DECLARACION JURADA DE RECEPCIN Y CONOCIMIENTO DEL

MANUAL DE PREVENCION DE LAVADO DE ACTIVOS Y DEL CODIGO DE

CONDUCTA
Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
1.-

Que mis datos generales de ley actualizados a la fecha son:

Nombres:
Apellidos:
Ser de nacionalidad:

Peruana

Otra (Indicar):

de estado civil: soltero

casado

viudo

identificarme con: DNI

Pasaporte

Carn de Extranjera

divorciado

conviviente
N

tener como domicilio personal actual:

Jr./Av./Calle/Pasaje

Urb./Complejo/Zona/Grupo:

Distrito:

Provincia:

Departamento:

Dpto./Int

Y que mantengo vnculo laboral/contractual con: (Indique nombre del Empleador o Contratante)

y/o que soy: (Marque Accionista

"X" donde corresponda) Gerente

Socio
Administrador

Asociado
Apoderado

Director

Titular-Gerente

Representante Legal

Gerente General
Otro:
__________________________

2.-

Que, a la firma del presente documento he tomado conocimiento del Manual para la Prevencin del Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo y del Codigo de
Conducta, aplicable a mi empleador/contratante, quien tiene la calidad de sujeto obligado a informar a la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP a travs de la UIF-Per,
de conformidad con lo dispuesto en la Ley N 27693, sus normas modificatorias y reglamentarias.

3.-

Conocer que el Cdigo de Conducta es de obligatorio cumplimiento.

4.-

Conocer que el MANUAL es de obligatorio cumplimiento.

5.-

Conocer que si trasgredo las disposiciones del Cdigo de Conducta soy pasible de sancin disciplinaria por parte de mi
empleador/contratante.

6.-

Adicionalmente, declaro a la fecha:

Tener vnculo de parentesco dentro del cuarto grado de consanguInidad o segundo de afinidad con otro
SI
trabajador, accionista, director, de mi empleador/contratante

NO

Tener vnculo de parentesco dentro del cuarto grado de consanguInidad o segundo de afinidad con
funcionario de entidad pblica o privada integrante del Sistema de Prevencin del Lavado de Activos y SI
Financiamiento del Terrorismo

NO

Tener vnculo laboral con persona natural o jurdica que sea cliente o competidor de mi empleador/contratante SI

NO

Ser Oficial de Cumplimiento de mi empleador/contratante y no desempearme como Oficial de Cumplimiento

SI
de otro sujeto obligado, o ser Oficial de Enlace o Coordinador acreditado ante la UIF-Per

NO

De ser afirmativa alguna de las opciones del numeral 5, el declarante se obliga a informar a su Jefe inmediato y al Gerente de Recursos Humanos, o en defecto de este
ltimo al Gerente General del empleador/contratante
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaracin jurada, en seal de lo cual la firmo, en el lugar y fecha que se indica:

DISTRITO

V.01 / 24.10.2016

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

FIRMA

FECHA (dd/mm/aaaa)