DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARNGEA

MDULO 2

DISFAGIA NEURGENA;
DiSFAGIA TRAS CNCER DE
CABEZA Y CUELLO, NEUMONIA
POR ASPIRACION
TUTORES:

SERGIO OBESO AGERA

LOURDES LPEZ DE MUNAIN MARQUES

PROFESORES:

ENRIQUE PALACIO PORTILLA

SERGIO OBESO AGERA
MARCOS PAJARN GUERRERO

DISFAGIA NEURGENA

MDULO 2.

I N D I C E
Pgina
MDULO 2
DISFAGIA NEURGENA; DISFAGIA TRAS CNCER DE CABEZA Y CUELLO,
NEUMONIA POR ASPIRACION
TEMA 6
DIAGNSTICO DE DISFAGIA EN EL PACIENTE CON DFICIT NEUROLGICO. EL ABORDAJE
DE AL DISFAGIA TRAS ICTUS Y EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD NEUROLGICA
PROGRESIVA

TEMA 7
DISFAGIA TRAS EL TRATAMIENTO DEL CNCER DE CABEZA Y CUELLO

12

TEMA 8
INGRESO HOSPITALARIO POR NEUMONA: EST ASPIRANDO EL PACIENTE?

27

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MDULO 2.

TEMA N 6

DIAGNSTICO DE DISFAGIA EN EL PACIENTE

CON DFICIT NEUROLGICO. EL ABORDAJE DE
AL DISFAGIA TRAS ICTUS Y EN EL PACIENTE
CON ENFERMEDAD NEUROLGICA
PROGRESIVA

PROFESOR:

ENRIQUE JESUS PALACIO PORTILLLA

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MDULO 2.

NEUROFISIOLOGA DE LA DEGLUCIN
La deglucin es un proceso fisiolgico, aparentemente simple, pero realmente de gran
complejidad en el que estn involucrados mltiples msculos y nervios craneales. Para
conseguir una adecuada sincronizacin en los movimientos de los msculos
implicados en la deglucin se requiere la participacin de distintas estructuras del
sistema nervioso (SN)
-

Tronco del encfalo. Es la principal estructura del SN implicada en el control

de la deglucin, encargndose de la organizacin y coordinacin de la
secuencia de movimientos reflejos relacionados con la deglucin. De ello se
encargan una serie de ncleos localizados en el bulbo raqudeo
o Formacin reticular. Se encarga de generar los patrones centrales de
la deglucin
o Ncleo del tracto solitario (NTS). Implicada en el inicio y organizacin
de las secuencias motoras de la deglucin
o Ncleo ambiguo (NA). Encargado de la ejecucin de las rdenes
motoras por medio del IX, X y XI nervios craneales
Distintas estructuras localizadas por encima del bulbo (suprabulbares) y la
informacin sensitiva procedente de la cavidad orofarngea puede modular la
actividad de estos ncleos tronco-enceflicos

Cerebro. Distintas estructuras participan en la regulacin de la deglucin

voluntaria e involuntaria
o Corteza cerebral. El control de la deglucin voluntaria se lleva a cabo
en el lbulo frontal, fundamentalmente a nivel del surco precentral
inferior localizado en el crtex motor lateral y en el rea motora
suplementaria. Otras regiones del crtex cerebral implicadas en el
control de la deglucin son la nsula anterior, el cngulo anterior y el
cortex sensitivo caudal.

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MDULO 2.

o Ncleos subcorticales. Distintos ncleos subcorticales participan en la

regulacin de la deglucin, sobre todo a nivel de ganglios basales,
donde se modula la ejecucin de los movimientos automticos
o Sustancia blanca subcortical. Los fascculos corticobulbares se
encargan de la conexin del crtex cerebral con los ncleos bulbares
implicados en la deglucin.
-

Cerebelo. El hemisferio izquierdo participa en la coordinacin y sincronizacin

de los movimientos deglutorios

Nervios craneales
o V (trigmino). Inerva a los msculos de la masticacin y es
responsable de la sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua, de los
labios, encas y porcin superior de la boca
o VII (facial). Responsable de la sensibilidad gustativa de los 2/3
anteriores de la lengua
o IX (glosofarngeo). Responsable de la inervacin de msculos de la
faringe, de la sensibilidad tctil del velo del paladar, la faringe y el tercio
posterior de la lengua y la sensibilidad gustativa del tercio posterior de
la lengua
o X (vago). Inerva los msculos larngeos, el cricotiroideo y el
palatogloso, y de la inervacin sensitiva de laringe y epiglotis
o XI (espinal o accesorio). Participa en la inervacin de msculos
larngeos a travs de anastomosis con el X nervio craneal
o XII (hipogloso). Implicado en la motilidad lingual

Msculos y unin neuromuscular

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MDULO 2.

DISFAGIA NEURGENA
Disfagia

ocasionada

por

la

alteracin

de

una

varias

estructuras

neuromusculares implicadas en el control de los mecanismos de la deglucin,

alterando la secuencia de eventos que permiten una deglucin segura y eficaz.
La disfagia neurgena (DN) es un sntoma frecuente en las enfermedades
neurolgicas, a menudo infradiagnosticado. Es predominantemente para lquidos,
aunque puede aparecer tambin con alimentos slidos.
Las principales complicaciones que conlleva la existencia de DN son:
-

Desnutricin

Deshidratacin

Aspiraciones (30-40% silentes), con riesgo de neumona y asfixia

Estas complicaciones implican un aumento de la mortalidad y un deterioro de la

calidad de vida del paciente.

ETIOLOGA
La DN puede aparecer en cualquier enfermedad que afecte a las estructuras del SN
implicadas en la deglucin (patologa vascular, TCE, tumores, demencias, sndromes
parkinsonianos, enfermedades de la motoneurona, neuropatas, miopatas, etc). En
patologas de inicio agudo la disfagia suele aparecer en la fase aguda y con el paso de
los das suele mejorar o desaparecer. Por el contrario, en enfermedades crnicas y
progresivas, la disfagia suele aparecer durante el curso de la enfermedad y se agrava
con el paso del tiempo. Algunas de las causas ms frecuentes de disfagia son
-

Ictus (isqumico y hemorrgico). La DN est presente en la fase aguda en un

elevado porcentaje de pacientes (22-70%), siendo ms frecuente si existe
afectacin del tronco enceflico. Con frecuencia mejora espontneamente.
Presenta un gran riesgo de aspiracin y como consecuencia de ello, de

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MDULO 2.

neumonas. La presencia de disfagia en un ictus aumenta la mortalidad y el

pronstico funcional del paciente.
-

Enfermedad de Parkinson. La disfagia es un sntoma frecuente que suele

aparecer en fases avanzadas.

Demencias. Suelen presentar con frecuencia disfagia en estadios avanzados.

ELA. La disfagia puede ser el primer sntoma en la ELA bulbar, en la quel est
presente en el 100% de los casos. En otras formas de ELA aparece en un 60%
de los casos.

Esclerosis mltiple. Sntoma frecuente (24-34%), infradiagnosticado.

ABORDAJE DIAGNSTICO DE LA DISFAGIA NEURGENA

SNTOMAS DE SOSPECHA
-

Tos durante las comidas

Voz hmeda

Dificultades en la progresin del bolo farngeo, sensacin de residuo en la

garganta

Residuos en cavidad oral

Sofocaciones

Degluciones fraccionadas

Incremento del tiempo para comer

Babeo

Regurgitacin nasal u oral

Rechazo a tomar determinados alimentos

Disminucin de peso

Infecciones respiratorias de repeticin

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MDULO 2.

ETIOLOGA DE LA DN
En patologa aguda debe detectarse la disfagia precozmente durante el ingreso,
evalundose diariamente su presencia los primeros das y si persiste al alta
hospitalaria en cada visita ambulatoria. En patologa crnica se evaluar en cada visita
ambulatoria

ANTECEDENTES MDICOS
Evaluar otras enfermedades que presente el paciente y toma de frmacos que
disminuyan el nivel de consciencia o favorezcan la sequedad bucal

EXPLORACIN FSICA
-

Examen general. Prestar atencin a aspectos como el estado de la va area,

nivel de consciencia, control postural, otros signos deficitarios neurolgicos
y la existencia de deterioro cognitivo.

Evaluacin de la deglucin
o Fase oral

Inspeccin de estructuras de la cavidad oral

Valoracin de la motilidad de msculos masticadores, labios y la

lengua (incluyendo valoracin de la apraxia lingual)

Evaluacin de alteraciones sensitivas

Examen de la sensibilidad gustativa

Salivacin adecuada

o Fase farngea. La exploracin fsica est limitada por imposibilidad de

acceso a la mayora de estructuras implicadas. Es posible valorar la
posicin de la vula y velo de paladar, el tono de la voz, la elevacin

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MDULO 2.

larngea, la coordinacin respiracin-deglucin mediante auscultacin

cervical y reflejos como el velo-palatino y el nauseoso.
Test de valoracin de la deglucin (se han expuesto ampliamente en el mdulo 1
del curso)
En el paciente con DN puede ser de utilidad la realizacin de determinados test que
evalen la deglucin con alimentos. Algunos de estos test son:
-

Test del agua. En general, es poco recomendable en pacientes neurolgicos,

sobre todo si existe alteracin del reflejo tusgeno o existe hiposensibilidad
farngea.

Mtodo viscosidad-volumen. Es un mtodo sencillo y seguro que permite

detectar signos frecuentes de disfagia orofarngea como tos, cambios de voz,
residuos orales, degluciones fraccionadas o incompetencia del sello labial.
Tambin nos orienta sobre la viscosidad y volumen del bolo ms seguros para
el paciente y para seleccionar candidatos a exploraciones instrumentales.

Exploraciones instrumentales (se han expuesto ampliamente en el mdulo 1 del

curso)
Son tiles entre otros aspectos en la deteccin de aspiraciones silentes y para
planificar el tratamiento de la disfagia
-

Videofluoroscopia de la deglucin

Fibroendoscopia de la deglucin

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA EN EL PACIENTE NEUROLGICO

(se exponen ampliamente en el mdulo 3 del curso)

Objetivos:
-

Reducir el riesgo de aspiracin

Evitar la desnutricin y deshidratacin

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MDULO 2.

El tratamiento de la disfagia se basa principalmente en 2 tipos de tcnicas,

estrategias compensadoras y estrategias terapeticas.

Estrategias compensadoras
-

Modificacin del volumen y viscosidad del bolo. En el paciente neurolgico

generalmente el bolo ser ms seguro cuanto ms viscoso y menor volumen
tenga.

Maniobras posturales. Su objetivo es facilitar la deglucin segura y eficaz

mediante la modificacin de las dimensiones farngeas y la redireccin del flujo
del bolo
o Flexin cervical
o Rotacin ceflica hacia el lado lesionado
o Inclinacin ceflica al lado sano

Tcnicas de incremento sensorial. Alertan al SN de la deglucin antes de su

inicio
o Estimulacin tctil
o Estimulacin gustativa
o Estimulacin trmica

Praxias. Entrenamiento de la motilidad, el tono y la sensibilidad de los rganos

de la deglucin

Estrategias terapeticas
Maniobras voluntarias que mejoran aspectos concretos de la deglucin. Precisan
colaboracin del paciente, un nivel cognitivo adecuado y buen nivel de alerta. En
funcin de su objetivo se dividen en:
-

Maniobras para cerrar la va area.

Maniobras para facilitar el paso del bolo.

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MDULO 2.

Maniobras para facilitar el paso del bolo y prolongar la apertura del esfnter
esofgico superior.

Informacin al paciente y familiares para una deglucin ms segura

Es importante ensear al paciente y familiares una serie de normas que faciliten una
deglucin ms eficaz y segura como la postura ms adecuada del paciente y el
cuidador a la hora de comer, evitar distracciones visuales o auditivas y evitar las prisas
a la hora de comer.

Nutricin enteral

En aquellos pacientes que presenten alteracin del nivel de consciencia o disfagia

grave con elevado riesgo de aspiracin ser necesaria la nutricin enteral. En el caso
de que la disfagia sea permanente o prolongada se recomienda la realizacin de una
PEG.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Abordaje clnico de la disfagia orofarngea: diagnstico y tratamiento. M

MercedesVelasco, Viridiana Arreola, Pere Clav, Carolina Puiggros. Nutr Clin
Med 2007, Vol1 N 3 174-202

Disfagia

neurgena

Fresenius

Kabi.

Disponible

en

www.fresenius-

kabi.es/nutricinenteral/pdf/infogeriatria/infogeriatria_04.pdf

PGINA WEB RECOMENDADA

Dysphagia ans Swallowing Resource Center. www.dysphagia.com

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MDULO 2.

TEMA 7

DISFAGIA TRAS EL TRATAMIENTO DEL

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

PROFESOR:

SERGIO OBESO AGERA

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MDULO 2.

La disfagia es un sntoma que aparece con frecuencia en el paciente afecto por

patologa oncolgica de cabeza y cuello. Los trastornos de la deglucin aparecen tanto
durante el proceso diagnstico como tras el tratamiento.

La disfagia oro-farngea como sntoma de presentacin reviste poco inters

desde el punto de vista rehabilitador. En esa fase de la enfermedad, los esfuerzos irn
dedicados al tratamiento de la neoplasia mientras que la rehabilitacin de la deglucin
van a tener una utilidad muy limitada. Ante un paciente mayor de 40 aos, con
hbitos txicos y disfagia, debe ser excluida la posibilidad de enfermedad
oncolgica subyacente. Para tal efecto, el paciente debe ser valorado por un
otorrinolaringlogo de forma preferente que realice una exploracin fibroendospica de
las vas aerodigestivas superiores.

El tratamiento del cncer de cabeza y cuello, tanto si este es quirrgico,

radioterpico o combinado, va a implicar la alteracin de las estructuras implicadas en
la deglucin orofarngea, bien como resultado de la aparicin de complicaciones o
como consecuencia de efectos colaterales predecibles al inicio del tratamiento. Es en
la fase post-tratamiento donde mayor mrgen de mejora existe y ms eficaz ser el
tratamiento rehabilitador.

Finalmente, en numerosas ocasiones, durante el seguimiento del paciente

oncolgico es necesario recurrir al uso de sonda nasogstrica o traqueotoma,
circunstancias que se asocian a un incremento de la incidencia de disfagia.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Podemos dividir los tratamientos quirrgicos del cncer de farnge y laringe en dos
grandes grupos: las tcnicas que implican la realizacin de una laringectoma total y
los procedimientos conservadores de la larnge. La proteccin de la va area al
paso del alimento es la funcin principal de la laringe y prioritaria para la supervivencia
del individuo. Es un mecanismo filognicamente muy antiguo y debe anteponerse a

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MDULO 2.

otras funciones secundarias como el mantenimiento de una va area permeable sin

traqueostoma o la conservacin de la voz larngea.
Laringectoma total: separacin de la va area superior de la va digestiva. No hay
riesgo de aspiracin. Se pierde la voz larngea y requiere un traqueostoma
permanente (Figura 1).
Ciruga conservadora de laringe: alteracin de los mecanismos de la deglucin. Hay
riesgo de aspiracin. Se conserva la voz larngea y no requiere traqueostoma
permanente.

Figura 1. Situacin fisiolgica tras la laringectoma total.

Para poder realizar una ciruga oncolgica conservadora de laringe son necesarias
dos condiciones. En primer lugar, la extensin tumoral debe ser la adecuada para
que al ser extirpada junto con las estructuras anatmicas que afecta, la nueva
configuracin laringo-farngea sea funcional. En segundo lugar y no menos importante,
el paciente debe tener una funcin pulmonar adecuada que le permita tolerar cierto
grado de aspiracin.
No es posible predecir completamente la posibilidad de que la ciruga conservadora
obtenga un resultado funcional satisfactorio. Sin embargo, existen varios factores que
posibilitan realizar una estratificacin de los riesgos. Los factores ms determinantes
para predecir la disfagia postquirrgica son el estadiaje local del tumor y la localizacin

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MDULO 2.

del mismo. Otros factores asociados son el tipo de tcnica quirrgica realizada, la
edad del paciente y la necesidad de tratamiento radioterpico adicional.
La ciruga oncolgica de la va aerodigestiva superior va a implicar la alteracin de
varias estructuras implicadas en la deglucin. A continuacin se detallan las
implicaciones que este tratamiento:
o

Disrupcin de msculos implicados en la deglucin. La fibrosis secundaria o la

extirpacin de los mismos generar dficits en su capacidad motora.

Seccin de nervios sensitivos y motores.

Fibrosis postquirrgica. Disminuye la elasticidad de los tejidos.

Alteracin anatmica. La configuracin normal de las vas digestiva y respiratoria

es alterada, se extirpan estructuras y subunidades anatmicas y se modifican
otras. Se alteran las relaciones entre estructuras anatmicas.

Uso de colgajos e la reconstruccin. Son fragmentos de tejido que se emplean

para cerrar defectos oncolgicos extensos. Su nica funcin es de cobertura,
careciendo de capacidad motora o sensitiva.

1-

CIRUGA CONSERVADORA DE LARNGE

CIRUGA DE LA CAVIDAD ORAL

Las resecciones oncolgicas que afectan a la cavidad oral originan unos trastornos
deglutorios que van a depender de la parte de la cavidad afectada. A estos efectos,
podemos dividir los defectos en anteriores o posteriores

Los defectos anteriores generan trastornos en la fase oral preparatoria y en menor

grado, la propulsiva. Generalmente generan trastornos en la eficacia pero no en la
seguridad.

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MDULO 2.

Los defectos posteriores provocan una afectacin de la fase farngea, ya que existe
un dficit propulsivo en el inicio de la misma y adems, puede causar un trastorno en
el funcionamiento del sello palatogloso.

Paladar duro
Los defectos del paladar duro generan una alteracin de la fase oral propulsiva, ya que
en el contacto de la lengua con el paladar, el alimento tiende a fluir hacia la cavidad
nasal. Este dficit propulsivo genera un trastorno de la eficacia pero no de la
seguridad.

Mandbula, suelo de boca, dientes

Se produce una alteracin de la fase oral preparatoria y de la funcin esfinteriana
labial. Al igual que otros trastornos de la fase oral, no se socia habitualmente a
trastornos de la seguridad.
Lengua
Si el tema que nos ocupa es la disfagia, la lengua es el rgano clave a este respecto.
Las resecciones extensas de la lengua se asocian a disfagia por varios mecanismos.
La reseccin muscular se asocia a un dficit propulsivo. En ocasiones, esta reseccin
implica la extirpacin de musculatura suprahioidea, con la consiguiente alteracin en la
elevacin larngea y las consecuencias que de ello se derivan, como la deficiente
apertura del EES. Todo ello redunda en una menor capacidad propulsiva del alimento.
La reseccin de la mucosa implica una prdida sensitiva. Como consecuencia, el
centro de la deglucin a nivel troncoenceflico perder informacin sobre el desarrollo
del proceso deglutorio.
La extirpacin de nervios motores y/o sensitivos contribuye a incrementar los
trastornos tanto motores como sensitivos explicados en prrafos anteriores.
La lengua necesita volmen para contactar con el paladar duro y facilitar la propulsin
del alimento. Por ello, la prdida de volumen se asocia a un dficit propulsivo.

CIRUGA DE LA OROFARINGE

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MDULO 2.

Considerando las distintas sublocalizaciones de la orofaringe, la base de la lengua es

la localizacin tumoral que se asocia a una mayor incidencia de disfagia
postquirrgica. Tras esta localizacin, en orden decreciente son la pared posterior
farngea, la pared lateral y el velo de paladar las zonas que provocan mas disfagia
postoperatoria. Es preciso sealar que en no pocas ocasiones, los tumores afectan a
varias localizaciones, siendo necesario en estos casos una reseccin oncolgica mas
amplia y mayores las secuelas deglutorias.

Base de lengua
Los tumores de la base de la lengua que ocupan menos del 25% de su volumen,
pueden ser manejados a travs de un abordaje transoral. Generalmente no provocan
disfagia. Cuando la cantidad de base de lengua resecada es mayor, el riesgo de
disfagia se dispara.
La prdida de musculatura y volumen en la base de la lengua causa un dficit
propulsivo por varios mecanismos: disminuye el ascenso de la laringe, disminuye la
apertura del EES y tambin la transferencia del bolo al inicio de la fase farngea. Por
esta ltima circunstancia, existen dificultades para disparar el reflejo de la deglucin.
La falta de volumen provoca que el cierre palatogloso no sea completo y que durante
la fase farngea; la consecuencia es que la relacin entre la base de la lengua y el
vestbulo larngeo se altere y no proteja frente a la aspiracin.

Pared posterior
La reseccin de la pared posterior de la faringe genera una prdida de musculatura
constrictora. El resultado es un dficit en el peristaltismo farngeo con acmulo de
residuos hipofarngeos y la posibilidad de aspiracin post-deglucin. A este problema
se aade la prdida de mucosa sensitiva.
Los tumores de pared posterior en estadios iniciales son bastante infrecuentes. Es
habitual que en el momento del diagnstico afecten a otras localizaciones. En el caso
de que sean tumores pequeos, el riesgo de disfagia es muy bajo. Si afectan a otras
reas o descienden hacia la hipofarnge, se incrementa este riesgo.

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MDULO 2.

Pared lateral
Genera muy poca disfagia si no se afectan estructuras adyacentes, como la base de la
lengua o la pared posterior.

Velo del paladar

Puede provocar una alteraccin en el sello palatogloso, lo cul no es habitual. Es ms
frecuente que provoque un trastorno del sello palatofarngeo. Se puede asociar a una
alteracin de la eficacia sin apenas alteracin de la seguridad. Sin embargo, la
repercursin en la calidad de vida del paciente no depende de la disfagia leve que
genera; las molestias para el paciente vienen derivadas de la regurgitacin nasal y la
rinolalia abierta.

CIRUGA DE LA HIPOFARINGE

Las indicaciones para tratar quirrgicamente los tumores de hipofaringe sin practicar
una laringectoma total son pocas. La ciruga parcial se limita a lesiones de pequeo
tamao que no provoquen la fijacin de la cuerda vocal. Se consiguen mejores
resultados con la ciruga transoral lser que con las tcnicas abiertas convencionales.

La cicatrizacin de los tejidos cortados (prdida de distensibilidad), la prdida de

musculatura constrictora (dficit en el peristaltismo farngeo), la alteracin sensitiva
asociada (extirpacin de la mucosa y reseccin de nervios) y la necesidad frecuente
de reconstruccin mediante colgajos, provoca que sea habitual la presencia de
residuos farngeos y aspiracin post-deglucin.

CIRUGA PARCIAL DE LA LARINGE

El resultado funcional tras una laringectoma parcial va a depender de las estructuras

que sea necesario sacrificar. Bsicamente, se pueden realizar resecciones parciales
transorales mediante Lser CO2 o ciruga abierta transcervical. Mediante la ciruga
transoral es posible realizar resecciones ms conservadoras y adems se evita la
traqueotoma postquirrgica. En la figura 2 se detallan los riesgos de distintos
procedimentos quirrgicos.

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MDULO 2.

La cordectoma transoral Lser CO2 prcticamente ha acabado con las

cordectomas a travs de abordajes cervicales. A igualdad de estadio, la voz no es
peor que el tratamiento radioterpico y la satisfaccin del paciente no arroja
diferencias significativas. Respecto a la deglucin, puede aparecer disfagia durante el
postoperatorio inmediato que se resuelve habitualmente en los primeros das. La
excepcin son las resecciones que implican la realizacin de una aritenoidectoma; en
estos casos, se produce disfagia importante por fracaso del cierre larngeo a varios
niveles.

Las laringectomas parciales verticales, realizadas fundamentalmente a travs de

abordajes transorales, producen disfagia con las mismas caractersticas que la
cordectoma lser. La disfagia es severa slo si se extirpa un aritenoides.

Dentro de las laringectomas parciales abiertas, destaca la laringectoma horizontal

supragltica. Mediante esta tcnica, se elimina la epiglotis, bandas ventriculares y
repliegues aritenoepiglticos. Las consecuencias son la eliminacin del cierre
supragltico, la disrupcion de nervios sensitivos y la disminucin de la elevacin
larngea. Como resultado de estas alteraciones, hasta el 75% de los pacientes
presentan disfagia a corto y medio plazo. Cuando la reseccin se limita a tejido
larngeo la norma es la recuperacin funcional en el plazo de un mes. Sin embargo, si
esta reseccin se ampla a base de lengua, aritenoides o seno piriforme, la disfagia es
severa y persistente. El contacto entre la base de la lengua y los aritenoides es un
factor predictor de buena funcin postquirrgica.

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MDULO 2.

Figura 2. Riesgo de disfagia en funcin del tipo de ciruga parcial de laringe.

2-

LARINGECTOMA TOTAL

La laringectoma total es una tcnica quirrgica en la cual se produce una separacin

entre la va area y la digestiva. Por ese motivo, aunque estos pacientes pueden
presentar disfagia, no presentan trastornos de la seguridad. Slo hay dos condiciones
en las que se pueden producir trastornos de la seguridad:

Presencia de fstula farngea. Se produce como complicacin postquirrgica. En

estos casos, la saliva y el alimento pueden atravesar la pared farngea dehiscente
y ser aspirados.

Prtesis fonatoria. Es un sistema artificial consistente en una vlvula

unidireccional que comunica va area y va digestiva. Permite que al ocluir el
traqueostoma, el aire sea inyectado en la faringe y el paciente pueda fonar. En

SERGIO OBESO AGERA

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ocasiones, bien porque la vlvula se estropea o se produce drenaje periprotsico,

se puede producir aspiracin.

Una cuarta parte de los pacientes laringectomizados va a realizar cambios dietticos.

Al mes de la intervencin quirrgica, hasta el 27% de laringectomizados presentarn
disfagia. Si la reseccin es ampliada a la faringe, esta cifra se eleva hasta el 65%.

El principal problema al que se enfrenta el laringectomizado es el dficit

propulsivo. Las causas son la ausencia de ascenso larngeo, la prdida de
musculatura constrictora y la descoordinacin de los mismos. A largo plazo, existe el
riesgo de estenosis del EES.

De forma compensadora, el paciente realiza degluciones mltiples e incrementa el

gradiente de presion en la base de la lengua. Cuando el paciente es sometido a una
laringectoma ampliada a la base de la lengua, o se realizan reconstrucciones
mediante colgajos, el resultado funcional empeora y el dficit propulsivo se acenta,
empeorando la eficacia.

TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
En estadios iniciales, los resultados en el control oncolgico del carcinoma
epidermoide de faringe o laringe son similares con radioterapia o ciruga. Desde
principios de los aos 90, en el tratamiento de la enfermedad localmente avanzada, la
combinacin de radioterapia y quimioterapia se ha convertido en el tratamiento de
eleccin en el caso de que el paciente requiera una laringectoma total como
tratamiento curativo. Aproximadamente el 70% de estos pacientes incluidos en
protocolos de conservacin de rgano evitan la laringectoma total. Por otra parte,
desde hace una dcada la quimiorradioterapia est desplazando a la ciruga como
tratamiento unimodal en el carcinoma localmente avanzado de la faringe. Este
creciente protagonismo de los tratamientos no quirrgicos en el cancer de cabeza y
cuello, ha incrementado la frecuencia con la que el especialista se enfrenta a
complicaciones derivadas de estos tratamientos.

SERGIO OBESO AGERA

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MDULO 2.

Tras el tratamiento radioterpico, puede aparecer una toxicidad aguda que se

caracteriza por eritema y mucositis. Se pueden formas membranas en la faringe, saliva
espesa y existe el riesgo de sobreinfeccin y empeoramiento sintomtico.
Durante la fase crnica, la toxicidad predominante est caracterizada por la fibrosis
de los tejidos y la xerostoma.
Los principales factores predictores de disfagia post-tratamiento son la localizacin del
tumor, el estadiaje, la edad del paciente, la combinacin con quimioterapia y el tipo de
tcnica radioterpica empleada. Dentro de los mecanismos por los que la radiacin
ionizante provoca trastornos deglutorios, destacan lo siguientes:
-

Xerostoma. Prdida de saliva, tanto en cantidad como, sobre todo, en su

composicin.

Mucositis. Es ms frecuente en las lesiones de orofaringe. En una fase inicial se

produce eritema, que posteriormente evoluciona hacia la formacin de lceras y
seudomembranas, las cuales posteriormente pueden sobreinfectarse. En fases
ms avanzadas, la destruccin tisular puede avanzar hasta la muconecrosis y
osteocondronecrosis.

Alteracin de la motilidad farngea. En la fase aguda, se produce por

inflamacin. En la fase crnica, la fibrosis tanto de la musculatura farngea como
de los tejidos perilarngeos provoca la disminucin del peristaltismo. Esta fibrosis
puede afectar al EES y empeorar la capacidad de aclaramiento del alimento.

Los tumores en estados iniciales, especialmente en la cuerda vocal, raramente

provocan disfagia. En general y dependiendo de las series clnicas, la incidencia de
disfagia tras el tratamiento radioterpico oscila entre el 5 y el 90%, intervalo amplsimo
que evidencia tanto la variabilidad en los mtodos de medida de la disfagia, como el
diferente riesgo en funcin de las caractersticas del tumor. Entre el 20 y 40% de
pacientes con disfagia post-tratamiento, presentan aspiraciones silentes.

SERGIO OBESO AGERA

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MDULO 2.

Las alteraciones deglutorias que aparecen en el paciente que sufre disfagia tras el
tratamiento radioterpico son similares independientemente de la localizacin tumoral.
Entre estas alteraciones se incluyen las siguientes:
-

Alteraciones de la fase oral: disminucin de la motilidad lingual, la capacidad de

formacin del bolo y el transporte del bolo. Se produce de forma paralela un
incremento del residuo oral.

Alteraciones de la fase farngea: descoordinacind de la base de lengua y de la

funcin velofarngea, retraso en el inicio del reflejo deglutorio, disminucin de la
contraccin farngea, elevacin larngea, cierre gltico, y apertura del EES,
aumento del residuo farngeo, descoordinacin del reflejo tusgeno y prdida de
sensiblidad.

A largo plazo, en los pacientes supervivientes, se pueden producir trastornos

deglutorios diferidos. Hay toxicidades post-radioterpica que aparecen incluso al cabo
de 20 aos de tratamiento. El trastorno deglutorio crnico aparece cuando la disfagia
se prolonga ms de un ao y puede estar asociado o no a estenosis esofgica. La
fibrosis caracteriza esta toxicidad y el principal factor predictor es el estadio local.
La estenosis farngea o faringoesofgica aparece entre el 8 y 24% de los pacientes
sometidos a tratamiento mediante la combinacin de quimioterapia y radioterapia.
Suele diagnosticarse a partir de los 6 meses y el principal factor predictor es la dosis
recibida por la musculatura constrictora. Si el constrictor inferior recibe ms de 60 Gy,
el riesgo de estenosis est en torno al 50%.

TRAQUEOTOMA y SNG
La traqueotoma es una tcnica habitual en el manejo del paciente oncolgico, tanto
en su proceso teraputico como en el contexto del paciente que recibe cuidados
paliativos. Pacientes sometidos a intubacin prolongada portarn tambin una
traqueotoma.

SERGIO OBESO AGERA

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MDULO 2.

Es preciso sealar que la traqueotoma no es un tratamiento de la disfagia, sino todo lo

contrario. Entre los distintos tipos de cnula, destacaremos aquellas que incorporan un
neumobaln y las que no (Figura 3). El neumobaln permite que al inflarse, la va
respiratoria est aislada de la digestiva, de forma similar a lo que ocurre en una
laringectoma total. Sin embargo, entre el 40 y 80% de pacientes con traqueotoma
aspiran y alrededor del neumobalon, se ha demostrado que existen microaspiraciones.
Entre los distintos mecanismos por los cuales la traqueotoma causa disfagia y
aspiracin, se encuentran las siguientes:
-

Fijacin de la larnge a la piel, con la consiguiente disminucin del ascenso

larngeo.

Prdida de presin subgltica. La comunicacin de la subglotis con el exterior

disipa la presin subglotica positiva que protege frente a la aspiracin.

Alteracin de la funcin propioceptiva larngea.

Tos improductiva, consecuencia de la falta para generar presin subglotica.

Alteracin del gusto. Se produce de forma secundaria a la ausencia de flujo areo

a travs de la cavidad nasal.

Descoordinacin deglutoria-respiratoria.

Compresin del neumobaln sobre en esfago.

Prolongacin del tiempo de transito.

SERGIO OBESO AGERA

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MDULO 2.

Figura 3. Situacin fisiolgica tras la traqueotoma.

El mejor mtodo para mejorar la deglucin de los pacientes traqueotomizados es

decanularlos en cuanto su situacin respiratoria lo permita. Si el paciente no puede
prescindir de la traqueotoma, se debe ocluir la cnula cuando realice la ingesta. Es
posible que el paciente no pueda tolerar la oclusin, en cuyo caso una alternativa
menos eficaz es el uso de vlvulas tipo Montgomery o Passy-Muir. Estas vlvulas
permanecen abiertas durante la inspiracin y se cierran con la espiracin, por lo que
permiten mantener la presin subgltica. Si ninguna de estas maniobras es tolerada, al
menos sera conveniente que el paciente portase un neumobaln de baja presin.
La sonda nasogstrica es un elemento frecuentemente empleado durante los
tratamientos oncolgicos de cabeza y cuello. La sonda provoca una descoordinacin
velopalatina y farngea, entra en conflicto de espacio con el alimento en la hipofaringe,
produce decbito en la faringe y dificulta la rehabilitacin deglutoria. Ante un paciente
con un trastorno de la deglucin que se prologue ms de 3 meses, es conveniente
sustituir la sonda nasogstrica por una sonda gstrica.

SERGIO OBESO AGERA

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MDULO 2.

BIBLIOGRAFA:
1.

Murry T, Carrau RL. Clinical Manual for Swallowing Disorders. San

Diego,Singular Publishing Group;2001:68-72.

2.

Jaume G, Tomas M. Manejo de la Disfagia y Aspiracin. Madrid,

Salvat;2007:87-97.
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Jaume G, Tomas M. Manejo de la Disfagia y Aspiracin. Madrid,

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Rieger JM, Zalmanowitz JG, Woolfardt JF. Functional outcomes after organ

preservation treatment in head and neck cancer: a critical review of the literature. Int J
Oral Maxillofac Surg. 2006;35:581-7.
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Manikantan K, Khode S, Sayed SI, Roe J, Nutting CM, Rhys-Evans P,

Harrington KJ, Kazi R. Dysphagia in Head and Neck Cancer. Cancer Treat
Rev.2009;35:724-32.

SERGIO OBESO AGERA

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MDULO 2.

TEMA N 8

INGRESO HOSPITALARIO POR NEUMONA:

EST ASPIRANDO EL PACIENTE?

PROFESOR:

MARCOS PAJARN GUERRERO

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DISFAGIA NEURGENA

MDULO 2.

CONCEPTO
La Neumona Aspirativa (NA) consiste en la presencia de una condensacin pulmonar
confirmada radiolgicamente causada por el paso al rbol traqueo-bronquial de una
cantidad importante de secreciones contaminadas por bacterias patgenas, ya sean
orofarngeas o del aparato digestivo alto, en pacientes con alteraciones de la motilidad
orofarngea o gastroesofgica.
La aspiracin de secreciones orofarngeas suele producirse en pacientes con disfagia
orofarngea, mientras que la aspiracin de secreciones gastroesofgicas se produce
en pacientes que presentan vmitos, regurgitacin o reflujo gastroesofgico
La localizacin de la afectacin radiolgica vendr determinada por la posicin fsica
del paciente en el momento de la aspiracin. Si se halla en bipedestacin o medio
incorporado, la afectacin predominar en el segmento basal de los lbulos inferiores
y, si se halla en decbito, ser el segmento posterior del lbulo superior derecho y/o el
segmento apical del lbulo inferior derecho el ms afectado.

EPIDEMIOLOGIA
La ausencia de marcadores especficos y sensibles de neumona aspiracin complica
el estudio epidemiolgico de los sndromes de aspiracin.
Hay estudios indican que del 5 al 15 por ciento de los casos de Neumona adquirida en
la comunidad la neumona son por aspiracin. La tasa puede llegar a un 20% cuando
la edad es superior a 80 aos. Los ancianos institucionalizados, y en especial los
denominados frgiles, son los que presentan mayor riesgo de neumona,
observndose una incidencia 10 veces superior al compararlos con poblacin anciana
no institucionalizada.
Es la causa ms frecuente de mortalidad durante el primer ao despus de un ictus.
Es la tercera causa de mortalidad en mayores de 85 aos. La mortalidad durante el
ingreso puede ser del 34%. La NA supone la principal causa de muerte en los
pacientes con trastornos neurolgicos y disfuncin deglucional.

MARCOS PAJARN GUERRERO

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MDULO 2.

En pacientes con enfermedades neuromusculares (enfermedad de Parkinson, ELA,

miastenia gravis, esclerosis mltiple, enfermedad de Alzheimer), la aspiracin crnica
de secreciones orofarngeas y la retencin de secreciones o neumona es la principal
causa de morbilidad y mortalidad

PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

La NA se produce cuando el material aspirado al rbol traqueo-bronquial esta
colonizado por bacterias. Si no es as, la aspiracin de secreciones estriles provocara
una neumonitis qumica, pero no una neumona. Por tanto, la patogenia de la NA
supone la coexistencia de 2 grandes grupos de factores de riesgo: a) factores que
favorecen la colonizacin por grmenes de las secreciones orofarngeas o secreciones
gastroesofgicas, b) factores que alteran la motilidad orofarngea y/o gastroesofgica y
permiten la aspiracin del contenido orofarngeo o gastroesofgico al rbol bronquial.

1.

FACTORES DE RIESGO DE COLONIZACIN OROFARNGEA

a.

Edad. A mayor edad, aumenta la colonizacin orofarngea por determinados

grmenes como Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos (BGN) aerobios
como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli.

b.

Mala higiene dental. La mala higiene de la cavidad bucal aumenta el grado de

colonizacin dental y de la mucosa por grmenes patgenos respiratorios, lo que
supone un reservorio potencialmente infectante en caso de aspiraciones
pulmonares. Se ha observado coincidencia de grmenes en cultivos de placa
dental y del lavado broncoalveolar.

c.

Desnutricin. Si bien la desnutricin est directamente relacionada con la disfagia,

tambin se ha demostrado que la concentracin de albmina y/o el ndice de
masa corporal es factor de riesgo independiente de neumona.

d.

Tabaquismo. Existen evidencias sobre la relacin directa entre consumo de

tabaco y neumona, que adems desaparece cuando se deja de fumar. Se debe a

MARCOS PAJARN GUERRERO

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DISFAGIA NEURGENA

MDULO 2.

que el tabaco altera los mecanismos del sistema de defensa del husped y/o
superficie de la mucosa del aparato respiratorio, debilitando la aclaracin ciliar, lo
que favorece la adhesin bacteriana y la consecuente colonizacin.
e.

Tratamiento antibitico. El tratamiento antibitico previo al diagnstico puede

influir en la infeccin por determinados grmenes, debido a seleccin de la flora
bacteriana orofarngea con microorganismos ms virulentos.

f.

Inhaladores y aerosoles. Los aparatos utilizados para administrar tratamientos a

pacientes con asma o broncopata crnica pueden suponer una fuente de
contaminacin orofarngea que, a falta de estudios especficos, podra deberse a
mala higiene.

g.

Deshidratacin. El flujo salival y la deglucin mantienen la flora orofarngea

normal, eliminando los BGN. La deshidratacin, senectud y/o frmacos
(antidepresivos,

antiparkinsonianos,

diurticos,

antihipertensivos

anticolinestersicos), disminuyen flujo salival lo que provoca un aumento del

nmero de bacterias en la cavidad orofarngea..
Situaciones especiales:
h.

Portadores de sonda naso-gstrica. Las sondas poseen biopelcula que favorece

el crecimiento de microorganismos, alterando el ecosistema orofarngeo y
aumenta la colonizacin de la va respiratoria alta.

i.

Aumento del pH gstrico. El jugo gstrico se mantiene estril por su pH cido, si

el pH aumenta, favorece la colonizacin gstrica y, a su vez, la orofarngea. Esto
se ha descrito en situaciones de gastroparesia, nutricin enteral o por tratamiento
con anti- H2 o inhibidores de la bomba de protones. Un estudio asocia inhibidores
bomba protones con neumona.

j.

Intubacin orotraqueal. El riesgo de desarrollar una neumona nosocomial en

pacientes intubados es 5 veces mayor que en los no intubados. El mecanismo se
explica por el paso desde la faringe y el estmago de bacterias que contaminan
las secreciones subglticas y crean un reservorio, que puede aspirarse hacia la
trquea

MARCOS PAJARN GUERRERO

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MDULO 2.

2.

FACTORES

QUE

ALTERAN

LA

MOTILIDAD

OROFARNGEA

Y/O

GASTROESOFGICA
a.

Disfagia orofarngea neurgena.

Es el trastorno de la motilidad digestiva que con mayor frecuencia se asocia a la NA.

Las causas ms frecuentes de disfagia orofarngea son las de origen neurolgico, con
una prevalencia superior al 30% tras un accidente cerebrovascular (ACV), del 52-82%
en la enfermedad de Parkinson y del 84% para la enfermedad de Alzheimer. Afecta al
30-80% de los afectos por una miopata inflamatoria y es superior al 20% en las
conectivopatas, como la esclerodermia, el sndrome de Sjgren o el lupus eritematoso
sistmico. Por ltimo, no hay que olvidar la disfagia afecta en diferentes grados a ms
del 15% de los mayores de 65 aos y hasta el 56-78% de los ancianos
La disfagia orofarngea surge cuando hay alteraciones en las estructuras que
intervienen en las 2 primeras fases de la deglucin. Estas alteraciones se plasman en
la presencia de un obstculo mecnico propiamente dicho o una obstruccin funcional
por mala elaboracin del bolo en la cavidad oral, debilidad de la contraccin farngea,
alteraciones en la coordinacin entre la contraccin farngea y la relajacin del EES, o
apertura inadecuada de este esfnter.
La disfagia orofarngea puede ocasionar dos tipos de complicaciones: a) Si se produce
una disminucin de la eficacia de la deglucin, el paciente presentar desnutricin y/o
deshidratacin b) Si se produce una disminucin de la seguridad de la deglucin, se
producir la aspiracin.
En los pacientes que presenten neumona y disfagia orofarngea se ha estimado
elevada mortalidad anual de aproximadamente del 50%. Siendo de vital importancia el
diagnostico adecuado; ante la sospecha de NA se precisa el diagnostico de disfagia
orofarngea para posteriormente establecer una terapia adecuada para mejorar la
seguridad de la deglucin en un intento de evitar la recurrencia de la aspiracin
pulmonar.

MARCOS PAJARN GUERRERO

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MDULO 2.

b.

Alteraciones de la motilidad gastroesofgica.

Tienen menor relevancia como factor fisiopatolgico de la NA Neumona aspirativa y

se observan en el curso de enfermedades neurolgicas y metablicas, en pacientes
ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), asociadas al envejecimiento y a
alteraciones del estado de conciencia.
En ancianos, diabticos y en pacientes con enfermedades neurodegenerativas
presentan alteraciones de la actividad motora del esfago con una disminucin de la
presin del esfnter esofgico causando una disminucin del vaciamiento esofgico
favoreciendo regurgitacin y RGE. Los cambios en la motilidad gstrica, entre ellos el
enlentecimiento del vaciamiento gstrico predisponen a la regurgitacin y al reflujo
gastroesofgico. Adems, el envejecimiento tambin ocasiona la alteracin de
diversos reflejos esfago-glticos y esfago- esfnter superior, que directa o
indirectamente protegen de las aspiraciones. Por otro lado, en pacientes que reciben
ventilacin mecnica el reflujo gastroesofgico se debe a la disminucin de la presin
del esfnter esofgico inferior, combinada con un incremento en la presin
intraabdominal asociado a tos o esfuerzo.

c.

Situaciones especiales que pueden causar aspiracin:

Sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo: Se sabe que durante el sueo
los pacientes con dicho sndrome aspiran mayor cantidad de secreciones
orofarngeas que los individuos sanos aunque el mecanismo aun no esta bien
definido

Disminucin del nivel de conciencia por afectacin neurolgica o medicamentosa.

Se ha observado que el riesgo de aspiracin aumenta con el grado de disminucin
de la conciencia, evaluada segn la escala de Glasgow.

Sedacin: Los frmacos sedantes pueden provocar trastornos en la deglucin en

relacin con la relajacin muscular

Pacientes crticos: En stos se ha demostrado que la posicin en supino provoca

reflujo gastroesofgico, con la subsiguiente aspiracin. Tambin se ha demostrado

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DISFAGIA NEURGENA

MDULO 2.

mayor riesgo de NA despus de un recambio del tubo orotraqueal debido al efecto

residual de frmacos sedantes, sonda nasogstrica o trastornos deglutorios por
alteraciones de la sensibilidad de la va area superior, lesin gltica o disfuncin
muscular larngea.

Portadores de sonda nasogstrica, en los que queda anulado el sistema mecnico

de limpieza natural (masticacin y deglucin).

MICROBIOLOGIA DE LA NEUMONA ASPIRATIVA

En principio, los grmenes que estn contaminando la nasofaringe y orofaringe
deberan ser la causa de la NA. Los ms habituales son Haemophilus influenzae y
Streptococcus

pneumoniae,

pero

en

ancianos

podemos

encontrar

BGN

(enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa) y cocos grampositivos como S. aureus.

La colonizacin orofarngea por BGN puede llegar a afectar al 22-37% de los que
viven en residencias asistidas; lo mismo ocurre en pacientes ingresados en una UCI.
En dos estudios recientes, los microorganismos mas frecuentes fueron S. aureus, H.
influenzae y S. pneumoniae cuando la neumona era extrahospitalaria, y BGN
aerobios (K. pneumoniae, E. coli, Serratia marcenses y Proteus mirabilis) si la
neumona era nosocomial. Cabe resaltar la escasa implicacin de grmenes
anaerobios, al contrario de lo que antes se crea. Incluso en otra serie reciente
consiguieron aislar 20% grmenes anaerobios pero la mayora se acompaaba de
BGN entricos, y los mismos autores destacan la resolucin clnica en 72 h a pesar de
no tratar con anaerobicidas.

DIAGNSTICO
El diagnostico de Neumona aspirativa se basara en la evidencia radiolgica de
infiltrado pulmonar en paciente con factor de riesgo para la aspiracin pulmonar. Es
decir, el diagnostico de la neumona aspirativa es clnico, no existen marcadores ni
pruebas especificas para su diagnostico.

MARCOS PAJARN GUERRERO

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MDULO 2.

En definitiva; el diagnostico se alcanza con la identificacin de uno o mas condiciones

que favorezcan la aspiracin pulmonar provocando la neumona. En mas del 85% de
las ocasiones el factor de riesgo mas influyente ser la patologa orofarngea
subyacente. En todo paciente adulto con neumona adquirida en la comunidad se
debera estudiar posible presencia de factores de riesgo para aspiracin as como
evaluar posible alteracin de la motilidad orofarngea o gastroesofgica.
El estudio consistir en una adecuada historia clnica junto con una detallada
exploracin fsica sistmica y orofarngea, complementada con una valoracin de la
funcin deglutoria con sencillas pruebas bedside a pie de cama. Este abordaje
lograra el diagnostico en un 80% de los casos, en el caso de no lograr un diagnostico
satisfactorio

se

indicara

la

realizacin

de

exploraciones

complementarias

instrumentales para completar la bsqueda etiolgica y definir el tratamiento ms

adecuado. La importancia del diagnostico viene determinada por el hecho de que para
algunas etiologas hay un tratamiento especfico y efectivo. A la variedad etiolgica se
suma la dificultad de la evaluacin clnica del componente orofarngeo de la deglucin,
dado que supone enfrentarse a un mecanismo neuromuscular complejo que obliga a
utilizar exploraciones especficas que, entre otras cosas, requieren la cooperacin del
paciente, situacin no siempre posible, ya que en muchas ocasiones se trata de
pacientes con afecciones neurolgicas severas.
Historia clnica:
Inicialmente realizaremos una anamnesis rigurosa para la identificacin de posibles
factores de riesgo para la aspiracin adems de reconocer si el paciente es portador
de patologa orofarngea o gastroesofgica.
Es crucial la obtencin de datos sobre sus antecedentes personales de enfermedad en
la regin orofarngea, o regin gastroesofgica, as como su tratamiento (ciruga de
cabeza-cuello, radioterapia, quimioterapia). adems se revisara procesos clnicos que
puedan ocasionar disfagia gastroesofgica sin embargo estos ultimos tienen menor
relevancia en la neumona aspirativa.
Finalmente, no hay que olvidar realizar un interrogatorio dirigido a descubrir la toma de
frmacos que pueden facilitar la aparicin de disfagia orofarngea (anticolinrgicos,

MARCOS PAJARN GUERRERO

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MDULO 2.

psicofrmacos o algunos que causan extrapiramidalismo, como ocurre con ciertos

antiemticos) Una vez revisados sus antecedentes personales, hay que profundizar en
la anamnesis para averiguar si el paciente presenta una alteracin de la deglucin.

Disfagia:
El paciente suele describir como dificultad para el inicio de la deglucin o
sensacin de parada del bolo en algn lugar del cuello o de la regin esternal.
Segn su etiologa, la disfagia se divide en mecnica y motora. La disfagia de
origen mecnico se produce por la estenosis del trayecto sea intrnseca o
extrnseca y se manifiesta fundamentalmente con la ingesta de slidos. La
disfagia de origen motor se debe a la alteracin o incoordinacin de los
mecanismos de la deglucin, y se puede producir tanto con la ingesta de lquidos
como de slidos. Se reconocen 2 tipos de disfagia, segn las fases de la
deglucin afectadas, orofarngea y esofgica. Para esta diferenciacin, el primer
dato que se debe investigar es el relativo al lugar donde el paciente localiza el
obstculo para la deglucin, que suele describir como detencin del bolo. En
general, el paciente suele referirla en el mismo nivel o por encima de donde
asienta la alteracin causante de la disfagia. Por tanto, si se refiere la localizacin
del trastorno por debajo del hueco supraesternal, debe sospecharse que la
disfagia es de origen esofgico. Sin embargo, si ste se describe a la altura del
cuello, deben investigarse otros datos que ayuden a diferenciar ambos trastornos,
ya que tanto la disfagia orofarngea como la esofgica pueden presentar esta
localizacin.
Disfagia orofarngea:
La disfagia oral puede ir acompaada de alteracin en la formacin del bolo,
dificultad para iniciar la deglucin, escape de la comida por la boca, sialorrea o
xerostoma, deglucin fraccionada o disartria. La disfagia farngea suele
ocasionar sensacin inmediata de parada del bolo, regurgitacin nasal, intentos
repetidos de deglucin, sntomas de aspiracin, como tos y asfixia,
coincidentes con la deglucin o disfona. La expulsin inmediata del alimento
ingerido suele estar relacionada con su retencin en la hipofaringe, mientras

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DISFAGIA NEURGENA

MDULO 2.

que la regurgitacin tarda de comida debe hacer sospechar la presencia de un

divertculo farngeo. Por otro lado, la dificultad para la deglucin puede
depender de la consistencia del material ingerido, cuando la dificultad aparece
slo con alimentos slidos, suele estar relacionada con una causa orgnica, ya
sea orofarngea o esofgica. La disfagia a slidos indica que hay un problema
obstructivo, mientras que la disfagia a lquidos seala a una disfagia funcional.
Dentro la disfagia obstructiva es mandatorio descartar la neoplasia a ese nivel,
dentro las entidades benignas estn los trastornos a nivel superior del esfago
como la acalasia, divertculos zenker, trastornos secundarios al tratamiento
quirrgico o radioterpico por tumores de orofarngeos, larngeos y del rea
maxilofacial. Sin embargo lo mas frecuente es la dificultad en la ingesta a
liquidos; denominndose

disfagia neurogena o funcional; provocada por

enfermedades que afectan al sistema nervioso central, como las enfermedades

neuromusculares, (enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica,
miastenia gravis, esclerosis mltiple, enfermedad de Alzheimer) la enfermedad
cerebrovascular, entre otras. La regurgitacin nasal, la necesidad de mltiples
degluciones para un bolo pequeo (fraccionamiento) y una historia de
infecciones respiratorias repetitivas tambin orientan a una disfagia neurgena
El dolor con la deglucin, est o no asociado a la disfagia, se denomina
odinofagia. Es un sntoma que puede reflejar la existencia de una lesin
orgnica, tanto esofgica como orofarngea, y es frecuente su presencia ante
infecciones, ms habituales en estados de inmunosupresin. En ocasiones, los
trastornos de la deglucin se manifiestan por sus complicaciones, y las ms
frecuentes son las respiratorias y la impactacin alimentara. La tos durante
una comida indica una aspiracin traqueobronquial concomitante. La deglucin
asociada a un ruido gorgoteante puede sugerir la presencia de un divertculo de
Zenker. Una de las consecuencias ms graves de la aspiracin son las
infecciones respiratorias, La sospecha de aspiracin es en ocasiones difcil de
establecer, ya que no es infrecuente que curse de manera silente. Las
caractersticas evolutivas de la disfagia proporcionan pistas importantes para
orientar el diagnstico etiolgico y permite diferenciar en muchos casos si se
trata de un trastorno benigno o maligno. Una disfagia de instauracin brusca, a
menudo asociada a otros sntomas y signos neurolgicos, sugiere que la causa

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MDULO 2.

pueda ser aguda, y lo ms frecuente es que se trate de un ACV. Si la disfagia

presenta una progresin rpida y se acompaa de prdida de peso debe
sospecharse una neoplasia, mientras que si su evolucin es lenta, las causas
ms probables sean las miopatas inflamatorias y degenerativas, la miastenia
gravis y las enfermedades neurolgicas no vasculares. La presencia de
sntomas asociados a la disfagia permite acotar las posibilidades etiolgicas en
el paciente con disfagia orofarngea, dado que puede caracterizar entidades
clnicas concretas. As, por poner algunos ejemplos, la presencia de temblor y
ataxia sugiere que el origen del problema puede ser la enfermedad de
Parkinson; un episodio brusco de prdida de conciencia sugiere un ACV o un
tumor cerebral; una alteracin generalizada del msculo esqueltico obliga a
pensar en una miopata o en la miastenia gravis.
Disfagia Esofgica:
La localizacin de la disfagia por debajo del hueco supraesternal permite
establecer que el paciente padece una disfagia como consecuencia de la
alteracin de la fase esofgica de la deglucin. La anamnesis y la exploracin
fsica permiten realizar un diagnstico sindrmico de la disfagia esofgica,
estableciendo si se trata de una causa orgnica, benigna o maligna, o
funcional. Adems, posibilitan realizar una aproximacin fiable al diagnstico
etiolgico en un 80% de los pacientes. El primer objetivo en el diagnstico del
paciente con disfagia esofgica es realizar una aproximacin a la etiologa,
estableciendo un diagnstico sindrmico. En la tabla III se presentan las
principales caractersticas de la disfagia que permiten establecer su carcter
orgnico, maligno o benigno, o funcional. El paradigma de la disfagia funcional
es la acalasia esofgica. La disfagia es paradjica; aparece indistintamente y
de forma variable para slidos y lquidos, de manera que un mismo alimento es
deglutido en ocasiones con normalidad y otras veces no; en ello pueden influir
las situaciones que provocan estrs. Su localizacin puede variar en un mismo
paciente. Su presentacin es intermitente, aunque en pacientes con acalasia
en estadios avanzados suele aparecer a diario e incluso en cada comida. La
progresin suele ser lenta, en ocasiones trascurren aos hasta que el paciente
consulta por primera vez. El ejemplo ms representativo de la disfagia orgnica

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MDULO 2.

benigna es la estenosis pptica esofgica. En esta situacin se presenta una

disfagia lgica, que aparece primero para alimentos slidos y slo si persiste
durante muchos meses puede aparecer para alimentos blandos o rara vez para
lquidos. Su localizacin es fija y su presentacin constante. Progresa en el
tiempo con una velocidad intermedia y suele repercutir de forma escasa o
moderada en el estado general del paciente. El carcinoma esofgico es la
causa ms habitual de disfagia maligna. La dificultad para la deglucin aparece
primero para slidos y rpidamente tambin para alimentos blandos e incluso
lquidos. Su localizacin es fija y su presentacin constante. Progresa
rpidamente en el tiempo y repercute significativamente en el estado general
del paciente, provocando una notable prdida de peso. Con la historia clnica
se puede obtener informacin que permita una aproximacin al diagnstico
etiolgico; sin embargo, con frecuencia es necesario recurrir a pruebas
diagnsticas que confirmen la impresin inicial

Exploracin Fsica:
La exploracin fsica no slo proporciona pistas tiles para el diagnstico etiolgico (p.
ej., la presencia de exoftlamos, taquicardia, temblor y sudoracin puede orientar hacia
la existencia de un hipertiroidismo; o la evidencia de alteraciones cutneas como
eritema en alas de mariposa, telangiectasias o prpura obliga a descartar
conectivopatas), sino que aporta informacin general relativa a las consecuencias de
la disfagia (estado de hidratacin y nutricin, signos respiratorios indicativos de
complicaciones pulmonares por aspiracin).

La exploracin fsica debe comenzar con la inspeccin de la cavidad oral, cabeza,

cuello y zonas supraclaviculares, lo que permitir descartar adenopatas, masas,
debilidad de la musculatura facial, bocio, rigidez cervical o alteracin en la
denticin. Adems se prestara atencin a alteraciones de la postura y posicin de
la cabeza, indicara probable trastorno neurolgico. Debe valorarse, adems, el
estado nutricional del paciente.

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La exploracin debe incluir la valoracin de aspectos conductuales, cognitivos, y

de lenguaje necesarios para evaluar los mecanismos de disfagia y las
posibilidades de tratamiento

La exploracin neurolgica general puede ayudar en el proceso diagnstico al

revelar otros hallazgos, la evaluacin de la fuerza y sensibilidad junto con los
reflejos osteotendinosos y pruebas de funcion cerebelosa (pueden hacer
sospechar un ictus o identificar una enfermedad crnica no diagnosticada). La
debilidad de la musculatura proximal (dermatomiositis o poliomiositis), ptosis
palpebral (enfermedad muscular) o rigidez en rueda dentada (enfermedad de
Parkinson). El hallazgo de signos de parlisis bulbar o pseudobulbar (disartria,
disfona, ptosis, atrofia de la lengua y reflejo mentoniano exaltado) orientan hacia
una enfermedad neuromuscular.

Se deben explorar todos los pares craneales, con especial atencin a aquellos
involucrados en la deglucin (ramas sensitivas de pares craneales V, IX y X, y
ramas motoras de pares craneales V, VII, X, XI y XII). Asi como los reflejos
involucrados en la deglucin.
o

Par V: Al cerrar la boca apretando los dientes, deben palparse los msculos
maseteros y temporales contrados. O al abrir la boca contra la mano del
explorador, debe notarse la resistencia que ejercen los msculos.

Par VII superior: Al elevar las cejas y mirar hacia arriba, la inexistencia de
arrugas en un lado de la frente indicara la existencia de parlisis de esta rama.
Tambin puede observarse la parlisis de Bell (el ojo queda entreabierto, sin
poder cerrarse).

Par VII inferior: Al ensear los dientes, si existe parlisis hemifacial se observa
asimetra de la cara, con inmovilidad del lado afecto.

Par IX y X: Al pronunciar la letra a de forma sostenida, si existe parlisis

unilateral de alguno de los dos, la vula se desva hacia el lado sano. Si,
adems, se desplaza tambin la pared farngea, existe afectacin del IX,

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mientras que si, adems de desviarse la vula se objetiva disfona, la parlisis

es del X.
o

Par XI: Cuando existe afectacin de este par, el paciente no puede elevar los
hombros ni girar la cabeza a un lado y a otro contra la mano del explorador.

Par XII: Al sacar la lengua se desva hacia el lado afecto en las parlisis
unilaterales.

Exploracin Reflejos
o

Reflejo palatino: se desencadenar al tocar en la lnea media justo despus de

su unin al paladar duro,

Reflejo nauseoso: se provoca al tocar la base de la lengua o la pared posterior

de la faringe.

Reflejo tusgeno: se produce con la entrada de material extrao en la va area.

En el caso de la disfagia esofgica, la exploracin fsica suele ser anodina. La

presencia de alteraciones en la piel puede orientar al diagnstico de esclerodermia u
otras colagenosis.

valoracin de la funcin deglutoria con sencillas pruebas bedside

El programa de diagnstico de la disfagia orofarngea debe iniciarse con la exploracin
clnica de la deglucin en la cabecera del paciente. El objetivo es determinar si los
sntomas del paciente corresponden a una disfagia orofarngea y actuar para decidir si
el paciente va a requerir pruebas mas complejas. Estas pruebas se han detallado
ampliamente en el tema 3 del modulo 1.

Valoracin de la funcin deglutoria con pruebas instrumentales

Aunque la anamnesis y la exploracin fsica permiten descifrar la causa de la disfagia
en

muchos

pacientes,

con

frecuencia

es

necesario

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indicar

exploraciones

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complementarias para alcanzar el diagnstico etiolgico. Entre ellas, cabe destacar el

esofagograma baritado, la fibroscopia, la videorradiologa de la deglucin,

la

manometra esofgica. Es el clnico quien debe considerar cual es la ms apropiada

en funcin del paciente y su situacin.
Las pruebas instrumentales se han explicado en los temas 4 y 5 del mdulo 1.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTIBITICO DE LA NEUMONA ASPIRATIVA:

La eleccin del antibitico depender del lugar de adquisicin de la NA y del estado de

salud previo del paciente. Por tanto debemos utilizar cobertura antibitica para los
grmenes habituales de la flora orofarngea, como S. pneumoniae, H. influenzae y
grmenes gramnegativos. Es incierta la necesidad de tratar empricamente los
grmenes anaerobios, ya que en varios estudios se ha demostrado mejora clnica sin
este tratamiento antibitico. En todo caso, se debera reservar slo para los pacientes
con afectacin periodental importante, esputo ptrido o evidencia radiolgica de
neumona necrosante o absceso de pulmn. Resumimos las tres posibles pautas de
antibiticos en funcin de determinadas circunstancias clnicas;
a) En el caso de neumonas aspirativas de origen extrahospitalario, los patgenos
predominantes

incluyen

Staphylococcus

aureus

Meticilin

sensibles,

Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, por lo que se recomienda el

empleo de levofloxacina y/o ceftriaxona o amoxicilina-clavulamico o ertapenem.
b) En

contraste,

en

la

neumona

intrashospitalaria

predominan

organismos

gramnegativos, y/o Staphylococcus aureus MR que requieren el empleo de

levofloxacina,

piperacilina-tazobactam

ceftazidima

acompandose

de

vancomicina o teicoplanina o linezolid.

c) En los pacientes con enfermedad periodontal, esputo ptrido, neumona
necrotizante y absceso pulmonar predominan los organismos anaerobios, en cuyo
caso debe utilizarse piperacilina-tazobactam, imipenem o una combinacin de 2

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antibiticos (levofloxacina, ciprofloxacina o ceftriaxona ms clindamicina o

metronidazol).
La duracin del tratamiento en neumonas por aspiracin no complicadas
habitualmente de 10-14 das, sin embargo en el empiema y/o absceso pulmonar la
terapia se prolongara al menos como mnimo 6 semanas.

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA Y LA ASPIRACIN

El objetivo del tratamiento de la disfagia orofarngea es el mantenimiento de la va oral

mientras sea posible, mantener el estado nutricional y evitar las complicaciones
respiratorias. Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofarngea y las
aspiraciones pueden agruparse en 5 grandes grupos, que pueden aplicarse
simultneamente en el tratamiento de cada paciente:
1. Estrategias posturales.
2. Cambios de volumen y viscosidad del bolo.
3. Estrategias de incremento sensorial.
4. Tcnicas neuromusculares.
5. Maniobras deglutorias especficas.
Todos estos aspectos se explicarn ampliamente en los temas 9 y 10 del mdulo 3
La mejor prctica clnica consiste en la seleccin del tratamiento de los pacientes con
disfagia en funcin de la severidad de las alteraciones de eficacia y seguridad
identificadas durante el estudio funcional: Las estrategias de tratamiento de la disfagia
orofarngea se agrupan en cuatro grandes grupos de tratamiento.
a. Los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta
seguridad pueden seguir una dieta libre;
b. Los pacientes con alteraciones moderadas requieren cambios destinados a
disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario;

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c. Los pacientes con alteraciones severas requieren adems estrategias basadas

en el aumento de la viscosidad y la introduccin de tcnicas del tipo postural,
maniobras activas e incremento sensorial oral.
d. Existe un grupo de pacientes con alteraciones tan graves que no es posible
tratarlas mediante la aplicacin de las tcnicas de rehabilitacin, en los que la
va oral no es posible y es necesario colocar una gastrostoma endoscpica
percutnea

PREVENCIN
Actualmente existen claras posibilidades de prevencin y tratamiento de la NA
Siguiendo los dos pilares fisiopatolgicos en que se basa la aparicin de NA, podemos
intervenir tanto en la prevencin de la colonizacin orofarngea y gastroesofgica
como en la mejora de los trastornos de la motilidad que permiten la aspiracin
endobronquial.
Podemos prevenir la colonizacin orofarngea mediante los siguientes puntos:
1. La administracin de vacunas antineumoccica y antigripal que han mostrado
mayor eficacia cuando se administran juntas.
2. Aconsejar el abandono del hbito tabquico.
3. Cuidar la higiene bucal y una buena hidratacin, reduce la colonizacin de
grmenes virulentos y la incidencia de neumona
4. Controlar adecuadamente el reflujo gastroesofgico podra disminuir los episodios
de neumona, aunque en la actualidad no hay evidencia de que los frmacos
antirreflujo reduzcan el riesgo de aspiracin del contenido gstrico.
5. Considerar que la sonda nasogstrica no evita la aspiracin en pacientes con
disfagia y demencia avanzada, por lo que se debera utilizarla slo cuando fuera
estrictamente necesaria (en caso de nutricin enteral continuada durante 24 h, se
recomienda interrumpirla durante 8 h/da, tiempo suficiente para que el pH gstrico

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logre normalizarse y erradicar las bacterias que podran ser la causa de la

contaminacin orofarngea
6. Lavado de manos antes y despus de entrar en contacto con el paciente con jabn
antibacteriano (clorhexidina) y a continuacin solucin alcohlica.
7. No administrar sedantes con el fin de evitar la relajacin de la musculatura
orofarngea (tambin se debera evitar la administracin de antihistamnicos y
anticolinrgicos).
8. Evitar tratamiento antibitico innecesario, aunque por el momento no disponemos
de suficiente evidencia de que ello lleve a una disminucin de la incidencia de
neumona.
9. Mantener una buena higiene y sequedad de los aparatos presurizados y aerosoles
usados para administrar tratamientos broncodilatadores.
10. En pacientes ingresados por insuficiencia respiratoria, se ha de priorizar el uso de
ventilacin mecnica no invasiva, ya que, entre otras ventajas, comporta una
menor incidencia de neumona nosocomial
11. En caso de que un paciente necesite intubacin orotraqueal durante ms de 3
das,

se

ha

demostrado

la

eficacia

de

aspiraciones

subglticas.

La

descontaminacin bucal con clorhexidina es una atractiva posibilidad para reducir

las neumonas asociadas a ventilacin mecnica.
12. Considerar en los pacientes ingresados la posicin de la cama a 45, aunque no se
ha demostrado efectividad en pacientes ingresados fuera de la UCI.
En cuanto a la prevencin dirigida a identificar precozmente, las alteraciones de la
motilidad orofarngea y/o gastroesofgica, hasta el momento se dispone de mtodos
de cribado y de exploracin clnica de la deglucin, que pueden realizarse en la
cabecera del paciente, y de la confirmacin diagnstica con videofluoroscopia. En
funcin de las mismas se establece un plan integral teraputico persiguiendo la mejora
de los trastornos de la motilidad esfago-gastricos en un intento de prevenir futuras
aspiraciones pulmonares

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CONCLUSIONES

La prevalencia de NA es mayor en pacientes ancianos y en pacientes con

enfermedades neurolgicas, lo que est relacionado con una mayor prevalencia
de disfagia orofarngea. Comporta una mortalidad que puede llegar al 50%.

Los grmenes ms asociados a la NA son H. influenzae, S. pneumoniae y S.

aureus cuando la neumona es extrahospitalaria, y BGN aerobios si es nosocomial.
Cabe resaltar la poca implicacin de grmenes anaerobios. No justificado
anerobicidas.

Los factores de riesgo de la NA estn vinculados directamente con los trastornos

asociados a la fisiopatologa de la disfagia orofarngea, pero adems son
imprescindibles aquellos factores que favorecen la colonizacin orofarngea,
condicin necesaria para el desarrollo de una infeccin respiratoria de vas bajas.

La disfagia orofarngea es un sntoma grave, con complicaciones nutricionales y

respiratorias que pueden causar la muerte del paciente.

La disfagia orofarngea es un sntoma clnicamente poco valorado y poco

estudiado a pesar de que puede diagnosticarse mediante mtodos clnicos y
exploraciones complementarias como la videofluoroscopia, FEES y la manometra
faringoesofgica.

El tratamiento de los pacientes con disfagia orofarngea es coste-efectivo y

ocasiona una importante reduccin de la morbimortalidad.

Existen estrategias teraputicas para los pacientes con disfagia orofarngea que
incluyen cambios en el volumen y viscosidad del bolo, cambios posturales,
praxias, maniobras activas, procedimientos de rehabilitacin y tcnicas de
incremento sensorial que han demostrado su eficacia y evitan las complicaciones

En

la

mayora

de

los

pacientes

con

enfermedades

neurolgicas,

neurodegenerativas y ancianos la disfagia es un sntoma crnico, el tratamiento

debe mantenerse ms all del alta hospitalaria

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El diagnstico y el tratamiento de los pacientes con disfagia orofarngea dependen

del trabajo en equipo de un grupo multidisciplinar de profesionales formado por
mdicos, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del
paciente.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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