Vous êtes sur la page 1sur 53

1

CEREBRAL PALSY
A. Anatomi Fungsional
Otak sebagai Sistem Saraf Pusat, tumbuh sejak 5 hari konsepsi. Bagian
ini dilindungi oleh tiga selaput pelindung (meningen) dan berada di dalam
rongga tulang tengkorak .

Otak terdiri dari :


1. Korteks serebri
Korteks serebri dibagi menjadi dua, hemisperium kiri dan hemisperium
kanan yang dihubungkan oleh corpus collasum. Korteks serebri dibagi
menjadi 4 lobus, yaitu :
o Lobus frontalis terdiri dari area 4 yang merupakan daerah motorik yang
utama, area 6 yang merupakan bagian korteks area premotorik, area 8
berhubungan dengan pergerakan mata dan pupil.

o Lobus parietalis terdiri dari area 3, 1, dan 2 yang merupakan daerah


sensorik post sentralis yang utama, area 5 dan 7 adalah daerah asosiasi
somatosensorik.
o Lobus temporalis terdiri dari area 41 adalah daerah auditorius primer,
area 42 merupakan korteks auditorius sekunder atau asosiasi, area 38,
40, 20, 21, dan 22 adalah daerah asosiasi.
o Lobus occipitalis terdiri dari area 17 yaitu korteks striata, korteks
visual yang utama, area 18 dan 19 merupakan daerah asosiasi visual.

2. Ganglia Basalis
Kombinasi nukleus kaudatus, putamen, globus palidus, substanstia nigra
dan nukleus subtalamus . Ganglia basalis berfungsi membantu mengatur
gerakan.
3. Thalamus
Kumpulan dari sel neuron terbagi menjadi nuclei. Merupakan integrasi
sensorik utama sistem saraf pusat. Memegang peran yang dominan dalam
mempertahankan

dan

pengaturan

kesadaran

dan

kewaspadaan.

Menyangkut aspek emosi. Integrasi fungsi motorik menerima eferen dari


cerebellum dan corpus striatum.
4. Hypothalamus

Merupakan bagian diencephalon yang berhubungan erat dengan hypohyse.


Pengaturan dan pengendalian kegiatan pusat saraf otonom di batang otak
dan medula spinalis. Salah satu pusat utama ekspresi emosi.
5. Batang Otak / Brainstem
Brainsteam berfungsi untuk mengatur fungsi dasar manusia termasuk
pernafasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses
perencanaan dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight of
flight (lawan atau lari).
Brainsteam terdiri dari :
-

Mesencephalon
Mesencephalon atau otak tengah adalah bagian teratas dari batang
otak

yang

menghubungan

otak

besar

dengan

otak

kecil.

Mensenphalon berfungsi untuk mengontrol respon penglihatan, gerak


mata, pembesaran pupil, mengatur gerak tubuh dan pendengaran.
-

Medulla Oblongata
Berfungsi mengontrol fungsi otak, seperti detak jantung, sirkulasi
darah, pernafasan dan perencanaan.

Pons
Berfungsi untuk mengirimkan data ke pusat otak.

6. Cerebellum
Terdiri dari dua hemispherium yang dihubungkan oleh suatu bagian
median, yaitu vermis. Serebellum dihubungkan dengan otak tengah oleh
peduncullus cerebellaris superior, dengan pons melalui peduncullus
cerebellaris medial, dan dengan medulla melalui peduncullus cerebellaris
inferior. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak diantaranya
mengatur sikap atau posisi tubuh, mengontrol keseimbangan, koordinasi
otot, dan gerakan tubuh. Cerebellum juga melaksanakan gerakan otomatis
yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat
menulis, gerakan mengunci pintu dan lain-lain.
B. Definisi
Cerebral Palsy adalah suatu kelainan gerakan dan postur yang tidak
progresif oleh karena suatu kerusakan atau gangguan pada sel-sel motorik
pada susunan saraf pusat yang sedang tumbuh atau belum selesai

pertumbuhannya. Gambaran klinisnya dapat berubah seiring dengan


berjalannya waktu (kematangan otak). Cerebral Palsy biasanya muncul
sebelum anak lahir atau ketika berumur 3-5 tahun.
Kelainan yang sering menyertai CP
Kelainan
1. Retardasi mental

Persentase
75%

Tipe CP
Atonik, rigid, spastik
kuadriplegi

2. Epilepsi

25-50%

Hemiplegi, spastik kuadriplegi

75%

Spastik diplegi dan kuadriplegi

3. Kelainan visus
- Strabismus

Spastik athetoid 2:1


- Kelainan refraksi

25-50%

Hemiplegia

- Hemianopsia

25%

4. Kel. pendengaran

25%

Pasca kern ikterus

5. Disartria

25%

Athetoid, spastik
kuadriplegi

6. Kelainan kortikal

25-50%

Hemiplegia

25-50%

Hemiplegia

sensoris

7. Pertumbuhan
ekstremitas tidak
simetris

8. Skoliosis

25%

Spastik yg berat,
spastik athetoid

9. Dismorfogenesis gigi

25%

Spastik

10. Kontraktur sendi

75%

Spastik

11. Defisit persepsi

25-50%

Spastik

C. Patofisiologi
Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural
tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3- 4 masa gestasi dan
induksi ventral, berlangsung pada minggu ke 5-6 masa gestasi. Setiap
gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital
seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya. Fase
selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke
2-4. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali.
Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi
bulan 3-5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial, sd
berdiferensiasi dan daerah periventnikuler dan subventrikuler ke lapisan
sebelah dalam korteks serebri; sedangkan migrasi secara tangensial sd
berdiferensiasi dan zone germinal menuju ke permukaan korteks serebri.
Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti
polimikrogiri, agenesis korpus kalosum.
Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa
tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi
genetik, gangguan metabolisme. Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir
sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi sd
neuron, dan pembentukan selubung mialin. Kelainan neuropatologik yang
terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan Jadi kelainan
neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai
korteks motorik traktus piramidalis daerah paraventnkuler ganglia basalis,

batang otak dan serebelum. Anoksia serebri sering merupakan komplikasi


perdarahan intraventrikuler dan subependim Asfiksia perinatal sering
berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis.
Cerebral Palsy diasumsikan oleh karena adanya haemorage dan
periventricular leukomalacia pada area subtansia alba yang merupakan area
terbesar dari korteks motor. Periventricular leukomalacia adalah nekrosis dari
substansia alba sekitar ventrikel akibat dari menurunnya kadar oksigen dan
arus darah pada otak yang Periventricular leukomalacia sering terjadi
bersamaan dengan lesi haemoragik dan potensi terjadi selama apnea pada
bayi prematur
D. Etiologi
Prenatal
1. Herediter
2. Infeksi STORCH
3. Anoxia janin akibat perdarahan plasenta
4. Inkompatibilitas rhesus (Rh) yang meliputi: anemia, hemolitik,
hiperbilirubin dan eritoblastosis janin
5. Gangguan metabolik ibu : DM
6. Gangguan perkembangan yang meliputi: kelainan pertumbuhan otak,
vaskuler, struktur skeletal

Perinatal
1. Pecah pembuluh darah otak
2. Kompresi otak akibat proses persalinan lama
3. Gawat janin dalam persalinan
4. Solutio plasenta
5. Plasenta previa
6. Prematuritas

Post natal
1. Gangguan pembuluh darah otak
2. Cedera kepala
3. Infeksi otak
4. Keadaan toksik seperti keracunan Pb

5. Anoxia karena tenggelam


6. Serangan epilepsi
7. Tumor
8. Cardiac arrest
E. Klasifikasi Cerebral Palsy
1. Berdasarkan Jumlah Ekstremitas yang Terkena
a. Monoplegia, dimana ekstremitas yang mengalami gangguan hanya
salah satu ekstremitas.
b. Hemiplegia, mencakup separuh dari anggota tubuh.
c. Diplegia, mencakup keempat ekstremitas, dimana ekstremitas bawah
mengalami kelainan yang lebih besar daripada ekstremitas atas.
d. Triplegia, mencakup 3 ekstremitas dimana biasanya mengenai kedua
lengan dan 1 tungkai.
e. Quadriplegia, mencakup keempat ekstremitas dengan distribusi
kelemahan sama besarnya.
2. Berdasarkan Defisit Neuromuscular
a. Spastik
Kerusakan terjadi pada cortex cerebri. Daerah tertentu pada cortex
cerebri memiliki fungsi untuk mengendalikan tonus otot agar tetap
normal. Apabila terjadi kerusakan maka tonus otot akan berlebihan
atau disebut mengalami spastik (mengejang). Karakteristik spastik
seperti fenomena pisau lipat. Jika otot yang spastik diregangkan
dengan kecepatan tertentu, maka otot akan merespon secara brlebihan
dengan adanya tahanan. Kontraksi otot tersebut akan menghalangi
gerakan. Tahanan dapat terjadi di awal, pertengahan ataupun akhir dari
gerakan sendi. Adanya spastisitas juga ditandai dengan peningkatan
refleks tendon dan timbulnya klonus.

b. Diskinetik atau Athetoid


Kerusakan pada basal ganglia atau traktus ekstrapiramidal yang
berfungsi utama mengendalikan pola gerak Gejala: gerakan-gerakan
yang tidak terkoordinir , tidak terkontrol, gerakan terjadi lambat atau
cepat, kadang dapat terjadi pada bibir, mata, lidah, atau pada bagian
tubuh yang lain. Otot-otot tidak pernah mengalami kekejangan ataupun
kelemahan (kelumpuhan). Otot lengan, tungkai dan badan secara
spontan bergerak perlahan, menggeliat dan tak terkendali; tetapi bisa
juga timbul gerakan yang kasar dan mengejang. Gerakan spontan
meningkat ketika anak dalam keadaan gembira dan merasa tidak aman.
Faktor yang mengurangi athetosis adalah kelelahan dan mengantuk.
Pada athetoid keadaan tonus berfluktuatif, kadang hipotonus kadang
pula hipertonus.

c. Ataksia
Ditandai dengan adanya gerakan-gerakan yang tidak terkoordinasi dan
kehilangan keseimbangan. Sering terjatuh karena jalannya tidak
seimbang, terhuyung-huyung, bagaikan seseorang yang sedang mabuk,
langkah yang goyah dengan kedua tungkai terpisah jauh, gangguan
koordinasi ditambah keseimbangan dan gerakan abnormal. Anak
ataksia memiliki kontrol kepala, trunk, shoulder dan pelvis yang jelek.
Letak kerusakan: cerebellum.
d. Flaccid
Flaccid adalah keadaan dimana tonus otot rendah atau tidak ada
sehingga tubuh anak lemas.
e. Rigid
Ditandai oleh adanya otot dan gerakan yang sangat kaku (rigid).
Rigiditas menyerupai gerakan robot yang sedang berjalan, gerakannya
lambat dan tidak dapat halus. Penyebab gerakan yang kaku ini menurut
para ahli dikarenakan adanya kerusakan pada extrapyramidal tract.
f. Campuran
Tipe campuran ada 2 yaitu Spastik-ataksia dan Spastik-athetoid.

10

F. Tanda da Gejala
Standar kriteria untuk diagnosa Cerebral Palsy menurut Levine, dibagi ke
dalam 6 kategori besar, yaitu :
1. Pola gerak dan postur
2. Pola gerak oral
3. Strabismus
4. Tonus otot
5. Evolusi reaksi postural dan kelainan lain yang mudah dikenal
6. Reflek tendon, primitif, dan plantar

11

Diagnosa Cerebral Palsy dapat ditegakkan jika minimal terdapat 4


abnormalitas dari 6 kategori motorik tersebut. Jika terdapat 1 abnormalitas
dari kategori tersebut, dapat dicurigai ke arah Cerebral Palsy tetapi belum
bernilai diagnostik.
Secara General, gejala awal CP yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Usia < 3 tahun


Perkembangan motorik tidak normal atau terlambat
Tonus otot abnormal
Hipotoni : tampak lemah dan lemas, kadang floppy
Hipertoni : Kaku
Kasus awal hipotonia dan selanjutnya hipertonia (2-3 bulan

pertama)
7.
Postur abnormal pada 1 sisi tubuh
Menurut Bank, memberikan kriteria diagnostik :
1. Masa Neonatal
-Depresi atau asimetris dari refleks primitive (refleks moro, rooting,
sucking, tonic neck, palmar, stepping)
-Reaksi berlebihan terhadap stimulus
-Kejang-kejang
-Gejala neurologik lokal
2. Masa umur < 2 tahun
- Keterlambatan perkembangan motoric, seperti duduk atau jalan
- Terdapat paralisis apastik
- Terdapat gerakan-gerakan involunter
- Menetapnya refleks primitive
- Tidak/keterlambatan timbulnya refleks-refleks
3. Anak lebih besar
- Keterlambatan perkembangan
- Disfungsi dari tangan
- Terdapat spastisitas
- Gangguan dari cara berjalan
- Terdapat gerakan-gerakan involunter
- Retardasi Mental (RM)
- Kejang-kejang
- Gangguan bicara, pendengaran, penglihatan
G. Tanda dan Gejala Berdasarkan Tipe Cerebral Palsy
1. Tipe Spastik, tanda-tanda yang menonjol :
Tonus otot meninggi.
- Otot terasa keras

12

- Jika digerakkan terasa ada tahanan yang awalnya kuat, lamakelamaan semakin ringan.

Gerakan stereotype
Sering ada ekstensor spasm
Tidak ada balance reaction
Ada reaksi assosiasi
Takut bergerak
Cenderung kontraktur dan deformitas
Tendon otot nampak menonjol, karena otot hampir selalu berkontraksi
Kelainan Sikap
Adanya spastisitas (kekuatan otot) yang menyebabkan kelainan sikap :
Gangguan Keseimbangan
Terdapat ketidakseimbangan fungsi antara fasilitasi dan inhibisi,
fungsi inhibisi tidak kurang berfungsi sehingga lebih dominan yang

menyebabkan gangguan keseimbangan sikap.


Gerak Voluntary (gerak tangkas) terlambat
Reaksi-reaksi renekstoar yang mendukung

voluntari

tidak

berfungsi secara baik, misalnya fungsi sinergis, fixator, agonist,


antagonist terganggu, akibatnya gerak yang dihasilkan tidak

terkontrol, tidak halus dan lamban.


Mudah timbul kecatatan, misalnya Talipes Eguirius (kaki jinjit)

2. Tipe Athetosis
Tipe Athetosis terjadi karena kerusakan ganglia, tanda-tandanya adalah:

Fluctuasi tonus postural

Ekstensor spasm

Pola gerakan ATNR dan STNR

Co-contraksi yang tidak cukup

Tidak mampu melakukan gerakan selektif

Righting dan balance reaction ada, tapi tidak pada pola yang benar
Gerak di luar kehendak (involunter), berupa gerak memilin meriuk
pada tangan / lengan, tungkai, leher / kepala dan badan : dapat timbul
gerakan secara lamban dan tiba-tiba cepat.
Pasien akan mengambil posisi aneh jika terkejut atau sedang dalam
kegirangan.
Saat istirahat gerak athetosis berkurang dan akan bertambah saat
terkejut atau kegirangan.

13

Reneks normal dan otot dapat berkonsentrasi/ bergerak, tetapi gerakan


yang dihasilkan tidak normal dan lamban akibat rigidity.
Kepala belakang, mulut terbuka, lidah menjulur keluar merintis, dapat
menyerang otot mulut/pengunyah suara kadang-kadang meledak dan
besar.
Gangguan keseimbangan dan gampang jatuh.
Pada umumnya penderita cerebral palsy athetosis berintelegensi
normal. Akan tetapi jika otot-otot pengunyah/wajah, mulut terganggu
maka penderita sulit berbicara dan nampak seperti bodoh /gangguan
mental.
3. Tipe Ataxic (Tipe Ceberal Ataxic agak jarang terjadi)

Primitif pattern (-) tonic spasm (-)

Righting reaction (-), equilibrium reaction ada, tapi tidak sempurna

Inkoordinasi kerja otot


Tremor dan nistagmus
Fiksasi gerakan dan sikap jelek
Fungsi keseimbangan terganggu : sulit memulai duduk dan berdiri
sehingga seringkali jatuh.
Nampak gagal (kikuk) menggunakan kedua tangannya sehingga
menimbulkan masalah yang cukup besar sepanjang hidupnya.
Tonus otot nampak kurang (hipotonus).
Kadang-kadang bola mata oscilasi saat nelitik (nistaymus).
Kadang-kadang mengalami hambatan bicara (staccato speech)
Banyak anak Cerebral Palsy Spastic dan Athetoid juga ataxic
mengalami gangguan keseimbang sehingga merupakan rintangan besar
untuk belajar berjalan. Namun kita jangan bosan mengajarinya
sehingga pada akhirnya anak tersebut menguasai keseimbangan yang
kegiatan berjalan.
4. Tipe Flaccid (lumpuh, lemah)
Tanda-tanda yang menonjol:
Tonus postural rendah
Banyak reflek spinal yang berkembang

14

Tonic pattern timbul tidak sempurna karena tonus otot rendah


Righting dan Equilibrium (-)
Gerakan pasif bisa penuh, lingkup gerak sendi tanpa hambatan atau
LGS berlebih
Bahaya dislokasi mudah timbul
5. Tipe Rigid
Sendi nampak kaku dan sulit digerakkan baik secara pasif maupun
aktif karena otot-otot agonis dan antagonis saling mempertahankan
posisinya.
Gerakan pasif terasa adanya hambatan yang sama besar semua LGS
gejala-gejala akibat kerusakan Ganglia Basalis
6. Tipe Campuran
Merupakan campuran dari 2 tipe atau lebih misalnya : Spastik Ataxic,
Spastik Athetoid.
H. Pemeriksaan Fisioterapi pada Cerebral Palsy
Pemeriksaan

fisioterapi

pada

Cerebral

Palsy,

tujuannya

untuk

mengetahui kondisi pasien yang meliputi

Anamnesis

Gambaran umum pasien: kemampuan inter dan intrapersonal, perasaan


emosional, intelegensia umum, keadaan umum ekstremitas.

Gambaran

umum

kecacatan:

kemampuan

wicara,

pendengaran,

penglihatan, inter dan intra personal, keadaan emosi dan mentalnya,


kontraktur dan kecacatan.

Kemampuan fungsi dasar : yang bisa dan tidak bisa dilakukan

Pemeriksaan Spesifik:
Tonus postural secara general
Pemeriksaan spastisitas
Reaksi

otomatis,

reflek

primitif,

reaksi

asosiasi,

keseimbangan
Pola gerak
Pengukuran kemampuan fungsional kasar
BEBERAPA PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN YAITU :

reaksi

15

1. Inspeksi
Inspeksi dilakukan untuk mengetahui postur dan pola gerakan pasien.
Terdapat inspeksi statis dan inspeksi dinamis.
2. Palpasi
Melalui palpasi dapat diketahui tonus pasien.
3. DDST (Denver Developmental Screening Test)
DDST digunakan untuk mendeteksi dini adanya developmental problem.
Indikasi : Anak usia 4 minggu s/d 6 tahun
Sasaran pemeriksaan meliputi 4 sektor :

Personal Social

Fine Motor Adaptive

Language

Gross Motor

Langkah Pemeriksaan

Hitung usia riil pasien

Buat garis usia

Pemeriksaan dimulai dari item di kiri garis utama yang letaknya


terkanan :
- Jika lulus, lanjut ke kanan untuk semua item yang terpotong
garis utama.
- Jika TIDAK LULUS, tetap lanjut ke KANAN seperti di atas,
kemudian dilanjut ke kiri hingga 2 kali tidak lulus.

Beri tanda: (1) V lulus, (2) 0 Tak lulus, (3) M menolak


Penilaiaan

Bila TIDAK LULUS item KIRI garis usia Delay

Delay arsir sisi kiri kotak

Hitung berapa sektor dengan 2 atau lebih delays.

Hitung berapa sektor dengan 1 delay dan semua item yang


terpotong garis usia pada sektor yang sama TIDAK LULUS.

16

Intepretasi

ABNORMAL, bila 2 sektor atau lebih masing-masing


dengan 2 delays atau lebih.

ABNORMAL, bila 1 sektor memiliki 2 delay atau lebih


ditambah 1 sektor dengan 1 delay dan dalam sektor tersebut
semua item yang terpotong garis usia tidak lulus semua.

QUESTIONABLE, bila 1 sektor dengan 2 delay atau lebih

QUESTIONABLE, bila 1 sektor atau lebih masing-masing


dengan 1 delay dan dalam sektor yang sama semua item yang
terpotong garis usia tidak lulus.

UNTESTABLE, bila penolakan anak yang menyebabkan


hasil test abnormal/questionable.

17

18

4. GMFM (Gross Motor Function Measure)


GMFM digunakan untuk memeriksa fungsi motorik kasar anak-anak
dengan cerebral palsy. GMFM mampu menunjukkan keterbatasan
fungsional dari dari anak-anak cerebral palsy. GMFM juga digunakan
untuk menilai status dan perubahan status motor akibat intervensi terapi
pada anak dengan cerebral palsy.
GMFM terlampir

19

5. GMFCS (The Gross Motor Function Classification System)


Derajat Keparahan CP (GMFCS, usia <2 tahun)
I.

Duduk sendiri tanpa bertopang. Merangkak, menarik diri ke posisi berdiri

tanpa bantuan.
II. Didudukkan bertopang pada tangan. Merayap pada perut, atau merangkak.
Menarik tubuh ke posisi berdiri dan melangkah berpegangan.
III. Didudukkan dengan punggung bawah ditopang. Berguling dan merayap.
IV. Dapat mengontrol kepala tapi punggung perlu ditopang saat duduk, dapat
berguling.
V. Gerak terbatas, kontrol kepala dan tubuh terganggu. Perlu bantuan untuk
berguling.
Derajat Keparahan Cerebral Palsy (GMFCS)
I.

Berjalan tanpa hambatan, keterbatasan terjadi pada gerakan motorik kasar

yang lebih rumit.


II. Berjalan tanpa alat bantu, keterbatasan dalam berjalan di luar rumah dan di
lingkungan masyarakat.
III. Berjalan dengan alat bantu mobilitas, keterbatasan dalam berjalan di luar
rumah dan di lingkungan masyarakat.
IV. Kemampuan bergerak sendiri terbatas, menggunakan alat bantu gerak
yang cukup canggih untuk berada di luar rumah dan di lingkungan
masyarakat.
V. Kemampuan

bergerak

sendiri

sangat

menggunakan alat bantu yang canggih.

terbatas,

walaupun

sudah

20

6. Ashworth-Scale
Ashworth scale digunakan untuk mengetahui tingkat spastisitas

Ashworth-scale
0 : tidak ada peningkatan tonus
1 : terdapat sedikit peningkatan tonus, ditandai dengan terasanya
tahanan minimal pada akhir LGS pada waktu sendi digerakkan
fleksi atau ekstensi

21

2 : terdapat peningkatan lebih tonus, terdapat tahanan setelah


setengah ROM, tetapi ekstremitas masih mudah ditekukkan
(fleksi)
3 : terdapat peningkatan tonus, terdapat tahanan sebelum setengah
ROM dan gerak pasif sulit dilakukan
4 : gerakan yang terbentuk rigid
7. Penilaian MMT Pada Anak
X : normal
O : nol (tidak terjadi kontraksi atau hipotonus)
T : ada kontraksi tetapi tidak ada gerakan
R : ada gerakan tetapi dari reflex
8. Pemeriksaan reaksi otomatis
Pada pemeriksaan ini akan diperoleh penurunan atau hilangnya reaksireaksi otomatis antara lain:
(1) Reaksi tegak (Righting reaction) dengan cara anak diposisikan duduk
kemudian trunk digerakkan ke belakang, ke samping dan ke depan
maka anak akan mempertahankan posisi kepala tetap tegak.
(2) Reaksi keseimbangan (Equilibrium Reaction) dilakukan pada saat
duduk, berdiri dan berjalan. Reaksi keseimbangan duduk dengan cara:
anak diposisikan duduk bersila maupun W sit kemudian secara
perlahan-lahan dilepas, reaksi ini baik bila penderita mampu
mempertahankan keseimbangan. Reaksi keseimbangan berdiri dengan
cara: anak diposisikan berdiri di atas lantai, terapis berada di belakang
anak, kemudian terapis melihat ada tidaknya reaksi pada kedua kaki
untuk berdiri. Reaksi keseimbangan berjalan dengan cara: anak
diposisikan berdiri di atas lantai, terapis berada di belakang anak,
kemudian terapis menginstruksikan anak untuk berjalan, terapis
mengamati ada atau tidaknya reaksi pada kedua tungkai untuk
melangkah.
(3) Reaksi ekstensi protektif (Protective Reaction) dengan cara anak
diposisikan duduk kemudian di dorong ke salah satu sisi, dilihat

22

apakah lengan bereaksi mempertahankan badan dengan ekstensi


lengan.
9. Pemeriksaan Reflex Primitif Dan Postural
Pemeriksaan reflex dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya reflex
postural/primitif, reflex primi/postural menetap atau tidak serta adanya
hiperaktif.
Refleks Moro
Muncul spontan terhadap gerakan tiba-tiba, suara keras, atau

perubahan cahaya.
Pemeriksaan dilakukan dengan mengangkat kepala bayi 30-45 o
terhadap tubuhnya, lalu diikuti dengan ekstensi leher dengan cara

menjatuhkan kepala terhadap tangan pemeriksa.


Respon terdiri dari abduksi simetris dan ekstensi lengan, jari-jari
mengembang seperti kipas, diikuti gerakan adduksi dan fleksi

simetris semua anggota gerak.


Bila kondisi ini bertahan, anak tidak akan dapat belajar duduk atau
menutup mulutnya untuk makan atau berbicara. Air liur tidak
tertelan. Kepala anak dalam mid-line pada saat awal dari tes ini,

asimetri mungkin merupakan indikasi paresis di satu sisi.


Moro reaksi selalu terlihat secara spontan ketika anak tiba-tiba
kehilangan keseimbangan. Kadang-kadang hal ini juga dapat
diamati pada orang dewasa.

ATNR (Asymmetric Tonic Neck Reaction)


Bayi dalam posisi terlentang dan simetris. Pemeriksa memutar

kepala bayi menghadap ke satu sisi.


Respon adalah anggota gerak pada sisi kepala yang ditolehkan
ekstensi, anggota gerak sisi yang berlawanan akan fleksi.

23

Posisi ini seperti pemain anggar fencers position.


Dalam kebanyakan kasus reaksi ini hanya menghasilkan satu efek
pada

ekstremitas,

yang

dapat

dibuktikan

dengan

electromyographic.
Jika refleks ini menetap, koordinasi tangan-mata terganggu. Hal ini
ditemukan pada anak dengan gangguan gerak cerebral.

Neck Righting Reaction


Pemeriksa memiringkan kepala bayi yang sedang berbaring ke satu

sisi.
Seluruh tubuh anak mengikuti putaran.
Seharusnya reaksi ini menetap, bila menghilang, duduk dari posisi
terlentang dengan bantuan berbalik, menjadi mustahil.

Stepping Reaction
Si anak dipegang secara vertikal dengan kedua tangan.
Jika telapak satu kaki ditekankepermukaan datar, kaki yang
berlawanan akan menekuk dan pada kaki yang kontak akan

meregang.
Gerakan bolak balik memberikan kesan melangkah (marche
automatique). Bagian atas dari tubuh anak dicondongkan sedikit ke
depan.

24

Placing Reaction
Bayi dipegang pada ketiaknya pada posisi tegak. Dorsum pedis
menyentuh bagian pinggir dari meja, pinggul dan lutut akan fleksi

seolah-olah bayi menarik kaki dari meja.


Reaksi ini disebut juga climbing reaction.

Plantar Grasp Reaction


Sentuh telapak kaki dengan bola, maka jari-jari kaki akan fleksi
bersama sama. Jika sentuhan dihilangkan maka jari-jari kaki

kembali mengembang.
Jika reaksi ini menetap maka berdiri pada kaki yang datar dan
berjalan adalah tidak mungkin.

25

Palmar Grasp Reaction


Meletakkan jari atau benda kecil pada telapak tangan bayi dapat

merangsang fleksi ataupun genggaman involunter.


Usaha untuk melepaskan objek yang telah

digenggam

menyebabkan genggaman lebih keras.

Gallants reaction
Jika anak ditekan pada paravertebral dengan satu jari maka bagian

punggung yang ditekan akan cekung dan pelvis akan terangkat.


Reaksi ini sering juga disebut spinal reaction.

Rooting Reflex
Jika sudut bibir bayi disentuh dengan jari atau yang lainnya seperti
botol susu, kepala bayi akan berpaling pada arah dari stimulus.

26

Sucking and Swallowing Reaction


Menurut Peiper, bayi mulai mengisap pada asupan makanan

pertama, dan segera setelah itu mulai menelan.


Pada bayi yg minum ASI reaksi ini cenderung bertahan sedikit
lebih lama, sampai mereka digantikan oleh kemampuan menelan

secara volunteer.
Parachute Reaction
Bayi dipegang pada bagian badan dengan posisi tengkurep,
kemudian digerakkan secara cepat kepala lebih dahulu ke arah
bawah seperti posisi penerjun payung. Maka lengan akan
terlentang ke depan simetris seakan melindungi kepala membentur
lantai, anggota gerak bawah akan terlentang dan fleksi simetris
sehingga bobot tubuh bayi berpindah ke depan.

Landau Reaction
Bayi dipegang pada bagian tubuh dengan posisi tengkurap.

Pemeriksa memfleksikan kepala bayi.


Respon bayi adalah anggota gerak bawah dan badan akan fleksi.
Menghilang pada usia 2 tahun.

27

Labyrinthine Righting Reaction


Ketika anak diletakkan di atas perutnya, kepala anak menyesuaikan

diri dengan lingkungan, anak mengangkat kepalanya.


Pada beberapa anak dengan gangguan otak gerakan ini hilang dan
menghasilkan kurangnya kontrol kepala.

Reflex Primitif dan Postural


Reflex

Muncul

Menghilang

Moro

Birth

5-6 bl

Palmar grasp

Birth

6 bl

Plantar grasp

Birth

9-10 bl

Rooting

Birth

3 bl

Asymmetrical tonic neck

Birth

5-6 bl

Placing/stepping

Birth

1.5-2 bl

Parachute

8-9 bl

persist

28

Landau

10 bl

1 th

10. Pemeriksaan Penunjang


Yang diperlukan atas indikasi antara lain : puncsi lumbal, foto polos
kepala, EEG, EMG, SSEP, biopsi otot, serum antibodi, analisis
kromosom dan CT Scan.
Untuk kasus baru yang sulit ditegakkan diagnosisnya, untuk memastikan
bahwa proses gangguan otak tersebut tidak progresif, diperlukan
pengamatan dalam waktu yang cukup dan pemeriksaan untuk
menegakkan diagnosa.
Disabilitas penyerta yang mungkin dijumpai adalah retardasi mental,
gangguan kognitif, ketulian, gangguan visus, gangguan komunikasi
(wicara dan bahasa), kejang, gangguan kontrol respirasi, dan disfungsi
persepsi.
I. Permasalahan Fisioterapi pada Cerebral Palsy
a. Permasalahan Utama ( Impairment )
Adanya abnormalitas tonus postural yang menyebabkan kontrol gerak
yang tidak terkendali sehingga mempengaruhi postur tubuh. Apabila tidak
segera ditangani maka akan terjadi permasalahan lain berupa deformitas yaitu
kontrakur otot/sendi.
1. Tonus Abnormal
Hipertonus : terjadi peningkatan tonus otot atau disebut mengalami
(spastik). Karakteristik spastik seperti fenomena pisau lipat. Jika otot
yang spastik diregangkan dengan kecepatan tertentu, maka otot akan
merespon secara berlebihan dengan adanya tahanan. Kontraksi otot
tersebut akan menghalangi gerakan. Tahanan dapat terjadi di awal,
pertengahan ataupun akhir dari gerakan sendi.
Hipotonus : terjadi penurunan tonus otot sehingga anak tampak lemah
dan jika didirikan tidak mampu menahan berat badan.
2. Gangguan Gerak dan Postur
Terdapat gerakan yang tidak terkontol dan tidak terkoordinasi, pada tipe
cerebral palsy lainnya juga terdapat pergerakan yang kaku (rigid). Juga

29

terdapat gangguan postur seperti ketidakmampuan kontrol kepala, postur


tubuh yang abnormal.
3. Kontraktur dan Deformitas
Spastisitas yang berkelanjutan dapat menyebabkan otot maupun sendi
menjadi kontraktur dan juga terjadi deformitas.
4. Keterlambatan Perkembangan Motorik
Anak dengan cerebral palsy sebagian besar mengalami keterlambatan
dalam tumbuh kembang, terutama perkembangan motorik, baik motorik
kasar maupun motorik halus.
5. Gangguan Keseimbangan
Terdapat ketidakseimbangan fungsi antara fasilitasi dan inhibisi, fungsi
inhibisi

tidak

kurang

berfungsi

sehingga

lebih

dominan

yang

menyebabkan gangguan keseimbangan sikap. Gangguan keseimbangan


juga tampak ketika berjalan terhuyung-huyung atau ketidakmampuan
mempertahankan keseimbangan.
b. Keterbatasan Fungsional (Functional Limitation)
Akibat adanya postur tubuh yang jelek dan kontrol gerak yang tidak
terkendali maka akan mempengaruhi aktifitas fungsional sehari-hari yaitu
makan, memakai baju, mandi, bermain.
c. Keterbatasan Berpartisipasi dalam Masyarakat
Dengan terbatasnya aktifitas sehari-hari maka anak penderita CP tersebut
akan terbatas aktifitas di luar rumah seperti bergaul dengan anak-anak atau
orang yang tinggal di dekat tempat tinggalnya.
J. Intervensi Fisioterapi pada Cerebral Palsy
Hal yang paling penting untuk mengetahui dan memahami tentang
mengobati anak-anak dengan CP yaitu setiap anak membutuhkan program
sendiri dan tidak ada anak yang sama antara satu dengan lainnya. Berbagai
teknik pengobatan yang dapat kita gunakan untuk meningkatkan kemampuan
fungsional anak dan mencegah kontraktur dan deformitas. Agar efektif,
program pengobatan harus :
Siapkan anak untuk fungsi yang sesuai dengan tingkatannya (levelnya)
Dengan ' level' yang sesuai maksudnya memberikan apa yang cocok untuk
tahap perkembangan dan kebutuhannya. Treatment harus mempersiapkan

30

dirinya untuk mencapai tujuan tertentu yang akan memberikan kualitas


hidup yang lebih baik.
Memasukkan aktivitas anak sendiri ke pengobatan
Hal ini akan menjadikan anak aktif dalam mengikuti pengobatan atau
terapi yang diberikan terapis.
Membuat tonus normal sehingga memungkinkan membentuk koordinasi
Meningkatkan tonus pada anak yang hipotonik, menginhibisi pada anak
yang hipertonus dan membuat tonus yang lebih mantap pada anak yang
athetoid atau ataksia.
Berikan anak pengalaman sensorik gerakan yang lebih normal
Membantu anak untuk bergerak dan bermain dengan koordinasi yang lebih
baik akan memberitahunya gerakan yang normal. Semakin sering ia dapat
melakukan gerakan yang lebih normal, maka akan dapat dipahami oleh
sistem saraf pusat dan semakin mudah membentuk gerakan yang normal.
Kunci Terapi yang diberikan:

Normalisasi tonus

Fascilitasi gerak normal

Stimulasi aktifitas/kemampuan fungsional

Pencegahan dan pemulihan kecacatan

a. Normalisasi Tonus
Ketika seorang anak memiliki spastisity atau athetosis, ia bergerak
dalam pola abnormal yang mungkin tidak fungsional. Kita bisa membuat
anak untuk berfungsi lebih baik sementara menginhibisi setiap
peningkatan tonus yang tidak diinginkan dengan menggunakan
positioning, weight-bearing, handling dan movement.
Posisi supinasi pada anak CP akan meningkatkan tonus ekstensor.
Dalam

pronasi

akan

meningkatkan

tonus

fleksor.

Kita

dapat

menggunakan pengetahuan ini dalam pengobatan. Sebagai contoh, kita


tidak akan memperlakukan anak dengan kejang fleksor kuat dalam posisi
pronasi di lantai kecuali kita bisa mengurangi kejang mereka dalam
beberapa cara, begitu juga sebaliknya. Dalam pengobatan, kita
memposisikan anak dengan cara yang mengubah pola abnormal. Kami

31

melakukan ini dengan mengubah satu, atau mungkin dua, unsur pola
abnormal dan menggantikannya dengan suatu bagian dari pola yang
berbeda. Pola-pola diubah tersebut akan mempengaruhi tonusnya.
Bayangkan seorang anak dengan quadriplegia sedang ditempatkan dalam
duduk bersila di lantai. Kepalanya akan ditarik ke bawah, bahu berlarutlarut dan lengannya tertekuk dan pronasi. Dia tidak bisa menyeimbangkan
dirinya, juga tidak bisa ia menjangkau ke depan untuk mainan atau
bahkan mengangkat kepalanya untuk melihat sekelilingnya.
Namun, jika kita mengambil satu atau dua elemen dari pola fleksi
(abduksi dan rotasi eksorotasi kakinya) dan menempatkan dia duduk di
bangku, asalkan ia dapat mengekstensikan trunknya ia akan mampu
menyeimbangkan dan menggunakan tangannya lebih baik . Hal ini karena
kakinya sekarang kurang fleksi, lebih sedikit eksorotasi dan lebih
adduksi. Pola fleksi diubah.
Contoh lain adalah anak yang mengekstensikan punggungnya ketika
supinasi. Kepalanya ekstensi dan berpaling ke satu sisi, kakinya adduksi,
ekstensi dan internal rotasi, dan ibunya memiliki untuk abduksi kakinya
untuk mengganti popoknya. Jika dia memfleksikan kepalanya ke depan
dengan menempatkannya di atas bantal kecil, ini mungkin cukup untuk
mengubah pola ekstensinya, dan kakinya akan lebih mudah fleksi dan
abduksi.

32

Ketika kita menempatkan anak dalam suatu posisi kita juga harus
mempertimbangkan subjek mobile weight-bearing. Memposisikan anak
sedemikian rupa sehingga membantu untuk menanggung berat badan
melalui ekstremitas dan trunknya, dan pada saat yang sama ia bergerak
(atau

dipindahkan)

sedikit,

akan

mengurangi

spastisitas

dan

mempersiapkan dirinya untuk mempertahankan postur fungsional.


Misalnya, seorang anak yang memiliki beberapa spastisitas fleksor dan
menemukan kesulitan untuk mengangkat kepalanya ketika ditempatkan di
pronasi dapat dibantu dengan ditempatkan pada permukaan yang mobile,
seperti roll. Posisi ini juga memberinya kemungkinan mengambil
beberapa berat badan melalui ekstensi lengannya, yang selanjutnya
mengurangi pull down di bahunya.

Seorang anak dengan athetosis atau ataksia ditempatkan berdiri, dan


menyangga berat badan melalui ekstensi tangan di atas meja di depan,
akan memiliki lebih banyak kemungkinan simetri dan terkoordinasi cokontraksi karena menahan beban, saat ia bergerak dan bermain, mengatur
tonus dan mengontrol overshoot.
Kita telah melihat bahwa dengan menggunakan posisi kita tidak
hanya dapat mengurangi spastisitas anak, kami juga dapat memfasilitasi
postur lebih normal dan gerakan. Kunci untuk fasilitasi lebih lanjut adalah
melalui pegangan (handling). Cara kita menyentuh dan memindahkan

33

anak akan memiliki efek yang sangat kuat, jadi kami harus memastikan
bahwa efek ini baik. Ini membantu untuk mengetahui bahwa melalui
hanya satu titik pada satu waktu, kita dapat mengontrol dan mengubah
postur dan pola gerakan anak. Titik-titik ini disebut titik kunci dari
kontrol. Mereka adalah titik dimana kita menempatkan tangan kita untuk
stimulasi anak, serta menghambat spastisitas dan memfasilitasi postur
normal dan gerakan.

Poin-poin penting dapat proksimal atau distal. Poin kunci proksimal


memfasilitasi kegiatan yang lebih distal. Keypoints distal bekerja hanya
jika anak memiliki beberapa kontrol postural proksimal. Dalam kasus
anak dengan diplegia spastik, terapis akan menggunakan keypoint
proksimal jika dia meletakkan tangannya di atas kaki anak saat berada di
berdiri. Dengan tangannya dalam posisi ini ia dapat menggunakan ibu
jarinya untuk memfasilitasi ekstensi dan jari-jarinya untuk mengubah
pinggul anak ke rotasi eksternal. Tangannya juga dapat tiap berat badan
anak ke depan untuk mendapatkan keselarasan yang baik dalam tungkai
bawah, panggul dan trunk. Efeknya akan mengurangi spastisitas di
tungkai bawah dan memfasilitasi ekstensi pinggul dan menahan beban
melalui kaki dengan tumit datar di lantai.

34

Sebuah contoh dari keypoint distal pada anak dengan hemiplegia,


dimana terapis menggunakan tangan anak, khususnya pangkal ibu jari di
sisi hemiplegia, untuk mengubah pola abnormal gerakan di seluruh
lengan. Pada saat yang sama, dia bisa menggeser berat badan anak atas ke
kaki hemiplegi. Ini hanya akan efektif jika anak memiliki aktivitas
proksimal cukup baik untuk memungkinkan dia untuk mengakomodasi
rangsangan.
Contoh poin kunci kontrol proksimal head, spine, sternum, shoulder
girdle and pelvis/hip. Beberapa poin kunci distal jaw, wrist, knee, finger,
base of thumbs , ankles and big toes.

35

1. Normalisasi

Otot

Hipotonus

Untuk
menormalisasi
fasilitasi,

otot yang hipotonus dapat dilakukan dengan

yaitu

dengan cara :

Tapping
Fungsi Tapping
a. Mengaktifkan

sekelompok otot-otot lemah

yang tidak dapat

melakukan
kontraksi.
Meningkatkan

b.
kemampuan

sikap

tubuh

melawan

anti

gravitasi.

untuk

c. Mendapatkan dan merangsang reaksi keseimbangan.


d. Mengaktifkan pola yang sinergi dari fungsi otot pada
perangsangan sekelompok otot-otot tertentu.
Tapping di pasang dari origo ke insertio pada kasus hipotonus.
Aproksimasi Traksi
- Kompresi sendi yang terputus-putus ringan dan halus untuk
-

memfasilitasi postural tonus melalui aktivitas sekitar sendi.


Tarikan yang ringan pada anggota tubuh atau tulang belakang
untuk meluruskan tulang dan meletakkan otot dalam posisi
yang menguntungkan untuk bekerja aktif.

Cara lainnya :

36

Quick Icing,
Reaksi Assosiasi,
Stretch Reflex
Cubitan
Weight Bearing
2. Normalisasi Otot Hipertonus
Untuk menormalisasi otot yang hipertonus dapat dilakukan dengan
inhibisi, yaitu dengan cara :
Stretching
Streatching adalah bentuk dari penguluran atau peregangan pada
otot-otot di setiap anggota badan. Stretching bertujuan untuk
menurunkan tonus otot yang hipertonus.
b. Terapi Latihan
Terapi latihan berdasarkan perkembangan reflek dan motorik
1. Perkembangan Level Apedal
Reaksi positif reflek spinal yang didapatkan pada anak berumur 0-2
bulan. Reflek pada level spinal, yaitu : Flexor withdrawal, extensor
thrust, dan crossed extension.
Umur 4 sampai 6 bulan. Reflek pada level brainstem, yaitu :
Asymmetrical

Tonic

Labyrinthine

Supine,

Neck,
Tonic

Symmetrical
Labyrinthine

Tonic

Neck,

Prone,

Tonic

Associated

Reactions, Positive Supporting Reaction, Negative Supporting


Reaction.
Terapi pada Posisi Tengkurap
GOAL : head control dan protective extersor lengan
Posisi anak : tengkurap secara perlahan, kemudian letakkan pada
permukaan yang lunak, seperti : matras bola karet besar ataupun
di pangkuan dengan ganjalan bantal, dengan membebaskan
posisi hidung. Letakkan anak secara perlahan dengan di depan
dada, kemudian goyangkan anak maju-mundur, kanan-kiri secara
perlahan.

37

Stimulasi : berikan tekanan secara pelan pada bagian bawah


dagu untuk memberikan momentum sehingga anak dapat
mengangkat kepala, ketukan pada dahi juga dapat merangsang
anak untuk mengangkat kepala (jika anak tidak suka wajahnya
disentuh, maka berikan rangsangan berupa tekanan pada otot
daerah leher). Cara ini digunakan untuk melatih anak
membangkitkan kontrol kepalanya dan fiksasi pada bahunya.
Jika anak menolak dalam posisi ini, maka jangan dipaksakan.
Tenangkan dulu anak, kemudian lakukan secara perlahan. Cara
lain yang dapat dilakukan dengan memberikan rangsangan audio
maupun visual berupa mainan berwarna cerah, bunyi-bunyian
yang diletakkan di depan anak.

Terapi pada Posisi Terlentang


GOAL : Head control
Untuk membangkitkan reaksi dari kontrol kepala dapat dilakukan
dengan

cara

memegang

kedua

bahu

anak,

kemudian

mengangkatnya secara perlahan. Lakukan ini berulang-ulang.

38

Pada anak spastik yang dilakukan adalah menginhibisi terlebih


dahulu

spastiknya

kemudian

fasilitasi

agar

anak

dapat

membangkitkan kontrol kepala. Inhibisi spastik dapat dilakukan


dengan cara trunk difleksikan, kedua lengan dan tungkai
dipegang, kemudian anak digoyang-goyangkan ke atas, ke
bawah, ke kanan dan ke kiri untuk menurunkan tonus ototnya.
Rotasikan trunk atas berlawanan dengan trunk bawah, kemudian
memfasilitasi anak untuk kontrol kepala dengan mengangkat
lengan atas anak, sehingga timbul reaksi angkat kepala.
Program Latihan di Rumah
Program latihan di rumah lebih banyak dibebankan pada
koreksi

posisi

anak

yang

abnormal.

Dari

posisi

menggendong,tidur, bahkan sampai dengan posisi anak bermain.


Prinsip dari koreksi posisi anak yang abnormal adalah
memposisikan anak berlawanan dengan posisi abnormalnya.
Latihan untuk kontrol kepala dan keseimbangan kedua
lengan untuk mempertahankan berat badan anak, dapat dilakukan
pada

saat

bermain

dan

beraktifitas.

Dapat

dilakukan

memposisikan anak dengan benar dengan posisi tengkurap


ataupun terlentang. Dengan memposisikan anak secara benar
dengan pengulangan sesering mungkin diharapkan anak mampu
mengingat dan perlahan-lahan meninggalkan posisi yang
abnormal.

39

Koreksi posisi abnormal saat menggendong

Beberapa posisi untuk melatih kontrol kepala dan keseimbangan kedua


lengan mempertahankan berat badan

40

2. Perkembangan Level Quadripedal


Usia 10 sampai 12 bulan. Sering dengan meningkatkan kontrol
kortikal, reaksi ini akan berubah, dihambat, dan menghilang pada
usia 5 tahun. Kombinasi dari reaksi ini memungkinkan anak padat
berguling, duduk, dan menggunakan kedua tangan dan tungkainya
sehingga membuat mereka menjadi makhluk quadripedal. Reaksi
yang terdapat, yaitu : Neck Righting, Body Righting Acting on the
Body, Labyrinthine Righting Acting on the Head, Optical Righting
Acting on the Head dan Amphibian Reaction.
Terapi Berguling
Metode yang digunakan, yaitu : fasilitas mering dengan
reflek primitif, reflek yang digunakan yaitu neck righting.
Dilakukan dengan cara memutar kepala anak ke salah satu
posisi dengan pegangan pada daerah rahang bawah. Reflek
rotasi yang dihasilkan dimulai dari pelvis, kedua lutut
kemudian satu lutut fleksi melewati satu lutut yang lainnya.
Terapi Posisi Duduk
Pada saat melatih duduk aspek utama yang harus
dikembangkan yaitu: fiksasi dari kontrol kepala, trunk, shoulder
girdle, reaksi tilting, reaksi equilibrium dan reaksi proteksi.
Anak

yang

mengalami

keterlambatan

duduk

dapat

difasilitasi dengan memegang dagu anak kemudian diangkat


dengan sedikit ekstensi sampai anak posisi merangkak,
kemudian pindahkan pegangan lengan yang satu ke daerah
occiput dan anak akan duduk.
Melatih keseimbangan pada saat duduk dapat dilakukan di
atas bola karet besar, guling besar, maupun papan. Anak duduk
di atas guling dengan kaki menampak dilantai sampai stabilisasi,
kemudian guling digoyang-goyangkan. Untuk fiksasi hip, bahu
dan trunk posisi duduk anak dengan kaki lurus di atas guling,
tangan terapis memegang pada daerah hip sebagai fiksasi, dan
anak digoyang-goyangkan. Jika menggunakan bola karet besar,

41

anak diposisikan duduk dan terapis menggerakkan bola ke


segala arah.
Terapi Posisi Merangkak
Posisi merangkak adalah posisi yang memerlukan kontrol
kepala yang baik dan keempat ekstremitas mampu menahan
berat badan dengan punggung lurus serta keseimbangan yang
bagus. Sebelum dilatih untuk merangkak, anak dilatih kekuatan
keempat ektremitas untuk menyangga berat badannya. Setelah
anak

mampu

mempertahankan

berat

badannya,

berikan

dorongan pada lateral pelvis dan bahu, anteroposterior hip dan


bahu secara bergantian untuk merangsang reaksi keseimbangan.
Pola merangkak yang benar dapat diajarkan dengan
melakukan berulang-ulang gerakan mempertahankan tubuh
dengan keempat ektremitasnya, anak merangkak dengan terapi
memegang pada lututnya dan menggerakan keluar dan
melangkah ke depan. Begitu pula pada lengan.
Latihan merangkak dapat dilakukan dari posisi tengkurap.
Terapis memegang dagu anak, dan tangan yang satu pada daerah
occiput. Kemudian kepala diangkat dengan difleksikan, reaksi
anak mengangkat badan dengan tangan mendorong ke arah
duduk, setelah itu kepala ditarik ke depan dengan sedikit fleksi,
maka ada reaksi tungkai dan anak siap pada posisi awal
merangkak. Putar kepala ke samping dan ditarik ke depan tanpa
fleksi kepala. Berat badan berpindah ke lengan kiri, dengan
memutar kepala ke kanan bersamaan dengan lengan kanan maju
ke depan, kemudian kepala di putar ke kiri, tungkai berat badan
berpindah ke lengan kanan, maka ada sambutan tungkai kiri
maju ke depan dan seterusnya akan terjadi gerakan berbalasbalasan untuk merangkak.

42

Program Latihan di Rumah


Program latihan di rumah lebih dibebankan pada koreksi sikap
dalam melakukan berbagai aktifitasnya. Dapat dilakukan dengan
modifikasi permainan dan tempat aktifitas anak.

Beberapa koreksi posisi yang dapat dilakukan di rumah


3. Perkembangan Level Bipedal
Reaksi dari level ini merupakan interaksi dari kortek, basal ganglia
dan cerebellum. Maturasi keseimbangan membawa manusia ke tahap
makhluk bipedal sebagai perkembangan motoriknya. Terjadi jika otot
normal dan terdapat reaksi adaptasi tubuh terhadap perubahan pusat
gravitasi tubuh. Reaksi ini muncul pada usia 6 bulan. Reaksi positif
setiap level menunjuk level yang lebih tinggi dari aktifitas
motoriknya. Dalam tahap ini reaksi equilibrium dilihat dalam posisi
tengkurap, terlentang, merangkak, duduk, berlutut, dan berdiri.
Reaksi equilibrium dalam posisi merangkak, duduk, berlutut dan
berdiri dapat diuji dengan memberikan stimulasi berupa dorongan ke
berbagai arah. Reaksi yang dihasilkan adalah posisi kepala tegak
ekstremitas yang berlawanan dengan arah dorongan terangkat untuk
mempertahankan keseimbangan tubuh.

43

Terapi untuk Posisi Berdiri dan Berjalan


Sebelum terapis memberikan terapi untuk berjalan, terapis
harus melihat apakah anak dapat berdiri sendiri atau masih
dibantu. Jika anak dapat berdiri sendiri maka untuk melatih anak
berjalan akan lebih mudah, karena anak merasa nyaman dengan
posisinya. Sebaliknya, jika anak mengalami kesulitan untuk
berdiri, maka terapis akan mengalami kesulitan untuk melatih
jalan.
Sebelum berdiri, anak diajarkan berdiri dengan kedua
lututnya. Bila dilakukan stimulasi secara manual ataupun
dengan alat bantu seperti bola karet besar, guling atau dengan
pegangan.
Posisi awal anak duduk bersimpuh kemudian stimulasi pada
daerah lutut atau pelvisnya. Berikan bantal atau guling di depan
anak untuk pegangan anak.
Posisi lain dapat juga dilakukan dengan posisi anak duduk
jongkok kemudian terapis memberikan tekanan di kedua lutut
anak, maka anak akan bereaksi untuk berdiri dengan kedua
lututnya. Selain itu tercapai reaksi keseimbangan juga harus
dilatih dengan memberikan dorongan ke segala arah.
Pada saat berdiri membantu meningkatkan kekuatan pada
tungkai dapat diberikan ortesa seperti sepatu koreksi, KAFO,
dan braches.

44

Meningkatkan stabilitas berdiri anak dapat dilakukan


dengan memberikan dorongan pada paha atau bahu, diharapkan
anak secra aktif dapat mempertahankan posisi tegaknya. Berdiri
dan belajar memindahkan berat badan dapat dilatih dengan
menggoyangkan badan anak ke lateral dengan pegangan terapis
pada pelvis. Pertama anakdi goyangkan dari satu sisi ke sisi
yang lain, lama kelamaan anak diperintahkan untuk melawan
dorongan yang diberikan oleh terapis.
Sebelum melatih berjalan, anak diajarkan tahap-tahap
berjalan yang benar. Mulai dari heel strike-stance phase-toe off.
Heel strike dengan mempolakan gerakan hip fleksi dan eksternal
rotasi, lutut ekstensi dan pergelangan kaki dorsofleksi.
Kemudian untuk melangkah ke depan bentuk tungkai dengan
pola hip, knee fleksi-abduksi-internal rotasi ke arah ekstensiadduksi-eksternal rotasi. Setelah mengajarkan pola-pola tungkai
tersebut anak diajarkan berjalan dengan memegangi dengan
memegangi kedua lengan, atau pelvis dengan merotasikannya.
Anak akan berjalan dengan bantuan walker.

45

Latihan berdiri dan berjalan


Program Latihan di Rumah
Anak dilatih berdiri secara mandiri terlebih dahulu sebelum
dilatih untuk berjalan. Berdiri pada awalnya dapat dilakukan
anak dengan berpegangan, ini membuat anak merasa aman
untuk melakukan gerakan ini. Biasanya anak lebih mudah
berdiri dari posisi duduk di kursi. Latih anak untuk duduk
berdiri. Setelah anak mampu mempertahankan posisi tegaknya
pada saat berdiri dengan pegangan, perlahan lepaskan tangan
anak

satu-persatu

dari

pegangan

tersebut

dengan

kita

memberikan fiksasi pada pelvisnya. Anak dengan diplegi


spastik, sewaktu berdiri kaki cenderung menjijit, ini dapat
dikoreksikan dengan menggunakan ortesa berupa sepatu koreksi
atau AFO.
Latih anak berjalan dengan merotasikan pelvis anak atau juga
dapat dilakukan dengan memegang pada daerah siku anak dan
membimbing anak untuk melangkahkan kakinya satu per satu.

46

PROSES ASUHAN FISIOTERAPI PADA CP


ASSESMENT
Anamnesis
Nama
: I Putu Ayu Dewi
Usia
: 10 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Jalan Cempaka Putih No 3, Denpasar
Gambaran umum pasien: ekstremitas atas tampak normal, terdapat kontrol
kepala, pinggul: fleksi, adduksi, internal rotasi.
Kemampuan fungsi dasar :
Yang bisa dilakukan : terdapat kontrol kepala
- Posisi prone : bisa menoleh ke samping dan mengangkat kepala
- Posisi ventral suspansion : kepala mampu terangkat
- Berguling (terlentang-tengkurap, tengkurap-terlentang)
Yang tidak bisa dilakukan
- Duduk tanpa ditopang (tanpa pegangan)
- Merangkak
- Berdiri berpegangan
- Bangkit untuk berdiri
Waktu terjadi : Bawaan dari lahir
Pengobatan yang pernah dilakukan : Spesialis Pediatri
Riwayat Kelahiran : Prematuritas
Riwayat penyakit keluarga : Pemeriksaan
Vital Sign:
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- RR : 28x per menit
- HR : 100x per menit
- Suhu : 36 C

47

Inspeksi
Statis:
Terdapat kontrol kepala
Pasien tidak mampu duduk tanpa dipegang atau tanpa topangan
Pinggul: fleksi, adduksi, internal rotasi
Dinamis :
Pasien mampu berguling
Palpasi : terdapat peningkatan tonus (hipertonus)
DDST : Abnormal, tumbuh kembang Delay (terutama motorik kasar, adaptifmotorik halus dan personal sosial)
GMFM :
Nilai GMFM :
Dimensi A. Lying dan Rolling
: 90,2 %
Dimensi B. Sitting
: 21,67 %
Dimensi C. Crawling and Kneeling
:0
Dimensi D. Standing
:0
Dimensi E. Walking, Running, Jumping : 0
Skor Total
: 22,37 %
GMFCS :
GM FCS usia < 2 tahun
GMFCS tipe IV Dapat mengontrol kepala tapi punggung perlu ditopang saat
duduk, dapat berguling.
Spastisitas (Scale Ashwort)
- Ekstremitas atas (gerakan fleksi-ekstensi) :
terdapat sedikit peningkatan tonus, ditandai dengan terasanya tahanan
minimal pada akhir LGS pada waktu sendi digerakkan fleksi atau
-

ekstensi. (Scale Ashwort : Nilai 1)


Ekstremitas bawah (gerakan fleksi ekstensi) :
terdapat peningkatan tonus, terdapat tahanan sebelum setengah ROM
dan gerak pasif sulit dilakukan. (Scale Ashwort : Nilai 3)

Pemeriksaan Refleks Primitif dan Postural


Nama Reflex
Moro
Palmar Garps
Plantar Graps
Rooting
ATNR
Neck Righting Reaction
Pemeriksaan Penunjang :
Pasien membawa hasil CT Scan

Status
Menetap
Menghilang
Menetap
Menghilang
Menetap
Menetap

48

DIAGNOSA
Abnormal tonus (hipertonus) yang berkaitan dengan kelainan gerakan dan postur
yang tidak progresif karena gangguan pada sel-sel motorik pada susunan saraf
pusat (Cerebral Palsy Spastik Diplegi).
PLANNING
Jangka Pendek
Normalisasi tonus dan inhibisi spastisitas
Pasien mampu duduk tanpa ditopang
Pasien mampu berdiri mandiri
Jangka Panjang
Pasien mampu berjalan mandiri atau dengan alat bantu
Mampu mengoptimalkan kapasitas fungsional pasien
INTERVENSI
1. Normalisasi Otot Hipertonus
Streatching mengeluarkan pola spastik

2. Terapi Latihan :
Terapi Posisi Duduk
Anak yang mengalami keterlambatan duduk dapat difasilitasi dengan
memegang dagu anak kemudian diangkat dengan sedikit ekstensi sampai
anak posisi merangkak, kemudian pindahkan pegangan lengan yang satu ke
daerah occiput dan anak akan duduk.
Cara melatih keseimbangan ketika duduk

49

Anak duduk di atas guling dengan kaki menampak di lantai sampai


stabilisasi, kemudian guling digoyang-goyangkan.

Latihan Keseimbangan ketika duduk menggunakan Bola besar


Program Latihan di rumah untuk duduk :

50

Terapi Posisi Merangkak


Pola merangkak yang benar dapat diajarkan dengan melakukan berulangulang gerakan mempertahankan tubuh dengan keempat ektremitasnya, anak
merangkak dengan terapi memegang pada lututnya dan menggerakan keluar
dan melangkah ke depan. Begitu pula pada lengan.
Latihan merangkak dapat dilakukan dari posisi tengkurap. Terapis memegang
dagu anak, dan tangan yang satu pada daerah occiput. Kemudian kepala
diangkat dengan difleksikan, reaksi anak mengangkat badan dengan tangan
mendorong ke arah duduk, setelah itu kepala ditarik ke depan dengan sedikit
fleksi, maka ada reaksi tungkai dan anak siap pada posisi awal merangkak.
Putar kepala ke samping dan ditarik ke depan tanpa fleksi kepala. Berat badan
berpindah ke lengan kiri, dengan memutar kepala ke kanan bersamaan dengan
lengan kanan maju ke depan, kemudian kepala di putar ke kiri, tungkai berat
badan berpindah ke lengan kanan, maka ada sambutan tungkai kiri maju ke
depan dan seterusnya akan terjadi gerakan berbalas-balasan untuk merangkak.

51

Terapi Posisi Berdiri dan Berjalan


Posisi awal anak duduk besimpuh kemudian stimulasi pada daerah lutut atau
pelvisnya. Berikan bantal atau guling di depan anak untuk pegangan anak.
Posisi lain dapat juga dilakukan dengan posisi anak duduk jongkok kemudian
terapis memberikan tekanan di kedua lutut anak, maka anak akan bereaksi
untuk berdiri dengan kedua lututnya. Selain itu tercapai reaksi keseimbangan
juga harus dilatih dengan memberikan dorongan ke segala arah.
Pada saat berdiri membantu meningkatkan kekuatan pada tungkai dapat
diberikan ortesa seperti sepatu koreksi, KAFO, dan braches.
Meningkatkan stabilitas berdiri anak dapat dilakukan dengan memberikan
dorongan pada paha atau bahu, diharapkan anak secara aktif dapat
mempertahankan posisi tegaknya. Berdiri dan belajar memindahkan berat
badan dapat dilatih dengan menggoyangkan badan anak ke lateral dengan
pegangan terapis pada pelvis. Pertama anak digoyangkan dari satu sisi ke sisi
yang lain, lama kelamaan anak diperintahkan untuk melawan dorongan yang
diberikan oleh terapis.

52

Sebelum melatih berjalan, anak diajarkan tahap-tahap berjalan yang benar.


Mulai dari heel strike-stance phase-toe off. Heel strike dengan mempolakan
gerakan hip fleksi dan eksternal rotasi, lutut ekstensi dan pergelangan kaki
dorsofleksi. Kemudian untuk melangkah ke depan bentuk tungkai dengan
pola hip, knee fleksi-abduksi-internal rotasi ke arah ekstensi-adduksieksternal rotasi. Setelah mengajarkan pola-pola tungkai tersebut anak
diajarkan berjalan dengan memegangi kedua lengan, atau pelvis dengan
merotasikannya. Anak akan berjalan dengan bantuan walker.

Fascilitasi berdiri dari posisi duduk

53

Latihan berdiri dan berjalan


Penggunaan Ortesa
Anak dengan diplegi spastik, sewaktu berdiri kaki cenderung menjijit, ini
dpat dikoreksikan dengan menggunakan ortesa berupa sepatu koreksi atau
AFO.
EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan memeriksa pasien kembali dengan DDST, GMFM,
GMFCS, Scala Asworth dan memeriksa kembali reflex primitif.