instruksi)
Obat ditulis cara pemberian dan dosisnya

6. Tindakan ditulis cara melakukan tindakan dan lokasi organ yang dilakukan tindakan serta hasilnya.
7. Pemeriksaan ditulis cara melakukan dan hasilnya.
Tidak Boleh
1. Menulis tindakan yang umum (tidak sepeisifik) seperti: memberikan injeksi, melaksanakan instruksi dokter, memeriksa
tanda-tanda vital
2. Melakukan dan mencata tindakan yang tidak tertulis pada rencana pelayanan (instruksi)