Centro de Informacin de Medicamentos y

Farmacoteraputica

BOLETN PARA PROFESIONALES

Servicio de Farmacia
Hospital San Juan de Dios, CCSS

Sndrome
Serotoninrgico
Volumen 5, N 2. Febrero 2015.

Generalidades

Contenido:
Generalidades

Epidemiologa

Farmacologa

El sndrome serotoninrgico es una condicin asociada a un aumento de la actividad de la serotonina en el sistema nervioso central. Puede darse debido al uso de medicamentos, interacciones
entre medicamentos y por sobredosis. Los sntomas del sndrome se
describen, clsicamente, con una triada que incluye cambios en el
estado mental, hiperactividad autonmica y anormalidades neuromusculares 1, 2. Sin embargo, este sndrome incluye todo un espectro de sntomas, que incluso pueden llevar a la muerte.

Frmacos que pueden

desencadenar el sn- 2
drome serotoninrgico
Caractersticas clnicas

Manejo

Prevencin

Epidemiologa
El sndrome serotoninrgico se observa en todos los grupos etarios,
desde neonatos hasta adultos mayores 3. Los medicamentos ms
relacionados a este sndrome son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina 4.
Los medicamentos que se han asociado a las manifestaciones ms graves del sndrome serotoninrgico
son los inhibidores de la enzima monoamino oxidasa.

Sndrome
Serotoninrgico

Farmacologa
En el sistema nervioso central la serotonina funciona como modulador de la atencin, comportamiento y termorregulacin. A nivel de
sistema nervioso perifrico, la serotonina es producida principalmente en el tracto gastrointestinal por las clulas enterocromafines y se
encuentra relacionada con la regulacin de la motilidad intestinal,
vasoconstriccin, contraccin uterina y broncoconstriccin. La serotonina tambin se encuentra en las plaquetas, donde funciona como un promotor de la agregacin plaquetaria 3.

Frmacos que pueden desencadenar el sndrome

serotoninrgico
El sndrome serotoninrgico no se
debe a la activacin de solo uno de
los receptores de serotonina (5-HT17), si no que se debe a la combinacin de la activacin de mltiples
receptores. Este sndrome normalmente se relaciona al uso de dos
agentes serotoninrgicos simultneamente, pero puede presentarse al
inicio del tratamiento con solo un
medicamento o al aumentar la dosis
del mismo1.

El uso de los inhibidores selectivos de la

recaptura de serotonina (ISRS) en combinacin con un inhibidor de la enzima
monoamino oxidasa (iMAO) se han citado en la literatura como una causa comn del sndrome serotoninrgico. Los
episodios de sndrome serotoninrgico
asociados a un iMAO generalmente son
ms severos y llevan a desenlaces adversos e incluso la muerte5. A continuacin se muestra un cuadro con ejemplos
de los medicamentos que pueden desencadenar el sndrome.

Cuadro 1. Medicamentos que pueden desencadenar el sndrome serotoninrgico1

Mecanismo de accin relacionado

Aumento de la sntesis de serotonina
Aumento de la liberacin de serotonina

Medicamentos involucrados1
Aminocidos (Triptfano)
Anfetaminas
Alcaloides (Cocana)
Drogas de abuso (xtasis (MDMA))
Precursores de dopamina (Levodopa, Carbidopa-levodopa)

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Volumen 5, N 2. Febrero

Mecanismo

Medicamentos involucrados1

Inhibicin de la recaptura de

Opioides (Tramadol, Meperidina)

serotonina

Pentazocina
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina)
Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina
(desvenlafaxina, duloxetina y venlafaxina)
Inhibidores de la recaptura de norepinefrina y dopamina (bupropion)
Moduladores de serotonina (nefazodona, trazodona, vilazodona)
Antidepresivos tricclicos (amitriptilina, clomipramina, desipramina, imipramina, nortriptilina)
Productos naturales (Hierba de San Juan (Hypericum perforatum))
Antagonistas del receptor 5-HT3 (granisetron, ondansetron, palonosetron)
Antagonistas receptores de dopamina (Metoclopramida)
Potenciadores inhibicin GABA (Valproato)
Bloqueadores de canales de sodio (Carbamazepina)
Inhibidores de la recaptura de serotonina, norepinefrina y dopamina
(Sibutramina)
Antitusgenos (Dextrometorfano)
Relajantes musculares (Ciclobenzaprina)

Inhibicin de la degradacin

iMAO (Fenelzina, isocarboxazida, selegilina, rasagilina, linezolid, azul

de serotonina.

de metileno, procarbazina)

Agonismo directo de recep-

Agonistas 5-HT1A (Buspirona)

tores de serotonina

Agonistas 5-HT1 (Triptanes)

Derivados del Ergot (ergotamina)
Opioides (Fentanilo)
Agonistas 5-HT (Dietilamida de cido lisrgico (LSD))

Aumento de la sensibilidad
del receptor postsinptico

Estabilizadores del nimo (Litio)

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Sndrome
Serotoninrgico

Caractersticas clnicas
Principios de evaluacin

El diagnstico del sndrome serotoninrgico se

realiza solamente con la presentacin clnica.
Por lo tanto, los exmenes fsicos y neurolgicos detallados son esenciales.
El sndrome serotoninrgico incluye un espectro
de sntomas en el cual la gravedad de las manifestaciones clnicas del paciente reflejan el
nivel de actividad serotoninrgica. Los cambios del estado mental incluyen: ansiedad, delirio con agitacin, euforia y desorientacin.

Las manifestaciones autonmicas incluyen

diaforesis, taquicardia, hipertermia, hipertensin arterial, vmito y diarrea.
La hiperactividad neuromuscular puede
manifestarse como tremor, rigidez muscular, mioclona, hiperreflexia y signo de Babinski bilateral; las cuales se presentan
principalmente en las extremidades inferiores 3.

Historia del paciente

La historia del paciente debe incluir
La descripcin de los
sntomas, su inicio y la
rapidez de la evolucin
son factores importantes
que se le deben
preguntar al paciente
para realizar un correcto
diagnstico diferencial

una descripcin detallada de todos

los medicamentos que toma, plantas
medicinales, drogas de abuso, suplementos dietticos o cualquier cambio
en la dosis o pauta de administracin3.
La descripcin de los sntomas, su
inicio y la rapidez de la evolucin son

factores importantes que se le deben preguntar al paciente o consultar en el expediente para realizar un
correcto diagnstico diferencial 1.
La mayora de los casos de sndrome serotoninrgico se presentan
dentro de las 24 horas posteriores al
cambio de dosis o inicio de la medicacin3.

Examen de laboratorio
Las concentraciones sricas de serotonina no se correlacionan con las manifestaciones clnicas, y no
existen exmenes de laboratorios que confirmen el
diagnstico. Sin embargo, algunos parmetros pueden verse alterados como un aumento en el conteo
de leucocitos, aumento de la creatina quinasa y disminucin del bicarbonato srico 3.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del sndrome serotoninrgico incluye
El sndrome neurolptico maligno
Toxicidad anticolinrgica
Hipertermia maligna

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1, 3:

Intoxicacin por agentes simpaticomimticos

Meningitis y encefalitis

Examen fsico
Las anormalidades en los signos

mor, acatisia, hiperreflexia, mioclo-

vitales que se observan con

na, rigidez muscular, signo de Ba-

mayor frecuencia en el sndro-

binski bilateral, membranas muco-

me

incluyen

sas secas, diaforesis, rash, au-

taquicardia e hipertensin, y en

mento en la motilidad intestinal

serotoninrgico

los casos ms severos hiperter- con aumento en los sonidos

mia y cambios drsticos de la

intestinales perceptibles1.

presin arterial.

En los casos ms graves, se

pueden presentar complicaciones severas como coagulacin intravascular diseminada,
rabdomilisis, acidosis metab-

Otros hallazgos incluyen:

Hipertermia, agitacin, clona
ocular, pupilas dilatadas, tre-

Volumen 5, N 2. Febrero 2015.

lica,
fallo
renal, mioglobinuria y sndrome de

Estado men-

Akatisia

tal alterado

Clona
Sostenida

Hipertermia

Grave

Leve

Tremor

Clona
inducible

Hipertona

Criterios diagnsticos
El diagnstico del sndrome serotoninrgico se basa en los hallazgos clnicos. Un

Clonas espontneas

criterio para realizarlo es el de Toxicidad

Clonas inducibles y agitacin

de Hunter, en el cual, el paciente:

El diagnstico del

o diaforesis

1. Debe cumplir con uno de los criterios

presentados en el siguiente cuadro:

diaforesis

serotoninrgico se

Tremor y hiperreflexia

Y adems,

sndrome

Clona ocular y agitacin o

basa en los

Hipertona y temperatura cor-

2. Debe de haber recibido al menos un

poral superior a 38C acom-

medicamento serotoninrgico

paada de clona ocular o

hallazgos clnicos

inducible.

Manejo
Los cinco principios del manejo del

La aplicacin de estos principios

mente requieren de parlisis neu-

sndrome serotoninrgico son los

vara segn la severidad del cua-

romuscular e intubacin endotra-

siguientes 1:

dro clnico. En los casos leves, la

queal 1.

descontinuacin de los agentes

En la mayora de los casos, el sn-

1.Descontinuacin de todos los

agentes serotoninrgicos
2.Normalizacin de los signos vitales
3.Sedacin con benzodiacepinas
4.Administracin de antagonistas
de los receptores de serotonina
5.Evaluacin de la necesidad del
paciente por reiniciar los medicamentos serotoninrgicos luego de controlar los sntomas.

serotoninrgicos,

tratamientos

mdicos de soporte y sedacin

con benzodiacepinas son normalmente suficientes para controlar
el cuadro. En los casos de gravedad moderada, se requiere un
tratamiento ms agresivo y la administracin de un antagonista
serotoninrgico.

Los

pacientes

crticos son los que presentan hipertermia (>41,1 C) y general-

drome resuelve dentro de las 24

horas posteriores a la suspensin
del medicamento serotoninrgico
y el inicio de los tratamientos de
soporte. Sin embargo, para los
medicamentos con una vida media de eliminacin prolongada o
que presentan metabolitos activos

los sntomas pueden persistir

por varios das 1.

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Sedacin
A nivel institucional de la
CCSS se encuentran
disponibles:
Benzodiacepinas
parenterales:
Diazepam

La sedacin con benzodiacepinas (principalmente lorazepam) es importante para controlar la agitacin y para corregir cambios leves de la presin arterial y ritmo cardiaco. Independientemente de la benzodiacepina
seleccionada, se debe iniciar
el tratamiento con dosis estndar y luego titular las dosis hasta obtener el efecto deseado,
el cual es que el paciente se
encuentre sedado y con signos vitales normales 2.

Inestabilidad autonmica
Los pacientes con una intoxicacin mayor presentan cambios drsticos de
presin arterial y ritmo cardiaco, por lo que su manejo es complicado. Los
pacientes que presenten una hipertensin severa y taquicardia deben de
tratarse con agentes de accin corta, como esmolol o nitroprusiato 2. En los
pacientes que presentan hipotensin se
deben tratar con dosis bajas de aminas
simpaticomimticas, como fenilefrina, epinefrina o norepinefrina 1.

A nivel institucional de la
CCSS se encuentran
disponibles:
Fenilefrina, Epinefrina

Hipertermia

A nivel institucional de la
CCSS se encuentran
disponibles:
Pancuronio, Atracurio

El control de la hipertermia es crtico y requiere la disminucin de la actividad muscular. Los pacientes con
una temperatura corporal superior a 41C requieren
inmediata sedacin, parlisis e intubacin intratraqueal 2. Etomidato y succinilcolina pueden utilizarse
como agentes paralizantes. Luego de la entubacin,
la parlisis se puede mantener con un agente nodespolarizante de larga accin como pancuronio1.

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Sndrome
Serotoninrgico

Antdotos
Ciproheptadina:
Dosis inicial: 12 mg V.O.
Dosis mantenimiento: 2 mg V.O. cada dos horas hasta observar una mejora clnica
(mximo 32 mg por da)2.
Agentes antipsicticos con actividad antagonista de receptores 5-HT2A:
Medicamentos como olanzapina y clorpromazina 2. Sin embargo, no se recomienda su uso ya que la olanzapina puede causar hipotensin, y la clorpromazina puede aumentar la hipertermia1.

Prevencin
El sndrome serotoninrgico puede prevenirse al aplicar principios de farmacologa, como por
ejemplo:

Conocer el perfil farmacoteraputico del paciente para detectar medicamentos que pueden
causar el sndrome serotoninrgico.
Verificar la historia clnica del paciente antes de iniciar el tratamiento con un agente serotoninrgico, para conocer si el paciente ha presentado alguna reaccin previamente.
Detectar interacciones medicamentosas que puedan aumentar el riesgo de que se presente el
sndrome.
En caso de un paciente que presente factores de riesgo, se debe realizar una farmacovigilancia y educar al paciente acerca de los sntomas de alerta.

Adems, se debe educar al personal de salud

y modificar las prcticas de prescripcin, evitando prescribir varios agentes serotoninrgicos
concomitantemente1. Y se debe evitar, en la
medida de lo posible, la polimedicacin 1, 2.

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Volumen 5, N 2. Febrero

Alertas Farmacovigilancia

1
Amoxicilina
Se han reportado casos de pacientes tratados con amoxicilina que han presentado eritrodermia (dermatitis exfoliativa)
o casos de meningitis asptica.

2
Eritropoyetina alfa
Existe un aumento del riesgo de
presentar aplasia pura de clulas

Por lo tanto, se decidi agregar

rojas (eritrobastopenia) en pa-

estas dos condiciones al pros-

cientes que reciben eritropoyeti-

pecto y ficha tcnica del pro-

na alfa por va subcutnea (SC).

ducto, como posibles efectos

Especialmente, es pacientes con

adversos.

insuficiencia renal crnica.

La va SC debe ser utilizada solamente cuando la va intravenosa
no se encuentra disponible.

3
Hidroxicloroquina o cloroquina
El uso de hidroxicloroquina o cloroquina se ha asociado con un aumento del riesgo de hipoglicemia. El
uso de hidroxicloroquina potencia
los efectos de los agentes hipoglicmicos. Sin embargo, se han reportado casos de hipoglicemia en pacientes en tratamiento con hidroxicloroquina, que no estaban en tratamiento con un agente hipoglicmico conmitantemente.

Elaborado por: Andrea Van Patten Rivera (I.U.)

Revisin: Dra. Wendy Montoya Vargas
Hospital San Juan de Dios
Marzo 2015

Referencias
1. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005; 352:1112.
2. Ferri F. Ferris Clinical Advisor.Elsevier 2015;
3. Mason PJ, Morris VA, Balcezak TJ. Serotonin syndrome. Presentation of 2 cases and review of the literature. Medicine
(Baltimore) 2000; 79:201.
4. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, et al. 2011 Annual report of the American Association of Poison Control Centers'
National Poison Data System (NPDS): 29th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2012; 50:911.
5. Isbister GK, Buckley NA. The pathophysiology of serotonin toxicity in animals and humans: implications for diagnosis and
treatment. Clin Neuropharmacol 2005; 28:205.
6. World Health Organization. WHO Pharmaceuticals Newsletter . N 1. 2015.

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