Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Artculo de Revisin
RESMEN
Autor para correspondencia: Dr. Gustavo Daniel Risso. Marcelo T. de Alvear 2270 CABA, Buenos Aires, Argentina.
e-mail: gustavodrisso@hotmail.com; ininca@fmed.uba.ar
236
Infection with the human immunodeficiency virus (HIV) has spread worldwide, representing the most important infection in the history of mankind. With the advent of highly active
antiretroviral therapy (HAART) the survival of these patients has been increased, with
onset of chronic diseases not previously manifested, including cardiovascular disease.
In HIV-infected patients cardiovascular compromise is mediated by traditional risk factors (age, hypertension, smoking, diabetes mellitus), in addition to the direct effects of the
virus, the host immune response and antiretroviral therapy. This causes increased cardiovascular risk in patients infected with respect to the general population.
Frequently cardiovascular manifestations include pericarditis, myocarditis, cardiomyopathy, pulmonary vascular disease and pulmonary hypertension, valvular heart disease, tumors, hypertension, metabolic disorders (dyslipidemia, diabetes mellitus, insulin resistance
and hepatic steatosis), hypercoagulability and vascular disease including coronary disease.
Antiretroviral treatment decreases virus replication that reduces the risk of cardiovascular
disease, but also causes variable toxicity like: lipid abnormalities, insulin resistance, inflammation, platelet dysfunction and vascular injury.
The balance between the risks and benefits of each and the knowledge of the pathophysiological mechanisms involved, will guide appropriate therapy.
In the following decades the risk of cardiovascular disease associated with HIV will become even more prevalent. In this context prevention of modifiable risk factors should be
strengthened and specific prevention strategies should be made for HIV, that should include besides HAART, the adjuvant treatment to attack inflammation and procoagulant
factors to reduce premature cardiovascular risk.
Keywords: Cardiovascular disease. HIV / AIDS. HIV Epidemiology. Antiretroviral therapy.
En la Argentina
Actualmente Argentina presenta una epidemia concentrada,
lo que significa que la prevalencia de HIV en la poblacin general es menor al 1%, y que existen algunos grupos en los
que es igual o mayor al 5%, como ser travestis-transexuales
(34%), homosexuales y otros hombres que tienen sexo con
hombres (12%), usuarios de drogas (7%) y trabajadores/as
sexuales (5%).
La cantidad de personas infectadas se estima en alrededor de
120.000. pero solo la mitad conoce su condicin. La epidemia
sigue concentrada en las grandes zonas urbanas, especialmente en el rea central del pas.
En el nivel nacional, la razn hombre/mujer se mantiene estable desde hace varios aos en alrededor de 1.6 hombres
por cada mujer diagnosticada con HIV. Respecto a la edad de
diagnstico, en el 2008 la mediana de edad de infeccin por
HIV fue de 35 aos en varones y 31 aos en mujeres4.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y VIH
A mediados de los aos 90 comenzaron a reportarse casos de
infarto de miocardio en pacientes jvenes infectados con HIV.
El tratamiento exitoso de la enfermedad ha aumentado la prevalencia de varias enfermedades crnicas, entre ellas la cardiovascular. Entre 9% y 20% de los pacientes con HIV en los
pases desarrollados tienen moderado a alto riesgo de infarto
de miocardio (IAM) a 10 aos. Mltiples factores contribuyen
a aumentar el riesgo, pero el ms importante es la mayor edad
de la poblacin. En el mundo desarrollado ms del 25% de los
pacientes con HIV tienen ms de 50 aos.
A medida que aumenta la edad de los pacientes con HIV
aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular
En los pacientes ancianos con HIV el riesgo de enfermedad
cardiovascular es mayor que en la poblacin general de igual
edad. Esto se asocia con la interaccin entre los factores de
riesgo tradicionales, ms prevalentes en estos pacientes aosos, los factores genticos, la historia familiar, los efectos del
TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad) y el mismo
virus.
La frecuencia de infarto de miocardio ha sido reportada en
11.13 por 100 personas por ao en pacientes HIV, en comparacin con 3.5 por 1000 personas por ao en la poblacin
general.
En el estudio Data Collection on Adverse Effect of Anti-HIV
Drugs (DAD) la frecuencia de IAM aumentaba de 0.27 por
1000 personas por ao entre los 25 y 30 aos a 16.99 por 1000
personas por ao en mayores de 70 aos. Se ha propuesto que
los cambios inmunolgicos en los pacientes HIV son similares a los que se producen con la edad (disminucin de CD4),
sugiriendo que el virus provoca un envejecimiento prematuro
del sistema inmune conocido como inmunosenescencia.
La edad es uno de los factores de riesgo ms importantes en
pacientes con o sin HIV, con un aumento del riesgo de infarto de miocardio de 6-9% por ao de edad. Los factores de
riesgo modificables (tabaquismo, hiperglucemia, dislipemia)
son ms prevalentes en los pacientes HIV positivos. En un
237
238
239
Enfermedad valvular
Existes tres tipos de compromiso valvular asociado al HIV:
endocarditis trombtica no bacteriana (ETNB), endocarditis
infecciosa, prolapso de la vlvula mitral.
La ETNB (marntica) consiste en vegetaciones estriles que
pueden ocurrir en cualquiera de las vlvulas, generalmente es
un hallazgo en autopsias de pacientes con enfermedades que
producen sndrome wasting y es por ello que su incidencia
ha disminuido dramticamente luego de la introduccin del
HAART (highly active antiretroviral therapy). Puede presentarse como una embolizacin sistmica pero generalmente es
asintomtica sin mayor dao valvular.
La mayora de los pacientes HIV con endocarditis infecciosa
son adictos al empleo de drogas por va endovenosa en los
que es mas frecuente el recuento de CD4 bajo (menor a 50
celular/ml) y alta carga viral (mayor a 100.000 copias/ml)44,45.
Enfermedad miocrdica
Hay tres formas de presentacin de enfermedad miocrdica
en pacientes con HIV: miocarditis focal, usualmente un hallazgo incidental en las autopsias, evidencia ecocardiogrfica
de deterioro de la funcin ventricular, miocardiopata clnica.
Los estudios sobre autopsias revelaron una prevalencia de enfermedad miocrdica del 9% al 52%, con una media de 33%,
la mayora asintomticos.
En los estudios ecocardiogrficos se encontr un 17.7% de
miocardiopata dilatada (MCPD). Los pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo sin otras alteraciones, tuvieron
una sobrevida similar a aquellos con funcin sistlica conservada.
Se discute si la enfermedad asociada a HIV es por infeccin
miocrdica directa, por un proceso autoinmune inducido por
infeccin, o por otras enfermedades oportunistas (identificadas en 10-15% de los pacientes). Si bien las clulas miocrdicas tienen receptores CD4 negativos, si estn daadas por
otros grmenes pueden permitir su entrada. A pesar de esto
se ha identificado el virus en pacientes sin aparente enfermedad cardaca.
Desde la introduccin de TARGA (Terapia antirretroviral de
gran actividad) hubo una marcada reduccin, cercana al 30%,
de miocarditis e infecciones oportunistas25-27.
La miocardiopata clnicamente significativa es menos frecuente pero se ha reportado en ms del 10% de los pacientes28,29.
Otros factores sinrgicos con el HIV en el desarrollo de disfuncin miocrdica son: alcohol, cocana, metanfetaminas,
terapia antirretroviral, caquexia, deficiencia de selenio y citoquinas proinflamatorias30-37.
Tumores
El Sarcoma de Kaposi Puede comprometer el miocardio, el
pericardio, causar derrame pleural y en algunos casos taponamiento cardaco. En la era pre HAART la incidencia era de
12%-28%46.
El Linfoma no Hodgkin (LNH) generalmente esta diseminado,
aunque puede presentarse como un linfoma cardaco primario.
Compromete al corazn en forma difusa o infiltrativa, y tambin puede presentarse en forma de ndulos o masas intracavitarias. El LNH cardaco puede causar insuficiencia cardaca,
sndrome de vana cava superior, arritmias aurculo-ventriculares, bloqueo u obstruccin mecnica al flujo sanguneo47-49.
Hipertensin pulmonar
La hipertensin pulmonar, con o sin cor pulmonale y falla cardaca derecha fue descripta en uno cada 200 pacientes infectados por el HIV, es un factor independiente de mortalidad. Las
etiologas incluyen infecciones broncopulmonares recurrentes, arteritis pulmonar, embolias pulmonares microvasculares
por trombos o drogas endovenosas, arteriopata pulmonar
plexognica, y liberacin de mediadores por el endotelio38-43.
Hipertensin arterial
Los pacientes con HIV tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensin arterial a edades ms tempranas que la poblacin
general. Esto es debido a disfuncin endotelial inducida por
el virus, vasculitis de pequeos, medianos y grandes vasos,
aterosclerosis secundaria al HAART, aneurismas de grandes
vasos, alteracin del flujo de las arterias renales, insulinoresistencia con aumento de la actividad simptica y la retencin
de sodio. La prevalencia de hipertensin arterial en pacientes
con HIV se estim del 20%-25% antes de la introduccin del
HAART y ms del 74% en pacientes con sndrome metablico
relacionado con el HAART50.51.
Enfermedad arterial perifrica
En los pacientes infectados por HIV se vio una mayor prevalencia de enfermedad arterial perifrica comparado con la poblacin general. Los potenciales mecanismos incluyeron los
factores de riesgo tradicionales (tabaquismo, diabetes, hipertensin e hipercolesterolemia), sumado al impacto negativo
de las medicaciones antiretrovirales en el perfil lipdico y la
injuria viral directa a la pared arterial52,53.
Hipercoagulabilidad
Los pacientes con HIV pueden presentar alteraciones de la
coagulacin con deficiencia de protena S, protena c, cofactor
II de heparina, aumento de los niveles de dmero D y de fibri-
240
Lipodistrofia
Los pacientes con HIV pueden tener sndrome de lipodistrofia
que se caracteriza por una prdida de la grasa perifrica y/o de
los depsitos de grasa, en combinacin con insulinoresistencia y hiperlipemia. El estudio Framingham evalu el riesgo de
enfermedad coronaria a 10 aos resultando significativamente
mayor en los pacientes infectados con VIH, con evidencia de
redistribucin grasa.
Insulinoresistencia y diabetes
Como ya fue mencionada la TARV se asocia a mayor riego de
padecer insulinoresistencia y diabetes67. En los pacientes HIV
deben determinarse los niveles de glucosa en ayunas antes de
iniciarse la terapia antirretroviral y determinarse anualmente
y unas semana despus de cualquier cambio en la medicacin
antirretroviral. Adems debe consignarse en la historia clnica el peso, la severidad de la anormalidad de la distribucin
grasa, la medicacin habitual y la historia familiar de diabetes
mellitus.
La intolerancia a la glucosa y la hiperinsulinemia son considerados factores de riesgo cardiovascular en la poblacin general, por lo cual en pacientes HIV con riesgo cardiovasculares o
antecedentes familiares debera medirse la glucosa en ayunas
o realizar un test de tolerancia oral a la glucosa.
ENFERMEDAD CORONARIA EN PACIENTES VIH / HIV
La enfermedad cardiovascular aterosclertica se ha vuelto una
importante causa de morbimortalidad en pacientes VIH / HIV
debido al accesibilidad a terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y al aumento de la expectativa de vida68.
Como ya mencionamos, los factores de riesgo tradicionales
predicen la mayor parte del riesgo cardiovascular, sumado a
factores genticos, ambientales, el tratamiento y el propio HIV.
Datos recientes revelan que la infeccin por el virus no tratada
amplifica los mecanismos proaterognicos por activacin inmune, inflamacin, coagulacin y cambio en las lipoprotenas.
Estos efectos pueden atenuarse en forma incompleta con la
terapia antiretroviral que suprime la replicacin del virus. Pero
al mismo tiempo el uso de antiretrovirales tiene una toxicidad
variable que puede aumentar el riesgo cardiovascular. La clave
podra ser la prevencin de los factores de riesgo y efectuar
tratamiento precoz de la enfermedad coronaria69.
Factores de riesgo tradicionales
En el estudio DAD demostr que, al igual que en la poblacin
general, los factores de riesgo asociados a mayor incidencia de
infarto de miocardio en pacientes con HIV fueron la edad, tabaquismo, enfermedad cardiovascular previa, sexo masculino,
diabetes, altos niveles de colesterol total y triglicridos, pero
no la historia de enfermedad coronaria70.
Factores de riesgo asociados a HIV
Los estudios sugieren que el HIV por s mismo es un factor de
riesgo para enfermedad coronaria. El estudio FRAM mostr
que la infeccin por HIV se asociaba a un significativo engrosamiento de la ntima carotdea71, en el SMART trial se ob-
241
Los marcadores de disfuncin endotelial (protena quiotrayente de monocitos, p-selectina, molculas de adhesin de
clulas vasculares, factor de von willebrand) disminuyen con
el tratamiento antiretroviral y aumentan en pacientes no tratados, sugiriendo que la infeccin crnica por HIV mas que el
tratamiento farmacolgico es la que induce la alteracin de los
marcadores de disfuncin endotelial. Los datos de un estudio
ramdomizado demostraron la mejora del flujo mediante la
dilatacin de la arteria braquial (ACTG) luego de 24 semanas
de tratamiento; otro estudio midi la elasticidad de pequeas
y grandes arterias a travs de la onda del pulso radial mostrando significativamente menor elasticidad en pacientes HIV
comparado con pacientes no HIV74.
FIGURA 1.
Alteraciones lipdicas
La infeccin por el HIV tiene un impacto profundo en el
perfil lipdico. Se observa hipertrigliceridemia en asociacin
con HDL y LDL bajos. Los factores que contribuyen son los
aumentos en los niveles de apolipoprotena E, aumento de la
sntesis heptica de VLDL, disminucin de clearance de triglicridos, efectos directos de la infeccin viral, reactantes de
fase aguda y citoquinas circulantes incluyendo interfern .
Las interleuquinas producen una disminucin de la actividad de la lipasa disminuyendo el clearance de triglicridos produciendo un aumento de sus niveles en sangre.
Tambin se han descripto cambios proaterognicos en las
LDL incluyendo el aumento de las LDL pequeas y densas,
aunque se discute si esto es debido al virus o a la terapia
antiretroviral.
La alteracin primaria en las lipoprotenas en los HIV no tratados es una disminucin de las HDL como fue observado
en el estudio MACS (men AIDS cohort study). En ese grupo
de pacientes el HDL disminua luego de la seroconversin, y
luego del inicio del tratamiento continuaba bajo (aproximadamente 10mg/dl por debajo de los niveles pre infeccin) mientras que el colesterol total exceda los niveles pre infeccin. En
el estudio SMART tanto los triglicridos como el LDL disminuan luego de suspender la terapia antiretroviral, pero la disminucin del HDL es tan marcada que el ndice TG/HDL se
incrementaba. Entonces, tanto en pacientes tratados como en
no tratados el HIV altera el ndice colesterol total/HDL, uno
de los mejores ndices lipoproticos que predice el riesgo de
eventos cardiovasculares.
La respuesta de fase aguda produce cambios en la estructura
y la funcin del HDL incluyendo la disminucin de los niveles
de HDL y de la apoprotena A1 asociada a HDL, alteracin
del eflujo de colesterol de los macrfagos y menor habilidad
para inhibir la oxidacin de LDL. Adems la protena HIV-nef
bloquea el transportador de colesterol ABCA1 (ATP-binding
cassette transporter A1) produciendo acumulacin de lpidos
en los macrfagos. En estadios posteriores el HIV produce un
up-regulation de las protenas trasportadoras de esteres de
colesterol, lo que facilita el pasaje de HDL a lipoprotenas aterognicas. Por lo tanto, tanto la inflamacin crnica como la
infeccin por HIV se asocian a cambios proaterognicos de la
funcin y la estructura del HDL75-83.
242
Otros datos epidemiolgicos sugieren que el estado procoagulante asociado a la infeccin con el virus incrementa el
riesgo para el desarrollo de eventos cardiovasculares a corto
plazo, y este riego no esta completamente atenuado por el uso
de antiretrovirales.
Como en el caso de la inflamacin se requiere de un tratamiento adicional a los antirretrovirales para atenuar la actividad procoagulante.
Estudios recientes sugieren que la infeccin por HIV modulara la actividad de la coagulacin y de las plaquetas a travs del
factor tisular. Se observaron niveles elevados de factor tisular
en pacientes HIV cuatro meses previos a un evento cardiovascular comparado con pacientes HIV que no presentaron
eventos. En los pacientes con HIV existira un aumento de la
translocacin microbiana a travs de la barrera intestinal debido al dao permanente del tejido linftico de la mucosa. Esto
contribuye a la activacin inmune crnica de estos pacientes.
Estos datos avalan la hiptesis que la replicacin del HIV y
la activacin inmune producen coagulacin y fibrinlisis en
parte por up-regulation de la va del factor tisular.
Adems en los pacientes con HIV las plaquetas se activan en
los sitios de infeccin o injuria e interactan con monocitos,
linfocitos y clulas endoteliales. En los pacientes no tratados
la trombocitopenia es una clsica alteracin hematolgica que
empeora con la progresin de la enfermedad. Los pacientes
con trombocitopenia que iniciaron TARV (terapia antirretroviral) y disminuyeron la carga viral presentaron mejora de la
plaquetopenia.
El VIH / HIV esta altamente asociado con el recuento de plaquetas en sangre que parecera facilitar el clearance y/o la diseminacin del virus. La activacin crnica de las plaquetas
promueve la aterognesis interactuando con la superficie endotelial lo que aumenta los eventos aterotrombticos agudos
como el infarto de miocardio. Se ha demostrado que en los
pacientes HIV en comparacin con los no infectados existe
mayor activacin plaquetaria, liberacin de quemoquina y
mayor reactividad a epinefrina. Incluso en los pacientes tratados con carga viral indetectable y recuento plaquetario normal, los niveles de macropartculas plaquetarias (fragmentos
de membrana celular liberados en la activacin) fueron 80%
mayores que en personas no infectadas.
Se requieren estudios adicionales para valorar el beneficio de
las drogas antiplaquetarias en pacientes HIV donde podran
ser ampliamente beneficiosas como estrategia de prevencin
de la enfermedad cardiovascular97-108.
Inflamacin
La inflamacin es otro mecanismo de riesgo para enfermedad
cardiovascular asociada a HIV. La elevacin de los niveles de
protena c reactiva (predictor de riesgo cardiovascular en la
poblacin general), predice la progresin y la mortalidad por
HIV. La infeccin no controlada se asocia con elevacin de
los marcadores de inflamacin que disminuyen aunque no
se normalizan con el tratamiento. Se observ un aumento de
ms de cuatro veces de padecer IAM en lo pacientes HIV con
PCR elevada.
La disfuncin inmune, activacin de linfocitos y la inflamacin son signos de infeccin subtratada con progresin de la
enfermedad. Existe una importante asociacin entre la inflamacin y la patognesis de la enfermedad cardiovascular. La
elevacin de los niveles de PCR (un reactante de fase aguda)
y de la interleuquina 6, una citoquina liberada por monocitos
y linfocitos que estimula la liberacin de PCR por los hepatocitos, son dos predictores independientes de eventos cardiovasculares en la poblacin general. Los dos se encuentran
elevados en los pacientes infectados por HIV.
Los mecanismos causantes de la inflamacin crnica y la liberacin de citoquinas son complejos pudiendo ser resultado,
en parte de la replicacin viral (aun con bajos niveles intra
tratamiento), a la activacin y desregulacin de leucocitos y/o
al dao del sistema linftico gastrointestinal y ruptura de la
barrera mucosa con el aumento de la translocacin bacteriana.
A pesar del tratamiento efectivo la activacin de la respuesta
inmune crnica persiste en los pacientes con HIV. La contribucin de los co-patogenos tambin puede acelerar la aterosclerosis en pacientes con HIV.
Estos datos sugieren que la supresin de la replicacin viral por
debajo de los niveles detectables no atena completamente la
activacin crnica del sistema inmune del husped, por lo que
se debera estudiar tratamientos antinflamatorios para la prevencin de la enfermedad cardiovascular en esta poblacin109-114.
Injuria viral directa
Las protenas asociadas al HIV (gp120 y Tat) son txicas para
las clulas cardacas y vasculares. El tono del msculo liso vascular se reduce en la primer semana despus de la infeccin
sugiriendo que la disfuncin vascular precede el desarrollo de
una inmunodeficiencia significativa, este efecto parece estar
mediado por la desregulacin del xido ntrico endotelial y
por la vasodilatacin inducida por prostaciclinas115-118.
El curso de la enfermedad vascular puede acelerarse en pacientes con infeccin por HIV por la aterognesis estimulada
por monocitos-macrfagos. La inflamacin vascular puede
ser multifactorial y deberse a la induccin inmunolgica por el
HIV y a la exposicin a una variedad de xenoantgenos (HIV1, agentes infecciosos - CMV - y drogas)119. Los pacientes HIV
sin tratamiento antiretroviral tienen disfuncin endotelial que
mejora con la terapia pero que no retorna a la normalidad en
el corto plazo.
La inflamacin sistmica asociada al virus es un factor que
contribuye a la disfuncin endotelial.
Factores relacionados a la terapia antirretroviral
Con la introduccin de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) la incidencia global de SIDA o la muerte
relacionada con la infeccin por el HIV ha disminuido considerablemente.
Hay una mayor prevalencia de redistribucin de la grasa, lipoatrfia, acumulacin de grasa, o una combinacin de las
anteriores entre los pacientes bajo tratamiento antiretroviral.
Adems de los cambios en la distribucin de la grasa, otras
anormalidades metablicas observadas en pacientes bajo tra-
243
tamiento antirretroviral incluyen: dislipidemia, diabetes mellitus, resistencia a la insulina y esteatosis heptica120.
A pesar de estos efectos adversos la discontinuacin de la
TARV, como fuera mencionado, lleva a un aumento de los
biomarcadores asociados a activacin endotelial (molecula1soluble de adhesin de clulas vasculares y p-selectina), inflamacin sistmica (ligando 3 de quemoquina, PCR, IL-6) y
activacin de la cascada de coagulacin (dmero D)121.
Los mecanismos mediante los cuales la terapia antirretroviral
(TARV) puede afectar la vasculatura son: disfuncin endotelial, aumento de la permeabilidad endotelial, aumento del
estrs oxidativo, aumento de clulas mononucleares de adhesin, Insulinoresistencia, acumulacin de lpidos en la pared
vascular, persistencia de la activacin inmune e inflamatoria,
alteracin de la respuesta a la injuria vascular, lipodistrofia
asociada a la TARV que lleva a desorden metablico, inflamacin sistmica y reduccin de la adiponectina circulante.
Los modelos experimentales sugieren distintos mecanismos
por los cuales los inhibidores de las proteasas (IP) inducen
disfuncin endotelial: parecen estar mediados por una disminucin de la produccin o liberacin de xido ntrico, por disminucin de la expresin de la xido ntrico sintetasa endote-
FIGURA 2.
244
TABLA 1.
Cambios antropomtricos
Medida
Lipoatrofia
> Grasa
central
Cambios metablicos
Hiperlipemia
HDL bajo
Insulino
resistencia
Comentarios
CAMBIO DE ANTIRRETROVIRAL
Suspender tNRTI (stavudina, zidovudina),
cambiar a abacavir
Mejora
Sin efecto
Sin efecto
Sin efecto
Sin efecto
4% hipersensibilidad, riesgo
de falla tto (menor con swich
a abacavir)
Suspender - proteasas,
cambiar a NNRTI
(efavirenz, nevirapina)
Sin efecto
Posible
mejora
Mejora
Sin efecto
Posible
mejora si no
hay lipoatrofia
Suspender - proteasas,
cambiar a atazanavir o
saquinavir
Desconocido
Desconocido
Mejora
Sin efecto
Mejora
o sin efecto
Diferentes - proteasas
con distinto riesgo
de lipodistrofia
Mejora
Sin efecto
Sin efecto
De preferencia pravastatina
o fluvastatina (menor interaccin con citocromo P450 y
antiretrovirales). Menor efecto
que en adultos sin VIH
Mejora
Mejora
INTERVENCIONES METABLICAS
Estilo de vida
(dieta y ejercicio)
Fibratos
Desconocido
Sin efecto
Estatinas
Sin efecto
Metformina
Posible
empeoramiento,
perdida de peso
Tiazolidinedionas
Hormona de
crecimiento
(4-6 mg/da)
Hormona de crecimiento relacionada
Mejora con
ejercicio
Posible mejora
Sin efecto
Disminucin
de TG 20-25%
(posiblemente
mayor descenso
con fenofibrato)
Sin efecto
Disminucin
de CT y LDL
aprox. 25%
Mejora
Posible mejora
en hipertrigliceridemia
Sin efecto
Mejora
Mejora
Sin efecto
Sin efecto
Aumento
de TG y LDL
Posible
empeoramiento
a dosis mayores
Mejora
Posible
mejora
Empeoramiento inicial
Riesgo de retencin
de lquido y artralgias.
Se requiere terapia prolongada para efecto sobre la grasa
intraabdominal
Posible mejora
Mejora
Posible mejora
Sin efecto
Sin efecto
Sin efecto
245
246
85. Papasavvas E, Azzoni L, Pistilli M, et al. Increased soluble vascular cell adhesion molecule-1 plasma levels and soluble intercellular adhesion molecule-1
during antiretroviral therapy interruption and retention of elevated soluble
vascular cellular adhesion molecule-1 levels following resumption of antiretroviral therapy. AIDS 2008; 22: 1153-1161.
86. Francisci D, Giannini S, Baldelli F, et al. HIV type 1 infection, and not shortterm HAART, induces endothelial dysfunction. AIDS 2009; 23: 589-596.
87. Solages A, Vita JA, Thornton DJ, et al. Endothelial function in HIV-infected
persons. Clin Infect Dis 2006; 42: 1325-1332.
88. Torriani FJ, Komarow L, Parker RA, et al. Endothelial function in human
immunodeficiency virus-infected antiretroviralnaive subjects before and
after starting potent antiretroviral therapy: the ACTG (AIDS Clinical Trials
Group) Study 5152s. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 569-576.
89. Stein JH, Klein MA, Bellehumeur JL, et al. Use of human immunodeficiency
virus-1 protease inhibitors is associated with atherogenic lipoprotein changes and endothelial dysfunction. Circulation 2001;104: 257-262.
90. van Vonderen MG, Smulders YM, Stehouwer CD, et al. Carotid intimamedia thickness and arterial stiffness in HIV-infected patients: the role of
HIV, antiretroviral therapy, and lipodystrophy. J Acquir Immune Defic Syndr
2009; 50: 153-161.
91. Vigano A, Bedogni G, Cerini C, et al. Both HIV-infection and long-term antiretroviral therapy are associated with increased common carotid intimamedia thickness in HIV-infected adolescents and young adults. Curr HIV
Res 2010; 8: 411-417.
92. Ross AC, Rizk N, ORiordan MA, et al. Relationship between inflammatory
markers, endothelial activation markers, and carotid intima-media thickness
in HIV-infected patients receiving antiretroviral therapy. Clin Infect Dis
2009; 49: 1119-1127.
93. Grunfeld C, Delaney JA, Wanke C, et al. Preclinical atherosclerosis due to
HIV infection: carotid intima-medial thickness measurements from the
FRAM study. AIDS 2009; 23: 1841-1849.
94. Delaney JA, Scherzer R, Biggs ML, et al. Associations of antiretroviral drug
use and HIV-specific risk factors with carotid intima-media thickness. AIDS
2010; 24: 2201-2209.
95. Hsue P, Hunt P, Schnell A, et al. Rapid progression of atherosclerosis at the
carotid bifurcation is linked to inflammation in HIV-infected patients. In:
17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, CA, USA, 2010. Abstract # 125.
96. Duprez DA, Neuhaus J, Kuller LH, et al for the INSIGHT SMART Study
Group. Inflammation, coagulation and cardiovascular disease in HIV-infected individuals. PLoS One 2012; 7 (9): e44454.
97. Tien PC, Choi AI, Zolopa AR, et al. Inflammation and mortality in HIVinfected adults: analysis of the FRAM study cohort. J Acquir Immune Defic
Syndr 2010; 55: 316-322.
98. Kuller LH, Tracy R, Belloso W, et al.on behalf INSIGHT SMART Study
Group. Inflammatory and coagulation biomarkers and mortality in patients
with HIV infection. PLoS Med 2008; 5 (10): e203.
99. Ford ES, Greenwald JH, Richterman AG, et al. Traditional risk factors and
D-dimer predict incident cardiovascular disease events in chronic HIV infection. AIDS 2010; 24: 1509-1517.
100. Wolf K, Tsakiris DA, Weber R, et al. Antiretroviral therapy reduces markers
of endothelial and coagulation activation in patients infected with human
immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 2002; 185: 456-462.
101. 100. Calmy A, Gayet-Ageron A, Montecucco F, et al. HIV increases markers of cardiovascular risk: results from a randomized, treatment interruption trial. AIDS 2009; 23: 929-939.
102. Baker JV, Neuhaus J, Duprez D, et al. Changes in inflammatory and coagulation biomarkers: a randomized comparison of immediate versus deferred
antiretroviral therapy in patients with HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 56: 36-43.
103. Funderburg NT, Mayne E, Sieg SF, et al. Increased tissue factor expression
on circulating monocytes in chronic HIV infection: relationship to in vivo
coagulation and immune activation. Blood 2010; 115: 161-167.
104. Torre D, Pugliese A. Platelets and HIV-1 infection: old and new aspects.
Curr HIV Res 2008; 6: 411-418.
105. Servais J, Nkoghe D, Schmit JC, et al. HIV-associated hematologic disorders are correlated with plasma viral load and improve under highly active
247
248