Vous êtes sur la page 1sur 2

SURAT t

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: ......................................................................

Spesialis

: ......................................................................

Jabatan

: ......................................................................

Dengan iini memberikan Pelimpahan Wewenang kepada :


Nama

: .....................................................................

Spesialis

: .....................................................................

Jabatan

: ......................................................................

Sebagai Dokter Pengganti, yang akan menggantikan tugas-tugas saya di RSIA Al Hasanah Madiun
untuk

jangka

waktu

mulai

Tanggal

..............................................

Tanggal

sampai

dengan

........................dengan

alasan ......................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Demikian Surat Penunjukan Dokter Pengganti ini dibuat, untuk dapat dimaklumi.

Madiun, ....................................................
Direktur

dr. PARISUKO
NIK : 044.01.06.10

SURAT PEMBERIAN WEWENANG


SEBAGAI DOKTER PENGGANTI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ......................................................................

Spesialis

: ......................................................................

Jabatan

: ......................................................................

Dengan ini Menunjuk :


Nama

: .....................................................................

Spesialis

: .....................................................................

Jabatan

: ......................................................................

Sebagai Dokter Pengganti untuk merawat pasien :


Nama

Umur

: Tahun

Alamat

Demikian Surat Pemberian Wewenang Dokter Pengganti ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan.

Madiun, ....................................................
Dokter Pengganti

Dokter

............................................................................... ...............................................................................
Keluarga Pasien

...............................................................................

Vous aimerez peut-être aussi