CORPORACION UNIVERSITARIA EMPRESARIAL ALEXANDER VON

HUMBOLDT ARMENIA
PROGRAMA DE PSICOLOGA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo__________________________
con
documento
de
identidad
___________________ certifico que he sido informado(a) con claridad y
veracidad respecto al ejercicio acadmico de una Propuesta de intervencin
clnica psicolgica, y que en uso de mis facultades legales, declaro libre y
espontneamente
que
autorizo
a
las
estudiantes
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
para que realicen el estudio para lo cual se han cumplido los siguientes
requisitos:

He sido informado(a) y comprendo los fines del estudio.

Acepto la intervencin y entrevista psicolgica que sea necesario
hacer.
Comprendo la finalidad del estudio.
Se respetara la confiabilidad e intimidad de la informacin suministrada
por m, as como mi seguridad fsica y psicolgica

Doy mi consentimiento a las estudiantes de psicologa y soy conocedor(a) de la

autonmica que poseo para retirarme u oponerme al ejercicio acadmico,
cuando lo considere conveniente y sin necesidad de justificacin alguna.
FIRMA DEL PARTICIPANTE
____________________________________
T.I
__________________________________
FIRMA DE LAS ESTUDIANTES
________________________________ CC _________________________
________________________________ CC _________________________
________________________________ CC _________________________
________________________________ CC _________________________
FIRMA DE ASESOR DE PREPRACTICAS DE LA INSTITUCION.
_________________________________
CODIGO
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