TERAPIA DE MOVILIDAD TEMPRANA EN UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA
Peter E. Morris, MD; Amanda Goad, RN; Clifton Thompson, RN; Karen Taylor, MPT; Bethany Harry, MPT; Leah Passmore, MS;
Amelia Ross, RN, MSN; Laura Anderson; Shirley Baker; Mary Sanchez;
Lauretta Penley; April Howard, RN; Luz Dixon, RN; Susan Leach, RN; Ronald Small, MBA; R. Duncan Hite, MD;
Edward Haponik, MD
Objetivo: La inmovilizacin y posterior debilidad son consecuencias de la
enfermedad crtica. A pesar de las ventajas tericas de terapia fsica para tratar este
problema, no se ha demostrado que la terapia fsica temprana ofrece un beneficio en la
unidad de cuidados intensivos.
Diseo y montaje: Estudio de cohorte prospectivo en una unidad de cuidados
intensivos mdico universitario que evalu si un protocolo de movilidad aument la
proporcin de pacientes de cuidados intensivos que reciben terapia fsica frente a la
atencin habitual.
Pacientes: pacientes unidad mdicos de cuidados intensivos con insuficiencia
aguda respiratorio que requieren ventilacin mecnica en la admisin: Protocolo, n 165
; Cuidado de costumbre , n 165.
Intervenciones: Un Equipo de Movilidad de Unidad de Cuidados Intensivos
(enfermera de cuidados intensivos, auxiliar de enfermera, fisioterapeuta) iniciaron el
protocolo dentro de las 48 horas de ventilacin mecnica.
Mediciones y resultados principales: El resultado primario fue la proporcin de
pacientes que reciben terapia fsica en los pacientes que sobreviven al alta
hospitalaria. Las caractersticas basales fueron similares entre los grupos. Los datos
de resultados son un reflejo de los sobrevivientes. Ms pacientes del protocolo
recibieron al menos una sesin de terapia fsica que hizo la atencin habitual (80 % vs.
47 %, p < 0,001). Protocolo de pacientes estaban fuera de la cama ms temprano (5

La

inmmobilidad falta de condicin fsica y la

debilidad son los problemas ms comunes

en pacientes con ventilacin mecnica con
insuficiencia respiratoria aguda, y pueden
contribuir para prolongar la hospitalizacin
(1, 2)

Desde la Seccin de Pulmonar, Cuidados

Crticos,
Alergias
y
Enfermedades
Inmunolgicas (PEM, AH, RDH, EH), y
Ciencias de la Salud Pblica ( LP ) , Wake
Forest Escuela Univer - sidad de Medicina ,
Winston Salem , Carolina del Norte ;
Departamentos de Enfermera y Fisioterapia
( AG , CT , KT , BH , AR , LA, SB , MS , LP ,
LD , SL , RS ) , el Hospital Bautista de
Carolina del Norte , Winston Salem , Carolina
del Norte.
Apoyada, en parte, por el Hospital Baustista
de Carolina del Norte y del Centro Claude D.
Pepper estadounidenses mayores del centro de la
Universidad Wake Forest, NIH subvencin
P60AG10484
Los autores no han revelado los posibles
conflictos de inters.
Para obtener informacin con respecto a este
artculo, E - mail: pemorris@wfubmc.edu
Copyright 2008 by the Society of Critical
Care Medicine and Lippincott Williams &
Wilkins

frente a 11 das, p < 0,001), haba iniciado la terapia con mayor frecuencia en la unidad
de cuidados intensivos (91 % vs. 13 %, p < 0,001), y tena tasas bajas similares de
complicaciones en comparacin con la atencin habitual. Para los pacientes de
protocolo, la permanencia en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 5,5 frente a 6,9
das para la atencin habitual (p .025); la estancia hospitalaria para los pacientes del
protocolo fue de 11,2 frente a 14,5 das para la atencin habitual (p 0,006) (unidad de
cuidados intensivos/duracin de la estancia hospitalaria ajustada por el ndice de masa
corporal, Fisiologa aguda y crnica de Evaluacin de Salud II, vasopresores). No hubo
eventos adversos durante una sesin de Movilidad unidad de cuidados intensivos y
sin diferencia de costos (sobrevivientes no sobrevivientes) entre los dos grupos,
incluyendo los costos de equipo mvil. Conclusiones: Un equipo de movilidad
utilizando un protocolo de movilidad terapia anterior fsica iniciado que es factible,
segura, no aument los costos y se asoci con una disminucin de la unidad de
cuidados intensivos y la duracin de la estancia hospitalaria en los supervivientes que
recibieron terapia fsica durante el tratamiento unidad de cuidados intensivos en
comparacin con los pacientes que recibieron la atencin habitual. (Crit Care Med
2008; 36: 000 - 000)
PALABRAS CLAVE: insuficiencia respiratoria; Ventilacin mecnica; movilidad;
unidades de cuidados intensivos; terapia fsica; rango de movimiento pasivo

Aunque la terapia fsica tiene un atractivo

terico y puede hacer frente a este problema
, no se ha determinado si la terapia fsica ha
aumentado beneficio cuando se inicia
precozmente durante el tratamiento unidad
de cuidados intensivos (UCI) Puede ser
percibido obstculos a la entrega constante
de rango de movimiento pasivo (PROM) y
la terapia fsica en muchas unidades de
cuidados intensivos , a saber, la
preocupacin por el desalojo aparato , la
integracin de la movilidad con las
necesidades de sedacin , los costos de los
fisioterapeutas en unidades de cuidados
intensivos y las restricciones de tiempo de
dos enfermeras y fisioterapeutas (3). Aunque
el ejercicio se ha demostrado que mejora el
resultado funcional en el enfisema y la
insuficiencia cardaca en el mbito
ambulatorio, existen pocos datos con
respecto a si la movilidad precoz del
paciente en la UCI mdica mejorar los
resultados (4, 5).
La prctica de terapia fsica en la UCI
vara mucho de un lugar a otro (6 ).

Una razn de la variabilidad observada en la

entrega de terapia fsica para pacientes de la
UCI puede ser la falta de un enfoque
protocolizado uniforme para la entrega ICU
de la terapia fsica. Tales protocolos existen
para otras intervenciones de la UCI: el
destete de la ventilacin mecnica, la
liberacin de la sedacin, y las terapias
dirigidas meta temprana de la sepsis severa
(7-9). Para nuestro conocimiento no existen
estudios previos que evalan los beneficios
de eficacia, costo-beneficio, o de
hospitalizacin a largo plazo con la terapia
temprana movilidad en pacientes de UCI.
Como parte de un proyecto de mejora de la
calidad hemos desarrollado un protocolo
estndar de fisioterapia para su uso en
pacientes de UCI. En nuestra terapia fsica
en UCI es parte de la atencin habitual; Sin
embargo, la entrega y la administracin de la
terapia fsica a menudo es poco frecuente y
se produce de forma irregular. El protocolo
de movilidad fue diseado para proporcionar
un mecanismo (es decir, el protocolo y el
equipo
de
Movilizacin)

DOI: 10.1097/CCM.0b013e318180b90e

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 8

para el estndar y frecuente (una vez al da) la

administracin de terapia fsica para pacientes con
Insuficiencia Respiratoria Aguda.
El propsito de este estudio fue evaluar la
frecuencia de la terapia fsica, el sitio de
iniciacin de la terapia fsica, y resul- tados de los
pacientes que compararon los pacientes con
insuficiencia respiratoria que recibieron la
atencin habitual com-paracin con los pacientes
que recibieron terapia fsica de un equipo de
movilidad utilizando el protocolo de movilidad.

MATERIALES Y METODOS
Poblacin de estudio. Los pacientes fueron
identificados prospectivamente y inscribieron en el
estudio dentro de las 48 horas de intubacin y de 72
horas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). criterios de inclusin fueron: edad $ 18 aos y
ventilados mecnicamente a travs de un tubo
endotraqueal. Los criterios de exclusin fueron la
incapacidad para caminar sin ayuda antes de la
enfermedad en la UCI aguda (uso de un bastn o
caminantes no eran exclusiones), deterioro cognitivo
antes de la enfermedad en la UCI aguda (no verbal), el
estado
de
pre-admisin
inmunocomprometidos
(prednisona 20 mg / da durante 2 semanas),
enfermedades neu-romuscular que podran poner en
peligro el destete (miastenia gravis, esclerosis lateral
escleritos-rosis, Guillian-Barre), el acci- dente
cerebrovascular agudo, ndice de masa corporal (IMC) de
45 aos, fractura de cadera, columna cervical inestable o
fracturas patolgicas, la ventilacin mecnica 48 horas
antes de la transferencia de una instalacin exterior, la
hospitalizacin actual o la transferencia de la estancia
hospitalaria de 72 horas, la reanimacin cardiopulmonar
en la admisin, DNR en la admisin, hospitalizacin
dentro de los 30 das antes de la admisin, la terapia del
cncer dentro de los ltimos 6 meses, la readmisin a la
UCI dentro de la hospitalizacin actual. La razn
representada en el listado de inmuno- comprometidos
como una exclusin era debido a la dificultad potencial
en la evaluacin de la fuerza muscular en los pacientes
tratados con corticosteroides a largo plazo.

Se determin a priori que slo los pacientes que

sobrevivieron a un alta hospitalaria se incluirn en el
resultado anlisis basados en los resultados de los
datos del pre-estudio que encontr pocos pacientes
que fallecieron en la UCI alcanzado suficiente vigilia
para ser considerado para la terapia fsica antes de su
muerte. Por lo tanto, los datos de resultados se
compararon los pacientes en el grupo de atencin
habitual con los pacientes en el grupo de protocolo
que sobrevivieron hasta el alta hospitalaria. Un
tamao de muestra de 135 supervivientes por grupo
proporcion 80% de potencia para detectar una
diferencia en el porcentaje de pacientes que reciben
terapia fsica de al menos 20% entre los grupos,
usando una prueba de dos caras y un nivel de
significacin del 5%.
Desarrollo de protocolos. Como parte de una
iniciativa de mejora de la calidad para mejorar los
resultados del paciente un protocolo de movilidad fue
diseado para iniciar y administrar la terapia de la
movilidad cotidiana de los pacientes de la UCI
mdicas. El protocolo fue desarrollado con la
participacin de la enfermera, terapia fsica, y los
intensivistas. Toda la atencin entregada en virtud de
este protocolo ya estaba gobernada por la enfermera
del hospital y polticas departamentos de terapia
fsica y de los procedimientos, es decir, no se
introdujeron nuevos procedimientos de movimiento
experimentales. Este estudio tuvo la aprobacin de
Junta de Revisin Institucional Universidad Ciencias
de la Salud de Wake Forest y el consentimiento
informado se renunci. Los participantes fueron
asignados para recibir el protocolo de movilidad por

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 8

unidad utilizando un diseo de asignacin de

bloques. El servicio mdico de UCI admiti a los
pacientes de la UCI siete unidades independientes en
funcin de la disponibilidad de camas. El Equipo de
Movilidad rota entre la UCI (orden de referencia)
hasta 50 pacientes por brazo haban sido inscritos en
un bloque, (pero complet el tratamiento de los
pacientes incluidos) y luego al equipo de Movilidad
girar al siguiente bloque de los pacientes. Las
unidades fueron asignados a los grupos de
intervencin y control en cada bloque para mantener
el equilibrio de la inscripcin a travs del tiempo. Un
total de tres bloques se usaron en el transcurso del
estudio, con cada unidad asignado a los grupos de
intervencin y de control en diferentes puntos en el
tiempo. Los pacientes en unidades de cuidados
intensivos del otro, sin el equipo de movilidad,
tambin fueron incluidos en el estudio, pero
recibieron atencin terapia fsica habitual (por
ejemplo, el grupo de atencin habitual). Por lo tanto,
los pacientes elegibles fueron designados para el
Protocolo ni en el grupo de atencin habitual, en
funcin de si estaban o no en una de las unidades de
cuidados intensivos, donde fue asignado al equipo de
movilidad. Protocolo de pacientes recibieron terapia
de movilidad hasta que fue transferido a una cama de
hospital comn. Un total de tres bloques se utilizaron
durante el transcurso del estudio, con cada unidad
asignada a ambos pacientes intervenidos. Todos
fueron administrados a travs de protocolos para la
resucitacin de sepsis, la insulina intravenosa para el
control de la glucemia, la sedacin con interrupcin
diaria, y la liberacin de la ventilacin mecnica (710). La representacin del equipo de movilidad era
que a travs de las siete unidades de cuidados
intensivos a la que un paciente servicio de medicina
podra admitir, no haba una relacin 1:1 de cobertura
de la Movilidad de la cobertura del equipo de camas
"protocolo" a grupos cama y control "atencin
habitual" en diferentes puntos a tiempo. Los
pacientes en unidades de cuidados intensivos del
otro, sin el equipo de movilidad, tambin fueron
incluidos en el estudio, pero recibieron atencin
terapia fsica habitual (por ejemplo, el grupo de
atencin habitual). Por lo tanto, los pacientes
elegibles fueron designados para el Protocolo ni en el
grupo de atencin habitual, en funcin de si estaban o
no en una de las unidades de cuidados intensivos,
donde fue asignado al equipo de movilidad.
Protocolo de pacientes recibieron terapia de
movilidad hasta que fue transferido a una cama de
hospital comn.
Todos los pacientes eran pacientes de servicios
mdicos de la UCI; no hubo admisiones quirrgicas o
trauma en el proyecto. El servicio mdico UCI no
est limitado geogrficamente a una sola unidad en
nuestro hospital, pero tiene pacientes cada da en
cada una de las siete unidades. Los pacientes son
asignados a camas en un orden estricto. Las camas en
la UCI 95% de ocupacin. Cada una de las siete
unidades aceptadas pacientes mdicos y quirrgicos.
Cada una de las unidades de cuidados intensivos con
11 camas, excepto una unidad que tena nueve camas.
Los pacientes mdicos fueron tratados con los
mismos protocolos generales para el cuidado y el
personal mdico (UCI en situacin de tendings,
becarios y personal de la casa) no importa cul de las
siete unidades de cuidados intensivos que se les
asignaron. Todas las UCI tenan una relacin 1: 2
enfermera-paciente, y un terapeuta respiratorio por
unidad, 24 horas por da. El personal de enfermera,
los protocolos y los terapeutas respiratorios fueron
similares en todo el tiempo de estudio. A su vez, el
mismo conjunto de servicios mdicos se preocupara
por todas las pacientes en el servicio mdico, al

mismo tiempo, si estaban en el brazo protocolo de

atencin habitual, no importa a la que se haya
admitido por el paciente. La informacin
demogrfica, la mortalidad, evaluaciones de
referencia, en el proyecto de informacin de gestin,
la administracin de terapia fsica y resultados del
hospital se recolectaron. Evaluaciones de referencia
incluyen la historia mdica, el diagnstico, el IMC y
Fisiologa aguda y crnica de Evaluacin de Salud
(APACHE II) (11). Tambin se obtuvieron datos para
los catteres arteriales, dispositivos de acceso
vascular central, insulina, esteroides y agentes
bloqueadores neuromusculares. Se registraron las
tasas de neumona asociada al ventilador,
reintubacin, embolia pulmonar y trombosis venosa
profunda. neumona asociada al ventilador se
determin por el personal de enfermera se efecten
durante la infeccin usando Centros de Control de
Enfermedades (12). Datos de los resultados del
proyecto incluyeron el nmero de das en el
respirador, das hasta el primer episodio de la cama,
la UCI y la estancia hospitalaria (LOS). Un da
ventilador se defini como cualquier porcin de un
da en el que el paciente requiere un ventilador. El
primer da de cama se defini cuando el pie de un
paciente toc primero el piso.
Aplicacin de los protocolos. El protocolo de
movilidad se administr al grupo Protocolo de 7 das
por semana exclusivamente por el equipo de Mobilidad (enfermera de cuidados intensivos,
enfermera asis-tante, y el fisioterapeuta). La
enfermera de la Movilidad equipo no tena
responsabilidades directas de noche de cuidados de
enfermera. El papel RN fue evaluar los pacientes al
ingreso para determinar los criterios de ingreso, para
evaluar a los pacientes para la preparacin para
interactuar con el equipo de movilidad y para facilitar
la seguridad. En el grupo de Protocolo, la terapia
fsica se inici por orden del mdico automtica del
protocolo; mientras que, en el grupo de atencin
habitual, la terapia fsica se inici basado en el orden
de pacientes especficos de un mdico.
El protocolo contena cuatro niveles de la terapia
de la actividad (Fig. 1). Cuando los pacientes estaban
inconscientes, nica terapia PROM se administr tres
veces al da a todas las articulaciones de las
extremidades superiores e inferiores por el asistente
de Movilidad equipo de enfermera (nivel I del
protocolo) (Fig. 1). Como mnimo, se proporcionaron
cinco repeticiones de la RPM para cada articulacin.
Para la PROM extremidades superiores incluidos
flexin de los dedos y la extensin; flexin de la
mueca, extensin y cubital y la desviacin radial; la
flexin del codo, la extensin, la supinacin, y la
pronacin; flexin del hombro, abduccin y rotacin
interna y externa. la extensin del hombro se aplaz
debido a la posicin en la cama. Bajo PROM
extremidad incluye la flexin y extensin del dedo
del pie; flexin dorsal del tobillo, flexin plantar,
inversin y eversin; flexin de la rodilla y la
extensin; y la flexin de la cadera, abduccin,
aduccin, rotacin interna y externa. Extensin de la
cadera en general se aplaz debido a la posicin en la
cama.
En el nivel II del protocolo, se inici la terapia fsica.
La capacidad del paciente para interactuar con el
fisioterapeuta se determin por las respuestas a los
siguientes comandos: "Abierto (cerrar) los ojos",
"Mrame", "Abre la boca y sac la lengua", "asiente con
la lectura, "y" Elevar las cejas cuando he estimado de
hasta 5 "(2). El paciente tuvo que

Figure 2. Un paciente intubado por va oral de nivel

IV-, hacer ejercicio mientras est de pie.
Figure 1. Rango pasivo de la terapia de movimiento (PROM) comenz el da 1 del Protocolo (nivel I). Como los
pacientes demostraron la conciencia y aumento de la fuerza (ver crculos con flechas arriba), que fueron trasladados al
siguiente nivel superior. La fisioterapia se intent por primera vez en el nivel II. La intervencin del Protocolo haya
dejado como paciente fue trasladado a una cama en el suelo y luego los pacientes dentro de los dos grupos de "atencin
habitual" "Protocolo" y recibira la terapia habitual movilidad de cuidado segn lo dictado por los equipos mdicos
planta. Fuera de banda, fuera de la cama.

responder correctamente a tres de los cinco comexigencias para ser considerada lo suficientemente
alerta para participar en la terapia fsica. Los
pacientes fueron progresaron a rango activo de
asistencia y activa de los ejercicios de movimiento
como estaban alerta y capaz de avanzar en su
participacin y se avanzaron a travs de los niveles II
a IV del protocolo. Avance al siguiente nivel se basa
en la fuerza de las extremidades durante un esfuerzo
(3/5 fuerza Medical Research Council de bceps para
el avance II-III, y 3/5 en el cudriceps de antemano
III-IV). Cinco repeticiones por ejercicio eran
objetivos tpicos. Los pesos no fueron utilizados
como parte del protocolo. Como pacientes
progresaron, la actividad se centr cada vez ms en
las actividades funcionales, tales como traslado al
borde de la cama; transferencias seguras hacia y
desde la cama, silla o inodoro; actividades de
equilibrio sentados; pregait pie ac-actividades (hacia
delante y peso desplazamiento lateral, marchar en el
lugar), y la deambulacin (Fig. 2)
La intervencin del protocolo termin cuando un
paciente fue trasladado a una cama regular. Los
pacientes de ambos brazos recibiran entonces
"atencin habitual". Traslado de pacientes de la UCI
que se determin ya sea la Unidad de Cuidados
Intermedios o unidades de enfermera del piso por el
equipo mdico de UCI. En el momento de la
asignacin a una cama en el suelo, los pacientes
UMCI se transfirieron a un servicio mdico
independiente que trabaj sobre todo con los
pacientes del piso (el servicio mdico de la medicina
general, medicina familiar o Neurologa).
Los siguientes criterios se utilizan para limitar o
retener las intervenciones en movilidad, incluyendo
una disminucin de la hemodinmica o estado
ventilatorio, las definiciones de hemodinmica o
disminucin ventilatorio fueron hipoxia con
desaturaciones frecuentes por debajo de 88%,
hipotensin (presin arterial media de 65 mm Hg),

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 8

administracin de un nuevo agente presor, nuevo

infarto de miocardio documentada por cambios en el
electrocardiograma y la enzima, arritmia que requiere
la adicin de un nuevo agente antiarrtmico, un
aumento en el extremo positivo de la presin de
espiracin en el ventilador o un cambio para ayudar a
modo de control de una vez en un modo de destete.
Si se retuvo la movilidad de los pacientes fueron
evaluados nuevamente al da siguiente. If stable, the
mobility protocol was reinitiated. No haba lmite
absoluto en lo que respecta a la FIO2 y la presin
espiratoria final positiva a retener la Movilidad. La
movilidad no se inicia si los pacientes se
consideraron estar experimentando desaturaciones
frecuentes.
Cuidado usual. La prctica de enfermera para el
grupo de atencin habitual incluy la administracin
de la RPM como se entrega a diario por la enfermera
de cabecera; pacientes incons-conscien- fueron
reposicionados cada 2 horas. Se permite la
administracin de ambos PROM y la terapia fsica
para pacientes de UCI con ventilacin, y se rige por
las polticas del departamento de terapia fsica y de
enfermera.
Resultados. El resultado primario fue la
proporcin de pacientes que sobreviven al alta
hospitalaria que recibi terapia fsica UCI. Los
resultados secundarios incluyeron das hasta la
primer levantarse de la cama ventilador das, LOS
UCI y la estancia hospitalaria en los supervivientes.
, y UCI y hospitalarios datos LOS fueron
transformados logartmicamente para el anlisis
estadstico. Los datos de referencia se analizaron
reflejo de todos los pacientes que participaron en el
proyecto (grupo de atencin habitual, n 165 vs. grupo

Anlisis estadstico. Todos los anlisis

estadsticos se realizaron con SAS versin 9. La
estadstica descriptiva incluidos los medios y las
desviaciones estndar para las medidas continuas y
los recuentos y porcentajes para las medidas
categricas. Todas las pruebas estadsticas fueron
twosided y significacin se determin al nivel .05 de
probabilidad. Dias fuera de la cama, dias ventilator
variables continuas o chi-cuadrado para las variables
categricas. Los resultados del proyecto sobre la
poblacin
de
resultado,
partic-ipants
que
sobrevivieron hasta el alta hospitalaria, se presentan
como medios (intervalos de confianza del 95%). Las
pruebas de asociacin univariante con los resultados
del proyecto se llevaron a cabo mediante el uso de
regresin lineal simple. variables predictoras
univariado con p 0,1 se incluyeron en el anlisis de
regresin lineal mltiple como posibles factores de
confusin. Un procedimiento de seleccin paso a
paso se utiliz para variables significativas identificar (p 0,05) asociados con los resultados del
proyecto.
IMC basal, APACHE II, y el uso de vasopresores
(s / no) se incluyeron en la regresin lineal mltiple
como factores de confusin. La diferencia entre los
grupos de auto cuidado y el protocolo habitual en los
resultados del proyecto se ajust para estos factores
de confusin. Los "medios ajustados" son las medias
de cuadrados mnimos de los modelos de regresin
lineal-sion. Se inform que ambos medios no
ajustados y ajustados (95% intervalo de confianza)
para los resultados del estudio.
El efecto de la unidad de UCI fue evaluado por
unidad de UCI add-cin de los modelos
multivariables como un efecto fijo y un trmino de
interaccin para la UCI y el grupo (protocolo /
control). Tanto la UCI y el trmino de interaccin no
fueron significativos. El efecto del protocolo sobre
los resultados de LOS no fue diferente entre las
unidades de UCI y el trmino de interaccin no
fueron significativos. El efecto del protocolo sobre
los resultados de LOS no fue diferente entre las
unidades de UCI.

de Protocolo, n 165). Comparaciones bsicas entre

grupos se realizaron con la prueba t de Student para

RESULTADOS
Los pacientes fueron incluidos en el estudio
durante 24 meses consecutivos en 2004 y 2006.
Hubo un total de 3032 pacientes ingresados en el
servicio de UCI; de los cuales 1.605 no fueron
intubados. De las 1427 admisiones intubados, 330
cumplieron con los criterios de estudio y fueron
asignados ya sea a la atencin habitual (n 165) o
el grupo de protocolo (n 165) en base a la
asignacin de bloques UCI. De los 1.097
excluidos, las exclusiones fueron (algunos
pacientes tenan ms de una exclusin) estancia
hospitalaria de 72 horas antes de la intubacin,
543; no ambulatorio, 168; terapia del cncer, 153;
accidente
cerebrovascular,
120;
inmunocomprometidos,
59;
reanimacin
cardiopulmonar al ingreso, 51; deterioro
cognitivo, 46; IMC 45, 42; columna cervical o la
fractura de cadera, 20; DNR al ingreso, 2.
Caractersticas basales. Las caractersticas
demogrficas, informacin de diagnstico y las
caractersticas iniciales presentados en la Tabla 1
para todos los pacientes que participaron en el
proyecto. No hubo diferencias en las
caractersticas basales de los grupos de auto
cuidado y el protocolo habitual.
No hubo diferencias en las proporciones de
pacientes en ambos grupos recibieron insulina
por va intravenosa y agentes bloqueadores
neuromusculares intravenosos para 1 o ms das
durante su estancia en la UCI. No hubo diferencia
estadstica entre los grupos de auto cuidado y el
protocolo habitual para la proporcin de
pacientes que recibieron corticosteroides por va
intravenosa o por va oral en el da 1 de sustancia
en la UCI (22,4% de los pacientes frente a un
21,8% de los pacientes, respectivamente, p
0,8955). Una regresin lineal simple se realiz
para evaluar la relacin entre los resultados del
estudio de administracin y corticosteroides. No
se observaron asociaciones significativas (p, 05)
La proporcin de pacientes con diagnstico
de neumona asociada a ventilacin mecnica,
embolia pulmonar o trombosis venosa profunda
no fue estadsticamente diferente para los grupos
de atencin habitual en comparacin con el grupo
de Protocolo.
Las medidas de proceso, sobre gestin de
proyectos, y las caractersticas de seguridad. No
se registraron muertes, cercanos a la muertes o
resucitacin cardiopulmonar se produjeron
durante la terapia fsica en ninguno de los
grupos. No hubo eventos adversos, tales como la
eliminacin accidental de un dispositivo durante
la terapia fsica y no hubo diferencias en el
nmero catteres arterial, dispositivos venosa o
reintubaciones entre los dos grupos (Tabla 2). De
todas las sesiones activas y pasivas combinados,
slo el 1,4% no fueron iniciadas ya sea por una
presin arterial alta o baja y el 0,9% de las
sesiones no se iniciaron debido a demasiado alto o
demasiado bajo una frecuencia cardaca. La razn
ms frecuente para finalizar una sesin movilidad
era la fatiga del paciente se producen sin un
cambio significativo en los signos vitales del
paciente.
4

Table 1. Parmetros de lnea de base de poblacin de inscripcin

Parameter
Diagnoses (no. and %)
Acute lung injury: out-patient pneumonia
Acute lung injury: severe sepsis (nonpneumonia)
Acute lung injury: aspiration pneumonia
Acute lung injury: pancreatitis
Acute lung injury: other
Coma
Post-op
Congestive heart failure
Cardiac arresta
Acute chronic lung dz: asthma
Acute chronic lung dz: COPD
Acute chronic lung dz: nonasthma/non-COPD
Age in yrs (mean SD )
Gender-male (no. and %)
Body mass index (mean SD )
APACHE II
Activity of daily living (ADL)
Charlson index
Patients on vasopressors (no. and %)
Patients with previous home O2 (no. and %)
Patients with previous chronic renal failure (no. and %)

Usual Care
(n 165)

Protocol
(n 165)

33 (20.1%)
23 (14.0%)
32 (19.5%)
2 (1.2%)
10 (6.1%)
20 (12.2%)
4 (2.4%)
10 (6.1%)
6 (3.7%)
4 (2.4%)
18 (11.0%)
2 (1.2%)
55.4 16.8
88 (53.3%)
27.7 7.1
21.6 8.0
96.5 9.8
3.16 2.23
60 (36.4%)
9 (5.5%)
9 (5.5%)

32 (19.8%)
26 (16.0%)
27 (16.7%)
4 (2.5%)
6 (3.7%)
25 (15.4%)
7 (4.3%)
12 (7.4%)
3 (1.9%)
4 (2.5%)
14 (8.6%)
2 (1.2%)
54.0 16.8
93 (56.4%)
29.0 6.8
23.5 8.8
95.3 12.6
2.87 2.31
53 (32.1%)
13 (7.9%)
9 (5.5%)

p
.915

.782
.581
.376
.092
.243
.249
.815
.378
1.00

dz, disease.

Se obtuvieron los pacientes con paro cardaco fueron transferidos desde un hospital exterior e
inscritos antes de los registros posteriores del hospital de traslado. Estos pacientes fueron
ingresados
sin
el
conocimiento
de
su
exclusin.

Mortalidad. mortalidad hospitalaria oc-pada

en 30 de 165 pacientes de atencin habitual
(18,2%) y 20 de 165 (12,1%) de los pacientes del
protocolo (p 0,125). De los pacientes con una
mortalidad hospitalaria, slo cinco haban
recibido una sesin de terapia fsica (atencin
habitual, n 2, Protocolo, n 3).
Resultados. En el grupo de atencin habitual, 64
de 135 (47,4%) fueron sometidos al menos una
sesin de terapia fsica en cualquier momento
durante su estancia hospitalaria en comparacin
con 116 de 145 pacientes (80,0%) del grupo de
Protocolo (p <0,001). De los 64 pacientes que
recibieron la atencin habitual terapia fsica,
ocho (12,5%) pacientes tuvieron terapia fsica
iniciada durante el tratamiento en la UCI comparacin con 106 de 116 pacientes de protocolo
(91,4%) (p <0,001). En el subgrupo de pacientes
que recibieron al menos una sesin de terapia
physi-cal durante su estada en el hospital, los
pacientes tuvieron menos atencin habitual
sesiones comparacin con los pacientes del
protocolo, 4,1 sesiones por paciente en
comparacin con 5,5 sesiones por paciente, (p
0,037). Dentro de la poblacin anal-analysis, los
resultados del estudio son re-portado como
medios no ajustados y ajustados (95% intervalo de
confianza). Despus de ajustar-cin para el IMC,

el APACHE II, y el uso de vasopresores, los

pacientes la atencin habitual fueron los primeros
en salir de la cama en 11,3 das, mientras que los
pacientes del protocolo fueron los primeros en
salir de la cama en 5,0 das (p 0,001) (Tabla 3). La
proporcin de pacientes de protocolo que fueron
capaces de ad-Vance a niveles especficos del
protocolo es el siguiente: Nivel I 44 (26,7%),
nivel II 12 (7,3%), nivel III 18 (10,9%), el nivel
IV 91 (55,1%). El nmero medio de das en cada
nivel es el siguiente: Nivel I: media (DE) 7,1
(10,5); Nivel II: media (DE) 2,3 (2,0); Nivel III:
media (DE) 2,2 (1,3); Nivel IV: media (DE) 3,9
(3,5).
No hubo diferencia significativa en el
nmero medio de das de ventilacin entre los dos
grupos. das con ventilador (ajustados) que
comparan la atencin habitual (n 135) y Protocolo
(n 145) grupos fueron 10,2 frente a 8,8 das,
respectivamente, p 0,163. En el grupo de atencin
habitual, 16 de 165 (9,7%) pa-pa- fueron
readmitidos en la UCI mientras que 14 de 165
(8,5%) en el grupo de protocolo fueron
readmitidos (p 0,702) dentro de la misma estancia
en el hospital.Hubo una diferencia significativa
entre los grupos de atencin y protocolo habitual
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 8

Table 2. las variables despus del reclutamiento

Patients with arterial catheters (no. and %)

Number of arterial catheters per patient (mean SD )
Patients with central VAD (no. and %)
Number of VADs per patient (mean SD )
Patients reintubated (no. and %)
Patients receiving intravenous insulin in ICU (no. and %)
Patients receiving neuromuscular blocking agent
$1 d (no and %)
Patients receiving steroids in first 24 hrs (no. and %)
Patients with VAP (no. and %)
Patients with pulmonary embolism by CT angiogram
(no. and %)
Patients with deep vein thrombosis by lower
extremity Doppler (no. and %)
Intravenous sedation days per patient (mean SD )
Discharge location
Long term acute care (no. and %)
Skilled nursing facility (no. and %)
Rehabilitation hospital (no. and %)
Home (no. and %)

Usual Care
(n 165)

Protocol
(n 165)

78 (47.3%)
1.3 0.6
100 (60.6%)
2.1 1.6
28 (17.0%)
83 (50.3%)
23 (13.9%)

69 (41.8%)
1.4 0.7
91 (55.2%)
2.1 1.4
28 (17.0%)
82 (49.7%)
31 (18.8%)

.320
.557
.316
.919
1.00
.912
.234

37 (22.4%)
13 (7.9%)
3 (1.8%)

36 (21.8%)
5 (3.0%)
4 (2.4%)

.895
.087
.702

3 (1.8%)

9 (5.4%)

.078

5.15 6.23

5.54 9.10

.945

n 135
10 (7.4%)
15 (11.1%)
12 (8.9%)
98 (72.6%)

n 145
10 (6.9%)
12 (8.3%)
16 (11.0%)
107 (73.8%)

.868
.422
.550
.821

VAD, vascular access device; VAP, ventilator-associated pneumonia.

Table 3. Resultados (sobrevivientes)

Days to first out of bed

Days to first out of bed (adjusted*)
Ventilator days
Ventilator days (adjusted*)
ICU LOS days
ICU LOS days (adjusted*)
Hospital LOS days
Hospital LOS days (adjusted*)

Usual Care
(n 135)

Protocol
(n 145)

13.7 (11.715.7)
11.3 (9.613.4)
9.0 (7.510.4)
10.2 (8.711.7)
8.1 (7.09.3)
6.9 (5.98.0)
17.2 (14.220.2)
14.5 (12.716.7)

8.5 (6.610.5)
5.0 (4.35.9)
7.9 (6.49.3)
8.8 (7.410.3)
7.6 (6.38.8)
5.5 (4.76.3)
14.9 (12.617.1)
11.2 (9.712.8)

.001
.001
.298
.163
.084
.025
.048
.006

Nuestro informe es similar a estudios previos que

muestran que la movilidad en la UCI es factible y
segura (14, 15) y se extiende a estos informes
anteriores de la documentacin que la movilidad
UCI temprana se asoci con das acortados
estadsticamente significativas en la cama, y la
reduccin de la UCI y la estancia hospitalaria para
los supervivientes del hospital, sin aumentar los
costes. Si se replica este proyecto, estos datos
pueden ser importantes en la justificacin de
soporte de la yema-presupues- para la terapia
fsica temprana en pacientes de UCI.
A pesar de que el costo no fue
estadsticamente diferente entre los grupos, la
diferencia absoluta en el costo parece ser menor
para el grupo de Protocolo, incluyendo el costo
del equipo de movilidad, probablemente debido a
la reduccin de costos relacionados con la lnea de
visin. La confirmacin de estos datos podra ser
til para justificar el inicio de un programa de este
tipo a los administradores del hospital. Aunque la
relacin entre los costes y la intervencin
movilidad es una asociacin y no la causalidad, es
posible que las intervenciones en movilidad
temprana son el ahorro de costes.
Although the mechanisms of our Pro-tocols
reduced ICU and hospital LOS in survivors are
unclear, several factors may have influenced the
outcome. Protocol-ization of this care may have
served as a significant factor. Previous ICU
studies have shown that protocolized delivery of
care by nursing and respiratory therapy staff
increased the percentage of patients for whom
care may be delivered, such as daily awakening
and weaning (7, 8).

Los datos se presentan como medios (intervalos de confianza).

* Ajustado, ajustado por el IMC, APACHE II y vasopresores.

tanto en la UCI y medidas LOS hospital. La UCI

LOS ajustado para el grupo de atencin habitual
fue de 6,9 das frente al grupo Protocolo de 5.5
das, p .027. La estancia hospitalaria (ajustado)
fue de 14,5 das para el grupo de atencin habitual
(n 135) y 11,2 das para el grupo de protocolo (n
145) (p 0,006) (ver Tabla 3 para los valores no
ajustados de la UCI y la estancia hospitalaria).
No hubo diferencias estadsticas en los sitios
de descarga entre los grupos (en concreto, no
hubo mayor porcentaje de pacientes del protocolo
que fueron trasladados a los hospitales de
cuidados agudos a largo plazo de la ventilacin
mecnica versus el grupo de atencin habitual)
(Tabla 2). Tiempo hasta el alta hospitalaria en das
para ambos grupos se representa en la Tabla 3.
Los costos de hospital. Los costos INPA-padirectos totales para el grupo incluido Protocolo
de los sueldos del equipo de movilidad fueron $
6.805.082 y para el grupo de atencin habitual,

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 8

, $ 7.309.871. El coste medio por paciente fue de

$ 44.302 para el grupo de atencin habitual y $
41.142 para el grupo de Protocolo, p 0,262. El
costo del salario del equipo Movilidad y
beneficios para la duracin del estudio (24 meses)
fue de $ 251.258.

DISCUSIN
A pesar de la prdida de condicin fsica de
los pacientes de la UCI, posiblemente ms
pronunciado en el sndrome de distrs respiratorio
agudo (1, 13) ha sido previamente descrito, existe
una escasez de datos que describen los resultados
de la terapia de la movilidad temprana. Se
encontr que la aplicacin de un protocolo de
movilidad temprana por un Equipo de Movilidad
dio lugar a ms sesiones de terapia fsica y de
manera importante, se asoci con una menor LOS
para los supervivientes del hospital. Este estudio
muestra que un protocolo de movilidad, en la
UCI, aumenta con seguridad la proporcin de
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que
recibieron terapia fsica sin eventos adversos.

Otro factor puede ser que un equipo

independiente, multidisciplinario (auxiliares de
enfermera, enfermeras y terapeutas fsicos)
entreg el protocolo en comparacin con la
atencin habitual que se bas en un fisioterapeuta
que trabaja con los distintos cuidadores de noche
cuando est disponible. Adems, dentro de la
atencin habitual, la iniciacin de la terapia fsica
dependa de la recepcin del pedido de la UCI
equipo mdico; mientras que, Movilidad se inici
en el grupo de protocolo cuando el paciente se
reuni por primera vez los criterios segn la
evaluacin de la enfermera del equipo de
movilidad. El Equipo de Movilidad puede haber
reducido la frecuencia de las oportunidades
perdidas para las sesiones de terapia fsica, ya que
fueron liberados de otras responsabilidades de
atencin al paciente. Este efecto puede ser debido
al nivel de habilidad ms uniforme, la gran
prioridad al equipo de Movilidad colocado en
terapia fsica, o puede poner de relieve las
limitaciones de tiempo generalizados para los
cuidadores de noche de rutina que resultan en un
tiempo limitado para proporcionar terapia fsica.
Que hay un tiempo limitado a un practicante
5

de cabecera podra ser capaz de gastar en la

movilizacin y an as lograr otros objetivos de la
atencin que puede haber sido un factor. Una
encuesta reciente encontr que la enfermera
tiempo para el cuidado directo del paciente se
redujo un 6% en un perodo de 3 aos 1999-2001
(16). El tiempo requerido para la documentacin
de la cartografa y la atencin se le dio la razn
ms frecuente para la disminucin de la atencin
directa al paciente.
La terapia de movilidad estaba disponible con
ms frecuencia en el grupo de protocolo que en el
grupo de atencin habitual (7 das en comparacin
con 5 das a la semana) que pueden haber
contribuido a una estancia hospitalaria ms corta
en estos pacientes. Los estudios de dosis y
duracin dirigidos futuras del ejercicio entregado
por un equipo de la UCI Movilidad pueden aclarar
los mecanismos, como los grandes avances en la
comprensin de la relacin dosis-respuesta de
terapia fsica en el medio ambulatorio
Recientemente se ha demostrado (17, 18). Estos
tipos de investigaciones en la UCI pueden
proporcionar un beneficio adicional mediante la
definicin de las limitaciones superior o inferior
de beneficio de la terapia fsica temprana. Por
ltimo, las futuras investigaciones de la UCI
pueden tener que considerar el momento de la
terapia de la movilidad como una variable
independiente de los resultados en la evaluacin
de los das libres de la UCI supervivientes o das
libres de los hospitales.
La asignacin UCI de unidad de enfermera
en lugar de la asignacin al azar se utiliz para
asignar a los pacientes para recibir el protocolo de
movilidad. Sin embargo, los pacientes se
inscribieron dentro de las 48 horas de intubacin,
no hubo desercin o cruzado de los pacientes
entre los grupos (es decir, todos los pacientes
incluidos en el estudio se contabilizan de los
parmetros de lnea de base), y no hubo
diferencias en las caractersticas basales de los
pacientes de la dependencia de oxgeno para el
hogar o la insuficiencia renal crnica. Adems,
ambos grupos recibieron atencin dirigida por un
solo grupo de mdicos, los mdicos MICU y la
sedacin, la gestin de la sepsis, el control de la
glucosa y el retiro del ventilador fueron todos
controlados por protocolo.
Una limitacin es que el protocolo de
movilidad se limita en su entrega a dentro de la
UCI. Es por determinar si se pueden lograr
resultados similares o ms robustos si las
intervenciones activas se llevaron a cabo a travs
de la parte de la estancia en el hospital cuando los
pacientes se encontraban en los ajustes regulares
de suelo y si se examinaron pacientes con ms
numerosas comorbilidades. Estos resultados se
asociaron con una poblacin UCI especficamente
restringido por criterios de exclusin para
seleccionar una proporcin de pacientes con una
mayor probabilidad de supervivencia global que
la
poblacin
general
UCI
mdica.

Si los resultados similares podran ser

reproducidos en poblaciones de la UCI con
enfermedades mdicas ms graves, o la inclusin
despus de 72 horas, sigue siendo desconocido.
Adems, si un programa de terapia fsica
temprana podra aplicarse a pacientes de la UCI
quirrgicas (con dolor postoperatorio y requisitos
analgsicos asociados) tambin sigue siendo
desconocido.
El estudio no fue ciego y por lo tanto un sesgo
potencial se asocia con los mdicos, enfermeras,
fisioterapeutas y terapeutas respiratorios que se
preocupaban por los pacientes en ambos grupos
del estudio. A pesar de estas limitaciones, este
proyecto se asoci con una disminucin de la UCI
y la estancia hospitalaria en los supervivientes.
Este es el primer estudio que muestra que la
terapia fsica temprana en comparacin con un
grupo que recibi la atencin habitual (con la
terapia fsica relativamente pequea basada en la
UCI) se asoci con resultados importantes en la
UCI. Futuros estudios con mediciones funcionales
hospitalarias pueden proporcionar aclaraciones
sobre el efecto de la terapia fsica en las
evaluaciones de sedacin y lo ms importante en
la forma en la movilizacin precoz puede haber
afectado a los resultados funcionales a largo
plazo. Estos resultados se obtuvieron en el grupo
de protocolo que se compar con un grupo de
atencin habitual que recibi terapia fsica
relativamente pequea basada en la UCI. Este
grupo de atencin habitual puede no ser
representativa del nivel bsico de la terapia fsica
administrada en la UCI de otro hospital.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

CONCLUSIONES

Se concluye que la terapia de movilidad

entregada de forma temprana en el curso de
los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda que reciben ventilacin mecnica es
factible, segura, no aument el costo, y se
asoci con una disminucin en la UCI y la
estancia hospitalaria en los supervivientes.

15.

16.

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