PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(DI RUANG ICU/ ICCU)

I.

PENGKAJIAN
Nama
: Tn. M
No. RM
: 763860
Tanggal lahir
: 10-7-1987
Jenis kelamin
: Laki-laki
Sumber data
: Keluarga dan lainnya
Rujukan
: RSUD Polewali
Diagnosa rujukan : Penurunan kesadaran
Pendidikan pasien : SMA
Pekerjaan pasien : Wiraswasta
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem pernapasan
Jalan napas : sumbatan berupa sputum
Pernapasan :
- RR : 14 x/ menit
- Penggunaan otot bantu napas : Tidak menggunakan otot bantu napas
- Terpasang ETT
: Ya terpasang ETT
- Terpasang ventilator
: Ya terpasang ventilator
- Mode : SIMV (PSV)
TV
: 420 mL
RR
: 14 bpm
PEEP : 12 hPa
FIO2 : 50%
- Irama : Teratur
- Kedalaman : Teratur
- Sputum
: Ada berwarna Putih
- Konsistensi : Kental
- Suara napas : Ronchi
b. Sistem kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
- Nadi
:105 x/ menit
Tekanan darah : 148/ 103 mmHg
- Pulsasi
: Kuat
- Akral
: Hangat
- Warna kulit : Kemerahan
Sirkulasi jantung
- Irama
: Tidak teratur
- Nyeri dada
: Ada nyeri dada
- Perdarahan
: Tidak ada
c. Sistem saraf pusat
- Kesadaran
: Saporocome
- GCS
: Terasedasi

Kekuatan otot : Kanan atas

1
Kanan bawah
2

Kiri atas
2
Kiri bawah
2

Barthel indeks : 1 (ketergantungan total)

d. Sistem gastrointestinal
- Distensi
: Tidak ada distensi
e. Sistem perkemihan
- Warna
: Merah
- Distensi
: Tidak ada distensi
- Penggunaan catheter urine : Ya terpasang catheter urine
- Jumlah urine : 100 cc/ jam
f. Obstetri & ginekologi
Hamil
: Tidak
g. Sistem hematologi
Perdarahan : Ya pada paru-paru kanan
h. Sistem musculoskeletal dan integument
- Turgor kulit : Elastis
- Terdapat luka : Ya, pada dada depan sebelah kanan dan kiri, bahu sebelah
-

kanan, dagu, dan lutut

Fraktur
: Ya, lokasi fraktur pada humerus dan ulna
Kesulitan bergerak : Ya
Penggunaan alat bantu : Ya, spalak dan elastic perban pada area fraktur

i. Alat invasive yang digunakan

- Drain/ WSD : Ya terpasang WSD pada dada kanan dan kiri, cairan yang
-

keluar berwarna merah dan bergelembung

Drain kepala : Tidak ada
IV line
: Ya terpasang IV line
NGT
: Ya terpasang NGT
Dan lain-lain : Ventilator, Syringe pump, catheter urine, ETT, spalak, perban
elastic, guedel, monitor dan saturasi oksigen

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
- Komunitas yang diikuti : Keluarga mengatakan klien tidak mengikuti
-

komunitas apapun
Koping : Menerima (keluarga)
Persepsi penyakit : Menerima (keluarga)

Hubungan keluarga harmonis : Keluarga mengatakan klien adalah orang yang

ramah dan paling dekat dengan orang tua

b. Spiritual
Kebiasaan keluarga/ pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Keluarga
mengatakan klien merupakan orang yang taat melakukan ibadah
3. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran
Tidak terdapat hambatan dalam berkomunikasi dengan keluarga klien
Kebutuhan edukasi :
- Diagnosa dan manajemen penyakit
- Tindakan keperawatan
- Obat-obatan/ terapi
4. RISIKO CEDERA/ JATUH
Nilai jumlah skore penilaian resiko jatuh : 70 (resiko tinggi)
5. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan mobilisasi : Perlu bantuan penuh
6. SKALA NYERI
- Nyeri : Ya
- P : Tidak diketahui
- Q : Tidak diketahui
- R : Dada
- S : Skala 3 BPS
Ekspresi wajah : 1 (relaks)
Pergerakan ekstremitas : 1 (tidak ada pergerakan)
Kompensasi terhadap ventilator : 1 (pergerakan yang menoleransi)
- T : Tidak diketahui
7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Bronkoskopi (15-7-2016)
Hasil : Perdarahan aktif di lobus atas paru kanan segmen B2, B3 dan lobus bawah
-

paru kanan segmen B6, B7

Pemeriksaan darah lengkap (14-7-2016)
WBC
: 5.0 10^3.mm3
(4.0-10.0 10^3.mm3)
RBC
: 2.82 10^3.mm3
(4.50-6.50 10^3.mm3)
HGB
: 8.5 g/dL
(13.0-17.0 g/dL)
HCT
: 26.7 %
(40.0-54.0 %)
MCHC
: 31.8 g/dL
(32.0-36.0 g/dL)
PLT
: 134 10^3.mm3
(150-400 10^3.mm3)
PCT
: 0.104 %
(0.150-0.500 %)
Hasil : Anemia
Pemeriksaan kimia darah (14-7-2016)
Albumin : 2.8 gr/dl
(3.5-5.0 gr/dl)

II.

Hasil : Hypoalbumiremia
Pemeriksaan AGD (14-7-2016)
pH
: 7.522
pCO2
: 37.0 mmHg
pO2
: 115.5 mmHg
SO2%
: 98.9%
HCO3
: 30.9 mmol/L
Hasil : Metabolik alkalosis
Foto thorax (11-7-2016)
Hasil : pneumothorax sinistra

(7.35-7.45)
(35-45 mmHg)
(80-100 mmHg)
(95-100 %)
(22-26 mEq/L)

PENGUMPULAN DATA
DATA SUBJEKTIF
1. Keluarga klien mengatakan merasa
cemas dengan kondisi klien
2. Keluarga klien mengatakan menerima
cobaan yang ditimpa keluarganya

DATA OBJEKTIF
1. Klien tampak sesak
2. Tampak pengeluaran sputum
3. Sputum
berwarna
putih

dengan

konsistensi kental
4. Suara nafas ronchi
5. Tampak terpasang ETT
6. Tampak terpasang ventilator dengan
mode SIMV (PSV)
7. Tampak terpasang guedel
8. Tampak terpasang monitor dan saturasi
oksigen
9. TTV :
RR : 14 x/menit
HR :105 x/ menit
TD : 148/ 103 mmHg
S : 40.3C
10. Kesadaran Saporocome
11. GCS : Terasedasi
12. Kulit terasa hangat
13. Warna kulit kemerahan
14. Kekuatan otot
Kanan atas
Kiri atas
1
2
Kanan bawah
2

Kiri bawah
2

15. Terpasang kateter urin

16. Waran urin merah dengan jumlah 100
cc/jam
17. Terpasang WSD pada dada kanan dan
kiri
18. Cairan WSD berawrna merah dan
bergelembung

19. Terdapat luka pada dada depan sebelah

kanan dan kiri, bahu sebelah kanan,
dagu, dan lutut
20. Tampak pemasangan spalak dan elastic
perban pada area fraktur
21. Terpasang IV line Riger laktat 20 tpm,
Syringe pump
22. Skor penilain resiko jatuh 70 (resiko
tinggi)
23. Skor barthel indeks 1 (ketergantungan
total)
24. Skala nyeri 3 BPS
25. Hasil pemeriksaan

bronkoskopi

Perdarahan aktif di lobus atas paru

kanan segmen B2, B3 dan lobus bawah
paru kanan segmen B6, B7
26. Hasil foto thotax : pneumothorax
sinistra
27. Hasil pemeriksaan AGD : Metabolik
alkalosis
28. Hasil pemeriksaan darah : Anemia dan
Hypoalbumiremia
29. Keluarga klien tampak gelisah
30. Keluarga klien tampak cemas
III.

ANALISA DATA
NO
1

HARI/

DATA

TANGGAL
Rabu
DS : 13-7-2016 DO :
1. Klien tampak sesak
2. Tampak pengeluaran sputum
3. Sputum berwarna putih dengan

Rabu
13-7-2016

konsistensi kental
4. Suara nafas ronchi
5. RR : 14 x/menit
DS : DO :
1. Klien tampak sesak
2. Tampak pengeluaran sputum
3. Sputum berwarna putih dengan

PROBLEM
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Disfungsi respons
penyapihan ventilator

konsistensi kental
4. Suara nafas ronchi
5. Tampak terpasang ETT
6. Tampak terpasang ventilator
dengan mode SIMV (PSV)
7. Tampak terpasang guedel
8. Tampak terpasang monitor dan

Rabu
13-7-2016

saturasi oksigen
9. RR : 14 x/menit
10. Kesadaran Saporocome
11. GCS : 3, E: 1, M: 1, V: 1
DS :
DO :
1. Kesadaran saporcome
2. GCS terasedasi
3. Kekuatan otot
Kanan atas
Kiri atas
1
2
Kanan bawah
4. Skor

Intoleransi aktivitas

Kiri bawah

2
2
barthel
indeks

(ketergantungan total)
5. Terpasang ETT
6. Terpasang ventilator

dengan

mode SIMV
7. Terpasang monitor dan saturasi
oksigen
8. Terpasang WSD pada dada kanan
dan kiri
9. Terpasang IV line
10. Terpasang kateter urin
11. Terpasang spalak dan
perban

Rabu
13-7-2016

Rabu
13-7-2016

pada

ekstremitas

elastic
atas

dextra
31. TTV :
RR : 14 x/menit
HR :105 x/ menit
TD : 148/ 103 mmHg
S : 40.3C
Faktor risiko :
1. Prosedur invasive
2. Penurunan hemoglobin
Faktor risiko :
1. Periode pemulihan pasca operasi
2. Sakit akut

Resiko infeksi
Risiko jatuh

IV.

Jumat
15-7-2016

DS : DO :
1. Kulit terasa hangat
2. Warna kulit kemerahan
3. Suhu 40.3C

Hipertermia

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret
2. Disfungsi respons penyapihan ventilator berhubungan dengan ketidakpastian tentang
3.
4.
5.
6.

kemampuan disapih
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
Resiko infeksi ditandai dengan adanya tindakan invasive
Risiko jatuh ditandai dengan penurunan tingkat kesadaran
Hipertermia berhubungan dengan penyakit

V.

PERENCANAAN
VI.

VII.

NO
X.
XI.
1

DIAGNOSA

VIII.

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan
XII.
nafas

berhubungan

peningkatan sekresi sekret

TUJUAN DAN KRITERIA

Setelah

HASIL
dilakukan

tindakan
XIII.

dengan keperawatan 3x24 jam menunjukkan

bersihan

jalan

nafas

yang

IX.

ditandai

dengan kriteria hasil :

- Menunjukkan jalan nafas yang paten
- Suara nafas bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu

INTERVENSI KEPERAWATAN

Airway Suction:
1. Monitor status saturasi oksigen pasien
2. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
3. Keluarkan secret
suction
4. Gunakan

alat

dengan

yang

streil

lakukan
setiap

melakukan tindakan
5. Hentikan suction dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,

XIV.
2

XV.

penurunan saturasi O2
Disfungsi respons penyapihan
XVI.
Setelah
dilakukan
tindakan
XIX.
Mechanical ventilation
1. Monitor efek ventilator terhadap
ventilator berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam menunjukkan
perubahan oksigenasi pasien : gas darah
ketidakpastian
tentang status pernapasan adekuat yang ditandai
arteri, SaO2
kemampuan disapih
dengan kriteria hasil :
2. Monitor adanya kegagalan respirasi
XVII.
Status pernapasan : pertukaran gas
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
-

PaO2 dalam batas normal 85-100

mmHg
PaCO2 dalam batas normal 34-45

mmHg
Ph arteri dalam batas normal 7.357.45

ventilasi
4. Keluarkan secret dengan suction
5. Gunakan teknik aseptic

Saturasi oksigen dalam batas normal

95% atau lebih

XVIII.

Status respirasi : ventilasi

-

XX.

XXI.

adekuat
Setelah

Intoleransi aktivitas berhubungan

XXII.
dengan tirah baring

Tidak ada suara nafas tambahan

Ventilasi dan oksigenasi yang
dilakukan

tindakan
XXIII.

keperawatan 3x24 jam menunjukkan

adanta toleransi aktivitas yang ditandai
dengan kriteria hasil :
- TTV normal
- Sirkulai status baik
- Energy psikomotor
- Status kardiopulmunari adekuat
- Status respirasi : pertukaran gas dan

XXIV. XXV.
4

ventilasi adekuat
Setelah
dilakukan

Resiko infeksi ditandai dengan

XXVI.
adanya tindakan invasive

tindakan
XXVII.

keperawatan 3x24 jam menunjukkan

tidak ada tanda infeksi yang ditandai
dengan kriteria hasil :
- Klien bebas dari tanda dan gejala
-

XXVIII. XXIX.
5

Risiko jatuh ditandai dengan

XXX.
penurunan tingkat kesadaran

infeksi
Jumlat leukosit dalam batas normal
Setelah
dilakukan
tindakan
XXXII.

keperawatan 2x24 jam menunjukkan

Activity Therapy
1. Monitor respon fisik, emosi, social, dan
spiritual
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
3. Bantu klien untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan

Infection control
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan keperawatan
3. Pertahankan lingkungan aseptic selama
tindakan
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
Environment management
1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi

control risiko yang ditandai dengan

kriteria hasil :
XXXI. Klien terbebas dari cedera

XXXIII.XXXIV.
6

Hipertermia

dengan penyakit

berhubungan
XXXV.

Setelah

dilakukan

keperawatan 2x24 jam menunjukkan

ditandai dengan kriteria hasil :
- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Nadi dan RR dalam batas normal
- Tidak ada perubahan warna kulit

XXXVIII.

pasien
3. Pemasang side rall tempat tidur
4. Pindahkan barang-barang yang dapat

tindakan
XXXVI.

suhu tubuh dalam batas normal yang

XXXVII.

kognitif pasien
2. Sediakan lingkungan yang aman untuk

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

membahayakan
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan dara, nadi, dan RR
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Selimuti pasien
Kolaborasi pemberian cairan intravena
Kolaborasi pemberian antipiretik

XXXIX.

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

XL. XLI.
NO

HA
XLII.
RI/

is
XLIX.

XLIV.

IMPLEMENTASI XLV.

KEPERAWATAN JAM

TANGGAL
XLVII.XLVIII.
Kam L.
1

DIAGNOSA
XLIII.

147-2016

Ketidakefektif LI.

XLVI.

EVALUASI

JAM
1. Memonitor

status

saturasi
LXXII. LXXIII.
LXXIV.
19.30

S: O:
Terdapat sekret
Suara nafas tambahan ronchi
RR :14
Saturasi oksigen 100%
A:
Masalah bersihan jalan nafas

an bersihan jalan nafas 14.00

oksigen pasien
LII.
LXIV. Hasil :
berhubungan dengan
LIII.
LXV. Saturasi oksigen 100%
peningkatan
sekresi
LIV.
2. Mengauskultasi suara nafas,
LV.
sekret
catat adanya suara tambahan
LXXV.
14.10 LXVI. Hasil :
LXXVI.
LVI.
LXVII. Suara
nafas
tambahan
belum teratasi
LVII.
ronchi
LXXVII.
P:
LVIII.
3. Mengeluarkan secret dengan
LXXVIII.
Lanjutkan intervensi :
LIX.
1. Monitor status saturasi oksigen
lakukan suction
15.25
LXVIII. Hasil :
pasien
LX.
LXIX. Sekret
berwarna
putih
2. Auskultasi suara nafas, catat
LXI.
LXII.
kental
adanya suara tambahan
LXIII.
4. menghentikan suction dan
3. Keluarkan
secret
dengan
15.26

berikan oksigen apabila pasien

menunjukkan

bradikardi,

penurunan saturasi O2
LXX. Hasil :
LXXI. Saat dilakukan suction

lakukan suction
4. Gunakan alat yang streil setiap
melakukan tindakan
5. Hentikan suction dan berikan
oksigen

apabila

pasien

saturasi oksigen menurun jadi

menunjukkan

bradikardi,

96%

penurunan saturasi O2

LXXIX.LXXX.
2

LXXXII.
Kam
is

LXXXI.

Risiko LXXXIII.
jatuh
ditandai

147-2016

penurunan
kesadaran

dengan
15.37
LXXXIV.
tingkat
LXXXV.
LXXXVI.
LXXXVII.
LXXXVIII.
LXXXIX.
XC.
XCI.
XCII.
15.40
XCIII.
XCIV.
XCV.
XCVI.
XCVII.

1. Mengidentifikasi

CIII.
S: CIV.
O:
keamanan
pasien
sesuai 19.55
CV.
Side rall tempat tidur sisi
dengan kondisi fisik dan fungsi
kanan dan kiri terpasang
kognitif pasien
XCVIII. Hasil :
CVI.
A:
XCIX. Klien mengalami penurunan
CVII.
Masalah resiko jatuh belum
kesadaran

kebutuhan
CII.

sehingga

memerlukan keamanan yang

CVIII.
CIX.

tinggi
2. Memasang side rall tempat

yang

aman untuk pasien

2. Pemasang side rall tempat tidur
3. Pindahkan barang-barang yang

tidur
C. Hasil :
CI. Side rall tempat tidur sisi
kanan dan kiri telah terpsang

teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Sediakan lingkungan

dapat membahayakan
CX.

dengan baik
CXI. CXII.
Kam
CXIV.
Disfungsi CXV.
1. Menggunakan teknik aseptic
CXLIV. CXLV.
CXXXIV. Hasil :
CXLVI.
3
is
respons
penyapihan17.00
20.00
CXXXV. Perawat mencuci tangan
CXIII.
14CXVI.
ventilator
CXVII.
sebelum
dan
sesudah
7-2016
berhubungan dengan
CXVIII.
melakukan
tindakan
CXIX.
ketidakpastian tentang
CXX.
keperawatan
kemampuan disapih
CXXI.
2. Memonitor efek ventilator
17.15
terhadap perubahan oksigenasi
CXXII.
pasien : gas darah arteri, SaO2
CXXIII.
CXXXVI. Hasil :
CXLVII.
CXXIV.

S: O:
Terpasang

SIMV (PSV)
Dari hasil pemeriksaan AGD
didapatkan

ventilator

peningkatan

mode

PH

7.522, peningkatan pO2 115.5

mmHg,

dan

peningkatan

HCO3 30.9 mmol/L

A:

CXXV. CXXXVII. pH : 7.522 (7.35-7.45)

CXXVI. CXXXVIII. pCO2 : 37.0 mmHg (35-45
CXXVII.
mmHg)
CXXVIII.
CXXXIX. pO2 : 115.5 mmHg (80-100
CXXIX.
CXXX.
mmHg)
CXXXI.
CXL. SO2% : 98.9% (95-100 %)
CXXXII.
CXLI. HCO3 : 30.9 mmol/L (22CXXXIII.
26 mEq/L)
18.05
3. Memonitor adanya kegagalan

CXLVIII.
CXLIX.
CL.

Masalah respon penyapihan

ventilator belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Posisikan
pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi
2. Keluarkan
secret
dengan
suction
3. Gunakan teknik aseptic

respirasi
CXLII. Hasil :
CXLIII. Tidak ada tanda kegagalan
respirasi,
CLI. CLII.
4

Jum
CLIV.
at

CLIII.

157-2016

Ketidakefektif
CLV.

teratur
1. Memonitor

pola

nafas

status

klien

CLXXVI.
saturasi CLXXVII.
CLXXVIII.
19.00

S: O:
Saturasi oksigen klien 100%
Secret yang keluar berwarna

an bersihan jalan nafas14.00

oksigen pasien
CLVI. CLXVIII. Hasil :
berhubungan dengan
CLVII.
CLXIX. Saturasi oksigen 100%
peningkatan
sekresi
CLVIII.
2. Menggunakan alat yang streil
putih dan konsistensinya kental
CLIX.
CLXXIX.
A:
sekret
setiap melakukan tindakan
CLXXX.
Masalah bersihan jalan nafas
14.10 CLXX. Hasil :
CLX.
CLXXI. Alat yang digunakan steril
belum teratasi
CLXI.
3. Mengeluarkan secret dengan CLXXXI.
P:
CLXII.
CLXXXII.
Lanjutkan intervensi :
lakukan suction
CLXIII.
1. Monitor status saturasi oksigen
CLXXII. Hasil :
14.12 CLXXIII. Secret
berwarna
putih
pasien
CLXIV.
2. Auskultasi suara nafas, catat
kental
CLXV.

CLXVI.
CLXVII.
14.13

4. Menghentikan

suction

dan

berikan oksigen apabila pasien

bradikardi,

lakukan suction
4. Gunakan alat yang steril setiap

penurunan saturasi O2
CLXXIV. Hasil :
CLXXV. Saat dilakukan suction

melakukan tindakan
5. Hentikan suction dan berikan

menunjukkan

saturasi oksigen klien turun

at
CLXXXV.

157-2016

Hipertermia
CLXXXVII.

1. Memonitor

oksigen

apabila

menunjukkan

menjadi 92%
CLXXXIII.
CLXXXIV. CLXXXVI.
Jum

adanya suara tambahan

3. Keluarkan
secret
dengan

suhu

sesering
CCLIX. CCLX.
CCLXI.
20.00

pasien
bradikardi,

penurunan saturasi O2
S: O:
Suhu tubuh klien 38,9C
Warna kulit klien kemerahan

berhubungan dengan
15.00
mungkin
CLXXXVIII. CCXXXIII. Hasil :
penyakit
CLXXXIX. CCXXXIV. Suhu 40.3C
CXC.
2. Memonitor warna dan suhu
dan teraba hangat
CXCI.
- Balance cairan 724-(630+306)
kulit
15.10CCXXXV. Hasil :
= -212
CXCII. CCXXXVI. Warna kulit kemerahan, CCLXII.
A:
CXCIII.
CCLXIII.
Masalah hipertermia teratasi
teraba hangat, dan suhu kulit
CXCIV.
sebagian
CXCV.
40.3C
CCLXIV.
P:
CXCVI.
3. Menyelimuti pasien
CCLXV.
Lanjutkan intervensi :
CCXXXVII. Hasil :
15.15
1. Monitor IWL
CCXXXVIII. Setelah diselimuti klien
CXCVII.
2. Monitor intake dan output
CXCVIII.
mengeluarkan banyak keringat
3. Kolaborasi pemberian cairan
CXCIX.
4. Penatalaksanaan
pemberian
intravena
CC.
cairan intravena
4. Kolaborasi
pemberian
15.20
CCXXXIX. Hasil :
antipiretik
CCI.
CCXL. Terpasang cairan intravena

CCII.
CCIII.
CCIV.
CCV.
16.00
CCVI.
CCVII.
CCVIII.
CCIX.
CCX.
CCXI.
16.30
CCXII.
CCXIII.
CCXIV.
CCXV.
CCXVI.
CCXVII.
CCXVIII.
16.40
CCXIX.
CCXX.
CCXXI.
CCXXII.
CCXXIII.
CCXXIV.
CCXXV.

RL 500 ml 20 tpm
5. Memonitor tekanan

darah,

nadi, dan RR
CCXLI. Hasil :
CCXLII. RR : 14 x/menit
CCXLIII. HR :105 x/ menit
CCXLIV. TD : 148/ 103 mmHg
6. Memonitor IWL
CCXLV. Hasil :
CCXLVI. IWL : BBx15xjumlah jam
shift
CCXLVII. 24
CCXLVIII.
70x15x7
CCXLIX. 24
CCL.
306
7. Memonitor WBC, Hb, dan Hct
CCLI. Hasil :
CCLII. WBC : 5.0 10^3.mm3 (4.0CCLIII.

10.0 10^3.mm3)
HGB : 8.5 g/dL (13.0-17.0

g/dL)
CCLIV. HCT : 26.7 % (40.0-54.0 %)
8. Memonitor intake dan output
CCLV. Hasil :
CCLVI. Intake 724, output 630
9. Penatalaksanaan
pemberian

17.00
CCLVII.
CCXXVI.
CCLVIII.
CCXXVII.

antipiretik
Hasil :
Pemberian

antipiretik

CCXXVIII.

CCLXVI.
CCLXVII.
6
CCLXVIII.

CCLXIX.
Jum
at
157-2016

CCXCVI.
CCXCVII.
7
CCXCVIII.

CCXCIX.
Sabt
u
167-2016

18.00
CCXXIX.
CCXXX.
CCXXXI.
CCXXXII.
DisfungsiCCLXX.

paracetamol 1 gr/ 8 jam/ drips

intravena

1. Memposisikan pasien
CCLXXXIX.
untuk
CCXC.
S: CCXCI.
O:
respons
penyapihan
19.00
memaksimalkan ventilasi 20.35
- Terpasang ventilator mode
CCLXXI.CCLXXXIII. Hasil :
ventilator
CCLXXII.CCLXXXIV. Memposisikan klien dengan
SIMV (PSV)
berhubungan CCLXXIII.
dengan
- Secret berwarna putih dan
posisi kepala sedikit lebih
CCLXXIV.
ketidakpastian tentang
konsistensi kental
CCLXXV.
tinggi 30
CCXCII.
A:
kemampuan disapih
CCLXXVI.
2. Mengeluarkan secret dengan
CCXCIII.
Masalah respon penyapihan
19.10
suction
ventilator belum teratasi
CCLXXVII. CCLXXXV. Hasil :
CCXCIV.
P:
CCLXXVIII.CCLXXXVI. Sekret berwarna putih dan
CCXCV.
Lanjutkan intervensi :
CCLXXIX.
konsistensi kental
1. Monitor adanya kegagalan
CCLXXX.
3. Menggunakan teknik aseptic
CCLXXXI.
respirasi
CCLXXXVII. Hasil :
19.20
CCLXXXVIII. Setiap
tindakan
yang
CCLXXXII.
dilakukan menggunakan teknik
Ketidakefektif
CCC.

aseptic
1. Memonitor

status CCCXXX.
saturasiCCCXXXI.
CCCXXXII.
an bersihan jalan nafas14.00
oksigen pasien
20.00
CCCI. CCCXX. Hasil :
berhubungan dengan
CCCII.
CCCXXI. Saturasi oksigen pasien
peningkatan
sekresi
CCCIII.
CCCIV.
100%

S: O:
Saturasi oksigen 100%
Secret berwarna putih dan

konsistensi kental
Suara tambahan ronchi

sekret

14.05

2. Mengauskultasi suara nafas,

CCCXXXIII.
A:
CCCV.
CCCXXXIV.
Masalah bersihan jalan nafat
catat adanya suara tambahan
CCCVI.
CCCXXII. Hasil :
teratasi sebagian
CCCVII.
CCCXXIII. Suara tambahan ronchi
CCCXXXV.
P:
CCCVIII.
3. Mengeluarkan secret dengan CCCXXXVI.
Lanjutkan intervensi :
14.20
1. Monitor status saturasi oksigen
lakukan suction
CCCIX.
CCCXXIV. Hasil :
pasien
CCCX.
CCCXXV. Sekret berwarna putih dan
2. Auskultasi suara nafas, catat
CCCXI.
CCCXII.
kental
adanya suara tambahan
CCCXIII.
4. Menggunakan alat yang steril
3. Keluarkan
secret
dengan
14.21
setiap melakukan tindakan
CCCXIV. CCCXXVI. Hasil :
4.
CCCXV.CCCXXVII. Alat yang digunakan steril
CCCXVI.
5. Menghentikan suction dan
5.
CCCXVII.
berikan oksigen apabila pasien
14.33
menunjukkan
bradikardi,
CCCXVIII.
CCCXIX.
penurunan saturasi O2
CCCXXVIII. Hasil :
CCCXXXVII.
CCCXXIX. Saat dilakukan suction

lakukan suction
Gunakan alat yang streil setiap
melakukan tindakan
Hentikan suction dan berikan
oksigen

apabila

menunjukkan

pasien
bradikardi,

penurunan saturasi O2

saturasi oksigen klien turun

menjadi 95 %
CCCXXXVIII.
CCCXXXIX.
CCCXLI.
Sabt
Disfungsi
CCCXLII.
1. Memonitor adanya kegagalan
CCCXLV.
CCCXLVI.
CCCXLVII.
u
respons
penyapihan
15.00
respirasi
20.20
CCCXL.
16CCCXLIII. Hasil :
ventilator
CCCXLIV. Tidak ada tanda kegagalan
7-2016
berhubungan dengan
CCCXLVIII.
respirasi
CCCXLIX.
ketidakpastian tentang

S: O:
Terpasang

ventilator

mode

SIMV (PSV)
A:
Masalah respon penyapihan

kemampuan disapih

ventilator belum teratasi

CCCL.
P:
CCCLI.
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor
efek
ventilator
terhadap perubahan oksigenasi
pasien : gas darah arteri, SaO2
2. Monitor adanya kegagalan
respirasi
3. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi
4. Keluarkan
secret
dengan

CCCLII.
CCCLIII.
9
CCCLIV.

CCCLV.
Sabt
u

Resiko CCCLVI.
infeksi

ditandai
16-

7-2016

adanya
invasive

suction
5. Gunakan teknik aseptic
S: O:
- Tidak ada tanda dan gejala

1. Memonitor tanda CCCLXXXII.

dan gejala
CCCLXXXIII.
CCCLXXXIV.
dengan
15.30
infeksi
20.30
CCCLVII.CCCLXXIV. Hasil :
tindakan
CCCLVIII. CCCLXXV. Tidak tanda dan gejala
CCCLIX.
infeksi
CCCLX.
2. Mencuci tangan sebelum dan
15.32
CCCLXXXV.
sesudah melakukan tindakan
CCCLXI.
CCCLXXXVI.
CCCLXII.
keperawatan
CCCLXXXVII.
CCCLXIII.CCCLXXVI. Hasil :
CCCLXXXVIII.
CCCLXIV.
CCCLXXVII. Perawat mencuci tangan
1.
CCCLXV.
sebelum dan setelah dilakukan
CCCLXVI.
2.
CCCLXVII.
tindakan
3. Mempertahankan lingkungan
15.40

infeksi
WBC : 5.0 10^3.mm3 (4.010.0 10^3.mm3)
A:
Masalah risiko infeksi teratasi
P:
Pertahankan intervensi :
Monitor tanda dan gejala
infeksi
Cuci tangan

sebelum

dan

sesudah melakukan tindakan

CCCLXVIII.
aseptic selama tindakan
CCCLXIX.
CCCLXXVIII. Hasil :
CCCLXX.CCCLXXIX. Saat melakukan tindakan
CCCLXXI.
perawat selalau menggunakan
CCCLXXII.
CCCLXXIII.
teknik aseptik
4. Penatalaksanaan
pemberian
16.00
antibiotic
CCCLXXX. Hasil :
CCCLXXXI. Ceftazidine 1 gr/ 12 jam
CCCLXXXIX.
CCCXC.

CCCXCII.
Sabt
u

CCCXCI.

Hipertermia
CCCXCIII.
berhubungan

167-2016

penyakit

dengan
17.00
CCCXCIV.
CCCXCV.
CCCXCVI.
CCCXCVII.
CCCXCVIII.
CCCXCIX.
CD.

intravena
1. Memonitor IWL
CDXXI.CDXXII.
CDIX. Hasil :
CDXXIII.
20.40
CDX. IWL : BBx15xjumlah jam
shift

keperawatan
3. Pertahankan

lingkungan

aseptic selama tindakan

4. Kolaborasi
pemberian
antibiotik

S: O:
IWL 306
Balance cairan 673-(90+306) =

CDXI. 24
+277
CDXII.
70x15x7
CDXXIV.
A:
CDXIII. 24
CDXXV.
Masalah hipertermia tertasi
CDXIV.
306
sebagian
2. Memonitor intake dan output
CDXXVI.
P:
CDXV. Hasil :
17.45
CDXXVII.
Lanjutkan intervensi :
CDXVI. Intake 673, output 90
CDI.
1. Monitor
suhu
sesering
3. Penatalaksanaan
pemberian
CDII.
mungkin
CDIII.
cairan intravena
2. Monitor IWL
CDXVII. Hasil :
18.00
3. Monitor warna dan suhu kulit
CDXVIII. Terpasang cairan intravena
CDIV.
4. Monitor tekanan dara, nadi,
CDV.
RL 500 ml 20 tpm
dan RR
CDVI.
4. Kolaborasi
pemberian
5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
CDVII.
antipiretik
6. Monitor intake dan output
CDVIII.

19.00CDXIX.
CDXX.

Hasil :
Pemberian

antipiretik

paracetamol 1 gr/ 8 jam/ drips

intravena
CDXXVIII.
CDXXIX.
10

CDXXXI.
Sabt
u

CDXXX.

167-2016

7. Selimuti pasien
8. Kolaborasi pemberian cairan
intravena
9. Kolaborasi

pemberian

antipiretik
1. Menyediakan lingkunganCDXLII.
yang CDXLIII.
S: CDXLIV.
O:
ditandai
dengan
19.30
aman untuk pasien
21.00
CDXLV.
Sisi kanan dan kiri rall tempat
CDXXXIII.CDXXXVIII. Hasil :
penurunan
tingkat
CDXXXIV. CDXXXIX. Terciptanya
lingkungan
tidur terpasang
kesadaran
CDXXXV.
CDXLVI.
A:
yang aman untuk pasien
CDXXXVI.
CDXLVII.
Masalah risiko jatuh teratasi
2. Memasang side rall tempat
CDXXXVII.
CDXLVIII.
P:
CDXL. Hasil :
CDXLIX.
Pertahankan intervensi :
19.40
CDXLI. Side rall sisi kanan dan kiri
1. Identifikasi
kebutuhan
terpasang
keamanan
pasien
sesuai
Risiko CDXXXII.
jatuh

dengan kondisi fisik dan fungsi

kognitif pasien
2. Sediakan lingkungan

yang

aman untuk pasien

3. Pemasang side rall tempat tidur
4. Pindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
CDL.