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GuaclnicadeHemorragiadigestivabaja

Hemorragiadigestivabaja
Fechadelaltimarevisin:03/12/2015

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Qulacausa?
3. Cmosediagnostica?
4. Cmoactuar?
5. Cmosetrata?
6. Bibliografa
7. Msenlared
8. Autores

Dequhablamos?
Histricamentesehadefinidocomoelsangradodigestivoprocedentedeunafuentedistalal
ligamentodeTreitz.Conlallegadadelaenteroscopialadefinicinsehamodificadoal
sangradodigestivodistalalavlvulaileocecal.Lahemorragiaqueprocededelintestino
delgadosedenominahemorragiadigestivamedia(ASGE,2014).
Seclasificasegnsutiempodeevolucinen:aguda(HDdemenosde3dasdeduracin,
quepuedecursarconinestabilidadhemodinmica,anemiay/onecesidaddetransfusin
sangunea)ocrnica(sangradodeformacontinuoointermitentedevariosdasosemanas).
Ysegnlacuantadelahemorragiaenleve,moderadaograve.

Qulacausa?
Causasdehemorragiadigestivabaja(HDB)(ASGE,2014):
Enfermedaddiverticular.
Angiodisplasias.
Neoplasiacolorrectal.
Plipos,postpolipectoma.
Colitisisqumica.
Colitisrdica.
Enfermedadinflamatoriaintestinal.
Hemorroides,fisuraanal.
AINEs.
lceraestercorcea.
Dieulafoy.
Varicesrectales.
DivertculodeMeckel(jvenes).
Divertculos:eslacausamsfrecuentedeHDB(representandel20al65%deepisodiosde
HDB)(RosZambudioA,2010).Habitualmentesepresentaconsangrado(hematoquecia)
indolorasinembargoenalgunasocasionessemanifiestaconsangradorectalmasivo
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(RustagiT,2014).Seproduceporroturaderamasintramuralesdelaarteriamarginal.La
enfermedaddiverticularesmsfrecuenteenelcolonizquierdo,sinembargosonms
propensosasangrarlosdecolonderecho.
Colitisisqumica:esmsfrecuenteenpacientesancianos.Suponeentreun1y19%delas
HDB.Supresentacinclnicatpicasecaracterizaporlaaparicinsbitadedolorabdominal
tipoclico,seguidodehematoqueciaodiarreasanguinolenta.Seproducecomoconsecuencia
deunadisminucindelflujosanguneoalintestinoporhipoperfusin,vasoespasmouoclusin
delavasculaturamesentrica.Loshallazgosendoscpicoscaractersticossonlapresenciade
ulceracionesyhemorragiasubmucosaenelcolon,presentandounatransicinmarcadaentre
lamucosanormalylapatolgica(ChaitMM,2010).

Angiodisplasiasoectasiasvasculares:representanentreun315%deHDB.Seproducen
porcambiosdegenerativosenlavasculaturasubmucosasobretodoaniveldeciegoycolon
ascendente.Suelenproducirhemorragiaoculta,melenaohematoqueciaindolora,queenla
mayoradeloscasosseautolimita.Losfactoresderiesgoparalahemorragiaporestacausa
son:edadavanzada,comorbilidades,lapresenciademltiplesangioectasias,yelusode
antiagregantesplaquetariosoanticoagulantes(ChaitMM,2010).

Neoplasiacolorrectal:representahastaun17%delasHDB.Sedebesospecharantela
presenciadesndromegeneralycambioenelhbitointestinal.Lasneoplasiasdecolon
derechosesuelenmanifestarmsfrecuentementeconanemiaferropnicaysangreocultaen
hecesylosdecolonizquierdoconhematoquecia(ChaitMM,2010).

Patologaanorrectal:hemorroides,fstulasyfisurasanales:sonlasresponsablesdel2
al10%delasHDBagudas.Semanifiestanconsangradoindoloroomolestiasanivelanalde
formamscaractersticalasangreesrojobrillanteynosesuelemezclarconlasheces(Chait
MM,2010).

Hemorragiapostpolipectoma:pocofrecuente(28%delasHDB),puedemanifestarse
hastadasdespustraslaextirpacindelplipo.

Colitisporradiacin:laradioterapiaproduceisquemiaeinflamacindelamucosadando
lugaraectasiavascularyneovascularizacinenlaparedintestinalafectada.Semanifiesta
comoaguda(tenesmoydiarrea)ocrnica(hemorragiaindoloraeintermitente).

UsodeAINEs:elusodeAINEsseasociaconmayorriesgodeHDB.Noseconocencon
exactitudlosmecanismosporlosquelaoriginan(puedenintervenirmecanismosdeinhibicin
plaquetariaenindividuossusceptibles,daodelamucosaanivellocal,interaccincon
antiagregantesyanticoagulantes,etc.).

Enfermedadinflamatoriaintestinal(EII):lospacientesconEIIpresentanconfrecuencia
episodiosdeHDB,staautolimitaenel50%deloscasosperolatasaderecurrenciaesalta.
LosepisodiosdesangradosonmsfrecuentesenpacientesconenfermedaddeCrohny
afectacincolnicaqueenlosquetienenenfermedadaisladadelintestinodelgado(ASGE,
2014).

Cmosediagnostica?
Esimportantedetectarelorigendelsangrado,paraellodisponemosdediversastcnicas
diagnsticas:
Colonoscopia:seconsideralaexploracininicialdeeleccinparaeldiagnsticodelaHDB,
permitiendoademslarealizacindetratamientoendoscpicodealgunaslesiones.La
rentabilidaddelacolonoscopiaesmoderadaalta,condiagnsticoentreel53yel97%delos
casos(BarnetJ,2009GuardiolaJ,2013).Algunosautoreshanobservadoquesurealizacin
precoz(enlasprimeras24horas)puedeaumentarelrendimientodiagnstico(ASGE,2014
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RustagiT,2014).Parasurealizacinprecisadepreparacindelcolonprevia,quesepuede
obtenerdeformasegurayeficazconsolucionesevacuantesoralesen4a6horas.

Gastroscopia:serealizarsiemprequeseaposibleenpacientesconrectorragiae
inestabilidadhemodinmica,yaqueenun1020%deloscasossuorigenesalto.La
presenciademelenas,aspiradogstricoconcontenidohemticooenpososdecaf,
antecedentesdehemorragiadigestivaaltayuncocienteurea/creatinina>30sugierenqueel
origendelahemorragiadigestivaseaalto(ASGE,2014).

AngioTC:esunmtododiagnsticonoinvasivo,rpido,fcilmentedisponibleyqueno
necesitapreparacin.EsdeeleccinenlasHDBactivasconinestabilidadhemodinmica
cuandolaendoscopiaaltaesnormalonosepuederealizar.Precisadelaadministracinde
contrasteyodadointravenoso,siendodiagnsticacuandoseobjetivaextravasacinde
contrasteaniveldelaluzintestinalodetectaimgenesdereplecintpicadelesiones
sangrantes.Detectasangradosadbitostanbajoscomo0,3ml/min,inferioralquenecesitala
angiografasinoserealizadeformaselectiva,ysemejantealosrequeridosporla
gammagrafa(GuardiolaJ,2013QuirogaGmezS,2011).
Angiografa:puedediagnosticarextravasacionesdecontrasteintraluminalconsangradosa
dbitosde0,5ml/minosuperioresy,enocasiones,permitedetectarlacausadelmismocon
unasensibilidaddel5886%enlaHDB.Actualmentesupapeldiagnsticohasidosustituido
poreldeelangioTC(QuirogaGmezS,2011).Constituyeunaherramientateraputicade
estospacientesmediantelaembolizacinsupraselectiva,especialmenteenhemorragiagrave
persistenteorecurrentecuandolacolonoscopiahasidonegativa,nosehayapodidorealizar
porinestabilidadhemodinmicaoporlaexistenciadeabundantecontenidohemtico(Garca
SnchezMV,2004).

Medicinanuclear:
GammagrafaconhematesmarcadosconTc99:detectasangradosadbitosentre0,1y0,4
ml/min,conunasensibilidaddel93%yunaespecificidaddel95%(QuirogaGmezS,2011).
EstilparaelestudiodelaHDBenlosquelaendoscopiatieneunpapellimitado,enlaHDB
deorigenindeterminadoabajodbitoyensangradosintermitentesyaqueeltrazador
permaneceeneltorrentesanguneodurante24horas.Presentaelinconveniente,en
ocasiones,denolocalizarcorrectamenteelpuntodesangrado,estosepuedemejorarconel
usodelSPECTTC(QuirogaGmezS,2011).
ElpertecnetatodeTc99meslatcnicadiagnsticadeeleccincuandosesospechauna
hemorragiapordivertculodeMeckel,conunasensibilidaddiagnsticadel7585%yuna
especificidaddel95%(GarcaSnchezMV,2004).

Estudiosbaritados:escasautilidadporsubajasensibilidad.
Cpsulaendoscpica(CE):estilparaeldiagnsticodelahemorragiadigestivadeorigen
inciertocuandonosehaconseguidodetectarsuorigenporlastcnicasconvencionales.Su
rendimientodiagnsticoenestoscasosesmayorqueeldelaenteroscopiadepulsinyalTC
serecomiendarealizarlalomscercanoalepisodiodesangrado(<48horas)yaqueaumenta
surendimiento(GuardiolaJ,2013).LaCEestcontraindicadaenpacientesconmarcapasos,
desfibrilador,cirugadigestivapreviaosospechadeestenosis/obstruccinintestinal(Rustagi
T,2014).

Enteroscopio:tcnicainvasivaquesesuelereservarparalarealizacindebiopsiaso
tratamientodelesionessangrantesobjetivadaspreviamenteporenteroTCocpsula
endoscpica(GuardiolaJ,2013).

EnteroRM:existenpocosestudiossobresuutilidadenelestudiodelaHDdeorigen
indeterminado.Podrasertilenpacientesjvenescontumoresenintestinodelgadoque
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causenHDdeorigenincierto(RustagiT,2014).

Cmoactuar?
Esimportanteestratificarelriesgodecadapacienteydeterminarsiprecisanhospitalizacin.
Lospacientesconinestabilidadhemodinmicaycomorbilidadesgravesslarequieren.Sin
embargoenelrestodepacientesexistenmsdudasynoestprotocolizadolanecesidado
nodeingresohospitalario.Paraelloexisteunalgoritmobasadoen3parmetros(usode
tratamientoantiagregante/anticoagulante,tensinarterialsistlicamayora115ynivelesde
hemoglobinamayora13),sinembargodebeservalidadoparasuusogeneralizado.Existen
otrasclasificaciones(StrateLL,2003)queidentificanfactoresqueseasocianaunpeor
pronsticoenpacientesconHDB(amayornmeropeorpronstico).
FactoresqueseasocianapeorpronsticoenlaHDB:
Edadavanzada.
Inestabilidadhemodinmica.
Comorbilidadesasociadas.
Tratamientoantiagregante/anticoagulante.
Pacientehospitalizado.
Antecedentedehemorragiaporangiodisplasia.
Sangradopersistente.
Presenciaenanalticade:elevacindenivelesdeureay/oanemiay/oleucocitosisy/o
tiempodeprotrombinaalagado.

Cmosetrata?

ManejodelaHDB
Medidasgenerales:valoracindelestadogeneraldelpaciente,mantenersuestado
hemodinmicoconreposicindelavolemiaytransfusindeconcentradosdehematessies
preciso.
Colonoscopia:eselmtododiagnsticodeeleccinenlarectorragiaagudaycrnica
(BarnetJ,2009).
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Existenlesionespotencialmentetratablesmediantetcnicasendoscpicas:divertculos,
angiodisplasias,Dieulafoy,hemorragiapostpolipectoma,proctitisrdica,lcerasyvarices
rectales.
Sedisponendediversastcnicasendoscpicas,siendonecesarioenalgunoscasoseluso
combinadodemsdeuna:coagulacinconargnplasma,inyeccindeadrenalinay
mecnicas(bandaselsticasoclips)(GuardiolaJ,2013).

Radiologaintervencionista:eseltratamientodeeleccinenHDBmasivasconinestabilidad
hemodinmicatraslocalizarelpuntodesangradopreviamentemedianteangioTC.La
embolizacinsupraselectivaeslatcnicadeeleccin.

Ciruga:sereservaparaloscasosdehemorragiapersistentequenosehalogradocontrolar
conotrastcnicas.Noexistenindicacionesabsolutas,siendolagravedaddelahemorragia
(supersistencia,inestabilidadhemodinmicayrequerimientosaltosdetransfusiones
sanguneas)unfactorfundamentalparadeterminarlanecesidaddecirugaurgente,siempre
individualizandoelriesgoquirrgicoencadacaso(SaperasE,2007).
Loidealeslalocalizacinpreoperatoriadelorigendelahemorragiayrealizarunareseccin
segmentariadelreaenlaqueseencuentreelsangrado.Lacolectomasubtotaleslaltima
opcinenelcasodeHDBpersistentedeorigendesconocidopesealarealizacindeestudios
previosparasulocalizacin(GuardiolaJ,2013).

Bibliografa
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6159(3).PubMedPMID:23922080

Autores
IriaIiguezVzquez

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna

EvaMaraRomayLema

MdicoResidentedeMedicinaInterna

JuanCarlosPieiro
Fernndez

MdicoResidentedeMedicinaInterna

PabloVenturaValcrcel

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna

DavidRubalBran

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna

MaraMatesanzFernndez MdicoEspecialistaenMedicinaInterna
ServiciodeMedicinaInterna.HospitalLucusAugusti.ServicioGalegodeSade.Lugo.
Espaa.

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