Primer

1. Airway
Whezzing
2. Breathing
Takipnea
3. Circulation
Tidak ada sianosis, nadi 110x/ menit, TD 110/70 mmHg, suhu 37,5 C.
4. Disability
GCS 9(E3,v2,m4), delirium, pupil isokor
5. Exposure
Clear
Sekunder
Keluhan utama : Sesak nafas
1. Sign and symptom
RR masih 30x/menit, cuping hidung (+), retraksi otot bantu nafas (+), irama cepat
(+)
2. Alergi
Tidak ada alergi makanan atau obat
3. Medication
Awal sebelum MRS, 3 hari sebelumnya mengeluh sesak tetapi tidak berobat
hanya istirahat di rumah. 3 jam sebelum MRS sesak memberat
4. Past Medical History
Riwayat asma 10 tahun yang lalu tapi tidak dalam terapi saat ini, masuk rumah
sakit 2x akibat serangan asma terakhir 1 tahun yang lalu
5. Last Oral Intake
Makan bubur setengah porsi terakhir jam 17:00, minum air putih
6. Event leading injury
Adanya takepnea, RR 30x/menit, cuping hidung, adanya otot bantu nafas, adanya
weezing, kesadaran menurun, pO2 64 mmHg (hipoksia), SaO2 94%(hipoksemia),
dan, Pco2 58 mmHg (hipokapnea), wbc 18x103/uL (leukositosis).
Pemeriksaan fisik
1. Kepala : cuping hidung, adanya reflek cahaya, konjungtiva pucat, mukosa
bibir lembab
2. Dada : adanya Wheezing, adanya otot bantu nafas
3. Extremitas : tidak ada sianosis, akral hangat, CRT <2 detik
4. LAB : pO2 64 mmHg (hipoksia), SaO2 94%(hipoksemia), dan, Pco2 58
mmHg (hiperkapnea), wbc 18x103/uL (leukositosis).

DIAGNOSA
A. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d fisiologis (asma) d/d tidak ada batuk, suara
nafas tambahan (wheezing), perubahan irama nafas (takipnea).
Tujuan dan kriteria hasil: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x15 menit
diharapkan bersihan jalan nafas efektif, dengan kriteria hasil:
1. suara nafas tambahan ( wheezing) (-)
2. perubahan irama nafas (takipnea) (-)
INTERVENSI :
1. Kaji frekuensi, pola dan kedalaman nafas
R/ untuk mengetahui frekuensi pola dan kedalaman nafas pasien
2. Berikan posisi semi fowler
R/ untuk memberikan posisi yang nyaman pada pasien
3. Kolaborasi pemberian O2
R/ untuk membuat nafas adekuat
4. Pertahankan jalan nafas
R/ untuk mempertahankan jalan nafas yang adekuat
B. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi d/d takipnea,penggunan otot bantu nafas,
pernafasan cuping hidung.
Tujuan dan kriteria hasil : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x30 menit
diharapkan pola nafas adekuat, dengan kriteria hasil :
1. Takipnea (-)
2. Penggunaan otot bantu nafas (-)
3. Pernafasan cuping hidung (-)_
INTERVENSI :
1. Posisikan pasien semi fowler
R/ agar nafas adekuat
2. Perhatikan pergerakan dada, amati penggunaan otot-otot bantu
R/ untuk mengetahui irama pernafasan
3. Pertahankan oksigen sesuai intruksi dokter
R/ menjaga keadekuatan nafas
4. Pantau jumlah respirasi
R/ untuk mengetahui frekuensi nafas
C. Gangguan pertukaran gas b/d ventilasi perkusi d/d pernfasan abnormal, hipoksemia,
hipoksia,hiperkapnea, nafas cuping hidung.

Tujuan dan kriteria hasil : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x30 menit
diharapkan gangguan petuaran gas berkurang , dengan kriteria hasil :
1. Pernafasan normal
2. Hipoksemia (-)
3. Hipoksia (-)
4. Hiperkapnea (-)
5. Nafas cuping hidung (-)
INTERVENSI
1. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
R/ untuk mengetahui tanda dan gejala
2. Kaji RR
R/ untuk mengetahui pernafasan pasien
3. Observasi dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan
dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
R/ untuk mengetahui kadar AGD
4. Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi
R/ untuk membantu pasien bernafas normal
D. Gangguan ventilasi spontan b/d keletihan otot pernafasan d/d penurunan PO2,penurunan
SaO2,peningkatan PCO2,peningkatan penggunaan otot bantu nafas.
Tujuan dan kriteria hasil : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x30 menit
diharapkan ventilasi adekuat , dengan kriteria hasil :
1. PO2 normal
2. SaO2 normal
3. PCO2 normal
4. Penggunaan otot bant nafas (-)
INTERVENSI
1. Kaji kadar PO2,SaO2, dan PCO2 melalui AGD
R/ untuk mengetahui kadar dalam darah
2. Observasi penggunaan otot bantu nafas
R/ untuk mengetahui penggunaan otot bantu nafas
3. Berikan O2 sesuai indikasi
R/ untuk meningkatkan SaO2
E. Resiko trauma b/d kelemahan d/d penurunan kesadaran
Tujuan dan kriteria hasil : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x30 menit
diharapkan kesadaran pasien kembali normal, dengan kriteria hasil :
1. GCS >13
INTERVENSI
1. Observasi tingkat kesadaran pasien dan laporkan jika ada perubahan yang spesifik
R/ untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien