TROMBOSIS, ANTICOAGULACIN Y

ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA
TROMBOSIS
FALTA UN PEDACITO INICIAL
Esto en un fenmeno muy conocido los describi
Virchow en 1856 y toma en cuenta tres
elementos para que se pueda producir:

Clulas plasmticas
Alteracin del flujo sanguneo
Sustancia procoagulantes ya sean de
origen celular o proteico

La interaccin entre estos llega a precipitar un

estado hipercoagulable
Los trombos pueden ser de dos tipos, pueden
afectar el endotelio venoso o el endotelio arterial
y dependiendo del territorio presenta diferentes
caractersticas:
Trombos arteriales: Ambientes de flujo
sanguneo rpido, donde hay una alta
concentracin de plaquetas. Por eso mantiene
relacin con la formacin alrededor de placas
de ateroma en donde la lesin del endotelio se
expone y la agregacin plaquetaria lleva a la
formacin de los trombos.
Trombos venosos: se dan en reas de estasis
por ende enlentecimiento del flujo, donde hay
mayor concentracin de eritrocitos y fibrina,
con una menor cantidad de plaquetas

esta es una enfermedad frecuente y va

aumentado con la edad.
En el estudio de un paciente de estos es
importante tener presente los factores de
riesgo y son de pregunta obligatoria para las
personas que tengan la historia clnica, entre
estos tenemos:

Edad avanzada >40 aos (asociado a

caractersticas como enfermedad del
endotelio, hiperlipidemia, estilos de vida,
HTA, tabaquismo)
Antecedentes de un evento previo
porque en los primero 6 a 9 meses
despus de un evento tenemos mayor
riesgo de recurrencia
Ciruga o traumatismo, sobre todo Qx
en el territorio abdominal
Inmovilizacin
Neoplasias, son capaces de alterar el
endotelio y estimular sustancia procoagulantes
Infartos previos
Uso de estrgenos o gestgenos
orales, contraindicacin de gran mayora
de los ACO y aumenta hasta en un 40%
Embarazo
Post parto
Venas varicosas, que sus lesiones crean
un ambiente de estasis
Obesidad
Acs antifosfolpidos
Estados tromboflicos hereditarios

MANIFESTACIONES

La diferencia que se conoce desde mucho antes

es que el trombo arterial es blanco y al
trombo venoso es rojo (adicional el trombo
rojo tambin se le llama de coagulacin y el
blanco de precipitacin)

TROMBOSIS VENOSA

Dolor
Aumento de la sensibilidad local
Edema
A veces se puede palpar el cordn
venosos
Palidez
Ingurgitacin venosa
Cianosis cuando el evento es bastante
intenso

Generalmente va a afectar las venas profundas

de las extremidades, tanto inferiores como
superiores.

TROMBOSIS ARTERIAL

La complicacin ms importante que puede tener

es el fenmeno de embolizacin y esto va a
presentar sobre todo un fenmeno de trombo
embolismo pulmonar en ms del 90% de los
casos y este tiene su factor inicial en las venos
profundas de las venas de los Mis esencialmente,

Mas relacionad con la arterioesclerosis por la

formacin de una placa de ateroma que
eventualmente empieza a estrechar el paso. El
flujo aumenta la velocidad y en conjunto con
la estreches copera a que se rompa la placa y se
comienza a adherir las plaquetas y se forman los

trombos sobre la placa se manifiesta con

sndromes isqumicos agudos.

Placa de ateroma
Estrechamiento de la luz
Inestabilidad de la placa
Formacin de trombos

El fenmeno de embolizacin tiene menos

importancia
Los factores de riesgo son similares pero aqu
tiene que ver ms con la lesin endotelial:

HTA
DM o sd metablicos
Enf arterioesclertica
Dislipidemia
Tabaquismo
Menopausia
Sedentarismo
Sexo Masculino
Factores de riesgo tromboflico

TROMBOFILIA
Predisposicin a formar fenmenos
trombticos, esta predisposicin no va a ser
selectiva y puede afectar ambos territorios
(arterial y venoso)
Dentro de sus principales caractersticas esta que
se presenta en edad joven (<30a), historia
familiar previa (no siempre pero se puede
tomar en cuenta para dar profilaxis), sitios
infrecuentes (como venas retinianas, infartos en
px jvenes, trombosis de MSs, por catter),
eventos recurrentes.
Se asocia a estmulos desencadenantes que la
mayora de veces se relaciona con estilos de vida.
La trombofilia tambin puede estar asociada a
otros procesos trombticos como:

Sd para neoplsicos
Qx
Patologas medicas: HTA, DM,
trastornos dislipidemicos
Frmacos: estrgenos
Embarazo

Las trombofilias pueden ser hereditarias y la

decisin de tratamiento prolongado despus del
primer evento trombtico o profilctico cuando se
tiene el antecedente familiar, va a estar
relacionado con los factores de riesgo asociados.

Si tenemos una trombofilia con antecedente

familiar sin evento trombtico debemos tener a
esta persona bajo observacin porque la decisin
de la anticoagulacin permanente depende de si
ya tuvo el evento trombtico previo. No se
anticoagula una persona solo por prevencin
Las trombofilias pueden ser:

HEREDITARIAS: no tan frecuentes, la

mutacin heterocigota de la protena
tetrahidrofolato reductasa (parte del
metabolismo de la homocisteina) es bastante alta
y es asociada a un factor adquirido importante.
Cuando son mutaciones homocigotas por lo
general hay que tratarlos con anticoagulacin
para siempre. Dentro de otras mutaciones
tenemos:

Dficit de antitrombina
Resistencia PC
Factor V Leiden (mas frecuente)
Dficit de protena C
Dficit de protena S
Mutacin G20210A de la protrombina
(bastante frecuente)

ADQUIRIDOS: se debe a la perdida de

protenas antitrombticas

Sd Nefrtico
Sd anti-fosfolpido
Neoplasias
Embarazo
ACO
DM
Prtesis valvulares (flujo turbulento)
Inmovilizacin
Qx

DIAGNOSTICO
El dx inicial es clnico y pensar que puede tener
un estado trombtico; no todas las trombosis van
a ser trombofilias pero debemos discernir; el
resto del diagnstico depende de los estudios
bioqumicos.
Lo ms que se puede encontrar en la prctica
clnica diaria en un hospital son los anticuerpos
anticardiolipidicos, luego de esto se requiere
de un equipo avanzado y experimentado.

Anticoagulante lpico

Mutacin del Factor V Leiden: hay una

resistencia al cofactor de la protena C
para actuar sobre el factor V
Prueba de resistencia a la Protena C
activada (PCA): ayuda a llegar al
diagnstico de la patologa por el factor V
de Leiden.
Mutacin 20210 A de la Protrombina.
Concentracin plasmtica de
homocistena: importante en las
trombosis arteriales
Mutacin de la metil tetrahidrofolato
reductasa (MTHFR)
Actividad de las Protenas C y S: La
protena C es un cofactor de la protena S,
ambos son producidos por el hgado y son
vitamina K dependientes. Su actividad se
ve afectada por warfarina.
Actividad de la antitrombina: se ve
afectado por heparina. En estos dos casos
se dificulta el diagnostico si se tiene al
paciente anticoagulado (con heparina para
la actividad de la antitrombina y con
warfarina para la actividad de protenas C
y S).
Factor VIII
Factor de von Willenbrand: puede
elevarse junto con el VIII en estados
inflamatorios.
Determinacin de anticuerpos anti
fosfolpido
Concentracin de lipoprotenas, sobre
todo cuando se habla de
hipertrigliceridemia: o como diagnostico
primario, sino como factor de riesgo.

TERAPIA ANTI-TROMBTICA
Se puede utilizar desde que se tiene el evento
trombtico, es decir no se necesita saber si
tiene un estado tromboflico primario, lo que
se requiere es el evento. Los objetivos van a ser:

Evitar el TEP
Prevencin fenmenos trombticos
recurrentes, recordar que existe gran
riesgo de reaparicin en los primero 3-6
meses
Prevencin y disminucin del
sndrome postflebtico que se ve en las
TVP de miembros inferiores que tiene que
ver con la dilatacin del sistema venoso
que fall, se acompaa de edema y dolor

Hay 3 tipos de terapia:

TROMBOLTICA
Se usa al momento que se present el coagulo,
indicado en el caso de TEP y colapso
circulatorio, ICC, hipoquinesia ventricular,
IAM y eventualmente tambin en trombosis
cerebral.
Frmacos utilizados:

rTPA: Activador tisular del Plasmingeno

recombinante; es el mejor
Estreptoquinasa: es el mas utilizado en
la caja, no es tan efectivo

TERAPIA ANTICOAGUL ANTE

Luego de que se realiza la terapia timboltica, es
una medida teraputica, se puede usar de forma
profilctica.
La terapia inicial siempre es con Heparina
puede ser la no fraccionada o de BPM ambas son
vlidas, las ms utilizadas es la fraccionada
debido que es difcil de medir el efecto de la de
BPM mientras que la medicin del efecto
teraputico de la Heparina no fraccionada
se hace a travs de TPT.
El tratamiento a largo plazo suele hacerse con
antagonista de la vit K (cumarnicos) porque el
tratamiento con heparina es muy noble pero
pequeos cambios de dosis pueden generar
grande cambios en la coagulacin y que la va de
aplicacin es solo parenteral y la que posee la
caja es de dos aplicaciones diaria.
La duracin de la terapia va a depender de la
indicacin por la que est tomando; en el caso
de cuando no hay un estado tromboflico se habla
de 3-4 meses pero en algunos casos de por vida.
TRATAMIENTO TROMBOFILIA
La anticoagulacin inicial va a ser con
Heparina y a largo plazo con antagonistas
de la vitamina K (cumarnicos), se requiere un
rango teraputico de INR de 2,5 a 3,5 (INR
relacin estandarizada vs el TP del paciente). El
TP sirve para ver si la fraccin de coagulacin
est o no alterada y el INR solo para ver si el
paciente esta adecuadamente anti-coagulado.
La duracin de la terapia depende del riesgo
de trombosis y de los eventos previos. Se
debe mantener en algunas ocasiones por al

menos por un ao y a partir de ah segn el

riego del paciente y el mnimo 6 meses.
La terapia antitrombotica entonces va a estar
relacionada con 4 productos especficos:

Anti-agregante plaquetarios
Heparina
Anticoagulantes Orales
Fibrinoltico de accin inmediata

ANTI-AGREGANTES PLAQUETARIOS
Uso preventivo, sobre todo en trombosis
arteriales

Antagonista del Tromboxano A2, +de

100aos el prototipo es la aspirinita (AAS)
(asociacin riesgo GI)
Tienopiridinas, que son inhibidores de la
agregacin inducida por el ADP (adenosin
difosfato) el mas conocido es el
Clopidrogel (puede desencadenar un
PTT)
Los que Aumentan la concentracin
intraplaquetaria del AMPc
Antagonistas de la glucoprotena de
IIb-IIIA como el Eptifibatide

ASPIRINA

Dosis eficaz: 80-160 mg/da

Efecto teraputico luego de 1 sem
Duracin: 9-10 das, entonces un paciente
que ocupa qx hay q suspenderlo una
semana antes o sino su riesgo de
sangrado puede estar elevado
Efecto adversos
o Hemorragias principalmente en
mucosas
o GI es lo ms frecuente
Usos: sobre todo eventos arteriales
o Cardiopata isqumica, SCA, IAM y
prevencin secundaria
o Enfermedad cerebro vascular
o HTA asociada embarazo
o Sd anti fosfolpido es obligatorio

ANTICOGUL ANTES
Su mecanismo de accin puede ser por:
1. Potenciacin de la antitrombina (heparina)
2. Bloqueo directo de la trombina
(dabigatran, ribaroxavan)
3. Alteracin de las serin proteasas vitamina
K dependiente (cumarnicos)

HEPARINA esta indicado sobre todo en la

profilaxis de la enfermedad tromboemblica
venosa, tratamiento de TVP y TEP, sd coronarios
inestables e IAM no tratados con
tromboembolticos. En sus efectos adversos el
principal es las hemorragias y la trombocitopenia
(esta suele ser asociada o mediada por
anticuerpos y ah no se puede usar ms; puede
estar asociado de forma paradjica a efectos
tromboticos) tambin osteoporosis
ANTICOGULANTES ORALES su principal
ventaja es la via de administracin; se utilizan
para tx a largo plazo pero su principal desventaja
son las interacciones (con todo) por lo que se
debe tener mucho cuidado al usarlo porque
adems tienen un rango teraputico muy
estrecho.
Para anticoagulacin de largo plazo existen
varios esquemas, hace muchos aos la manera
de comenzar era con dosis de 15 mg el primer
da, luego 10mg el segundo da y al quinto das
con 5 mg, se meda el INR y a partir de ah se
hacan modificaciones.
Actualmente, se empieza siempre con 5
mg/da y a partir de ah se empieza a
monitorear para ver cuando se alcanza el INR
deseado. Luego e a dosis inicial, idealmente a los
7 das monitoreo con INR.
Hay 2 presentaciones de Warfarina, de 1mg y de
5 mg, y ambas se pueden partir a la mitad
(NUNCA partir en 4). Se recomienda usar dosis de
1mg modificando de 1 en 1 o trabajar con dosis
de 2,5 mg intercaladas, y esto va a depender del
paciente (personalizar).Entonces, para
anticoagulados crnicos, la mejor forma (para
que el paciente mantenga la adherencia y no sea
tan complicado) es que se le dice al paciente que
se tome 10mg de lunes a jueves y 7,5 mg de
viernes a domingo.
Se empieza con 5 mg/da, se mantiene la
heparina y a los 3-4 das se mide el INR. Si el INR
est en el rango teraputico se suspende la
heparina y se contina con la warfarina. Si el INR
no est en el rango teraputico se hacen
incrementos de 5 al 30% de la dosis inicial, donde
estos incrementos pueden darse de manera
alterna (1 da se da la dosis agregada y otro no).
Recordemos que dentro de los alimentos que ms
interaccin es con las arvejas lo que haces es

bajar el efecto teraputico del medicamento

entonces se recomienda cantidades pequeas de
vegetales verdes para adecuar la dosis y la otra
teora es restringir su alimentacin.
Todos los frmacos interactan con la warfarina
por eso cuando se vaya a introducir un frmaco
que el tratamiento sea a largo plazo es
importante corroborar el INR mas o menos a los 8
das, por ejemplo en un ciclo corto de antibiticos
(7 dias) no hace falta igual con los medicamentos
PRN.
Si existen unos principios de tomado, siempre a
la misma hora, en ayunas (ventana de una
hora de alimento entre el ultimo consumo de una
pastilla o alimento), no aplica como con los ACO
si se le olvido la dosis del da anterior no se
puede tomar dos juntas; esto es importante sobre
todo cuando tenemos un INR descontrolado y
debemos analizar la causa.
Los INR indicados segn causa son los siguientes

Vlvulas mecnicas cardacas (3.0

4.0)
Fibrilacin auricular crnica (2.03.0)
Cardioversin (2.03.0): en este caso es
mas seguro la anticoagulacin con
heparina
Cardiopata isqumica (1.32.0),
combinada con Aspirina

Tromboembolismo venoso (2.03.0)

Los anticoagulantes orales la gran mayora

actan sobre el factor 10 o directamente sobre
la trombina el ms conocida el Ribaroxavan tiene
como ventajas que es de inicio rpido casi no hay
interaccin con medicamentos o frmacos,
aunque hay que estar pendiente de la funcin
renal pero se puede adecuar segn la funcin
renal; se dice que no requiere monitoreo
(medicin anti 10a) pero en realidad no es cierto
porque hay que estar conscientes de que en el
momento que se anticoagula ya existe el riesgo
de sangrado solo que no existe una relacin
directa entre el 10a y el riesgo de sangrado.
Dentro de sus desventajas es que no existe un
mecanismo des neutralizante conocido por lo que
en una situacin de sangrado no sabemos que
podemos utilizar para detenerlo (antdoto), se
han probado dos pero no se puede decir que son
definitivos por lo que se utilizan sobre todo en
anticoagulacin de corto plazo.