INFORME DE CONDICIONES DE SALUD

INSTRUMENTO DE VALORACIN
Nombre:_____________________ Apellidos:________________________,
DNI:________________________ Telfono:__________________________
Domicilio:_____________________Localidad: ____________________,
Cdigo postal__________________
Centro de Salud: _____________________________
1. Indique los diagnsticos o problemas de salud de carcter permanente
que presenta la persona.
a. .
b. .
c. .
d. .
2. En caso de personas de entre 0 y 6
nacimiento en gramos: ___________

meses indique el peso al

3. Indique los tratamientos actuales que tiene prescritos la persona:

a. Farmacolgicos:
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Psicoteraputico
c. Rehabilitador

*
*

* (Se aportaran los informes de Salud Mental y/ o Rehabilitacin).

4. Seale otras observaciones de inters en relacin con el estado de
salud de la persona.

Informe emitido por el Dr./ Dra. __________________________________

Sello y firma
Lugar: Fecha:

5. Valoracin enfermera / indique las necesidades y los cuidados que

recibe el paciente.

Informe emitido por la enfermera/ o ______________________________Firma

Lugar: Fecha: