1/4/2016

GuaclnicadeHepatitisBcrnica

HepatitisBcrnica
Fechadelaltimarevisin:24/12/2014

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culeslaevolucinnaturaldelainfeccin
crnicaporelVHB?
3. Cundoestindicadorealizarelcribadodela
infeccinporelVHB?
4. Cmosediagnosticalainfeccincrnicaporel
VHB?
5. Culessuseguimiento?
6. CmodeberealizarseelcribadodelCHC?
7. Culessupronstico?
8. Cmosetrata?
9. Algoritmodiagnstico
10. Culeselseguimientodelospacientesque
recibentratamiento?
11. CmosemanifiestalacoinfeccindelVHBcon
otrosvirus?
12. Bibliografa
13. Msenlared
14. Autoras

Dequhablamos?
LahepatitisBcrnicasedefinecomounainfeccinpersistentedealmenos6mesesdelvirusdelahepatitisB(VHB),quese
manifiestaporlapresenciadelantgenodesuperficiedelVHB(HBsAg),delanticuerpoIgGcontraelantgenodelcoredel
VHB(antiHBcAg)yausenciaderespuestainmunenatural(antiHBsAg).Seestimaqueafectaacercade400millonesde
personasentodoelmundo(McMahonBJ,2014TangCM,2014).
Suprevalenciavaramuchoentrepases.Seconsideranaltacuandoafectaamsdel8%delapoblacin(sudesteasitico,
China,fricasubsaharianayalgunasregionesdelestedeEuropa),intermediadel2al8%(Espaa,algunospasesdela
Europamediterrneaynortedefrica)ybajacuandoesmenordel2%(AmricadelnorteyalgunaszonasdeAmricadel
sur,Australia,norteyoestedeEuropa)(OttJJ,2012LokAS,2007LokAS,2009).Laprevalenciaactualenlapoblacinde
adultosjvenesenEspaaaligualqueenotrospasesdesarrolladosesbajaporlosprogramasdevacunacin,lapuestaen
marchadelcribadooptimizadodedonantesdesangreporlasmejorasenlaesterilizacindeproductosyderivados
sanguneos.Sinembargo,seestimaqueenlosprximosaospuedeaumentarporlaprogresivainmigracinprocedentede
pasesconaltaprevalencia(RivasP,2013ChouR,2014SallerasL,2007).
LamayoradelosportadoresdelVHBnodesarrollarnmanifestacionesclnicas,alteracionesbioqumicasnihistolgicasde
enfermedadheptica,peroentreun15aun40%podransufrirconsecuenciasgraves:fallohepticoagudo(hastaun0.5%),
cirrosishepticaycarcinomahepatocelular(CHC)(LokAS,2007LokAS,2009).LainfeccincrnicaporelVHB,es
responsablehastadel25%delasmuertesenjvenesynios,ydel15%delosadultosporcirrosisoCHC(WeinbaumCM,
2008).Recientementesehaobservadounaposibleasociacindelaexposicinalvirusconeldesarrollodecncer
pancreticoycolangiocarcinoma(MajumderS,2014HassanMM,2008LiM,2012).

CuleslaevolucinnaturaldelainfeccincrnicaporelVHB?
Laevolucinnaturaldelainfeccincrnicadependerdelainteraccinentrelareplicacinviralylarespuestainmunedel
husped,ademsdeotrosfactorescomoelconsumoconcomitantedealcohololacoinfeccinconotrosvirusquecausen
hepatitis.Sereconocencincofasesevolutivasdereplicacinviralquenosonnecesariamenteconsecutivasnitampocolas
padecentodoslospacientes(vertabla1)(EASL,2012NICE,2013SorrellMF,2009WeinbaumCM,2008McMahonBJ,
2014):
Fasedetoleranciainmune.Sueledarseenlainfeccinperinataloenlaprimerainfanciaysecaracterizaporunaalta
replicacindelvirusanivelheptico.LospacientestienenniveleselevadosdelDNAdelVHBydelantgenoedela
hepatitisB(HBeAg)ysonaltamenteinfecciosos.Sinembargo,nosuelentenerelevacindetransaminasasys
ausenciaomnimainflamacinenlabiopsiaheptica.Esteperiodopuededuraraoshastaqueprogreseaenfermedad
activa.LaproporcindepacientesenlosquedesapareceespontneamenteelHBeAgesmuybaja.
FasedehepatitiscrnicaBactiva.Eselprimerestadiodeenfermedadactivaenelqueelsistemainmuneempiezaa
lucharcontraelvirus.Secaracterizaporunamenorreplicacinviral,connivelesmsbajosdelDNAdelVHBqueenla
faseprevia,presenciadelHBeAgyfluctuacindetransaminasas,queprovocaunaumentodelaactividadinflamatoriay
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necrticaenlahistologaheptica.Enestafaseexisteunriesgoimportantededesarrollarcirrosis(deun2aun5.5%
anual)yCHC.
FasedeseroconversindelHBeAg.EnpersonasinfectadasconelHBeAgpositivo,elsiguienteestadiodeinfeccin
ocurrecuandoexistelasuficienteinflamacinhepticacomoparadestruirloshepatocitos.Estasituacinsimulalos
sntomasdeunainfeccinagudayseacompaadelaprogresivadesaparicinensuerodelHBeAg,delDNAdelVHBy
laaparicindeanticuerposantiHBecondisminucindelaactividadinflamatoriaenlahistologaheptica.La
seroconversinespontneaocurreentreel1al3%anual,esmsfrecuenteenancianos,pacientesconnivelesaltosde
laALT,ausenciadurantevariosaosdelDNAdelVHByenelgenotipoBdelvirus.Serelacionaconmejorpronstico,
mayorcalidaddevidaymenorriesgodeprogresindelaenfermedad.Sonlospacientesenestadodeportadorinactivo
delHBsAg.
FasedehepatitiscrnicaBconHBeAgnegativo.Sudescubrimientoesmsreciente.Puedeocurrirdesdeelinicio
delaenfermedadoenelcursodelamisma.EsmsfrecuenteenzonascomoAsiaodelMediterrneoascomoen
ancianosopersonasconenfermedadhepticamsavanzada.LosnivelesdelDNAdelVHBaunqueestnporencima
de2.000UI/mL,suelensermenoresqueenpacientesconelHBeAgpositivo.Laenfermedadsemanifiestademanera
fluctuante,conelevacionespersistentesdetransaminasasquepuedenllegaraserfulminantes.Supronsticoesmalo,
conunaincidenciaanualdecirrosisquepuedealcanzarel10%yslopocoscasosevolucionanaremisincompleta.
FasedeseroconversindelHBsAg.ConsisteenlaformacindeanticuerposcontraelHBsAg,ladesaparicinde
esteantgenoensueroypresenciadenivelesbajosdelDNAdelVHBhastaenel50%.Significalaresolucindela
enfermedadenpacientesquenohanevolucionadoacirrosis,peronodesaparecetotalmenteelriesgodedesarrollar
cirrosisoCHCenunfuturo.Ocurreespontneamenteenun2%anualdelosquepadeceninfeccincrnicaporelVHB
depasesconmenorendemiayesmsfrecuentealaosiguientedelaseroconversindelHBeAg.

CundoestindicadorealizarelcribadodelainfeccinporelVHB?
Actualmentenoexisteevidenciasuficientepararecomendarelcribadoalapoblacingeneralasintomtica.Suobjetivoms
importanteconsisteenidentificarpacientesconinfeccincrnica(principalfuentedetransmisindelvirus)ydecidirel
tratamientoparaevitarlascomplicacionesalargoplazodelaenfermedad,ascomovacunarcontralahepatitisBalas
personasconmayorriesgodecontraerlaenfermedad[vergua:HepatitisBaguda]oenlaprofilaxisdelaexposicin
accidental.SerecomiendaladeterminacindelHBsAgydelantiHBsodelantiHBctotal[vergua:Marcadoresde
hepatitis]enlossiguientescasos(ChouR,2014WeinbaumCM,2008):
PersonasnacidasenregionesconprevalenciadelHBsAgmayoroigualal2%,incluidapoblacininmigrante,refugiados
yniosadoptadosprocedentesdeestaszonas.
Varoneshomosexualesypersonasadictasadrogasporvaparenteral(ADVP).Estosgruposdebentestarseparala
infeccincrnicadelVHBenlamismavisitaenqueselesadministrarlaprimeradosisdelavacuna.
Personasquevanatratarseconfrmacosinmunosupresoresoquimioterapia.Enestoscasosesimportantedeterminar
elantiHBcyelantiHBs.LosHBsAgpositivopodrnbeneficiarsedelaprofilaxisantiviralparanoreactivarlainfeccin.
SilosnivelesdelDNAdelVHBsonbajosestarindicadoconlamivudinaysisonelevados,conentecavirotenofovir
(McMahonBJ,2014EASL,2012NICE,2013LoombaR,2008).
Todoslospacientesconelevacindesconocidadetransaminasas(ASTALT)yeninfectadosporelvirusdela
hepatitisC(VHC).
Donantesdesangre,plasma,semen,rganosotejidos.EnestoscasosademsserecomiendaladeteccindelDNA
delVHB.
Atodaslasmujeresembarazadasenelprimertrimestredecadaembarazo(USPSTF,2009).Encasodeconfirmarse
lapresenciadelHBsAg,ocuandosedesconozcaporquenohayapodidodeterminarse,habrqueadministrarasus
hijosenlasprimerasdocehoraspostparto,laprimeradosisdevacunadelahepatitisBjuntoconlainmunoglobulinade
lahepatitisB(IGHB)profilctica.Estamedidahademostradounaeficaciadel95%enlaprevencindelatransmisin
perinataldelaenfermedad(NiederauC,2014LokAS,2007LokAS,2009).
NiosnacidosdemadresconHBsAgpositivo.HabrquerealizarlesdeterminacindelHBsAgydelantiHBs,alosdos
mesesdehabercompletadolastresdosisdelavacuna(entrelos9y15mesesdeedad),paracomprobarsueficacia.
ContactosfamiliaresyparejassexualesdepersonasconHBsAgpositivo.Selesadministrarlaprimeradosisde
vacunaenlamismavisitaqueselesrealiceladeterminacindelHBsAgyesimportantecompletarelestudiosolicitando
elantiHBcyelantiHBsparadetectarcasosquepodrnrecibirelciclocompletodevacunacin.
Personasquehantenidocontactoconsangreofluidoscorporalesquejustifiquelaprofilaxispostexposicin.Se
recomiendalaadministracinconjuntaenlasprimeras12horasdeunadosisdevacunadelahepatitisBydeunadosis
deIGHB.HabrquerealizartambineltestdelHBsAgalaspersonasquesonfuentedelcontacto.Lavacunacin
sistemticaaprofesionalessanitariosytrabajadorespblicosexpuestosafluidosdeposibleinfeccin,haconseguido
reducirnotablementelaincidenciadehepatitisBenestosgruposderiesgo.
Pacientesquevanainiciarhemodilisis.Alosqueselesadministrelavacunaselesdeberrealizarunseguimiento
anualparaconocersurespuesta.
Personasinfectadasporelvirusdelainmunodeficienciaadquirida(VIH).

CmosediagnosticalainfeccincrnicaporelVHB?
Laspersonasconlainfeccincrnicahabitualmentepermanecenasintomticas,sinevidenciaclnicadeenfermedadheptica
hastaeldesarrollodecirrosisoenestadiosfinales.Algunospuedentenerexacerbacionesypresentarunaclnicasimilarala
infeccinaguda[vergua:HepatitisBaguda],enocasionesconelevacindelantiHBcIgMquepodranconfundirseconel
diagnsticodeunahepatitisBagudaydenivelestanaltosdelaalfafetoproteinacomoeneldiagnsticodeunCHC
(WeinbaumCM,2008).
Enlaevaluacininicial,esimportanterecogerlosantecedentesfamiliaresdeinfeccinporelVHBohistoriadeCHC,consumo
dealcoholyfactoresderiesgoparaotrasenfermedadesdetransmisinsexual.Deberealizarseunaexploracinfsica
completaparadescartarinflamacinoaumentodeltamaodelhgado,aunquelamayoradelasvecessernormal.Encasos
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dedescompensacinhepticaporcirrosispuedehaberictericia,ascitis,edemasperifricosyencefalopata(LokAS,2007
LokAS,2009).
Paraconocerlagravedaddeldaoheptico,serecomiendasolicitarlassiguientesdeterminacionesanalticas(NICE,2013
McMahonBJ,2014NewYorkStateDepartmentofHealth,2013EASL,2012WeinbaumCM,2008):hemogramacompleto,
tiempodeprotrombinayelrationormalizadointernacional(INR).Bioqumicaheptica:aspartatoaminotrasferasa(AST),
alaninoaminotranferasa(ALT),gammaglutamiltranspeptidasa(GGT),fosfatasaalcalina,bilirrubina(BR)yalbmina.
NormalmentelosnivelesdelaALTsonsuperioresalosdeASTyestnpordebajode100UI/mL,sinembargoesta
proporcinpuedeinvertirsesilaenfermedadhaevolucionadoacirrosis.
MarcadoresdehepatitisB,incluidoslosdereplicacinviral(HBeAg,antiHBeyelDNAdelVHB)[vergua:Marcadoresde
hepatitis]:almenosunoestarpresenteenalgunadelasfasesdelainfeccin.LadeterminacindelDNAdelVHBes
importanteparaeldiagnstico,elseguimientoyladecisindeiniciartratamiento.Serologadeotrosvirus:VIH,VHC,virusde
lahepatitisA(VHA)yvirusdelahepatitisD(VHD).Nivelesdelaalfafetoproteina(AFP)paradescartarlapresenciadeun
CHCenelmomentodeldiagnstico.
EcografaenpacientesconfactoresderiesgoparadesarrollarCHC.
Labiopsiahepticaproporcionainformacinsobreelgradodedaohepticoypermitedescartarotrascausasdeenfermedad
heptica.SerecomiendarealizarlatantoenpacientesconelevacindelaALTcomoconnivelesdelDNAdelVHBporencima
de2.000UI/mLysinotroscriteriosdepresenciadefibrosisavanzada.Noestindicadaenlosqueexistaevidenciadecirrosis
ocuandosedebainiciartratamientosintenerencuentaelgradodeinflamacinofibrosisheptica.Tampocoloestara
inicialmenteenpacientesmenoresde30aosconpersistenciadenivelesnormalesdelaALTyaltosdelDNAdelVHB,sin
antecedentesfamiliaresdeCHCocirrosisysinsospechadeenfermedadheptica.Enunfuturoprximoseesperaqueel
empleodemtodosdiagnsticosnoinvasivoscomolaelastografadetransicin(fibroscan)olosmarcadoresserolgicos
puedansustituiralabiopsiahepticaparaladeterminacindelgradodefibrosis(EASL,2012NICE,2013LokAS,2007Lok
AS,2009).
Tabla1.Fasesevolutivas.(LokAS,2007LokAS,2009EASL,2012SorrellMF,2009)

Fasede
tolerancia
inmune

Hepatitiscrnicaactiva
porVHB

HBsAg+
msde6
meses
HBeAg+
DNAdel
VHB
>20.000
UI/mL
Niveles
normales
delaALT
Ausencia
de
inflamacin
enbiopsia
heptica

HBsAg+msde6
meses
DNAdelVHB>20.000
UI/mL
Elevacinpersistente
delaALT/AST
Presenciade
moderadaograve
necroinflamacinen
biopsiaheptica

Portadorinactivo
delVHB

HBsAg+ms
de6meses
HBeAgy
AntiHBe+
DNAdelVHB
<de2.000
UI/mL
Normalidad
persistentede
losnivelesde
ALT/AST
Ausenciade
inflamacinen
biopsia
heptica

HepatitisBresuelta
(fasedeseroconversindel
HBsAg)
Pacientepreviamente
conocidoconhistoriade
hepatitisBagudaocrnica
conantiHBs+
HBsAg
NivelesindetectablesdelDNA
delVHB
NivelesnormalesdelaALT

Culessuseguimiento?
TodaslaspersonasidentificadasconinfeccincrnicaporelVHBdebernderivarseaunprofesionalconexperienciaenel
manejodeenfermedadeshepticascrnicas,conobjetodedeterminarlosnivelesdereplicacinviralyelgradodedao
heptico.Serecomienda(LokAS,2007LokAS,2009NICE,2013McMahonBJ,2014):
PacientesconHBeAgpositivo:
ConnivelesnormalesdetransaminasasyelevacindelDNAdelVHB:sedeterminarnsusnivelescada3a6mesesycon
msfrecuenciasiseelevanlosnivelesdelaALT.SerecomiendaconfirmarlapresenciadelHBeAgcada6a12meses.
PacientesconHBeAgnegativo:
ConantiHBepositivo,nivelesnormalesdelaALTydelDNAdelVHBpordebajode2.000UI/mL,serecomiendarealizar
determinacionesdelaALTcada3mesesduranteelprimeraoydespuscada6y12meses,siempreycuandonose
detectenelevacionesdetransaminasasqueobligaranaaumentarlafrecuenciadesusdeterminacionesjuntoconelDNAdel
VHB.
ConanticuerposantiHBepositivos,nivelesdelDNAdelVHBmenoresoigualesde2.000UI/mLyelevacindelaALT,
debernrealizarsemedicionesalmenosanualesdelosnivelesdelDNAdelVHB(NewYorkStateDepartmentofHealth,
2013).
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SerecomiendadescartarlapresenciadecoagulopataconeltiempodeprotrombinaydelINRalospacientesque,sinsignos
clnicosdefalloheptico,presentenalteracionesenlaanalticaquesugieranfibrosishepticaavanzadaascomodeteriorode
lafuncinheptica,disminucindelasplaquetaspordebajode150.000,delosnivelesdealbminaoelevacindelaBRtotal
ydirectaparaenestecasopoderiniciareltratamientoantiviral(McMahonBJ,2014).
Losdiferentestestdisponiblesparamonitorizarlaprogresindelafibrosisheptica,porelmomentonohandemostradosu
utilidaddeformageneralizadaynoserecomiendandeformasistemtica.Tampocolaelastografadetransicin(fibroscan)
tienelasuficienteprecisindiagnsticacomopararecomendarlaenelseguimientodetodoslospacientesconinfeccin
crnicaporelVHB:esmenosprecisaenpacientesconfibrosisleve,presenciadeobesidadypuedetenerfalsospositivosen
lasexacerbacionesdelVHByelevacindelaALT(McMahonBJ,2014SalkicNN,2014).Sinembargoalgunassociedadesla
recomiendananualmenteenelseguimientodepacientesquenorecibentratamientoantiviral(NICE,2013).Algunosautores
sealanlaposibleutilidaddelamonitorizacindelosnivelesdelHBsAgcomomarcadorpredictivoenlaprogresindela
enfermedad,aunqueestebeneficioporelmomentoestpendientedeconfirmar(McMahonBJ,2014).

CmodeberealizarseelcribadodelCHC?
LospacientesconinfeccincrnicaporelVHBtienenmayorriesgodedesarrollarCHC,inclusolosquenotienenenfermedad
hepticaactiva(McMahonBJ,2014).Laincidenciaanualenlosportadoresesdel0.5%yaumentaconlaedad,enlosque
padecencirrosisvarasegnlosestudiosentreel2yel6%anual(NiederauC,2014).Delasdospruebasmsutilizadaspara
elcribadodelCHC,laecografaofrecemayorsensibilidad(6585%),especificidad(mayordel90%)yprecisindiagnstica
queladeterminacindelaAFP(sensibilidadslodel60%).Existenrevisionessistemticasrecientesquesealanlaausencia
deevidenciasuficienteparaapoyarorechazarelusodeestaspruebasjuntasoseparadasenelcribadodelCHC(Aghoram
R,2012).Sinembargo,algunosautoresdestacanlaimportanciaderealizarecografasperidicasparaidentificarelCHCen
estadiostratablesymejorarlasupervivenciaalargoplazoynojustificanelempleodeambascombinadasenelcribado
porqueaumentaloscostesylaproporcindefalsospositivos(BruixJ,2010BruixJ,2011).
Serecomiendarealizarseguimientoconecografascada6mesesalosportadoresdelVHBconfactoresderiesgoparael
desarrollodelCHC:varonesmayoresde40aos,mujeresmayoresde50,antecedentesfamiliaresdeCHC,presenciade
cirrosishepticaofibrosisgraveypacientesconelevacionespersistentesointermitentesdelaALTy/onivelesdelDNAdel
VHBporencimade2.000UI/mL.Algunosautorestambinrecomiendanrealizarlaenlosnacidosenfricaporencimadelos
20aosyabandonarladeterminacindelaAFPcomotcnicadecribado(BruixJ,2011BruixJ,2010FornerA,2009Lok
AS,2007).

Culessupronstico?
ElpronsticodelainfeccincrnicaporelVHB,dependertantodelasituacinclnicadelpacientecomodesuactividadviral
(estadodeportadorinactivodelvirusoenfermedadactivadelainfeccin)yespeorenlospacientesderegionesendmicas.
LaproporcinanualdedesaparicinespontneadelHBsAgesdel0.5al2%,algomenorenzonasdemayorprevalencia,
aunquerecientementesehaobservadoquepuedeaumentaralolargodelosaosdeseguimiento(ChuCM,2007).Esta
seroconversinesmsfrecuenteenadultosqueenniosyseacompaadeladesaparicindelDNAdelVHByla
normalizacindelosnivelesdelaALT(WenbaumCM,2008).
SehaobservadoquelaprogresindelainfeccincnicaporelVHBalolargode5aosenreasendmicases:un1220%
evolucionaacirrosiscompensada,20al23%decirrosiscompensadaadescompensadayun6aun15%decirrosis
compensadaaCHC(FattovichG,2008).
Otrosfactoresindependientesqueserelacionanconpeorsupervivenciaalargoplazoson:tiempoprolongadodereplicacin
viral,edadavanzada,hipoalbuminemia,trombocitopenia,esplenomegaliaehiperbilirrubinemia.Ladesaparicinensuerodel
HBeAgydelDNAdelVHB,seasocianaunmejorpronstico.
LospacientesconinfeccincrnicaporelVHBymayorriesgodedesarrollarcirrosishepticason:losdeevolucin
prolongadadelaenfermedad(mayoredad),presenciadefibrosis,varones,comorbilidades(consumodealcohol,tabaco,
diabetestipoII,obesidadycoinfeccinconVHDoVIH),presenciadelgenotipoCdelVHB,ascomodenivelesaltosdelDNA
delVHBodeHBeAg.Lospacientesconcirrosisdescompensadaquenorecibentratamientotienenunaprobabilidadde
supervivenciaentreel1435%alos5aos(EASL,2012NiederauC,2014LookA,2007LookA,2009).
AunquelacirrosishepticaeselprincipalfactorderiesgoparalaevolucinaCHC,otrosrelacionadosson(BruixJ,2010
FernandezRodriguezCM,2014ChenCJ,2006):sexomasculino,edadadulta,historiafamiliardeCHC,tiempoprolongado
deinfeccinporelvirus,genotipoC,presenciadelHBeAgpositivo,niveleselevadosdelDNAdelVHB(>20.000UI/mL),
coinfeccinconelVHC,VHDoconelVIH,poblacinasitica(mujeresmayoresde50yvaronesmayoresde40)yafricana
mayorde20aos.
ElriesgodedesarrollarCHCymuerteesmayorenpacientesvarones,coinfeccinconelvirusdelahepatitisD,C,VIH,
aumentodelDNAdelVHBycirrosis(ShamliyanTA,2008).
LaspersonasalcohlicasinfectadasporelVHB,tienenmenorsupervivenciaymayorriesgodedaoheptico,cirrosisyCHC
frentealosnoalcohlicos(BedogniG,2008).

Cmosetrata?
Serecomiendaproporcionarinformacinacercadelosmecanismosdetransmisinatodaslaspersonasportadorasdel
HBsAgparaevitarqueinfectenaotros[vergua:HepatitisBaguda],motivarelcambioenalgunosestilosdevida,
recomendarelusodemtodosbarreraenlasrelacionessexualesconsusparejas,eliminarelconsumodealcoholy
vacunarsecondosdosisdelavacunacontralahepatitisAenunintervalode6a18mesessipadecenunainfeccincrnica
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porelVHB(NewYorkStateDepartmentofHealth,2013).
A.Objetivosdeltratamiento:
Losprincipalesson(EASL,2012NICE,2013SorrellMF,2009):disminuirlamortalidad,evitarlaprogresinacirrosisyCHC,
ascomoretrasaryevitardescompensaciones.Otrosobjetivossonaumentarlacalidaddevida,reducirlanecesidadde
trasplantehepticoydisminuirelnmerodefuentesdecontagio.Losobjetivosviralesybioqumicosson:reducirlosniveles
sricosdeADNVHB,inducirlaseroconversindeHBsAgyladeHBeAg,ascomonormalizarlosvaloresdetransaminasas.
Larespuestaaltratamientopodridentificarseconcambiosenlaserologa,bioqumica(disminucindelosnivelesdelaALT)
yenlahistologaheptica(disminucindelainflamacinyfibrosisheptica)(EASL,2012NICE,2013SorrellMF,2009).
B.Frmacosdisponibles:
EnlaactualidadexistensietefrmacosaprobadosparaeltratamientodelainfeccincrnicaporelVHB:interfern
convencional(INF)oINFpegiladoalfa2aylosanlogosdenuclesidos/nucletidos(AN):lamivudina,adefovir,entecavir,
telbivudinaytenofovir.ElINFpegilado2bylaemtricitabinanotienenaprobacinparasuusoenestaenfermedadenla
mayoradelospaseseuropeos.
Eltratamientoantiviralhademostradosueficaciaenladisminucindelareplicacinviral,lainflamacinyfibrosisheptica
(YapaliS,2014SorrellMF,2009).Sinembargo,alargoplazoestaeficaciaeslimitadayporelmomentoningunodeellosha
logradoerradicarelVHB,nialcanzarunaresolucinclnica,serologaehistologacompleta(ShamliyanTA,2009TangCM,
2014).TambinquedapordemostrarsiestosfrmacostienenlacapacidaddeprevenireldesarrollodeCHC,sobretodoen
pacientesqueyapresentancirrosis(FernandezRodriguezCM,2014NiederauC,2014).
LaventajamsimportantedelosANfrentealINFesladetenermenosefectosadversos,sinembargoconsiguenalcanzar
unamenorseroconversinydisminucindelosnivelesdelHBsAgyportantorequierendeuntiempomuchomsprolongado
detratamiento.OtrodelosinconvenientesdelosANeslaposibleaparicinderesistencias.Detodosellos,elquelas
desarrollaconmayorfrecuenciaeslalamivudina,sobretodoenlosquenorecibierontratamientoprevioconotroAN(70%en
losprimeros5aosdetratamiento).Elentecaviryeltenofovirsehanconsolidadocomolosfrmacosdemsaltabarrera
genticaconmnimaincidenciaderesistenciasinclusoalos5aosdetratamientoenpacientesquepreviamentenohan
recibidootrosAN(1.2%y0%respectivamente).Ambospuedenalcanzarhastael95%derespuestavirolgicayse
considerandeprimeralneaenmonoterapia.Enlaprevencindelasresistenciaslomsimportanteeselusorazonabledelos
AN:nodeberanadministrarseenpacientesconenfermedadleve,enlosquesesospechequenoalcanzarnunarespuesta
mantenidaysobretodoenpacientesmenoresde30aos.ElpredictormsimportantederespuestasonlosnivelesdelaALT
ynoelgenotipodelvirus(YapaliS,2014NiederauC,2014ValletPichardAV,2014TangCM,2014LokAS,2007Lok
AS,2009).
Frmacosdeprimeralnea:
INF,INFpegiladoalfa2a:ambosconpropiedadesantivirales,inmunomoduladorasyantiproliferativas.Handemostradosu
eficaciaenlasupresindelareplicacindelVHByenlaremisindelaenfermedadheptica(LokAS,2007LokAS,2009).
SusventajasmsimportantesfrentealosANson:ausenciadeaparicinderesistencias,alcanzarmayordisminucindelos
HBeAgyHBsAgyengeneral,teneruntiempolimitadodetratamientode1648semanas(YapaliS,2014NiederauC,2014
SorrellMF,2009).Entresusinconvenientesestntenermsefectosadversosyalcanzarlaremisinencercadel30%de
pacientes(dependiendodelgenotipodelVHB:mayorenAyB).Ademssonfrecuenteslasrecadastrassuspenderlo
(McMahonBJ,2014).Estncontraindicadosenlacirrosisdescompensada,fallohepticoagudo,enfermedadautoinmuney
enladepresingravedescompensadaopsicosis(NICE,2006EASL,2012SorrellMF,2009).
ElINFpegiladoalfa2ahadesplazadoalINFconvencionalportenerunaposologamscmoda(unavezalasemana),
menorfluctuacindelavidamediaensueroymayorefectividadenlasupresinviral(NiederauC,2014SantantonioTA,
2014).EnpacientesconHBeAgpositivo,consigueunporcentajemayordeseroconversinqueelINFyquelalamivudinaen
monoterapia.ElpredictormsimportantedeseroconversinsonlosnivelespreviosdelaALT.Otrosfactoresqueinfluyenen
unarespuestafavorablealtratamientoson:nivelesbajosdelDNAdelVHB,ndicedeactividadhistolgicaelevada,genotipos
AyB(EASL,2012).Unrecienteestudiohaobservadomejorrespuestavirolgicayunaaceptabletoleranciadeltratamiento
durante96semanasfrentealas48semanasindicadashabitualmente,enpacientesconHBeAgnegativoygenotipoD
(LamperticoP,2013).
Entecavir:puedeconsiderarseunfrmacodeprimeraopcinenpacientesconindicacindetratamientoquenohanrecibido
previamenteAN.ConsiguenivelesdeseroconversintanaltoscomoINFconpocacapacidaddeinducirresistencias(LokAS,
2009ScottishMedicinesConsortium,2011).Unarecienterevisinsistemticaymetanlisissealaunniveldeeficaciasimilar
altenofovirtras24y48semanasdetratamientoenpacientesconinfeccincrnicaporelVHB(KeW,2014).
Tenofovirdisoproxil:hademostradosermsefectivoqueotrosANenalcanzarunarespuestacompletatantoenpacientes
conHBeAgpositivocomonegativo.Superfildeeficaciaesmayorqueeladefovir(ScottishMedicinesConsortium,2011
HealhcoteJ,2008MarcellinP,2008LokAS,2009).EstindicadoenmujeresembarazadasconnivelesdelDNAdelVHB
mayorde10.000.000UI/mLeneltercertrimestreparareducirlatransmisindelvirusalrecinnacido(NICE,2013).
Frmacosdesegundalnea:
Lamivudina:hademostradoeficaciaenlasupresindelareplicacinviralymejoralaenfermedadhepticasloduranteel
tratamiento.LaseroconversindelHBeAgtrasunaodetratamientoessimilaralaqueseconsiguecon16semanasdeINF,
peromenorqueconunaodelINFpegilado(LokAS,2007LokAS,2009).Actualmentenoseconsideraunfrmacode
primeraeleccinporelriesgotanaltodeinduccinderesistenciasyalgunassociedadescomolaagenciaeuropeadel
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medicamentodesaconsejausarlaparaeliniciodeltratamiento(NICE,2013NiederauC,2014).
Adefovirdipivoxil:algunassociedadesrecomiendannoutilizarloenestainfeccin,yaqueinducemsresistenciasqueel
tenofovir(NICE,2013EASL,2012).Suempleoenniosnoestactualmenteaprobado(LokAS,2007LokAS,2009).
Telbivudina:esunpotenteinhibidordelareplicacinviral.Sehaobservadounamayoraparicinderesistenciasen
pacientesconnivelesaltosdelDNAdelVHBycuandostesedetectatrasalmenos6mesesdetratamiento(EASL,2012).
AlgunassociedadesnolarecomiendaneneltratamientodelahepatitiscrnicaporelVHB(NICE,2013).
Tratamientocombinado:
LacombinacindefrmacoshademostradomayoreficaciaquelamonoterapiaenpacientesconcoinfeccinporHIVoporel
VHC.Susprincipalesventajassonelaumentodelapotenciaantiviralyladisminucinenlacapacidaddeinducirresistencias
peroaexpensasdeaumentarcostes,interaccionesoefectossecundarios.Puedensertilesenpacientesquenohayan
tenidounarespuestafavorableenmonoterapiaoenlosquehanaparecidoresistencias.Porelmomentosedesconocen
culespodranserlascombinacionesmseficaceseneltratamientodelospacientesconinfeccincrnicaporelVHB(Tang
CM,2014).
C.Pacientesconindicacindetratamiento:
Enladecisindeiniciartratamiento,sedebertenerencuentalacargadelDNAdelVHB,losnivelesdelaALT,elgradode
daoheptico,laedadyelestadodesaluddelpacienteascomolaprobabilidadderespuesta.Noestindicadoenpacientes
connivelesdelaALTpordebajodedosveceslosnivelesnormalesycondaomoderadoenlahistologahepticanitampoco
enlosmenoresde30aosconpersistenciadenivelesnormalesdelaALTyaltosdelDNAdelVHBsinsospechade
enfermedadheptica,historiafamiliardeCHCocirrosis.Noesprecisorealizardeterminacindelgenotipodelviruspara
iniciareltratamiento(EASL,2012NICE,2013YapaliS,2014).Existefuerteevidenciaafavordequeeltratamientode
pacientesconcirrosiscompensadaypresenciadelDNAdelVHB,disminuyeelriesgodeevolucinaCHC,fallohepticoy
muerteporcausaheptica.Ascomotambineltratamientoenpacientesconcirrosis,fibrosismoderadaoavanzada,puede
sereficazenrevertirlahasta5aosdespusdelasupresinfarmacolgica(McMahonBJ,2014).
LasindicacionesdetratamientosonlasmismasenpacientesconHBeAgpositivoonegativoydeberconsiderarsecuandolos
nivelesdelDNAdelVHBestnporencimade2.000UI/mLy/olosnivelesdelaALTporencimadelnivelsuperiorde
normalidadylabiopsiahepticaolosresultadosdelosmarcadoresnoinvasivosqueestnvalidadosenpacientescon
infeccinporelVHB,presentenunainflamacindemoderadaagravey/ofibrosis,considerandotambinlaedad,elestadode
saluddelpacienteascomoladisponibilidaddefrmacos(EASL,2012NICE,2013).Tambinestindicadoenpacientescon
fallohepticograveocirrosisdescompensadaindependientementedelosnivelesdeALTodelDNAdelVHB.Enestoscasos
lasmejoresopcionessonelentecavirotenofovir(YapaliS,2014SantantonioTA,2014).
Enlaeleccindelfrmaco,deberntenerseencuentasuseguridad,eficacia,riesgodeinducirresistencias,costey
preferenciasdelpaciente.LamayoradelassociedadesrecomiendaneltratamientoinicialconINFpegiladoalfa2a,entecavir
otenofovirenmonoterapia.LosmejorescandidatosaltratamientoconINFpegiladosonlosquetienennivelesbajosdelDNA
delvirus,elevacingravedelaALT,genotiposAoBdelVHBfrentealCoDysinenfermedadhepticaavanzada(EASL,
2012NICE,2013SantantonioTA,2014).Existenevidenciasdelasuperioridaddelentecavirytenofovirfrenteaotros
frmacosantiviralesenpacientesconHBeAgpositivoydelasuperioridaddeesteltimoenpacientesconHBeAgnegativo
(WooG,2010).
Enlamayoradelosnioslainfeccincursaasintomticayladecisindetratamientodeberealizarsedeformacuidadosa.
LosfrmacosquehandemostradosueficaciayseguridadenestapoblacinsonelINFconvencional,lamivudinayadenofovir
(EASL,2012).EnunarevisinsistemticarecientesehaobservadoqueelINFalfaeseltratamientomseficazennios
hastalos18aosconHBeAgpositivo(ElSherbiniA,2014).

Algoritmodiagnstico

AlgoritmodemanejodehepatitisBcrnica

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Culeselseguimientodelospacientesquerecibentratamiento?
Lamedicindelacargaviral(DNAdelVHB)esunimportantemarcadordedaohepticofuturo,delaeficaciadeltratamiento
ydeposiblesresistenciasalmismo.Deformaarbitrariasehaconsideradoelnivelde20.000UI/mL(>10.000copias/ml)como
altoenlainfeccincrnicaporelVHB.SusnivelessuelencorrelacionarseconlosdelaALT(cuandosereducenlosprimeros
suelennormalizarselossegundos).SudisminucinduranteeltratamientoenpacientesHBeAgpositivoindicaprobable
seroconversin(LoKAS,2007LoKAS,2009).
Serecomiendarealizarmonitorizacindeltratamiento,valoracindelaadherencia,deteccindeaparicindeefectos
secundariosysolicituddeanalticasparacomprobarsurespuesta.Lostiemposenlosquesedebenefectuarestasconsultas
deseguimiento,ascomolasolicituddelosparmetrosanalticospuedenserdiferentessegnelfrmacoutilizadoyla
situacindeactividadviralenlaqueseencuentreelpaciente(EASL,2012NICE,2013LokAS,2007LoKAS,2009).
LamayoradelassociedadesrecomiendansuspendereltratamientoconANenpacientesconHBeAgpositivo,tras612
mesesdesdelaseroconversin(desaparicindelHBeAgylaaparicindelantiHBe)yenlosHBeAgnegativo,despusdela
desaparicindelHBsAgconnivelesindetectablesdelDNA.Sinembargo,confrecuencianopuederetirarseporquesolamente
enel40%conHBeAgpositivosealcanzalaseroconversindespusde4o5aosdetratamientoconentecavirotenofoviry
encasiningunoconelHBeAgnegativodesapareceelHBsAg.TantoenpacientesconHBeAgnegativoyantiHBepositivo,
lasrecadaslleganal90%trassuspenderloytodavaenmuchoscasosnoestclaroculeselmejormomentopararetirarlo
(LoKAS,2007LoKAS,2009ValletPichardA,2014YapaliS,2014).

CmosemanifiestalacoinfeccindelVHBconotrosvirus?
A.CoinfeccindelVHByvirusdelahepatitisdelta(VHD):
ElVHDesunvirusincompletodeARN(cidoribonucleico),quesloinfectapacientesconinfeccincrnicaporelVHB.Es
msfrecuenteenpoblacionesdelMediterrneo,RusiaoenAmricadelsur,aunquelapuestaenmarchadeprogramasde
vacunacincontralahepatitisBhareducidosignificativamentesuprevalencia.
Lainfeccinpuedeocurrirdedosmaneras:coinfeccinconelVHBprovocandounahepatitisagudamsgraveconevolucin
infrecuentealacronicidad,ocomounasuperinfeccinenpacientesportadoresdelVHBquesueleevolucionaraunainfeccin
crnicaconpresenciadelosdosvirus.Ambasformasaumentanelriesgodehepatitisfulminante(McMahonBJ,2014Lok
AS,2007LokAS,2009).LapersistenciadereplicacindelVHDaumentaelriesgodeevolucinacirrosisoCHCenuna
proporcinanualquealcanzael4%y2.8%(EASL,2012WangHS,2010).
LasvasdetransmisinsonsimilaresalasdelVHBylapoblacinderiesgomsimportantesonADVP,susparejassexuales,
prostitutasyconmenorfrecuenciaotrosgrupos(BialekSR,2005).LasospechaclnicadelainfeccinporelVHDdeber
realizarsecuandolahepatitisBagudacursedeformagrave,siunpacienteportadorcrnicodelVHBsufreuncuadrode
hepatitisagudaocursaconenfermedadhepticarpidamenteprogresiva.
ElprincipalobjetivodeltratamientoconsisteenobtenerlasupresindelareplicacindelVHD(WangHS,2010).INFpegilado
alfa2ahasidoelnicofrmacoquehademostradosueficaciacontraelVHDenuncuartodelospacientestratadosyes
mayorsiseprolongamsdeunao,sinembargotambineslimitadaalargoplazo.Surespuestapuedecomprobarseconla
medicindelosnivelesdelRNAdelVHDtras36mesesdeltratamiento(EASL,2012McMahonBJ,2014NICE,2013).
LaformamseficazdeprevenirlainfeccinporelVHDesvacunandofrentealahepatitisBalapoblacinsusceptiblede
infectarse(LokAS,2007LokAS,2009).
B.CoinfeccindelVHByvirusdelahepatitisC(VHC):
Del7al15%depacientesconhepatitiscrnicaporelVHBestntambininfectadosporelVHC,estacoinfeccinesms
frecuenteenADVPylainfeccinquepredominaesladelVHC.CuandoseproducelacoinfeccinconelVHCconlainfeccin
agudaporelVHB,lascifrasdeALTsonmenoresqueenlainfeccinnicaporVHB,disminuyeelperiododepermanenciaen
suerodelHbsAgyaumentaelriesgodehepatitisfulminante.LasuperinfeccindelosportadoresdelHBsAgconelVHC
reducelosnivelesdelDNAdelVHBtantoanivelhepticocomoensueroyaumentalaproporcindeseroconversindel
HBsAg.LospacientesconambasinfeccionestienenmayorriesgodeevolucionaracirrosisyCHCquecualquieradelas
infeccionesporseparado.Cuandodebainiciarseeltratamientofarmacolgico,sereldelahepatitisporVHC(EASL,2012
WangHS,2010LokAS,2007LokAS,2009).
C.CoinfeccindelVHByelVIH:
LacoinfeccindeambosvirusesmsprevalenteenpoblacionesdemsincidenciadeinfeccinporelVHB(WangHS,2010).
Sumanejoesmscomplejoyobligaaunempleomscuidadosodelosfrmacosantirretroviralesconobjetodeevitar
complicacioneshepticasyeldesarrolloderesistencias(WeinbaumCM,2008).Suelehaberunaprogresinmsrpidadela
enfermedadhepticaconmayorriesgodedesarrollarcirrosis.LoscriteriosdecribadodelCHCsonsimilaresalosdeinfeccin
nica(BruixJ,2010).
EnestetipodeenfermoslasindicacionesparatratarelVHBsonidnticasalasdelosmonoinfectados.Laactitudms
adecuadaconsisteenutilizarfrmacosconaccinsimultneaparaambosvirus.Eltenofovircombinadoconlaemtricitabinao
lamivudina,asociadosauntercerfrmacoconactividadespecficafrentealVIH,eslaalternativateraputicamsadecuada
(EASL,2012TangCM,2014).
SerecomiendavacunarcontralahepatitisAalosquetenganausenciadelantiVHAIgG[vergua:Marcadoresdehepatitis]
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Autoras
CarmenCostaRibas

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

CarmenCastieiraPrez

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

ServiciodeAtencinPrimariadeFingoy.ServicioGalegodeSade.Lugo.Espaa.

Elsevier2016

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