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Chile
Facultad de Ciencias de la
Salud
Carrera de Fonoaudiologa
ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA
1. Datos de identificacin:
Nombre del paciente:_______________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: ______________
Profesin u oficio anterior/Tiempo de Ejecucin del Oficio:
_________________________________________________________________
Estado civil: ______________________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________ Telfono: __________________________
Familiar responsable: _______________________________________________________________
Fecha de Evaluacin: _______________________________________________________________
2.
Motivo de consulta:
Inicio del Problema? Patologa o Problema de Base?
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3.
a)
b)
Derivado por:
c) Antecedentes Personales:
-
Universidad Autnoma de
Chile
Facultad de Ciencias de la
Salud
Carrera de Fonoaudiologa
- Alteraciones auditivas Cul(es)?
-
Fuma?:
-Cunto?:
-Por Cuanto?
4.
5.
Universidad Autnoma de
Chile
Facultad de Ciencias de la
Salud
Carrera de Fonoaudiologa
Funcionalidad del Audfono (HH-IS CIRUA)
Ha usado audfonos anteriormente?
Observaciones:
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Examinador