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Segunda Especialidad en Emergencias Obsttricas, Mdulo II

Mdulo de Aspectos Generales de las Emergencias Obsttricas,

Modificaciones Anatmicas
y Fisiolgicas de la
gestacin
LUIS MEZA SANTIBAEZ
Medico Gineco-Obstetra
Instituto Nacional Materno Perinatal

Objetivos de la sesin

Reconocer los cambios


anatomo fisiolgicos de
la gestacin

Detectar los signos


iniciales de los cambios
patolgicos en la
gestante.

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

GNRH

Hipfisis
Lo esencial
para que
ocurra la
ovulacin

Gonadotrofinas
FSH, LH

Folculo
maduro
Estrogeno,

Progesterona
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

Ciclo Menstrual

Se produce la ruptura del


folculo dominante: Ovulacin
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

Ciclo Reproductivo Femenino


Gonadotropinas
Hipofisiarias
FSH y LH

LH

FSH

Ciclo Ovrico

FD
Crecimiento Folicular Ovulacin

Cuerpo Luteo
degeneracin
Progesterona

Ciclo de
Hormonas
Ovricas

Estrgenos
menstruacin

Ciclo Menstrual
terino
Fase de Flujo
Menstrual

Dias:

Fase
proliferativa

Fase Secretoria

Cambios durante el Embarazo y Puerperio


7
14

5
28

40

FRECUENCIA DE EMBARAZO DE ACUERDO AL MOMENTO DE LA RELACIN


SEXUAL EN EL CICLO MENSTRUAL
o

35
WILCOX AJ, WEINBERG CR, BAIRD DD. NEJM 1995; 333: 1517.

30

WILCOX AJ y COL. CONTRACEPTION 2001;63:211

OVULACIN

25
68 %

20

17 %

15

15 %
o

LH

10
o

o
o

0
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

+1

+2

CERVIX DEL UTERO


(Ingreso de los Espermatozoides
en las criptas del crvix)

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

ADQUISICIN DE CAPACIDAD FECUNDANTE DEL ESPERMATOZOIDE


EN EL EPITELIO DE LA AMPOLLA DE LA TROMPA DE FALOPIO

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

CAPACITACIN Y REACCIN ACROSOMICA


Capacitacin:
1) Se realiza en el tero y las trompas
2) Aumenta la actividad y motilidad espermtica
3) Se requiere previo a la reaccin acrosomica

Reaccin acrosmica:
1) Se inicia solo despus de la capacitacin.
2) Debe iniciarse en contacto con la corona
radiada del ovocito.
3) La RA debe estar completa para que el
el espermatozoide se una al ovocito.

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

10

DEFINICIN DE EMBARAZO
ACOG(Hughes EC, 1972)
El embarazo es el estatus de una mujer despus de la
concepcin.....La concepcin es la implantacin del blastocisto.
No es sinnimo de fertilizacin
Departamento de Salud de EEUU :
El embarazo incluye el periodo de tiempo que va desde la
confirmacin de la implantacin (a travs de cualquiera de los
signos y sntomas...)...
OPRR Reports: Protection of Human Subjects, 1983
Comit de tica de la FIGO :
El embarazo inicia desde la implantacin....

Organizacin Mundial de la Salud (1999)


el embarazo es un proceso que se inicia cuando se completa la
implantacin de un huevo fertilizado en el endometrio
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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Intervenciones esenciales del sector salud para la Maternidad


Saludable: OMS

Atencin obsttrica
esencial

Atencin postparto

Parto limpio/saludable

Atencin prenatal

Postaborto

Planificacin familiar

Maternidad
saludable

SERVICIOS BSICOS DE SALUD

EQUIDAD
APOYO EMOCIONAL Y SICOLGICO

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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I.- CAMBIOS LOCALES

No deben ser considerados como


patolgicos sino como adaptacin al
desarrollo fetal
(Organismo Mundial de Salud)

1. OVARIO:

Cuerpo Lteo (3
disminucin HCG

meses)

desaparece

por

q Amenorrea

q Reaccin decidual
q

HCG

HPL (Lactogeno placentario).

C. Lteo

Progesterona

Produccin de estrgenos a partir del quinto


mes (poca cantidad) a travs de la glndula
intersticial ovrica
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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2. TROMPA:

Congestin marcada

Istmo se ocluye con tapn


mucoso bastante precoz, al igual
que se forma el tapn mucoso a
nivel del cuello uterino.

Trompa Izquierda

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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2. UTERO
A) MIOMETRIO : AUMENTADO

Hipertrofia (tamao), Hiperplasia


(nmero),Enlongacin miofibrilla

6ta. Semana : Hiperplasia

Estrgenos
Progesterona

Espermina
6ta - 20 semanas: Hipertrofia

> 20 semanas: Enlongacin


50 a 200 micras

Espermidina
Progesterona

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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2. UTERO
B)

VASCULARIZACIN :

Circulacin Sangunea a nivel de arteria uterina de 50cc por


minuto aumenta a 500 cc por minuto suministrando al espacio
ntervelloso 80-90% de este volumen
Arterias: penetrada con trofoblasto rechaza la pared muscular por
lo que pierden capacidad contrctil
Disminuye resistencia
perifrica en el E. ntervelloso

Venas: 60 veces flujo sanguneo


1. Intima unin de pared venosa al msculo

2. Trayecto flexuoso de las venas uterinas

Ligadura
viviente
PINARD

3. Su situacin perforante de las laminas musculares

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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2. UTERO
C) DECIDUA:

Hiperplasia a hipertrofia del endometrio con mayor reserva


sustancias nutritivas

Basal o serotina
(Implantacin)

Capsular o refleja

Parietal o vera

Fusionan en
Sem 20 OCI

D) FORMA DEL TERO:


q
q

Hasta semana 20 : piriforme


Mayor 20 semanas : ovoide
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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2. UTERO
CERVIX: 10% muscular 90% colageno
q

Hiperemia (cianosis) : Goodel


Consistencia blando : Hegar I

Msculos: Hipertrofia (>), Hiperplasia (<)

Ectopia del OCI (Hiperplasia del endocervix)

Posicin: Posterior

q
q

Colgeno
(Incorporacin)F)

anterior

por corticoides fetales


SEGMENTO INFERIOR:

Itsmo depende ms del cuerpo uterino


Formacin real sem 18 a sem 32
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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2. UTERO
TAPN MUCOSO CERVICAL:
q

Externa: Grmenes y leucocitos

Intermedia: Leucocitos.

Superior: Asptica no leucocitos mas


grueso.

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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3. VAGINA:
q

Hiperemia: Chadwick Jaquemier

Estrgeno

Bacilos Doderlein

Clulas Glucogeno,
Ac. Lctico

pH Vaginal

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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4. MAMAS
q

Aumento de Tamao y peso

Conductos galactoforos se dilatan

Tejido graso y fibroso

Tejido glndular

Estrgenos y

Progesterona

Red venosa Haller

Areola pigmentada, areola secundaria

Corpsculos Montgomery

Prolactina: Acinis mamarias calostro.

Estrgenos: bloquea PRL


Cambios durante el Embarazo y Puerperio

23

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

24

II.- CAMBIOS GENERALES

El conocimiento de los cambios


fisiolgicos que se dan en la gestante
nos va a permitir detectar los signos
y sntomas tempranos de las
complicaciones del embarazo asi
como
de
las
enfermedades
intercurrentes.

MODIFICACIONES MORFOFISIOLOGICAS DEL ORGANISMO MATERNO


(modificaciones fisiogravdicas),
Causas
Servir a las necesidades
Alteraciones Hormonales (Hormonas
para
del feto en su evolucin y
sexuales )
Placenta
desarrollo
ASPECTO GENERAL
1er TRIMESTRE
Se produce un cierto grado
de desmejoramiento del
estado general
Trastornos del Sistema
Neurovegetativo (S.N.V.) que
interfieren con el proceso
normal de la alimentacin
Algunas mujeres atraviesan
este periodo ignorando
prcticamente el embarazo
mientras que otras pueden
llegar a grados extremos que
exigen medidas energticas
para restablecer el equilibrio
perdido.

2do TRIMESTRE
El organismo materno ya
se adapto al proceso
gravidico
y acepta el embarazo tanto
fsico como psicolgico

Las adaptaciones maternas


mantienen un ambiente
saludable para el feto sin
comprometer la salud de
la madre
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

3er TRIMESTRE

Se produce cambios
muy notorios en las
forma del cuerpo
Crecimiento del feto
desplaza a los rganos
intra-adominales
y
torcicos
condicionndole algunos
trastornos menores (
dificultad resp., caminar,
pierde agilidad- -Marcha
del pato etc)
26

1. Aparato Circulatorio:
CORAZON
Aumento del volumen minuto 30-40% por
volmen
sistlico (II trimestre), y frecuencia cardiaca (III
trimestre).

q Hipervolemia gravidica

45% (plasma)

33% GR.

q Circulacin tero placentaria: Fstula arterio- venosa.


(> nutricin y oxigenacin a travs de membrana
corial, incrementando los cambios de metabolicos
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

27

1. Aparato Circulatorio:

q Rendimiento cardiaco esta disminuido


por:

Corazn horizontalizado

Insuficiencia heptica y desglucogenizacin

Toxemias o EHE

Hipovitaminosis B1
50% DEL FLUJO SANGUINEO TOTAL ATRAVIESA EL
UTERO EN LA UNIDAD DE TIEMPO
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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1. Aparato Circulatorio:
SISTEMA CIRCULATORIO PERIFERICO

Presin Arterial: Hipotensin en II trimestre

La presin arterial es mas baja en decbito


supino, sentada o posicin erecta que en
decbito lateral

Resistencia perifrica aumenta en el III


trimestre

Presin venosa aumentada en Miembros


inferiores lo que genera edemas.
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

29

PRESION ARTERIAL

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

30

TEST RODAMIENTO POSITIVO


AUMENTO DE
PRESION DIASTOLICA
EN 20 mm Hg DLI a DD
(PAM > 85)

28 a 32 SEMANAS

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

31

Sndrome Aorto - Iliaco


Incidencia 1 c/5 gest.
Hipotensin Regional Materna por el decbito supino. Sin
cuadro clnico materno y repercusin de la FCF.

Factores

- Anatoma
materna.
- Hipotensin
Regional
materna.
- Estasis sang.
al
intervelloso.
- Contraccion
es uterinas
exageradas.
Taquicardia fetal
desaceleracin
prolongada DIP II

Fisiopatologa

-Hipotensin
materna regional.

Hipotensin
fetal

Estimulacin
del
SNV
Simptico

con

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

32

2. Volemia y Citemia
q La volemia aumenta de 1/15 peso (3.5 lt) a 1/12 peso (
4.5 lt). (60 cc X Kg = Volemia)
q Hb aumenta 85 a 150 mgr, aumento de GR por
eritropoyetina y Lactgeno placentario
q Anemia dilucional.
q Leucocitos: aumentadas, en el parto 12,000 a 15,000
son normales.
La VSG esta elevada

q Plaquetas aumenta 25%.


Cambios durante el Embarazo y Puerperio

33

HEMOGLOBINA GESTANTES

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

34

2. Volemia y Citemia
q Protenas totales estn disminuidas a
predomino albmina.

q Urea-Creatinina estn disminuidas por


Filtracin Glomerular
Glucosa disminuida

placenta y feto

q Disminucin Na, Cl, Ca, aumento de K.


q Factores coagulacin
Fibrinogeno,
VII,VIII, IX, X y plasmingeno
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

35

VOLUMEN SANGUINEO

45 50% (4.5 6lt)

y la
Fraccin que mas es el
plasma (70%) en relacin
con el hematocrito (30%)

El incremento se
necesita para el flujo
extra al tero, feto,
aumento de perfusin a
rganos, especialmente
riones, piel, el
metabolismo, para el
parto.

El empieza (Hipervolemia)
en I trimestre, se amplia con
mayor rapidez en el II
trimestre se eleva +
lentamente en el IIITrim.

Los mecanismos se
desconocen

Aumento de la red vascular del tero grande.


Incremento de la circulacin placentaria y fetal.
Factores hormonales ( aldosterona y estrgeno que
incrementan la retencin de lquidos.

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

36

3. Ap. Respiratorio:
q Ap. respiratorio alto: edematizacin: ronquera, congestin mucosa
nasal. Epistaxis.
q Pulmonar:
Diafragma se eleva a 4cm.
Respiracin costal superior
Ventilacin aumenta 40%

7 ltx 1 a 10 ltx1

Capacidad vital no est afectada.


La capacidad funcional residual
Aumento ventilacin aveolar en 65%. Aire corriente
Consumo de oxgeno es de 30 ml/1 (
PCO2 arterial y alveolar, HCO3

20%).

pH =

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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CAPACIDAD Y VOLMENES
RESPIRATORIOS

- de volumen
de aire
circulante 500
800 cc.

Volumen
inspiratorio de
reserva
700-550 cc

Volumen
espiratorio de
reserva
1500- 1100 cc

Volumen
residual
965-770 cc
1000-800cc

Aire circulante

Respiraciones +
profundas

Aire complementario

Elevacin del
diafragma

Aire de reserva

Aire residual
Capacidad pulmonar Total:
No experimenta cambio
significativo debido al
ensanchamiento del trax. se
reduce (4-5%) por elevacin del
diafragma
Capac. Funcional : VRI+VR=3200ml
Cambios durante el Embarazo y Puerperio
38

VOLMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

MUJER NO EMBARAZADA

GESTANTE A TERMINO
ELEVACIN DEL DIAFRAGMA

Cambios durante el Embarazo y Puerperio


GESTANTE A TERMINO

39

4. Metabolismo
Proceso de adaptacin al desarrollo y
nutricin del nuevo ser
q Gaseoso:
Citocromas en los tejidos, desviacin a la
derecha de la curva de disociacin de la Hb
Afinidad
del O2 a la Hb.
q Hidratos de carbono: Glucosuria.
q Graso:
Hipercetonemia.
Cetonuria.
Lipemia est aumentada
Aumento Fosfolipidos y grasas neutros
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

40

4. Metabolismo

Nitrogenado: balance positivo

Mineral

Ca y Na,

q
Recambio hidrico:
oncotica

Presin

filtracin glomecular.
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

41

5. Ap. Digestivo:
q Hipersecrecin salival.
q Nauseas, vmitos, hiporexia, antojos.
q Boca y esofogo: Epulio, caries dentales (
fluor
dentiva), pirosis (prdida motilidad cardias)
q Estomago:
HCG

regurgitacion

q Intestinos:

Motilidad

acides por efecto


hemorroides.

q Higado:
No aumento: Flujo sanguineo

Albumina plasmtica

q Vas biliares hipotmicas


Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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MODIFICACIONES DEL APARATO DIGESTIVO


Funcional

Morfolgica

Redistribucin de las grasas


Apetito

Causa
probable

Glicemia
Cada de

1 Trim.

2 Trim.
3 Trim.

puede por
Vmitos

Aminocido
s

1 parte
de
embarazo

Ingesta calrica alr.


200 K cal/da

> frecuencia de
comidas pero en <
cantidad x Crec. Ut.

puede

Por temor

ansiedad o miedo
hacia el parto

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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AUMENTO
PESO
MATERNO

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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6. Rion:
q Volumen de circulacin renal:

Inicio 500 ml/1,

Fin embarazo 700 ml/1,

Filtracin glomerular aumentada

90 ml/1 a 150 ml/1.


q Vas urinarias, compresin,

motilidad .

q Vejiga: Se eleva y produce IUE reflujo vesicoureteral ,


polaquirea.
q Orina: Proteinuria, glucosuria.

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

45

Funcin Renal

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

46

HIPERPIGMENTACION

Melasma
gravidico(70%)
Lnea bruna
Areola
Pigmentacin
de la Vulva ,
perineo nevus,
cicatrices ,
Pecas

TELANGIECTASIA

FLEBECTASIA

ESTRIAS
DERMICAS

OTRAS
CARACTERISTICAS

90%
gest.

Hiperhidrosis
Hipertricosis Se debe a
los andrgenos placentarios
y la elevacin del cortisol

Aumento del TCSC


Edema y deposito de
tejido adiposo
Aumento del tej
celular engrosamiento
de la cara
Puede presentarse
cada del cabello, pero
esto regresiona a su
normalidad en 6 a 12
meses despus del parto
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

47

MINISTERIO DE SALUD

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

48

CAMBIOS EN EL PUERPERIO

Remision de los cambios


estructurales producidos por el
embarazo y parto

1. Aparato Genital y Urinario


a)

CUERPO DEL UTERO

Post parto : Tamao, color, grosor

Involucion uterina:

Intrapelvico (2 sem)
Normal no gravido ( 6 sem )

Peso:

1000 gr post parto, 500gr ( 1 sem), 300 gr ( 3 sem)


100 gr ( 4 sem)

Desprendimiento de decidua capa esponjosa

Regeneracin del endometrio:


Capa superficial Necrtica

Loquios

Capa profunda (glndulas uterinas)

Endometrio

(Tej conectivo interglandular)

Involucin del lecho placentario 3-4 cm (2 sem)


Cambios durante el Embarazo y Puerperio

50

1. Aparato Genital y Urinario


b) CUELLO Y SEGMENTO UTERINO INFERIOR

Post parto ingreso de 2 dedos, al final de la 1 sem


ingresa 1 dedo

OCE queda engrosado y con cicatrizacion de


desgarros.

c) VAGINA Y VULVA

Conducto de paredes lisas que disminuyen


progresoivamente.

Pliegues reaparecen a la 3 sem.

Himen

Carunculas mirtiformes
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

51

1. Aparato Genital y Urinario


d) ENTUERTOS Y LOQUIOS

Oxitocina

Loquios

entuertos
Rubra

Serosos
Albus

Uso de medicamentos ocitocicos


Cambios durante el Embarazo y Puerperio

52

1. Aparato Genital y Urinario


e) PARED ABDOMINAL

Pared abdominal, blanda, flacidas, estrias

Diastasis de rectos

f) TRACTO URINARIO

Edema e hiperemia vesical post parto, polaquiurea

Aumento capacidad vesical

Aumento orina residual

Bacteriurea

Ureteres dilatados

Recupero de pelvis renal y urteres en 8 semanas

Recupero de la funcin renal (glomeruloendoteliosis)

ITU

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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2. Glandulas Mamarias

Glandula sudoripara modificada

Calostro

> protenas ( globulinas)

(5 dias)

>Minerales < grasas e HC

Leche

Protenas, lactosa agua y grasa


dficit vit K

Cada de estrgenos y progesterona estimula el inicio


de la produccin de leche

Oxitcica produccin de leche

Eyeccin o bajada de leche: succin continua y


oxitcina
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

54

3. OTROS CAMBIOS
PESO

Disminucion de 5 a 6 kg post parto

Disminucin de 2 Kg en el puerperio

SANGRE

Leucocitosis

Condiciones normales de HB, HTO a los 7 dias

Fibrinogeno elevado por 7 a 10 dias

VSG aumentada
Cambios durante el Embarazo y Puerperio

55

MINISTERIO DE SALUD

Gracias por su atencin

Cambios durante el Embarazo y Puerperio

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