Referencias

Haycraft, L.: Cuidados de enfermera de los adultos con

alteraciones del hgado, las vas biliares o el pncreas
exocrino. En: Beare y Myers: Enfermera Mdico Quirrgica.
Madrid:Harcourt, 2000. Tercera edicin. Volumen II; 52 :
1574-1606.
Mclean, M.: Problemas de hgado, vas biliares y pncreas.
En: Lewis, Heitkemper y Dirksen: Enfermera Mdico
Quirrgica. Madrid: Elsevier, 2004. Sexta edicin. Volumen II;
42: 1133-1171
Swearingen, P: Trastornos hepticos y biliares. En Manual de
Enfermera Mdico-Quirrgica. Intervenciones enfermeras y
tratamientos interdisciplinarios. Barcelona: Elsevier Mosby
2008. Sexta edicin. 7: 683-718

rganos accesorios: hgado,

vescula biliar y pncreas
Alteraciones del hgado

Pruebas diagnsticas

Determinaciones analticas

Laparoscopia

marcadores de hepatitis
Para observar las alteraciones hepticas, presencia de
hepatomegalia, hipertensin portal y ascitis.

Biopsia heptica
Para diagnstico anatomopatolgico definitivo.
Prevencin ante alteraciones de la coagulacin y ascitis

Gammagrafia heptica

Ecografa y TAC

Esofagoscopia

Grado de afectacin heptica y capacidad funcional

Deteccin precoz carcinoma heptico y ascitis
Indicado en las varices esofgicas

Principales funciones del hgado

Produccin y secrecin de bilis
Absorbe bilirubina de los eritrocitos envejecidos en sangre,
excretndola en la bilis.

Metabolismo de los carbohidratos

Mantenimiento del nivel de glucosa srico normal

Metabolismo de las protenas

Sntesis y transformacin de aminocidos

Sntesis de protenas plasmticas
Sntesis de factores de la coagulacin
Conversin de amonaco en urea

Principales funciones del hgado

Metabolismo de los lpidos

Descomposicin de los trigliceridos en glicerol y cidos grasos.
Sntesis de exceso de grasas a partir de carbohidratos y
protenas.
Almacenamiento del exceso de grasa
Formacin de lipoprotenas, fosfolpidos y colesterol.

Almacenamiento de vitaminas y minerales

Eliminacin de toxinas

A, D, B12, E, K, Hierro y Cobre.

Metabolismo hormonal mediante inactivacin de estrogenos,
testosterona, progesterona, aldosterona, cortisol.
Metabolismo y destoxificacin de algunos frmacos

Principales funciones del hgado

Reserva hemtica
Almacenamiento de sangre en el parnquima heptico
(sinusoides) (200 a 400 cc)

Filtracin
Retirada de bacterias y detritus de la sangre

Sistema hepatico
Constituido por:

Hgado
Circulacin heptica
Arteria heptica
Vena porta (unin de la mesentrica superior
e inferior y esplnica)
Vena heptica

Hepatitis

Inflamacin del hgado de origen infeccioso (producida por

agentes vricos, bacterianos), inmunolgico (por autoanticuerpos) o toxico (por la exposicin a hepatotoxinas o
frmacos).
Tipos Hepatitis
Hepatitis tipo A (VHA)
Hepatitis tipo B (VHB)
Hepatitis tipo C (VHC)
Hepatitis tipo D (HVD:Delta)
Hepatitis tipo E (HVE)
Hepatitis tipo G (VHG) (ms frecuente en consumidores de
droga por va endovenosa, pacientes en hemodilisis y
hemoflicos

Hepatitis

Fisiopatologa
Comportamiento similar en todas las formas de hepatitis vrica.
El virus invade los vasos portales, espacio periportal y los lbulos
hepticos:
Inflamacin
Destruccin del parnquima heptico
En consecuencia:
necrosis y autolisis de hepatocitos
Liberacin de enzimas hepticas
Disminucin de la funcin heptica

Los hepatocitos daados se eliminan mediante fagocitosis y se

produce regeneracin celular
El dao residual depende de la gravedad del curso de la
enfermedad:
Cirrosis
Hepatitis crnica

Hepatitis
Manifestaciones clnicas
Muy variables (asintomtica insuficiencia heptica
encefalopatia)
Fase pre-ictrica ( una semana)

Sndrome gripal
Febrcula
Nauseas y vmitos intermitentes
Diarrea o estreimiento
Disminucin del olfato
Dispepsia o intolerancia a las grasas
Dolor sordo cuadrante superior derecho
hepatomegalia

Hepatitis

Manifestaciones clnicas
Fase pre-ictrica

Linfadenopata
Mialgias
Fotofobia
rticaria
Prdida de peso (5 kg)

Los sntomas ceden al aparecer la ictericia

Fase ictrica (2 6 semanas)

Pico a las 2 semanas

Piel, esclertica y mucosas amarillas (concentracin de bilirubina)
Orinas colricas (Aumento de urobilingeno)
Heces aclicas
Prurito intenso
Cansancio

Hepatitis

Manifestaciones clnicas
Fase ictrica (2 6 semanas)

Dolor abdominal
Dispepsia
Hepatomegalia,
Hgado doloroso a la palpacin

Fase post-ictrica (2 6 semanas)

Disminuye la hepatomegalia
Permanece dolor a la palpacin
Cansancio
Recuperacin del apetito
Puede recidivar y reactivarse la sintomatologa
Recuperacin completa a los 6 meses

Hepatitis

Hallazgos analticos
Elevacin de la bilirubina
Elevacin de transaminasas y fosfatasa alcalina
Disminucin albmina
Probable hipoglucemia (50%)
Elevacin de urobilingeno en orina
Alteracin de la coagulacin en las formas graves.

Hepatitis
Tratamiento y cuidados enfermeros
Tratamiento sintomtico
Prevencin de la transmisin de enfermedad
(Control de infecciones 6540)
Contraindicacin ingesta alcohol
Actividad adaptada a la tolerancia (Manejo de la
energa 0180)
Dieta
Compensacin vitaminas
VHC : interfern alfa (valorar tolerancia)
Recordar medidas preventivas de transmisin

Cncer de hgado

La mayora de tumores malignos hepticos se originan en otro

lugar del organismo y metastatizan en el hgado.

Pulmn
Mama
Estmago
Colon
Pncreas
Rion
Vejiga
piel

Se denominan tumores malignos primarios cuando:

Surgen en el hgado : Carcinoma hepatocelular
O en los conductos biliares: Colangioma

Cncer de hgado

Etiologa/Epidemiologa
Etiologa exacta desconocida
Factores predisponentes
Cirrosis
Hepatitis B y C
Hemocromatosis
Metstasis:
Se producen por la amplia circulacin capilar de este
rgano. Las clulas malignas pasan al torrente sanguneo
y circulan por el hgado alojndose all.
Representan 2% del total de cnceres
Ms habitual en hombres que en mujeres
A partir de los 50 aos

Cncer de hgado
Fisiopatologa
Las clulas cancergenas proliferan y roban
nutrientes y oxgeno a las clulas sanas.
El tumor crece y compromete las clulas hepticas
normales, impidiendo el funcionamiento heptico.
Se produce esplenomegalia y hemorragia.
Invaden tejidos cercanos al hgado:
Vesicula biliar
Peritoneo
Diafragma

Cncer de hgado

Manifestaciones clnicas
- Difcil diagnstico precoz
Masa en el cuadrante superior derecho
Dolor abdominal
Prdida de peso
Insuficiencia heptica
Ictericia
Ascitis
Varices esofgicas en ocasiones

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Cncer de hgado
Pruebas diagnsticas

Biopsia heptica con diagnstico anatomopatolgico

Ecografia
TAC
RN

Cncer de hgado
Tratamiento
Poco efectivo, mal pronstico, elevada mortalidad a
los 6 meses.
Quirrgico
Extirpacin del tumor (suele haber invadido amplias zonas)

Sintomtico
Similar a la cirrosis
Adquiere gran relevancia el control adecuado del dolor

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Trasplante heptico ortotpico

(THO)
Consiste en la exresis del hgado enfermo seguida
de la colocacin en el mismo lugar anatmico de un
hgado sano procedente de un donante de rganos.
Se realiza por primera vez en 1963, implantndose
en Espaa en 1984, Hospital de Bellvitge
(Barcelona)
Indicacin: paciente con enfermedad hepatobiliar
progresiva e irreversible (incurable y mortal a corto
plazo), en la que se han agotado otras alternativas
teraputicas.

TRANSPLANTE HEPTICO
(THO)
QU ES?
Cambio del hgado enfermo de una persona por
otro de un donante

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CIRUGA

La mayora de
trasplantes provienen de
donantes fallecidos
(ortotpico)

Las tcnicas de
intervencin quirrgica
se han perfeccionado

13


1.
2.
3.
4.
5.

INDICACIONES
Enfermedades hepticas crnicas (cirrosis)
Insuficiencia heptica aguda grave
Tumores hepticos
Enfermedades metablicas
Retransplante

Contraindicaciones
1. Patologa neoplsica, cardiocirculatoria,
respiratoria y/o neurolgica grave.
2. Hepatocarcinoma multicntrico o con afectacin
extraheptica
3. Colangiocarcinoma
4. Infeccin sistmica grave no controlada
5. Sindrome Inmunodeficiencia adquirida (en
revisin)
6. Alcoholismo o toxicomana activos
7. Infeccin replicativa por virus de hepatitis B, no
controlada con tratamiento antiviral
8. Imposibilidad para seguir el tratamiento y los
controles postrasplante

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TRASPLANTE HEPTICO (THO)

CUIDADOS
Obtencin de rganos (6260)
Cuidados de paciente crtico
Manejo de la tecnologa (7880)
Monitorizacin ... (6680, 4130, 2620, 1160, 3350)

Complicaciones
Hemorrgicas, Infecciosas, Respiratorias, Renales,
Neurolgicas, del Injerto

Litiasis biliar
Colecistitis
Inflamacin aguda o crnica de la vescula biliar por
clculos biliares (90%) o por infeccin bacteriana.
Colelitiasis
Formacin o existencia de clculos en la vescula
biliar
Coledocolitiasis
Presencia de clculos en el conducto biliar comn

15

Coledocolitiasis

16

Litiasis biliar
Etiologa/Epidemiologa
Etiologa desconocida de los clculos. Se cree que
son debidos a una alteracin del metabolismo de
lpidos.
Elevada frecuencia entre la poblacin.
Colecistectomia: intervencin quirrgica
Coleliatisis:
mayor frecuencia entre las mujeres. Relacionada con
anticonceptivos. Decrece tras la menopausia
Se relaciona con vida sedentaria y obesidad
Incidencia mayor a partir de los 40 aos
A partir de los 75 aos incidencia 1/3 personas

Litiasis biliar

Fisiopatologa
Tipos de clculos:
Colesterol
Color claro (amarillento)
Radiotransparentes
Se forman cuando la bilis de la vescula o del conducto biliar esta
saturada de colesterol.
Se produce una precipitacin de cristales que comienzan a unirse,
aumentan de tamao y forman clculos macroscpicos.

Pigmentos

Formados por bilirubina: hay cifras aumentadas en sangre

Color negro marrn
Radiopaco
Se asocia con infecciones.

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Colecistitis
Fisiopatologa
El clculo encajado bloquea el drenaje de la bilis de
la vescula biliar provocando colecistitis:

Inflamacin
Edema
Distension
Congestin venosa

Estsis biliar: la bilis atrapada acta como irritante

El revestimiento mucoso de la vescula se necrosa
Isquemia
Crecimiento bacteriano

Colecistitis

Manifestaciones clnicas
Colecistitis crnica
El paciente est asintomtico
Hallazgo casual en la exploracin
Colecistitis aguda
Episodio agudo: tras la ingestin copiosa de grasas

Dolor e hipersensibilidad regin subcostal derecha o epigstrica

Signo de Murphy positivo: palpacin de la vescula mientras realiza una inspiracin.
Dolor aumenta con la palpacin
Inicio dolor sordo que va en aumento
Dolor irradiado a espalda, escpula y hombro
Se acompaa de anorexia
Nauseas y vmitos
Flatulencia
Diaforesis
Aumento frecuencia cardiaca

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Colecistitis

Manifestaciones clnicas
Episodio agudo:
Febrcula
Hallazgos analticos:
Leucocitosis (por encima de 20.000/mm3 sospechar
empiema o perforacin.)
Ictericia leve
Esteatorrea
Heces aclicas
Orinas colricas
En la colecistitis crnica
Los sntomas estn ms atenuados
Pruebas diagnsticas
Ecografa abdominal
Endoscopia:CPRE

Colecistitis

Tratamiento y cuidados

En la litiasis biliar asintomtica, la actuacin consiste en

informar al paciente para que reconozca sntomas si stos se
producen.
Se plantea la colecistectomia individualizando cada caso, o se
aconseja la eliminacin de clculos biliares por tcnica
endoscpica.
Colelitiasis sintomtica y colecistitis aguda:
Reposo en cama. Posicin Fowler reduce la presin abdomin.
SNG
Dieta absoluta
Administracin de fluidos IV (reposicin de lquidos)
Antiemtico en caso de nuseas
Analgsicos y antiespasmdicos (hidroclorato de meperidina)

19

Colecistitis

Tratamiento y cuidados
ATB profilcticos (ampicilina, cefalosporina o tetraciclina)
Si se detecta empiema administrar ATB (gentamicina,
tobramicina, clindamicina)
Tratamientos no quirrgicos y cuidados

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

(CPRE) Ver en pruebas diagnsticas
Litotripsia extracorprea con ondas de choque
Tcnica no invasiva que emplea ondas de choque para
romper los clculos biliares en partculas arenosas, lo
bastante pequeas como para atravesar el conducto
biliar hasta el intestino.
Aparato: Litotriptor
Se coloca una bolsa de agua para amplificar las ondas
de choque, sobre el cuadrante superior derecho del
paciente.
Analgesia y sedacin

Colecistitis

Tratamientos quirrgicos y cuidados

Colecistectomia laparoscpica con lser

Extraccin de la vescula biliar sin ciruga abdominal
mayor.
Evita complicaciones postoperatorias y largo periodo
de recuperacin.
Cuidados:
Ayunas completas desde la noche anterior
(anestesia general)
Canalizar via IV
SNG
Sonda de Foley
Preparacin de campo abdominal (puncin por
encima del ombligo)
Tcnica igual a la laparoscopia. Se hincha la
cavidad abdominal con dixido de carbono. (hasta
4 puntos de puncin parta introducir laparoscopio,
lser y pinzas)

20

CPRE

Colecistectoma
laparoscpica

Posicin de los trcares

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Colecistectoma
laparoscpica

22

Colecistectoma
laparoscpica

Colecistitis

Tratamientos quirrgicos y cuidados

Colecistectomia laparoscpica con lser
Criterios de alta:
Constantes vitales estables
Tolerar lquidos y alimentos
Deambular sin problemas
Vida de semi reposo 2 3 das
No levantar pesos en unas semanas
Puede aparecer intolerancia a grasas (flatulencia,
diarrea...) al principio
Vigilar signos de infeccin

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Colecistitis

Tratamientos no quirrgicos y cuidados

Tratamiento de disolucin de los clculos
Administracin de sales biliares (ursodiol) v.o.
Slo en el caso de clculos de colesterol
< 15 mm. Dimetro
Vescula biliar con adecuada circulacin de la bilis
Tratamiento de larga duracin. Compromiso de
cumplimiento (6-24 meses)
Contraindicado en embarazo y lactancia.
En todos los casos, puede recidivar la formacin de
clculos, ya que la vescula biliar continua
concentrando y almacenando bilis.

Colecistitis

Tratamientos quirrgicos y cuidados

Colecistectomia abdominal
Se extirpa la vescula y se liga el conducto, la vena y la
artera csticos.
SNG : reducir distensin abdominal y evitar vmitos
En ausencia de nuseas/vmitos y con ruidos
intestinales retirar SNG (36 48 horas)
Drenaje: tubo, catter u otro elemento que ayuda a
evacuar lquido de una cavidad.
Vigilar drenaje abdominal: catter Jackson-Pratt de
Penrose (< 50 ml drenaje sanguinolento/turno.) Retirar
en ausencia de drenaje.

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Penrose: tubo latex de una sola luz fijado a la piel

25

 Catter tipo Redn conectado a un sistema de

aspiracin por vaco.

Hemovac: sistema de aspiracin cerrado conectado

a una sonda perforada. El reservorio acta
succionando suavemente el lquido de la cavidad.

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 Mechado para drenaje. Gasas o tipo tejadillo (latex,

silicona)

Drenaje tipo Kher (tubo en T) en el conducto biliar

Colecistitis

Tratamientos quirrgicos y cuidados

Colecistectomia abdominal
En caso de edema y clculos en el conducto biliar:
Se inserta una sonda de drenaje biliar o tubo en T
Pretende mantener abierto el conducto y poder
drenar la bilis hasta que desaparezca la
inflamacin.
Intervenciones enfermeras
Cuidado del drenaje (1870)
Cuidados de las heridas (3660)
Vigilancia signos de infeccin

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Pancreatitis

Inflamacin aguda o crnica del pncreas.

Etiologa/Epidemiologa
Etiologa desconocida
Factores predisponentes mltiples, entro otros:

Alcoholismo
Enfermedades de las vas biliares
Traumatismos (post-quirrgicos o abdominales)
Alteraciones metablicas (hiperlipidemia, hipercalcemia)
lceras duodenales
Frmacos
Inmunosupresores, diurticos, opiceos, paracetamol)

Pancreatitis
Fisiopatologa

Se produce una estimulacin del pncreas que provoca la

secrecin de enzimas digestivas.
Hay edema o clculos en los conductos, que impiden el
drenaje de las enzimas secretadas.
stas se acumulan y aumentan la presin del conducto, que
se rompe y libera enzimas que autodigieren el pncreas, en un
mecanismo desconocido.
El conducto se dilata provocando una atrofia y una fibrosis.
Necrsis del pncreas.

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Pancreatitis

Manifestaciones clnicas
Muy variadas en funcin de la gravedad de la situacin.
Se utilizan indicadores pronsticos relacionados con la
morbilidad y mortalidad esperable.
Indicadores de Ranson
SIGNOS EN EL MOMENTO DE INGRESO
Edad > 55 aos
Leucocitosis: > 16.000/mm3
Hiperglucemia: > 200 mg/dl
LDH aumentado: >350 UI/l
SGOT aumentado: >250 UI/l
SIGNOS EN LAS SIGUIENTES 48 HORAS
Descenso del HTO >10 %
Aumento BUN: > 5mg/dl
Calcio srico: < 8mg/dl
Alteracin gasometra
Desequilibrio hidroelectroltico

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Pancreatitis
Manifestaciones clnicas
Pancreatitis aguda
Dolor abdominal
Debido a la distensin del pncreas, a obstruccin o a
irritacin qumica por las enzimas.
Contnuo
Localizado cuadrante superior izquierdo o epigastrio
Dolor irradiado a espalda y costados

Se debe a irritacin retroperitoneal

Se prolonga en el tiempo
Disminuye al flexionar el tronco (adoptan posicin fetal)
Aumenta con la ingestin de alimentos

Pancreatitis
Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal
No existe defensa muscular ni rigidez muscular

Vmitos
Alivian el dolor al inicio pero lo aumentan si persisten

Hipovolemia
Acumulo de sangre y plasma en los espacios peritoneal y
retroperitoneal.

Febrcula
Taquicardia
Malestar general
Agitacin

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Pancreatitis

Pancreatitis crnica
Misma sintomatologa
Esteatorrea (menor produccin de lipasa, no se absorbe la
grasa y se expulsa con las heces.)
Ictericia
Prdida de peso
Si existen quistes pueden presentar:
Hipertermia
Molestias abdominales
Masa palpable a la exploracin

Pancreatitis
Pruebas diagnsticas
Hallazgos analticos:
Amilasa en sangre: aumentada (aumenta al inicio y disminuye en 2-3
das)
Amilasa en orina: se excreta por orina y puede elevarse cuando baja
la srica 2-3 das despus.
Aumento de lipasa srica
Aumento de HTO
Leucocitosis
Pueden estar elevadas las enzimas hepticas (GOT y GPT)
Puede haber hiperglucemia

Ecografa y TAC abdominal: signos de edema de

pncreas, abscesos o quistes

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Pancreatitis
Tratamiento y cuidados
Consiste en:
Evitar la causa
Aliviar sntomas
Prevenir y/o tratar complicaciones

Shock

PVC para monitorizar situacin hemodinmica

Canalizar va perifrica
Reposicin de lquidos
Transfusin sangunea

Pancreatitis
Tratamiento y cuidados

Acidosis metablica: bicabornato sdico

Hiperglucemia: Insulina
Balance estricto y vigilancia de diuresis: sonda urolgica Foley
Alivio del dolor (meperidina pentazocina) Evitar la morfina
(espasmos esfnter de Oddi)
Dieta absoluta (NPT)
SNG: reducir distensin abdominal y controlar nuseas y
vmitos
Reducir actividad pancretica: anticolinrgicos (atropina)
Prevencin de la lcera de estrs (cimetidina IV)

32

Pancreatitis

Tratamiento y cuidados

La situacin se mantiene hasta lograr la desaparicin del dolor y la

normalizacin de las enzimas pancreticas. ( ms de 1 semana).
Prevencin de complicaciones por encamamiento prolongado:

Tromboflebitis
Neumona

En el periodo evolutivo posterior:

Dieta blanda, pobre en grasas, rica en protenas e hidratos de carbono

Abstinencia de alcohol y estimulantes
Insulina (si hay afectacin Islotes de Langerhans)
Sales biliares para facilitar la digestin y promover la absorcin de
vitaminas liposolubles.

Pancreatitis
Tratamiento y cuidados

En el caso de rotura de quistes que se rompan, infecten o

sangren:
Ciruga
Drenaje y evacuacin de la cavidad qustica
Insercin de un tubo colector con tres luces

Intervenciones enfermeras

Manejo de lquidos (4120)

Sondaje gastrointestinal (1080)
Manejo del dolor (1400)
Vigilancia (6650)

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