Estrategias para una psicoterapia breve del ataque y trastorno de pnico

Autor GRUPO PHOBOS

Dr. Alejandro Napolitano
Lic. Fernando Bianchi
Lic. Teresa Cleris
Lic. Mara Elena Revuelta
Presentamos un esquema de tratamiento breve, combinado, psicoteraputico gestltico y
psicofarmacolgico, con una duracin aproximada de 12 a 16 semanas destinado a
superar la situacin catastrfica invalidante del ataque de pnico y del trastorno por
pnico, acompaado o no de fobias. El ataque de pnico es un trastorno por ansiedad,
cada vez ms frecuente, que se presenta con sntomas que llegan a ser francamente
invalidantes.

Introduccin

Estrategias para una psicoterapia breve del ataque y trastorno de pnico

Presentamos un esquema de tratamiento breve, combinado, psicoteraputico gestltico y
psicofarmacolgico, con una duracin aproximada de 12 a 16 semanas destinado a
superar la situacin catastrfica invalidante del ataque de pnico y del trastorno por
pnico, acompaado o no de fobias. El ataque de pnico es un trastorno por ansiedad,
cada vez ms frecuente, que se presenta con sntomas que llegan a ser francamente
invalidantes. Se observa. En el 1,5% al 4% de la poblacin, siendo la mayora de los
casos mujeres de edad entre 25 y 40 aos

La forma que adquiere involucra intensos sntomas corporales tales como palpitaciones,
mareos, sudoracin, ahogo, temblor, opresin torcica, y sntomas cognitivos que se
caracterizan por la significacin catastrfica atribuida a los sntomas. Esta ideacin
catastrfica siempre supone un dao, ya sea somtico (miedo a padecer un infarto,
miedo a morir), psquico (miedo a enloquecer), o social (vergenza de que otras
personas noten lo que me est sucediendo).

El tratamiento que desarrollamos comprende cuatro etapas claramente delineadas. Estas

son:

Diagnstico

Evaluacin psicofarmacolgica
Primer momento psicoteraputico
Segundo momento psicoteraputico
Diagnstico

A lo largo de una o dos entrevistas se evala detenidamente la situacin que presenta el

paciente, diferencindola de trastornos de personalidad, depresin, hipocondra, fobias.
trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por ansiedad generalizada, ansiedad de
separacin, stress y crisis vitales. El diagnstico diferencial incluye la discriminacin
con algunos cuadros de la clnica mdica como el hipertiroidismo y el prolapso de la
vlvula mitral, por ejemplo.

Es de importancia psicosemiolgica detectar la presencia de sensibilidad a la ansiedad

(miedo al miedo) como fundamento psicopatolgico del cuadro

Evaluacin psicofarmacolgica

En una entrevista conjunta paciente-terapeuta-psiquiatra, se toma decisin acerca de la

conveniencia o no de utilizar psicofrmacos. Es importante resaltar que en caso
afirmativo la medicacin formar parte explcita del encuadre teraputico, en el sentido
que existir un seguimiento permanente de los resultados de la misma que no
compromete slo al psiquiatra.

El acuerdo del paciente, y el conocimiento del terapeuta acerca de los efectos del
esquema farmacolgico, as como su capacidad de dar respuesta a algunos de los
interrogantes del paciente, sin solicitar la intervencin del psiquiatra, son considerados
puntos vitales del xito teraputico. El terapeuta toma claramente el rol de coordinador
del equipo, y el psiquiatra funciona como auxiliar. Se hace necesaria la elaboracin
previa del vnculo terapeuta-psiquiatra.

Primer momento psicoteraputico

Estrategias para una psicoterapia breve del ataque y trastorno de pnicoEl objetivo
estratgico de esta etapa del tratamiento es lograr modificar la relacin de lucha y
desesperacin por el control de los sntomas de la ansiedad primaria (sntomas fsicos),
buscando una mejor aceptacin de los mismos trabajando sobre la ansiedad secundaria

(reaccin ante los sntomas fsicos). El objetivo principal es observar atentamente la

aparicin de ideacin automtica catastrfica.

En este sndrome, la aparicin de los sntomas fsicos (ansiedad primaria) dispara en

forma automtica los sntomas cognitivos catastrficos (ansiedad secundaria) en
ausencia de una situacin externa claramente angustiante o un objeto fobgeno
ntidamente configurado. As el propio cuerpo es tomado como objeto a temer. Tal es el
caracterstico miedo al miedo. Frente a esta situacin. Quien padece de este estado trata
infructuosamente de establecer un control sobre los sntomas mismos tratando de no
sentir lo que siente y no pensar lo que piensa. Esto agrega un problema extra que
realimenta el circuito de la ansiedad.

Este momento del tratamiento estar dirigido a disolver el vinculo automtico entre
ansiedad primaria y secundaria, permitiendo al paciente darse cuenta de significaciones
alternativas. Para ello, se brindan herramientas destinadas a desarrollar:

apoyos corporales
auto-observacin
expresin emocional (muy frecuentemente de la ira que subyace al miedo en estos
cuadros)
a) Desarrollo de los apoyos corporales

Rescatamos las primeras elaboraciones de Perls en "Yo, hambre y agresin" al entender

la angustia como bloqueo respiratorio proponiendo una serie ejercicios que permiten el
contacto claro con la respiracin y las fantasas ligadas a la misma. Asimismo, seguimos
a Alexander Lowen, cuando afirma que los miedos ms primarios estn referidos al
miedo a ahogarse y a caer. Estos dos miedos estn relacionados con dos cortes
energticos que se producen en las zonas ms angostas del cuerpo (el cuello y la
cintura), dando lugar a una acumulacin de tensin como expresin del conflicto entre
el impulso y la defensa, deviniendo en angustia, estos cortes energticos impiden la
libre circulacin de la sangre y las sensaciones, dando por resultado la obstruccin del
proceso respiratorio en el corte superior, y la consecuente ansiedad de ahogo. En el
corte inferior entre el trax, los genitales y las piernas, se genera ansiedad de cada.
Utilizamos tcnicas derivadas de la Bioenergtica para desarrollar estos soportes del
contacto, tales como los ejercicios de grounding o asuelamiento que ayudan a recobrar
la conciencia de piernas y genitales y la fluidez bioenergtica. Del mismo modo que
estos trabajos estn indicados para recuperar la fluidez, el ejercicio conocido como el
"dejarse caer" (Lowen) est dirigido a operar sobre la necesidad neurtica de control, y
ha resultado, para nosotros, una excelente herramienta en ese sentido. Suele producirse
una grata sensacin cuando resulta posible atravesar la experiencia de ceder el control y

entregarse a las fuerzas de la naturaleza (la ley de gravedad) dndose cuenta que nada
terrible ha ocurrido.

b) Tcnicas para la auto-observacin

el objetivo de estas tcnicas es desarrollar la capacidad de autoobservacin de modo que

surjan mayores recursos para encontrar relaciones significativas alternativas entre la
ansiedad primaria y secundaria, volviendo ms concientes los procesos preconcientes
que determinan el automatismo. Utilizamos un cuaderno a tres columnas (situacinemocin-ideas), en el cual se le pide al paciente que lleve un registro donde anotar, en
los momentos en que presente un estado de ansiedad intensificada, los siguientes tems:
en la primera columna, la descripcin de la situacin lo ms detallada posible, en la
segunda, las emociones y sensaciones corporales, y en la tercera columna, las ideas que
se le imponen en ese momento. Este cuaderno permite documentar y visualizar la
secuencia de cada episodio y las caractersticas de los mismos. Es interesante agregar
una cuarta columna donde se indique la fecha y hora, para conocer la frecuencia y
momentos del da en que se presentan los episodios.

c) Ejercitacin del continuum de conciencia

mostramos en nuestra presentacin como este ejercicio clsico de la terapia gestltica,

permite explorar y operar sobre el trastorno que nos ocupa.

Dentro de este primer momento psicoteraputico, una vez que ha mejorado la situacin
de lucha por el control de los sntomas a travs de tcnicas de respiracin, relajacin y
autobservacin, pasamos a la etapa que podemos llamar de introvisin, en el sentido de
ir llevando la mirada hacia adentro, cada vez ms profundamente, con el objetivo de
posibilitar ir aproximndose lentamente a entrar en contacto con las introyecciones
implicadas en el cuadro. En este momento, de mirada ms profunda, utilizamos otro
recurso del enfoque gestltico: la fantasa guiada. Sabemos que las fantasas dirigidas
son semejantes a los sueos y a la obra del artista en cuanto que inducen un estado de
agudizacin corporal que facilita el debilitamiento del control racional. Lo que se busca
es la expresin y despliegue de lo temido. Pensamos que esto temido es algo arraigado
muy profundamente, muchas veces ligado a escenas de la infancia. Adems la situacin
pnica moviliza situaciones que son arquetipos clsicos, de los que se ocup la
mitologa y la literatura de terror, cuyos aportes buscamos aprovechar.

A nivel de pensamiento, aparecen en estos pacientes, como apuntamos reiteradamente,

rfagas de pensamientos e imgenes que acompaan a los sntomas corporales, dndole
un significado grave. "Me estoy volviendo loco", "me voy a desmayar, me voy a morir",

"qu vergenza", se hacen interpretaciones catastrficas que otorgan a los sntomas un

significado amenazante para con la integridad vital. Podemos decir que se hacen figura
creencias que estaban en el fondo y que son la base de la vivencia de vulnerabilidad, o
sea creencias que desacreditan la capacidad de enfrentar. "Estoy aqu solo, apuesto a que
lo peor me suceda y no tengo recursos". Este componente cognitivo se procesa a nivel
preconciente, el mismo nivel en el que acta la fantasa dirigida. Elaboramos una
fantasa guiada, a partir de la escena temida. Esta fantasa es nica y personal. La tarea
del terapeuta es ir acompaando paso a paso el darse cuenta del paciente para ayudar
que se vayan desplegando escenas internas.

Segundo momento psicoteraputico

Este segundo momento psicoteraputico, referido al trabajo sobre la vivencia de

vulnerabilidad, se inicia cuando el paciente ya se encuentra en un vnculo teraputico
que le es confiable. En el caso que haya sido necesaria la utilizacin de medicacin, esta
ya habr sido suficientemente tolerada y aceptada (como un "yeso" que se coloca hasta
que "suelde" lo que haya que soldar). Asimismo habr cedido la desesperacin por
controlar los sntomas de la ansiedad primaria. Se podra comparar el trastorno por
pnico con la fiebre. La fiebre es un sntoma que indica que el organismo atraviesa un
proceso infeccioso. En este caso la fiebre sera el conjunto de sntomas (sudoracin,
mareos, palpitaciones, ideas de muerte y locura). Esto es lo que aparece, lo que hace
figura.

A esta altura del tratamiento se indagar cul es el fondo de esta situacin o sea el "foco
infeccioso". Basaremos nuestra intervencin en las investigaciones hechas por el Dr.
Norberto Levy.

Qu es el miedo?

Estrategias para una psicoterapia breve del ataque y trastorno de pnico

El miedo es la emocin surgida de la percepcin de una amenaza o un peligro. No una
amenaza en s mismo, sino una seal de la amenaza. Tampoco una amenaza en
abstracto, sino una amenaza "para alguien". Se constituye como amenaza en funcin de
los recursos con que cuento para enfrentarla. Por lo tanto tendr miedo cada vez que
perciba una desproporcin entre la amenaza y los recursos de que dispongo. La
pendiente nevada de una montaa puede ser terriblemente amenazante, pero para un
experto esquiador deja de serlo. Por lo tanto no hay miedo justificado o injustificado
sino "para alguien". Los seres humanos no solo producimos la emocin como por
ejemplo el miedo sino una segunda emocin reactiva ante esta emocin. Tenemos miedo
y a continuacin podemos sentir vergenza, humillacin o rabia por tener miedo. Segn
como sea mi respuesta el miedo se atenuar y ser miedo funcional (bsqueda de

recursos para enfrentar la amenaza). Pero si siento miedo y mi respuesta es la crtica, la

autoagresin, o la descalificacin, el miedo aumentar, e ir apareciendo un miedo
disfuncional que me dejar impotente ante la posibilidad de buscar recursos. La
amenaza ya no es slo externa, sino que tambin interna. Yo me constituyo en mi propia
amenaza, y el miedo se agravara derivando en fobia, o iniciando una "escalada del
miedo" que conduce al pnico. El miedo disfuncional ya no es una seal que protege
sino una amenaza en s misma, fuente de terror, impotencia, desorganizacin, ira.

Cuando una persona observa su aspecto temeroso y desea cambiarlo rechazndolo,

ingresa en un camino del cual se hace difcil salir. Esta actitud cambiadora inadecuada
violenta, descalifica o simplemente no legitima la existencia del aspecto temeroso. Lo
nico que se logra es acorralar y amenazar a este aspecto llevndolo a producir
respuestas de furia, resentimiento, terror o vergenza. Se hace necesario, en una
estrategia de auto-apoyo, desarrollar un asistente interior capaz de escuchar y aceptar el
discurso del aspecto temeroso, que es quien, finalmente, tiene las claves de la curacin.
Ese es el trabajo desarrollado en este momento del tratamiento. Al cabo del mismo
damos por terminado el proceso de psicoterapia breve, centrado en el sntoma.