DERMATITIS PUSTULAR INDUCIDA POR DROGAS.

Mario Sánchez-Borges 1,2, Luis A. González Aveledo 3.

1. Departamento de Alergología e Inmunología Clínica, Centro Médico-

Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.

2. Departamento de Alergología e Inmunología Clínica, Clínica El Avila,

Caracas, Venezuela.

3. Departamento de Dermatología, Centro Médico de Caracas, Caracas,

Venezuela.

e-mail: sanchezbmario@gmail.com
 Introducción.

Aunque las dermatosis pustulares severas, también designadas como

pustulodermas tóxicos o pustulosis exantematosa aguda generalizada (AGEP)

han sido reportadas frecuentemente en la literatura, las formas más leves de

dermatitis pustular son raras 1. La AGEP fue descrita por primera vez en 1980

por Beylot et al 2. Esta condición clínica ha sido relacionada más a menudo con

drogas tales como amoxicilina, carbamazepina, clorpromazina, cefaclor, y otras

3-6
.

Formas localizadas de pustulosis exantematosa aguda (ALEP) han sido también

7,8
descritas . En el presente artículo describimos dos pacientes con reacciones

cutáneas pustulares que no reunieron los criterios diagnósticos para AGEP o

ALEP.

Reporte de los casos.

Paciente 1. Una paciente de 50 años de edad consultó por presentar un rash

pruriginoso en tórax, cuello y abdomen, el cual se inició 3 días después de

intervención quirúrgica por prolapso genital. En ese momento recibía tratamiento

exclusivamente con nimesulide, 100 mgs BID, para analgesia. El rash no mejoró

con antihistamínicos orales (loratadina) o por vía intramuscular (clorfeniramina).

No se presentaron fiebre, manifestaciones tóxicas sistémicas, ni alteraciones del

contaje leucocitario o de la química sanguínea. El exámen dermatológico

demostró pequeñas pápulas eritematosas, pústulas, y vesículas en el cuello,

tórax, región dorsal, abdomen y glúteos (Figura 1).

Figura 1. Paciente 1. Erupción pustular inducida por nimesulide en una paciente de 50 años.

Pequeñas pápulas eritematosas, pústulas y vesículas están presentes.

Después de un curso de 7 días con prednisona oral, 50 mg al día, y

dipropionato de betametasona tópico BID se observó una acentuada mejoría

(Figura 2).

Figura 2. Paciente 1. Siete días después de omitido el nimesulide.

Paciente 2. Un paciente masculino de 43 años de edad recibió en forma

profiláctica amoxicilina/ácido clavulánico, 875/125 mg BID, durante 4 días

después de un procedimiento odontológico. A partir del segundo día el paciente

presentó un rash no-pruriginoso en el tórax, abdomen y región lumbar el cual

no mejoró con clorfeniramina oral. No se observaron fiebre o manifestaciones

generales y los estudios de laboratorio, incluyendo contaje leucocitario absoluto

y diferencial y enzimas hepáticas se encontraron dentro de límites normales. El

exámen de la piel demostró una erupción pustular en las áreas ya mencionadas

(Figura 3).
 Figura 3. Paciente 2. Pustuloderma inducido por amoxicilina/ácido clavulánico en un paciente

masculino de 43 años, con afectación de la región lumbar. Observe múltiples pústulas rodeadas

por eritema.

El tratamiento con deflazacort, 30 mg una vez al día, durante 10 días, y

cetirizina, 10 mg por día por 14 días indujo la remisión completa de las lesiones

cutáneas (Figura 4). El paciente refirió presentar un rash similar un mes después

al recibir ampicilina/sulbactam por vía oral.

 Figura 4. Paciente 2. Resolución de las lesiones un mes después de la primera consulta.

Discusión.

El diagnóstico diferencial de las dermatosis pustulares no siempre es sencillo y

contempla numerosas condiciones clínicas que incluyen más frecuentemente

infecciones y reacciones inducidas por drogas (Tabla 1). Entre las drogas, los

antibióticos beta-lactámicos, los macrólidos y la terbinafina se encuentran

2,9,10
implicados mas a menudo . Otras drogas que han sido asociadas con
11,12
pustulodermas son el paracetamol, los coxibs , el etanercept, el adalimumab
13
, y el infliximab.
La ausencia de fiebre y afectación sistémica en los dos pacientes reportados en

este artículo, junto con un contaje leucocitario normal, descartan la presencia de

un proceso infeccioso agudo y de DRESS, mientras que una historia negativa

previa de psoriasis va en contra del diagnóstico de psoriasis pustular. La rápida

resolución de las lesiones, en ausencia de vesículas de mayor tamaño con un

patrón circinado o serpiginoso no sugiere el diagnóstico de síndrome de

Sneddon Wilkinson.

La AGEP es una condición aguda generalmente desencadenada por drogas o

infecciones virales, que se resuelve espontáneamente en menos de 15 días. Se

caracteriza por múltiples pústulas estériles no foliculares sobre un eritema difuso

y edematoso que predomina en los pliegues y/o la cara, fiebre y leucocitosis en

sangre periférica con neutrofilia. El cuadro histopatológico consiste de pústulas

espongiformes subcorneales y/o intraepidérmicas, acentuado edema de la

dermis papilar, vasculitis, eosinófilos, y necrosis focal de queratinocitos.

La ALEP es una condición clínica de inicio abrupto, producida mas

frecuentemente por antibióticos tales como amoxicilina14-16, amoxicilina/ácido

clavulánico 7,17, or levofloxacina 18.

Los dos casos presentados no reunen los criterios diagnósticos que han sido

propuestos para la AGEP, entre ellos la presencia de lesiones predominantes en

la cara y los pliegues, la descamación, la cicatrización y la pigmentación

residuales al resolverse las lesiones, la fiebre y manifestaciones generales y las

alteraciones de laboratorio 6. El diagnóstico de una forma leve de ALEP podría

ser considerado en los pacientes discutidos, aunque el cuadro no cursó con

fiebre ni alteraciones de la hematología o la química sanguínea. La correlación

temporal de la enfermedad cutánea y el tratamiento farmacológico, la resolución

al descontinuar la droga, y el inicio abrupto soportan esta consideración. No se

realizaron pruebas de parche con las drogas involucradas para confirmar el

diagnóstico etiológico porque los reactivos para tales pruebas no se encuentran

disponibles en el país. Teixeira et al reportaron recientemente un caso de AGEP

inducido por nimesulide 19.

En conclusión, hemos observado dos casos relativamente leves de dermatitis

localizada aguda pustular que no reúnen todos los criterios diagnósticos de las

formas mas severas de AGEP.

Con respecto al tratamiento, estos pacientes fueron tratados con

corticosteroides orales para suprimir la inflamación aguda mediada por células

20
T . En general, no obstante, la AGEP y la ALEP son enfermedades de corta

duración que remiten espontáneamente en pocos días después de descontinuar

la droga causal.
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 Tabla 1

Erupciones pustulares

Infecciones bacterianas (foliculitis, Acropustulosis crónica infantil

furunculosis, impétigo)
Acné
Pústulas acneiformes
Dermatitis por contacto pustular
localizada
Dermatofitosis
Pyoderma vegetans
Varicela
Erupción variceliforme de Kaposi
Sindrome de Sweet
Eczema impetiginizado
Pemphigus foliaceus/otras
enfermedades bulosas autoinmunes
Erupción migratoria necrolítica del
glucagonoma
Sindtome de bypass intestinal
Enfermedad de Behcet
Sindrome de piel escaldada por
estafilococo
Psoriasis pustular
Dermatosis pustular subcorneal
(Sneddon-Wilkinson)
Vasculitis pustular
DRESS
Necrolisis epidérmica tóxica