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Phobies sociales et
perturbations des
comptences sociales

Les phobies sociales atteignent environ 2% de la population gnrale. Des


valuations rcentes ont suggr que ce taux pourrait tre beaucoup plus
lev et se situer vers 13% (Kessler et al., 1994). Cependant, en appliquant
des critres plus stricts, Narrow et al. (2002) aboutissent une prvalence de
2,1% dans la population gnrale.
Lpine (1995) a retrouv en France un taux voisin de 2,1 % chez les
hommes et 5,4 % chez les femmes. Il faut spcifier quil sagit dun type
gnralis si les peurs sappliquent la plupart des situations sociales
(dbuter ou maintenir des conversations, participer des petits groupes, fixer
un rendez-vous, parler des personnages incarnant lautorit, assister
une rception). Dans des cas plus rares, la phobie sociale se limite une
seule situation, par exemple parler en public. Les dficits plus limits de la
comptence sociale, comme lanxit de performance limite (le trac), sont
encore plus frquents.
Les techniques dexposition telles que la dsensibilisation sont utilises
dans les phobies sociales, mais dans la mesure o le dficit porte sur les
comptences relationnelles du patient, des mthodes de jeu de rle effectues en individuel ou en groupe sont souvent pratiques. Plus rcemment,
les thrapies cognitives se sont dveloppes sur la base de constatations
cliniques, psychomtriques et neuropsychologiques montrant limportance
des jugements ngatifs des patients sur eux-mmes et leurs performances
sociales.

Affirmation de soi
Il sagit dun ensemble de techniques vise la fois comportementale et
cognitive, le dveloppement de rponses daffirmation amenant le sujet
internaliser ses motions. Ce sont des mthodes non seulement daffirmation de soi (assertive training), mais aussi de dveloppement de la communication et de la comptence dans les relations sociales (social skills training).

Affirmation de soi et concept dassertivit


Les premiers travaux sur laffirmation de soi sont dus Salter, Wolpe et
Lazarus qui ont suggr que lexpression de la colre, du refus et de tout type
dmotion positive ou ngative peut inhiber lanxit. Par la suite, lcole
californienne a surtout cherch dfinir ce que peut tre un comportement
Les psychothrapies comportementales et cognitives
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

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Techniques et histoires de cas

socialement adapt qui respecte les droits la fois de celui qui saffirme et
de celui qui il sadresse.
Alberti et Emmons (1974) dfinissent ainsi le comportement assertif :
Cest un comportement qui permet une personne dagir au mieux dans
son intrt, de dfendre son point de vue sans anxit exagre, dexprimer
avec sincrit et aisance ses sentiments et dexercer ses droits sans dnier
celui des autres.
Lmotion joue un rle central dans les rponses assertives. Les motions,
et dune faon gnrale les processus internes, obissent aux mmes lois de
lapprentissage que les processus externes. Par consquent, les sentiments
peuvent tre appris, rappris ou dvelopps. Il ne sagit pas de transformer
un timide en une personne perptuellement agressive et revendicative,
mais de permettre quelquun dont la matrise motionnelle est dfaillante
de trouver ou de retrouver un autocontrle qui lui donnera une facilit plus
grande de contacts sociaux.
Le manque dassertivit peut avoir t appris dans lenfance du fait des
ractions de lentourage familial ou social qui ont gel les sentiments et les
motions ou puni leur libre expression. Mais il est possible que les ractions
daffirmation de soi, dexpression de colre ou damour, plutt que davoir
t rprimes, naient jamais t apprises.

Les deux ples de laffirmation de soi


Ple oppositionnel
Beaucoup de sujets sont trop inhibs pour refuser des exigences ou des
demandes draisonnables ou excessives de la part de leur entourage familial
ou professionnel. Ils se peroivent comme ncessairement soumis aux exigences des autres. Lentranement laffirmation utilisera des techniques
destines leur apprendre sopposer aux autres pour faire respecter leurs
droits. Il est vident quen face de quelquun dabusif, le sujet naura pas
forcment se plier automatiquement au dsir de lautre. Il doit parvenir
diffrencier ce qui nest pas acceptable de ce qui lest, compte tenu des circonstances. Lopposition ne doit pas entraner de sanctions sociales relles
et graves pour le sujet.
Ple expressif
Dautres sujets ne peuvent exprimer des sentiments positifs ou ngatifs vis-vis des autres, ce qui inhibe leurs conduites sociales. Lexpression des sentiments ngatifs est bloque car ceux-ci sont considrs comme dangereux,
et lexpression des sentiments positifs est juge ridicule ou dangereuse car
elle peut entraner critique ou rejet. La thrapie cherchera plutt dvelopper des capacits dexpression de sentiments personnels positifs ou ngatifs,
par exemple accepter deffectuer ou de recevoir des compliments.
Enfin, beaucoup de sujets auront des dficits au niveau des deux ples
qui devront tre systmatiquement abords dans le groupe pour modifier
valablement les comportements.

Phobies sociales et perturbations des comptences sociales

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Relativit de laffirmation de soi


Il faut souligner la relativit de la notion dassertivit. Elle varie suivant
les cultures. Les cultures orientales valorisent la politesse et les stratgies
relationnelles qui sauvent la face de chacun. Les cultures occidentales,
depuis1970, valorisent lgocentrisme. On a pu dfinir la culture des annes
post-1970 comme: la culture du narcissisme (Lasch, 1979). Cette tendance gocentrique serait actuellement tempre par le retour du conformisme social adaptatif et la recherche du consensus. Les cultures sudistes
valorisent le machisme qui est une norme culturelle mal accepte dans
les pays du Nord o il sera peru comme une forme dagressivit. lintrieur dune mme culture, il existe aussi des diffrences lies au contexte social. Une insulte ou un coup-de-poing peut tre adaptatif dans une banlieue
o il faut se faire respecter ou devenir une victime, alors quun haussement
de sourcil peut tre de trop dans un conseil dadministration guind, o
une longue priphrase obsquieuse sera bienvenue pour signifier autrui
ses limites.
Actuellement on considre que trois facteurs doivent tre pris en compte
pour dfinir le caractre assertif ou non dun comportement:
la description du comportement verbal et non verbal;
lintention du sujet;
le contexte social dans lequel le comportement a lieu.

Principes daffirmation de soi


Dvelopper un systme de croyance assertif, qui remplace le systme de
croyances irrationnelles du patient. Beaucoup de thrapeutes insistent sur
la ncessit de promouvoir la croyance que laffirmation conduit, plutt
que la manipulation, la soumission ou lhostilit, des relations interpersonnelles plus satisfaisantes, alors que le systme de croyance non assertif
est linverse. Pour cela il convient de dfinir concrtement et par un jeu
de rle la diffrence entre quatre types de comportement: assertif, passif,
passif-agressif et agressif.
Leffet antidpressif des groupes a t depuis longtemps remarqu et
utilis pour le traitement des tats dpressifs. Cet effet rsulte sans doute
du renforcement provenant des interactions avec les autres participants et
les thrapeutes qui sont trs actifs. Les travaux psychomtriques ont mis en
vidence une corrlation inverse entre la dpression et les capacits daffirmation de soi mesures par lchelle de Rathus.
Leffet dhabituation et dextinction de langoisse par exposition aux
situations sociales peut, lui aussi, expliquer les rsultats.

Indications
Lindication principale de laffirmation de soi est la phobie sociale avec
angoisse, vitement massif du contact social et peur du regard critique de
lautre. Le bgaiement, la timidit et la phobie de contact sont de bonnes

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Techniques et histoires de cas

indications. Dans les problmes sexuels, en particulier les dysfonctionnements rectiles, elle est utilise avec succs pour dvelopper les rencontres,
tant redoutes, avec une personne du sexe oppos. Les crises familiales, ou
de couple, peuvent tre ainsi abordes. En outre, certains comportements
agressifs, lis lanxit sociale, et certains comportements de retrait chez
des sujets psychotiques peuvent tre traits. Les programmes de social skills
training (entranement la communication sociale) ont fait leur preuve dans
la rhabilitation de la schizophrnie chronique. Lalcoolisme en relve dans
la mesure o il correspond une difficult dexpression des sentiments, ou
une peur du lien social qui nest combattue que par lalcool. La dpression
sociale est galement une bonne indication. Enfin, les enfants perturbs
peuvent aussi en tre bnficiaires.
Lutilisation sociale de laffirmation de soi dans des populations de
sujets ne prsentant pas de trouble psychopathologique sest gnralise. Les
divers mouvements de libration des femmes, les femmes divorces, les
minorits ethniques dans leur dmarche de libration vis--vis du racisme
ou bien les chmeurs suivent des groupes daffirmation de soi. Dautres
catgories lont utilise, en particulier les hommes politiques, les cadres et les
vendeurs en formation. Lenseignement, en particulier celui des thrapies
comportementales et cognitives, en fait un usage frquent.

valuation du comportement assertif


Des techniques de laboratoire utilisant la vido ont permis des tudes prcises du dveloppement de laffirmation de soi, de mme que des chelles
dvaluation, telles lchelle de Rathus qui mesure la dimension de la personnalit quest lassertivit, ou la partie phobie sociale de lchelle des peurs
qui value les peurs pathologiques (Cottraux et al., 1985). La meilleure
mthode, mais la plus difficile, demeure la mesure directe du comportement
dans la vie relle aprs traitement. En cours de thrapie, on value la ralisation de tches assignes et la mesure, lintrieur du groupe, des changements comportementaux (temps de parole, sourire, etc.). Les recherches
ont montr la ncessit dun apprentissage spcifique chaque situation
et soulign que les premires tentatives daffirmation du sujet doivent tre
couronnes du succs pour que la gnralisation ait lieu. La gnralisation
plutt que dtre attendue doit tre mise au programme. Cest dire limportance des tches qui sont proposes et mises au point avec les patients.

Technique de base: le jeu de rle


Description
Bien que lon puisse apprendre aux sujets avoir un style crit affirmatif,
le jeu de rle est la technique essentielle en affirmation de soi. Il peut avoir
lieu soit en individuel, soit en groupe. Certains sujets sont tellement inhibs
quil est ncessaire de les relaxer, puis de les dsensibiliser avant daborder le
jeu de rle avec un thrapeute isol, puis un groupe.

Phobies sociales et perturbations des comptences sociales

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Tout dabord, la situation qui fait problme au patient est dfinie. Il y


a autant de situations embarrassantes que de patients, mais lexprience
montre que la plupart des patients sont inhibs dans des situations cls,
parmi lesquelles:
fixer un rendez-vous ou en accepter un;
accepter ou faire des compliments;
demander une augmentation;
sopposer un membre important de sa famille;
contrler une expression violente de ses sentiments.
Il sagit donc de bien dfinir chaque situation et dappliquer au dpart
le principe de la rponse minimale efficace, cest--dire celle que le patient
peut accomplir avec un minimum deffort et supporter avec un minimum
dmotion dans une situation donne. partir de cette situation simple,
des situations de plus en plus complexes seront abordes, ce qui implique
ltablissement dune progression lintrieur de chaque sance.
Le patient joue le comportement tel quil serait dans la vie relle, le
thrapeute joue le personnage oppos, devant lequel le patient nose pas
saffirmer. Ce renversement de rle permet au patient de mieux comprendre les effets de son comportement sur autrui et les raisons de ses difficults
relationnelles.
Le thrapeute commente cette scne en mettant laccent sur les traits
positifs et les progrs accomplis. Les critiques sont constructives et les
manques ne sont souligns que dune manire non critique (feedback et
renforcements positifs).
Le thrapeute donne un modle du comportement souhait alors que le
patient joue le rle du personnage oppos quil redoute, ou ce rle est jou
par un membre du groupe.
Il y a rptition par le patient de son propre rle.
Le thrapeute souligne les traits positifs et les progrs accomplis. Les
squences 3, 4 et 5 peuvent tre rptes jusqu ce que le thrapeute et
le patient soient daccord sur la qualit de la performance. Le problme
essentiel est de trouver un jeu adapt au niveau de difficult du patient et
de permettre une volution par tapes qui fractionne la difficult et mnage
langoisse.
Une tche raliser est attribue au patient aprs discussion.
Les composantes non verbales de la communication peuvent tre analyses et renforces progressivement. Leurs modifications positives reprsentent autant dindices de lvolution du patient.
Le principal lment de la communication non verbale est le contact
visuel: beaucoup de personnes ont des difficults garder le contact visuel
avec ceux avec qui ils sont en conversation.
De mme lutilisation de la gestualit, en particulier les mains, la
mimique, la posture, lintensit de la voix, la fluidit de la parole ainsi que le
temps que le sujet met ragir une question ou une affirmation de son

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Techniques et histoires de cas

interlocuteur. Enfin, les sourires et toutes les manifestations motionnelles


peuvent tre envisags sparment et travaills avec le patient. Puis une
rintgration progressive de tous les lments inclus dans un comportement global sera effectue.

Processus thrapeutique
Il sagit pour le patient de se voir tel quil est dans le prsent en comprenant
comment il se situe par rapport qui, dans quelles circonstances et comment il
peut adopter une nouvelle stratgie relationnelle. Cependant, certaines scnes
du pass peuvent tre rejoues ou revcues en affirmation de soi. Cette centration sur le comment plutt que sur le pourquoi nexclut pas une comprhension par le sujet et de la signification de son attitude relationnelle, et de
son origine passe. Mais le but est de travailler dans lici et maintenant:
comment changer, comment vivre de nouvelles formes dmotion, comment
tablir de nouvelles relations sans sanction de la part de lentourage. Cest dire
que le thrapeute doit fonctionner la fois comme un bon metteur en scne,
un technicien du comportement et un modle de facilitation des relations
sociales. La directivit est ncessaire pour structurer les scnes avec le sujet, et
lamener sexprimer et affronter ses gnes sociales. Il est vident que le fait
davoir travaill ses propres problmes daffirmation de soi dans des groupes
permet au thrapeute de fonctionner beaucoup plus valablement.

Techniques pour les situations sociales de grande frquence


Le disque ray consiste, dans une situation o lon est en opposition
avec quelquun par exemple, situation de vente ou de refus de vente ,
rpter de faon tranquille et opinitre son point de vue sans varier le
moins du monde (sans donner de justification ou exprimer des sentiments
agressifs) comme un disque ray rpte toujours la mme chose. Cette technique doit tre utilise avec une certaine prudence: elle est souvent plus
proche dun comportement agressif que dun comportement assertif.
L cran de brouillard est une technique qui enseigne lacceptation de
la critique manipulatoire mais dune faon particulire, dune part en
reconnaissant quil y a certainement du vrai dans la critique, dautre part que
lon reste le seul juge de ce que lon fait. Par exemple, je sais bien que cela
vous ennuie que je ne vienne pas au rendez-vous, mais cest la seule chose
que je puisse faire.
La recherche de linformation disponible est une technique qui enseigne la reconnaissance dindices simples donns par lautre sur ce qui peut
lintresser. Cette technique mobilise lempathie et lidentification pour
permettre une meilleure rencontre sociale.
L affirmation ngative consiste accepter les fautes et les erreurs
commises en se mettant daccord avec les critiques hostiles ou constructives
qui sadressent aux dfauts.
Lenqute ngative enseigne la stimulation active de la critique afin de
lutiliser ou la faire cesser pour pouvoir supporter la critique et la rendre
directe et par-l mme non manipulatoire.

Phobies sociales et perturbations des comptences sociales

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Parler de soi consiste accepter que la discussion sengage la fois sur


les aspects positifs et ngatifs de la personnalit de faon faciliter lexpression et accrotre les communications sociales.
Les techniques de compromis consistent admettre le compromis
chaque fois que le respect que se doit le sujet nest pas atteint.

Techniques pour modifier linhibition


Elles mettent en uvre le doublage (jouer en se mettant derrire le sujet) ou
lutilisation dun souffleur. Pour certains sujets trs inhibs et ne pouvant
parler : les faire jouer, comme sils taient acteurs dun film muet. Il est
galement possible de mettre la place dune personne relle un oreiller ou
une chaise vide, ce qui peut soit angoisser, soit faciliter lexpression.
Assertion couverte ou interne. Avant le jeu de rle, le patient se reprsente
la situation problme tout en ayant une rponse affirmative, do il retire
des consquences positives.
Un face au groupe. Cette technique consiste placer quelquun au centre
dun groupe pour quil ait une succession dinteractions verbales ou non
verbales. Par exemple, des changes de compliments ou lacceptation pure
et simple de compliments reprsentent une technique trs intressante :
par sa dure et sa rptition, elle permet au sujet de se dconditionner de
lanxit au contact social.
Le jeu en implosion consiste exagrer le rle et provoquer une certaine
angoisse chez le patient, qui perd alors le contrle de la situation. Ce jeu
doit tre poursuivi jusqu ce que le sujet exprimente une dcroissance
de langoisse. Le principe est le mme que pour les autres traitements par
exposition prolonge.
Affirmation confrontive. Elle consiste enseigner au patient lorsquil se
trouve en face dune personne qui refuse de voir un lment de la ralit,
confronter cette personne aux faits quelle nie. Par exemple, la gne quil
cre ou une attitude de mauvaise foi plus ou moins dlibre. Il est
vident que cette technique peut tre utilise aussi par le thrapeute pour
confronter le patient ce quil scotomise de la ralit dans ses relations avec
les autres.
Le travail corporel en groupe est un des aspects de laffirmation de soi qui
la rapproche des thrapies humanistes. Saffirmer, cest affirmer son corps et
son droit dtre l, sa place. Beaucoup de patients non assertifs souffrent
dans leurs corps : muscles bloqus par zones lectives et blocage respiratoire. Un certain nombre de techniques corporelles peut parfois tre utilis
pour dsinhiber certains sujets : toucher le corps de lautre, tre touch,
exercices de contact visuel, frapper sur un coussin pour exprimer sa colre,
crier, exercices gestuels.
Cependant, le jeu en implosion, laffirmation confrontive, la technique
de loreiller ou de la chaise vide, de mme que lensemble des techniques
corporelles, sont manier avec discernement par des thrapeutes entrans,
tant donn lanxit quelles peuvent soulever chez des patients, surtout
en dbut de groupe.

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Techniques et histoires de cas

Schma dun groupe daffirmation de soi


1resance
Prsentation par paire: chacun, aprs une brve discussion avec un autre
membre du groupe, prsente ce membre au reste du groupe.
nonc des buts de chaque participant.
Prsentation par les deux animateurs des buts et de la mthode daffirmation de soi, en y incluant ses aspects thiques : laccent est mis sur la
personne et son respect.
Jeu de rle par les deux animateurs montrant la diffrenciation des quatre comportements (et leurs composantes verbales et non verbales): agressif, passif, passif-agressif et assertif.

2esance
Les comportements problmes sont dfinis par une srie de jeux de rle.
Le niveau minimal de rponse efficace est tudi. Chaque sujet sattribue
lui-mme une tche raliser: cette attribution se fait avec les animateurs
et le reste du groupe.

Les autres sances (3 20)


valuation en groupe des tches et de leur ralisation.
Relaxation et sensibilisation interne (affirmation de soi couverte).
Travail en groupe ou en paire sur les situations problmes apportes par
chaque participant sa demande. Le travail par paire permet, en divisant
le groupe, un travail plus intensif. La technique principale est le jeu de
rle avec rptition, feedback et modles, mais diverses autres techniques
peuvent tre utilises. Aprs le travail, un tour du groupe est fait pour que
chaque sujet sattribue une tche avec laide des autres et des animateurs.
La formule est celle dun groupe continu hebdomadaire. Chaque sujet
est test avant dentrer dans le groupe, et retest lorsquil en sort aprs un
nombre plus ou moins long de sances, mais qui nexcde par vingt en
tout. En outre, une valuation continue des progrs du groupe est faite par
une feuille permettant de chiffrer les diffrents lments du comportement
assertif. La vido permet deffectuer une valuation de la sance, de donner
un feedback ou de prsenter un modle.

Thrapies cognitives
Modle dEllis
La thrapie rationnelle motive dEllis (1962) tudie les systmes de croyances
irrationnelles du patient pour les modifier. Ce prdcesseur parfois discu
table de la thrapie cognitive de Beck considre, avec MarcAurle et pictte,
que les hommes ne sont pas mus par les vnements mais par la perception

Phobies sociales et perturbations des comptences sociales

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irrationnelle quils en ont. Son systme thrapeutique a beaucoup t


utilis pour dvelopper, chez des sujets socialement inhibs, un systme de
croyance assertif (Lange et Jakubowski, 1974). Ellis a propos de traiter les
distorsions cognitives, par tapes, selon un systme A-B-C-D-E.
Tout dabord sont isoles les activits ou les situations dclenchantes.
Ensuite sont dtermins les systmes de croyance irrationnelle.
Ces systmes de croyance irrationnelle constituent les rponses internes aux
vnements stimuli et donnent lieu des penses, des motions ngatives et
des comportements dfaitistes.
Le thrapeute aide le patient corriger son systme de croyance irrationnelle. Il y aurait dix croyances irrationnelles principales. Ce sont des
pseudo-obligations morales frquemment rencontres chez les sujets prsentant des troubles nvrotiques ( shouldism et musturbation ). Elles
sont reprsentes dans le tableau 9.1. Les trois premires ides sont les
postulats irrationnels les plus frquents. Les sept autres sont probablement
des postulats de second ordre, simples ractions cognitives autour des trois
premiers postulats.
Le rsultat est la mise en place dune conception du monde plus rationnelle. Le thrapeute travaille en fait plusieurs niveaux travers le jeu de
rle:
analyse critique avec le patient de lide irrationnelle (par exemple: tout
le monde ou cette personne doit maimer). Le thrapeute discute les systmes dobligation du patient, et laide sen librer;
Tableau 9.1
Les dix croyances irrationnelles selon Ellis (1962)
1.

Vous devez tre aim et approuv en tout et toujours par tout le monde

2.

Vous devez avoir du talent et tre capable de vous raliser dans quelque chose
dimportant

3.

La vie est une catastrophe si les choses ne vont pas comme vous le voulez

4.

Ceux qui vous font du mal sont mauvais et doivent tre blms

5.

Si quelque chose est menaant, vous devez en tre proccup et boulevers

6.

Vous devez trouver des solutions pour rendre la vie meilleure

7.

La misre intrieure et motionnelle vient de pressions extrieures et vous avez peu


de possibilits de contrler vos sentiments et de vous dbarrasser de la dpression et
de lhostilit

8.

Il est plus ais dviter daffronter les difficults de lexistence que dentreprendre des
activits plus fructueuses de matrise de soi

9.

Votre pass a une importance capitale et, parce que quelque chose a influenc
autrefois votre vie, il doit continuer gouverner vos sentiments et votre comportement actuel

10.

Vous pouvez atteindre le bonheur par linertie, linactivit ou en vous faisant plaisir
passivement et sans vous engager personnellement

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Techniques et histoires de cas

il met les ides irrationnelles en comptition avec dautres plus rationnelles (par exemple: il ne mest pas vraiment ncessaire dtre aim par
cette personne et tout le monde);
le sujet rpte en cours de sance et domicile: chaque fois que dbute
lmotion ngative, il rappelle lide rationnelle ou positive ; il cherche
donc modifier son monologue intrieur. La raison permet de combattre les motions et de valoriser la pense positive;
la modification cognitive va se traduire par la modification des jeux de
rle, puis du comportement dans la vie relle.

Modle de Beck
Plus rcent et moins simpliste que la thrapie dEllis, il apporte de bons
rsultats dans les tudes contrles effectues en individuel ou en petits
groupes. Nous prsenterons ici un programme pour une intervention en
individuel se droulant sur 8 15sances.

Modle cognitif des phobies sociales


Lhypothse centrale est que les sujets anxieux prsentent des schmas cognitifs de danger, fonctionnant de manire automatique, en dehors de la
conscience, et situs dans la mmoire long terme. Ils filtrent linformation
en ne retenant que les aspects ngatifs de lexprience vcue et rejettent les
aspects positifs (blocage cognitif et tunnelisation de la perception). Les recherches ont montr que les phobiques sociaux ont en gnral une valuation ngative deux-mmes et sous-estiment leurs comportements sociaux
rels. Ils sont plus centrs sur leurs propres penses ngatives que sur les
ractions des autres. Enfin, ils slectionnent et traitent plus facilement des
stimuli pouvant voquer une menace sociale que des stimuli neutres ou de
menace corporelle.
Les schmas se manifestent au niveau clinique par un ensemble de rgles
implicites, inflexibles : les postulats qui sous-tendent les penses, les
motions et les comportements. Les schmas sont inconscients mais les
postulats ou rgles de fonctionnement sont conscients ou prconscients. Ils
peuvent tre mis en vidence par la clinique et mis en question.
Les postulats peuvent se prsenter sous une forme conditionnelle, par
exemple: Si je rougis je serai forcment rejete et ma vie deviendra fatalement un chec.
Ils peuvent se prsenter sous une forme inconditionnelle, par exemple: Je
dois tout le temps et toujours tre aim par tout le monde.
Penses automatiques : ces postulats guident les jugements que le sujet
porte sur lui-mme. La perte de lestime de soi, lanxit et lvitement ne
sont que la traduction clinique de la perturbation du traitement de linformation par les schmas exprims au niveau clinique par des penses automatiques ngatives. Des penses automatiques (Tu vas tre ridicule), de
mditations autodfaitistes ou des images mentales reprsentant des sanctions sociales telles que le rejet ou la honte en rsultent.

Phobies sociales et perturbations des comptences sociales

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Distorsions cognitives: le passage des schmas (structures profondes) vers


les penses automatiques (structures superficielles) se fait par lintermdiaire
des processus cognitifs dont la distorsion traduit une perturbation profonde
et stable des mcanismes de la pense logique. Plusieurs types derreurs
logiques, ou distorsions cognitives, ont t dcrits: en particulier linfrence
arbitraire, la gnralisation, labstraction slective, la magnification ou la
minimisation, et la personnalisation. Elles forment un filtre mental qui ne
retient de lexprience que les aspects ngatifs qui vont dans le sens du
schma de danger.
La thrapie cognitive repose sur les hypothses suivantes:
la mmoire long terme contient des schmas anxiognes stables, fonctionnant de manire automatique;
les schmas sont modifiables par la thrapie cognitive qui apprend aux
phobiques sociaux modifier leurs penses automatiques puis leurs postulats anxiognes pour ensuite agir de faon plus satisfaisante.

Style relationnel: la collaboration empirique


La relation thrapeutique est fonde sur la collaboration scientifique
et le dialogue pour permettre au sujet de tester ses penses irrationnelles.
Thrapeutes et patients sont actifs. Il sagit dune relation de coopration
qui ressemble celle de deux chercheurs travaillant sur le mme projet
dfini lavance. Preuves et contre-preuves sont rassembles pour mettre
en question la validit des croyances du patient. la fin de chaque sance,
des expriences dans la vie de tous les jours sont mises en place pour tester
la validit des penses travers lesquelles le patient interprte le monde
extrieur.

La sance de thrapie cognitive


Agenda de sance
Cest une thrapie structure au cours de laquelle thrapeute et patient se
mettent daccord sur un agenda qui prcise en dbut de sances les
thmes abords (sur quoi voulez-vous travailler aujourdhui?) et sur le
problme aborder dans la sance.
Revue des tches
Si des tches cognitives ont t donnes dans la sance prcdente, elles
sont discutes.
Rcapitulations
Le thrapeute rsume trs frquemment les points importants qui apparaissent au cours de lentretien: si jai bien compris, nous avons vu que.
Ce qui sollicite la fois lempathie du thrapeute et une meilleure comprhension mutuelle.
La mthode socratique
Elle consiste aider le patient accoucher (la maeutique: en grec,
accouchement), laider rsoudre son problme sans prcher ni imposer

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Techniques et histoires de cas

une solution. Il faut donc pratiquer le questionnement (lironie socratique:


ironie en grec=question) plus que les jugements moraux ou donner des
conseils directs. La forme interrogative est donc typique des interventions
du thrapeute: est-il bien toujours vrai que?; ny a-t-il pas dautres
solutions ? ; peut-on toujours dire cela ? ; est-ce une rgle gnrale sans exception aucune?; si lon considre le point de vue oppos,
quest-ce quon pourrait dire?, etc.
Utilisation de techniques cognitives
Tches cognitives: patient et thrapeute se mettent daccord sur des tches
cognitives pratiquer en dehors des sances.
Rsum de sance: la fin de chaque sance le thrapeute demande au
patient de rsumer ce quil a compris de la sance et le compare ce quil a
retenu lui-mme.
Feedback: enfin le thrapeute demande au patient ce qui lui a plu et dplu
dans la sance et, en cas de dsaccord, tudie ce problme avec lui.
Un agenda pour la prochaine sance est fix si un problme na pas t
abord compltement ou si un problme apparat en fin de sance et quon
ne dispose plus du temps ncessaire.

Sance1: prsentation de la thrapie et tude des penses


automatiques
Une srie de messages doit tre clarifie pour le patient.
Penses et motions: la thrapie cognitive considre que les ractions motionnelles, telles que langoisse, la colre, la peur ou la dpression, rsultent
dune interprtation inexacte des vnements. Cest moins la ralit des
faits que linterprtation subjective de ceux-ci qui est la base des motions
pnibles
Dfinition de la thrapie cognitive : La thrapie cognitive va consister, dans un premier temps, vous aider mieux connatre vos penses.
Puis elle cherchera comment ces penses dclenchent et maintiennent les
motions et les comportements dont vous souffrez et que vous dsirez
modifier. Enfin elle cherchera remplacer les interprtations ngatives par des
interprtations plus ralistes. Les principes de la thrapie cognitive sont
simples:
Lorsque vous tes anxieux, dprim, ou en colre vous pensez dune
manire illogique, systmatiquement ngative, et sans vous en rendre
compte vous agissez votre propre dtriment.
Avec laide dun thrapeute vous pouvez apprendre identifier ces penses et ces motions ngatives et les modifier.
Lorsque ces sentiments et ces ides pnibles ont t modifis vous devenez plus productif, vous vous respectez vous-mme et de ce fait vous
pouvez mener une vie plus heureuse.
Ces rsultats peuvent tre accomplis en une priode relativement
brve.

Phobies sociales et perturbations des comptences sociales

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Dfinition des penses automatiques


La premire sance consiste reprer les motions et les sentiments, et les
relier aux penses et aux comportements. Il faut tout dabord que soit clarifi ce que lon entend par pense automatique. La description suivante est
propose: Une pense ou une image mentale dont vous ntes peut-tre
pas conscient moins de vous concentrer sur elle. Elle fonctionne malgr
vous et son contenu est le plus souvent ngatif; La meilleure faon de
prendre conscience de ce monologue subconscient est de fermer les yeux
et de vous concentrer sur les penses et les images qui viennent; Une
des meilleures faons de prendre conscience des penses automatiques est
de chercher les penses qui accompagnent une forte motion : colre,
angoisse, dgot, plaisir, etc..
Mise au jour des penses automatiques
Principe: toujours partir de lmotion pour chercher la cognition qui laccompagne (lmotion est la voie royale vers la cognition dit Beck).
Exemples:
questions directes: Que pensez-vous lorsque vous tes en face dune
autre personne?;
dcouverte guide par induction: progressivement le thrapeute aide le
patient suivre ses penses automatiques en faisant un rcit dun vnement qui a entran une motion;
imagerie mentale: on peut demander au sujet de se reprsenter une
situation sociale anxiogne et ensuite de se concentrer sur les penses qui lui
viennent lesprit;
sonde cognitive: lors dun moment de forte motion repr par le thrapeute au cours de lentretien (Que vous vient-il lesprit?). Attention le
problme anxiogne peut tre avec le thrapeute, il faut tre prt soutenir
le patient dans lexploration de penses ngatives vis--vis du thrapeute;
jeu de rle provoquant une rponse motionnelle;
prendre conscience de la signification des vnements: Quest-ce que
cet vnement reprsente pour vous?.
Isoler les penses automatiques
On utilise des fiches trois colonnes (tableau9.2) o lon isole les situations
provocatrices, les motions pnibles et les monologues intrieurs qui les
accompagnent. Dabord en sance seront faits plusieurs exemples avec laide
du thrapeute avant de proposer un auto-enregistrement hors des sances,
dans la vie quotidienne en fonction des vnements perturbateurs. Aprs
plusieurs rptitions il sera possible darriver une parfaite comprhension
de ce phnomne.
Utilisation denregistrements audio
Le patient a la possibilit, sil le souhaite, denregistrer les sances de thrapie cognitive individuelle. Il pourra galement enregistrer les penses,
les situations ou les motions quil dsire travailler au cours de la sance
suivante.

158

Techniques et histoires de cas

Tableau 9.2
Fiche dauto-valuation des penses automatiques
remplir en cas de forte motion pnible (angoisse, dpression, colre)
Jour:

Heure:

Situation

motions

Penses automatiques

Dcrire:
1Lvnement prcis produisant lmotion dplaisante

1Prciser: triste,
agressif(ve), anxieux(se),
etc.

1crire la pense automatique qui a prcd, suivi ou


accompagn lmotion

2Le fil dides, de penses, de


souvenirs ou la rverie, qui produisent lmotion dplaisante

2valuer lintensit de
lmotion de 08

2valuer votre niveau


de croyance dans la pense
automatique de0 8

...

...

...

Modification des penses automatiques (sances2 5).


Discuter les penses automatiques
Une fois les penses isoles, il sera possible de les discuter en utilisant une
technique qui consiste se poser la question en termes dalternatives (pour
et contre), davantages ou de consquences ngatives.
Premire tape: arguments pour et contre les penses ngatives
(tableau9.3)
Deuxime tape: avantages et dsavantages des penses ngatives
On discutera les avantages court, moyen et long termes des penses automatiques ngatives (tableau9.4).
Troisime tape: remplacer les penses inhibitrices des conduites
par des penses orientes sur les conduites
ce stade lon cherchera:
reprer les penses qui inhibent laction (penses inhibitrices des
conduites ou PIC);
Tableau 9.3
Discussion des penses automatiques
Notez ci-dessous lune de vos penses automatiques. valuez le pourcentage de croyance en
cette pense. Faites ensuite la liste des arguments pour et contre cette pense. valuez en
pourcentage la valeur des arguments pour et contre.
Pense automatique:
Pourcentage de croyance en cette pense: ...%
Arguments pour:

Arguments contre:

Valeur en % des arguments pour: ...

Valeur en % des arguments contre: ...

Rvaluez le pourcentage de croyance en cette pense: ...%

Phobies sociales et perturbations des comptences sociales

159

Tableau 9.4
Avantages et dsavantages des penses automatiques
crire lune de vos penses automatiques ngatives. Faites ici la liste des avantages et des
dsavantages court, moyen et long termes, pour vous, davoir cette pense automatique
ngative. Attribuer un pourcentage aux avantages et aux dsavantages.
Pense automatique:
Avantages:
Cout, moyen et long terme

Dsavantages:

Avantages: ...%

Dsavantages: ...%

isoler les distorsions cognitives qui sont la base de cette mise en chec
de soi (infrence arbitraire, gnralisation, abstraction slective, personnalisation). On les recherchera avec le patient dune manire inductive:
linfrence arbitraire reprsente lerreur logique la plus frquente et la
plus gnrale. Elle consiste tirer des conclusions sans preuves. Il sagit
de conclusions qui sont faites sur la base dinformations inadquates. Il
sagit de rponses strotypes aux situations partir dun postulat de
base,
labstraction slective consiste se centrer sur un dtail hors du
contexte, de sorte que la forme et la signification globale de la situation
ne sont pas perues,
la sur-gnralisation: partir dun seul incident, le sujet va tendre
toutes les situations possibles une exprience malheureuse isole,
la maximalisation et la minimisation consistent attribuer une plus
grande valeur aux checs et aux vnements ngatifs et dvaloriser les
russites et les situations heureuses,
la personnalisation consiste surestimer les relations entre les vnements dfavorables et lindividu. Tout ce qui peut avoir trait la vulnrabilit individuelle, lchec, lincapacit, la dpendance, et lagressivit
et/ou lindiffrence des autres sera ainsi reli automatiquement la responsabilit personnelle du sujet;
les remplacer par des penses plus rationnelles ou plus ralistes,
mais de toute manire orientes sur laction (penses orientes sur les
conduites ou POC). Plusieurs exercices sur lisolement et la confrontation
des deux types de pense seront faits en sance avant de conseiller au
patient des tches cognitives. La fiche du tableau9.5 sera remplie plusieurs
fois avec le patient puis il sefforcera de la remplir partir dexpriences
de la vie quotidienne pour en rediscuter lors des sances suivantes avec le
thrapeute.

Tches cognitives en situation sociale


Il sagit de la mise en place dun plan destin tester les penses dans la ralit. Le thrapeute demandera au sujet de mettre en place une exprience
cognitive qui comprend trois tapes:

160

Techniques et histoires de cas

Tableau 9.5
PIC, POC et distorsions cognitives
1.

Reprez les penses qui inhibent habituellement vos actions, en particulier agir en public
ou bien rencontrer dautres personnes (PIC): crivez-les dans la colonne de gauche

2.

Isolez les distorsions cognitives qui sont la base de ces penses. crivez-les dans la
colonne du milieu
Principales distorsions cognitives:
linfrence arbitraire consiste tirer des conclusions qui vous sont dfavorables
sans preuves
labstraction slective consiste se centrer sur un dtail qui vous est dfavorable
hors de son contexte
Sur-gnralisation: partir dun seul incident vous gnralisez toutes les situations
possibles une exprience malheureuse isole
Maximalisation et minimisation: elles consistent attribuer une plus grande valeur
aux checs et aux vnements ngatifs et dvaloriser les russites et les situations
heureuses
Personnalisation: elle consiste surestimer les relations entre les vnements
dfavorables et vous-mme

3.

Remplacez ces penses inhibant les conduites par des penses orientes vers les
conduites socialement efficaces

tout dabord, avec laide du thrapeute, il construira un plan daction;


aprs avoir agi, il peut enregistrer le rsultat de son action sur la fiche
suivante;
il discutera ce rsultat avec le thrapeute au cours de la sance suivante.
La fiche du tableau9.6 qui permet ce travail aprs une exprience dans la
vie quotidienne sera rediscute avec le thrapeute.

Modification des postulats (sances5 15)


Isoler les postulats: recherche des thmes et des scnarios; ce point, il
sera possible de se poser plus profondment la question du sens pour le
patient de sa peur des autres.
Tableau 9.6
Tches cognitives
Dfinissez une action qui vous permet de tester la validit de vos penses par rapport aux
autres: par exemple parler dans un groupe. Aprs lavoir ralise, dcrivez les consquences
sur les autres, sur vos propres motions et sur vos penses automatiques ngatives habituelles.
Action

Consquences sur
les autres

Consquences
motionnelles

Consqences
cognitives: penses
automatiques
modifies

Phobies sociales et perturbations des comptences sociales

161

Les penses automatiques seront regroupes en thmes qui procdent de


postulats trs gnraux et dune conception du monde acquise au cours de
multiples expriences.
On recherchera les thmes communs plusieurs penses automatiques,
on tudiera les scnarios rptitifs de rejet, on cherchera mettre en vidence les checs rptitifs au cours de la vie du patient, pour en tirer les
caractristiques communes et un scnario plus gnral.
On peut aussi se rfrer une liste de croyances telles que celles dEllis,
prsentes ci-dessus (tableau 9.1).
Les deux postulats principaux se traduisent par des rgles de conduite
(Je dois):
la soumission pour obtenir ou conserver laffection des autres (Je dois
toujours et partout tre aim sincrement et approuv par toutes les personnes que jestime importantes sinon je ne vaux rien.). Si tre en relation
avec les autres risque daboutir la perte dapprobation, le postulat va aboutir un retrait social et au conformisme;
le postulat perfectionniste (Je dois prouver tout le temps et toujours que
je suis comptent, adapt et performant, avoir du talent et raliser quelque
chose dimportant dans la vie, sinon je ne vaux rien.).
Technique de la flche descendante: le postulat qui rsulte dune flche
descendante peut se formuler ainsi: Je dois toujours tre brillant et dire
des choses intressantes pour les autres, sinon ma vie est un chec. Il sagit
dun postulat perfectionniste consquence autodfaitiste: le silence et le
retrait sont prfrables la prise de risque que reprsente la prise de parole.
Discuter les postulats en fonction de leurs consquences: leur mise en
question implique une analyse avec les patients de leurs consquences
court, moyen et long terme. La discussion prolonge par une fiche
(tableau9.7) permet ce questionnement et la mise jour de solutions
plus ralistes et plus positives.
Tableau 9.7
Discussion dun postulat
crivez ici un postulat (obligation, rgle de fonctionnement, par exemple: je dois toujours
tre aim et apprci par tout le monde), puis discutez les consquences positives et ngatives
pour vous de ce postulat. Essayez ensuite de discuter de manire plus raliste de ce postulat.
Postulat
Consquences positives

Consquences ngatives

Interprtations ralistes

court terme:
moyen terme:
long terme:
Solutions ralistes:
valuation des rsultats aprs la mise en uvre dun plan raliste:

162

Techniques et histoires de cas

tude de cas: phobie sociale avec


reutophobie
M. PaulR., 39ans, est actuellement au chmage depuis six mois. Il est mari
et pre de deux enfants de13 et 10ans. Il sentend bien avec sa femme et
na pas de problmes sexuels. Au cours de la premire entrevue, M. R. se
plaint de rougir facilement sans pouvoir se contrler. Cette gne a dbut
ds lenfance.

Antcdents
On ne note aucun antcdent mdical ni chirurgical srieux; sa mre est en
bonne sant et son pre a eu un infarctus du myocarde rcemment, ce qui
linquite beaucoup; il a un frre sans antcdents particuliers, et une sur
qui prsente galement une reuthophobie.

Analyse fonctionnelle (grille SECCA)


Situation
Il rougit en de nombreuses circonstances : sil doit parler en public, sil
est mu, sil se dispute et doit dfendre son point de vue, sil ctoie des
personnes qui risquent de lui lancer des plaisanteries, de parler de sa femme
ou de sexualit, sil doit aborder un suprieur hirarchique ou encore dans
des situations plus anodines telles que tlphoner en public. Il dit navoir
peur de rougir quau travail, au contact de ceux qui le contrarient ou le
comprennent mal.
Il lui est impossible dtre spontan, de se laisser aller. Il narrive pas
tre dcontract et il doit se forcer pour chaque chose, ce qui le conduit
souvent subir les vnements et tre dpendant des autres parce quil
ne russit pas sexprimer. De plus, il ne sait pas exprimer ses sentiments
ses enfants, son pre et son pouse. Nanmoins, il na pas peur de rougir
lorsquil est dans son milieu familial.

motion
Il se reconnat une tendance gnrale au trac: trac avant dentrer sur
scne lpoque o il jouait de la guitare lectrique, trac galement avant
une runion ou avant de partir en voyage. Il se voit ddoubl en dcontract et anxieux, comme sil narrivait pas se laisser aller son naturel, sil
tait bloqu, mot quil rptera souvent en cours de thrapie.

Cognition
Les monologues intrieurs sont de type: je vais tre ridicule, on va se
moquer de moi.
Signification personnelle:
il prcise sa peur enfantine, qui a persist lge adulte, daffronter un
pre dominateur ne lui ayant jamais permis dexprimer ses opinions et ses

Phobies sociales et perturbations des comptences sociales

163

sentiments (quils soient positifs ou ngatifs), pre auquel il nosait sopposer


et qui, selon lui, avait lui aussi des difficults parler de ce quil ressentait;
il note galement quil a t transplant en France trs jeune. Il fait
remonter ses troubles son arrive L. o, migr, il tait la cible de ses
camarades alors quil avait 10ans.

Comportement
Bien que trs mal laise dans les situations sociales, il les vite peu. Il a
mme t dlgu syndical dans son entreprise sans avoir eu de problmes
pour sexprimer.

Anticipation
Lentre en relation avec quelquun entrane une peur de rougir. Imaginer
que lautre puisse sen apercevoir et le lui fasse remarquer aggrave ce rougissement.

Contrat
Il a t trait par chimiothrapie (en particulier par du diazpam) et sans
succs. Par ailleurs, il na jamais prsent dpisodes dpressifs vritables.
la fin de la premire sance dentretien, on lui proposera de le traiter par
dsensibilisation systmatique et ventuellement affirmation de soi. On lui
demande de coter de0 100 les diffrentes situations phobognes, ce quil
fait de la faon suivante:
100 Parler la direction en tant que dlgu.
100 Les copains lui font une farce et lui en reparlent pour le faire rougir.
100 Exprimer ses sentiments quelquun, sa femme.
90 Prendre la parole, comme dlgu par exemple.
80 Discuter avec le directeur.
80 Discuter de problmes sexuels en groupe.
70 Discuter avec un ingnieur.
50 Discuter avec un employeur ventuel (on se rappelle quil est actuellement au chmage).
50 Discuter de sa femme avec ses collgues, problmes sexuels exclus.
40 Avoir commander les autres.
10 Tlphoner en public.

Mthodes de mesure
Le patient aura eu six sances de dsensibilisation systmatique suivies de
dix sances de jeu de rle film avec vido-confrontation et vido-feedback,
suivie de reprise du jeu. Le traitement durera sept semaines.
Les mthodes utilises seront la classique dsensibilisation et laffirmation de soi. Les modles sont reprsents par deux thrapeutes qui
jouent linteraction. En outre, la vido-confrontation et la vido-feedback
permettent disoler les lments positifs du comportement du sujet, quil
sefforcera ensuite de rpter et de transfrer dans la vie relle.

164

Techniques et histoires de cas

Protocole
Nous avons utilis un protocole dit A-B pendant quinze jours. Le sujet a
t laiss sans intervention thrapeutique et simplement mesur (phaseA).
Puis des valuations hebdomadaires ont eu lieu durant la phase de prise
en charge thrapeutique (phaseB). Enfin, durant la postcure, deux points
dvaluation ont pu tre faits, trois semaines et deux mois de postcure.
Ce type de protocole permet dliminer leffet placebo li aux attentes
positives du sujet; en effet, si la phaseA montre une stabilit du comportement, on peut avec vraisemblance conclure que cest lintroduction de la
thrapeutique qui est responsable du changement et non pas les attentes
thrapeutiques.

Mesures
Anxit
Le sujet a rempli chaque point de mesure (chaque semaine):
une chelle valuant ses deux principales phobies qui sont prises comme
comportements cibles (0 8);
une chelle valuant la prsence et le degr dattaques de panique (0 8);
une chelle valuant lanxit diffuse et le handicap quelle amne (0 8).
Personnalit
Avant le traitement, immdiatement aprs le traitement et deux mois de
postcure, le sujet a rempli linventaire multiphasique de personnalit du
Minnesota (MMPI ou Minnesota Multiphasic Personality Inventory) de faon
valuer les changements ventuels de profil de personnalit apparaissant
aprs le traitement.
chelle dvaluation
Une chelle dvaluation des capacits daffirmation de soi (Rathus) a t
galement remplie avant et aprs traitement, ainsi qu deux mois de postcure. Lchelle de dpression de Hamilton est remplie aux mmes points de
mesure.
valuation des donnes enregistres en vido
Elle a t conduite en utilisant lchelle de Liberman, qui permet dvaluer
plusieurs dimensions du comportement social observ in vivo et sur vido
(0 45). Cette grille tait remplie par un des thrapeutes et par un valuateur indpendant partir de lensemble des squences filmes. La grille
permet dvaluer trois dimensions: le langage corporel, la verbalisation et
ses qualits, ainsi que la ralisation des tches que le thrapeute conseille
aux patients dexcuter chaque semaine, pour reproduire dans la vie de tous
les jours ce quil a appris en sance.
Droulement de la thrapie
Aprs quatre sances incluant la prise de contact, le diagnostic, lanalyse
fonctionnelle et la psychomtrie, la thrapie proprement dite dbute et se
droulera en onze sances.

Phobies sociales et perturbations des comptences sociales

165

Dsensibilisation systmatique (quatre sances)


Lors de la premire sance, lenregistrement vido est suivi dune sance de
relaxation que le patient aura rpter chez lui, deux fois par jour, aid par
dun enregistrement. On note des difficults relaxer la nuque et le visage.
Cette relaxation est poursuivie au domicile du patient et au cours des
deux sances de thrapie suivantes. On dbute par les items les moins phobognes, savoir tlphoner, avoir commander et discuter de sa femme.
La tche attribue consistera en la pratique domicile dune dsensibilisation systmatique et dune exposition prolonge en ralit. Dans une
deuxime sance de dsensibilisation systmatique, tous les items seront
repris jusquaux plus phobognes, cots 100, la tche restant la mme.
Lors de la troisime sance de dsensibilisation systmatique, tous les items
sont cots 0. Il est temps de passer au jeu de rle.
Affirmation de soi (sept sances)
Travail polarit affirmative
On dbute par la scne non pas la moins phobogne, mais la plus urgente,
savoir une scne dentretien avec un employeur ventuel; cette scne sera
rpte avec inversion des rles, modle, enregistrement vido et confrontation.
La sance suivante dbute par une vido-confrontation avec la scne
de jeu prcdente ; le patient dit ne pas se reconnatre, il pensait sexprimer plus mal et tre moins sr de lui. Puis, la mme scne est reprise
avec modeling, incitation un discours positif, mettant davantage en
valeur la qualification du patient. Il a not, durant la semaine, une
modification certainement engendre par les sances de relaxation: la peur
de rougir dclenche maintenant une relaxation. La scne de lemployeur
est rpte une troisime sance, toujours avec enregistrement vido et
feedback.
la sance suivante un nouvel item est jou, savoir une interpellation
dun collgue de bureau, le complimentant dune faon provocatrice propos de son pouse. L aussi, la scne est rpte avec modeling et inversion
des rles, lui permettant de ne plus perdre sa contenance du fait de son
motion, mais dtre plus assur, moins dfensif.
Laccent est mis, durant cette sance et la suivante, sur son motion et
son reutophobie, ceci par la confrontation lenregistrement vido effectu pendant la scne du jeu de rle.
Lors de la sixime sance de jeu de rle, la tche demande, demander
un emploi, na pas t effectue, le patient nen ayant pas eu loccasion. Il
se dit plus laise, supportant mieux de rougir, vitant moins les situations
phobognes, mais il reste anxieux de faon diffuse.
Travail polarit expressive
Son problme essentiel, ce stade de la thrapie, reste le manque de spontanit dans lexpression de ses sentiments, ce quil explique tre une squelle
des relations avec son pre. On lui propose alors de chercher des situations

166

Techniques et histoires de cas

relles, au cours desquelles il prouve cette gne, afin de pouvoir les jouer;
il sagira de:
faire un compliment;
faire un cadeau;
exprimer un sentiment de colre ou daffection;
refuser quelque chose et exprimer de lennui;
exprimer de lamiti;
exprimer de lamour.
La scne du compliment est joue: lanxit diminue, puis devient nulle;
le patient est dcontract. La scne du compliment est rpte avec inversion des rles. M.R. est aussi gn pour recevoir un compliment ou une dsapprobation que pour les donner. On passe ensuite une scne de cadeau:
cadeau bien reu;
cadeau entranant une dsapprobation;
cadeau sa femme;
puis son pre.
La gne ressentie est presque moins importante quand il y a dsapprobation, que lorsquil reoit une marque daffection ou de reconnaissance.
Lors de la sance suivante, le patient rapporte quil a russi faire un
compliment sa femme, mais il na pas eu loccasion de lui faire de cadeau,
ni de voir son pre. Aprs une vido-confrontation, on reprend la scne
avec son pre, scne dans laquelle M.R. doit exprimer son affection et son
attachement son pre, dont le rle est jou par le cothrapeute. Le rendezvous suivant a t annul, M.R. ayant trouv un emploi et tant souvent
en dplacement. Cest un point positif important de la thrapie et le patient
dira lui-mme que le jeu de rle la aid pour lentretien dembauche.

Postcure
Un mois aprs le traitement, M.R. est revu pour un enregistrement postthrapeutique. Il se dit amlior dans lexpression de ses sentiments envers
sa femme, ce dont elle sest galement aperue; mais il se sent anxieux et
bloqu, il manque de spontanit et il est oblig de faire un effort sur
lui-mme, tout en ne sexpliquant pas pourquoi.
Par ailleurs, il lui arrive encore, moins frquemment quauparavant cependant, de rougir dans certaines circonstances mais de faon galement moins
intense: ce sont des circonstances parfois anodines, dans le cadre familial,
sans quil se lexplique. Mais ce rougissement ne le gne plus, ne lempche
plus dagir, ne lui fait plus peur et ne le conduit plus lvitement.
Trois mois aprs le traitement, lors de la deuxime sance de postcure,
M.R. dit quil va bien: il rougit moins et rougir ne lui pose plus de problmes ; il exprime mieux ses sentiments, mais se plaint toujours dun
manque de spontanit et de dcontraction . Par ailleurs, il reconnat
avoir t beaucoup aid par les jeux de rle mettant en scne son pre ;
cependant, il dclare toujours tre bloqu en face de son pre, qui est
dcrit comme assez froid.

Phobies sociales et perturbations des comptences sociales

167

Du point de vue professionnel, lemploi que le patient avait obtenu pendant la thrapie a t abandonn en raison des dplacements frquents quil
impliquait; mais un autre emploi le satisfaisant davantage a t trouv, ce
qui lui a permis de constater que son niveau professionnel tait excellent,
suprieur la moyenne, ce dont il ne stait jamais aperu auparavant,
puisquil avait occup le mme emploi pendant quinze ans. En somme, les
points les plus positifs de la thrapie ont t, pour le patient, la confrontation au pre qui lui a permis de comprendre les origines de son blocage,
et les techniques vido qui lui ont redonn confiance en lui, puisquil sest
peru comme tant moins emprunt quil ne le croyait.

Analyse des rsultats


Ltude du protocole utilis montre que les deux comportements phobiques
pris pour objectifs sont stables durant les deux premires semaines avant
que la thrapie soit instaure. Ils se modifient durant la phase thrapeutique, mais lreutophobie dcrot rapidement alors que la peur dexprimer
ses sentiments diminue seulement aprs lintroduction de scnes ayant
trait aux difficults dexpression des sentiments avec lpouse ou le pre
du patient. Le profil initial du MMPI (minimult) est un profil nvrotique
grave. Globalement, le sujet passe un profil nvrotique plus lger aprs
traitement. Lvaluation de la thrapie sur bande vido montre aussi une
progression et une bonne corrlation entre les deux juges, bien que lobservateur indpendant tende juger plus svrement les progrs du patient.

Conclusion
Les donnes de la recherche ont montr que, mme si le changement cognitif tait un processus important, la composante thrapeutique la plus
cruciale tait sans doute lexposition. Cest sans doute cette composante
dexposition que vhiculent les techniques daffirmation de soi qui prparent le sujet affronter les situations sociales difficiles. Elle senracine dans
une conception dmocratique des relations humaines, mais surtout dans
la pratique quotidienne des relations galitaires et peut se rsumer sept
messages principaux:
1 Soyez respect par les autres.
2 Affirmez vos droits.
3 Ne cherchez pas tre toujours aim par tous.
4 Ayez une image positive de vous-mme.
5 Luttez contre la dpression en agissant.
6 Affrontez les autres.
7 Peu importe lchec, limportant est de saffirmer.
Ces principes sont simples, mme sils sont difficiles mettre en pratique.
Souvent, on doit faire prcder les groupes daffirmation dune phase de
thrapie cognitive individuelle, car la plupart des patients sont trop fragiles
pour aborder le groupe. La phase dexposition sociale, dans un groupe, puis

168

Techniques et histoires de cas

dans la vie, savre cependant ncessaire pour obtenir un bon rsultat


(Cottraux et al., 2000).
Cungi (1996) puis Fanget (2003) ont dvelopp un programme de thrapie par un livre qui propose une suite dexercices pratiques pour les patients
peu perturbs. Cependant, les formes graves de phobie sociale qui saccompagnent souvent de dpression reprsentent un handicap important qui
justifie des prises en charge structures et parfois longues. La phobie sociale
gnralise recoupe la personnalit vitante en bien des points (Heimberg
et Becker, 2002). Le traitement dans ce cas peut durer jusqu un an et savrer difficile (voir chapitre14 o un cas complexe de trouble de personnalit
avec anxit sociale est prsent).
Enfin, notons lutilisation efficace par une quipe franaise de la ralit
virtuelle dans les phobies sociales (Lgeron et al., 2003); les rsultats favorables de cette tude pilote demandent confirmation par des tudes contrles.
Bibliographie
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Press.
Cottraux, J., Bouvard, M., & Lgeron, P. (1985). Mthodes et chelles dvaluation des
comportements. Issy-les-Moulineaux: ditions dApplications Psychothechniques.
Cottraux, J., Note, I., Albuisson, E., et al. (2000). Cognitive behaviour therapy versus
supportive therapy in social phobia: a randomised controlled trial. Psychotherapy
and Psychosomatics, 6, 137146.
Cungi, C. (1996). Savoir saffirmer. Paris: Retz.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: LyleStuart.
Fanget, F. (2003). Oser, Thrapie de la confiance en soi. Paris: OdileJacob.
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phobie. Basic mechansims and clinical strategies. NewYork: The Guilford Press.
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Lange, A. J., & Jakubowski, P. (1974). Responsible assertive behavior. Cognitive-behavioral
procedure for trainers. Champaign Illinois: Research Press.
Lasch, C. (1979). The culture of narcissism. New York: Warner Books.
Lgeron, P., Roy, S., Klinger, E., et al. (2003). Thrapie par la ralit virtuelle dans
la phobie sociale : tude prliminaire auprs de 36 patients. Journal de Thrapie
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Lpine, J. P., & Lellouch, J. (1995). Classification and epidemiology of social phobia.
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