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Spesialis
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Jabatan
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Spesialis
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Jabatan
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Sebagai Dokter Pengganti, yang akan menggantikan tugas-tugas saya di RSIA Al Hasanah Madiun
untuk
jangka
waktu
mulai
Tanggal
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Tanggal
sampai
dengan
........................dengan
alasan ......................................................................................................................
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Demikian Surat Penunjukan Dokter Pengganti ini dibuat, untuk dapat dimaklumi.
Madiun, ....................................................
Direktur
dr. PARISUKO
NIK : 044.01.06.10
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Spesialis
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Jabatan
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Spesialis
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Jabatan
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Umur
: Tahun
Alamat
Demikian Surat Pemberian Wewenang Dokter Pengganti ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan.
Madiun, ....................................................
Dokter Pengganti
Dokter
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Keluarga Pasien
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