1/4/2016

GuaclnicadeAnticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK

AnticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK
Fechadelaltimarevisin:11/12/2015

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Quhacerantesdeiniciaruntratamiento
conaVK?
3. CmoseiniciauntratamientoconaVK?
4. Seguimientodelpacienteestable,qu
haceranteINRfueraderango?
5. Seguimientoenatencinprimaria
6. Criteriosdederivacin
7. Bibliografa
8. Msenlared
9. Autor

Dequhablamos?
Losanticoagulantesoralesdicumarnicossonfrmacosutilizadosdesdehacemsde70aosenla
prevencinytratamientodelaenfermedadtromboemblica(AnsellJE,1993).Tienenunmecanismode
accinqueimpidequelavitaminaKrealicesufuncindecofactornecesarioparalaactivacindealgunos
factoresdelacoagulacin(II,VII,IXyX),porloqueestosfactoresdisminuyensufuncinenla
coagulacinsangunea(AnsellJ,2008).
Debidoaestemecanismodeaccin,losfrmacosantivitaminaK(aVK)disminuyenlafuncionalidadenlos
factoresdecoagulacindeunaformaprogresiva,yaqueactansobrelosquesesintetizanapartirdel
iniciodetratamiento,porloqueelefectocompletonoseobjetivahastalos57das(vidamediadelos
factoresdecoagulacinafectados).
LosaVKmsutilizadossonlawarfarinayelacenocumarol,steltimoelmsusadoenEspaaycon
unasemividaalgomscorta.Secaracterizanporprecisarcontrolesanalticosfrecuentes,yaqueladosis
diariaesmuyvariableencadaindividuo(aprioridesconocemosladosisqueseprecisar),hayescasa
separacinentredosisinsuficienteyexcesiva(pequeoscambiosenladosissemanalalteranlosniveles
deanticoagulacin),existeninterferenciasmuyfrecuentesconotrosfrmacos,productosdeherbolarioy
porcambiosenladieta.
UncontrolinadecuadonoslopuedehacerquelosaVKseanineficacesenlaprevencindela
enfermedadtromboemblica,sinoquepuedegenerarcomplicacionesgravesomortales(hemorragias
intracranealesodigestivas,ictus,etc.).PorellohastainiciosdelsigloXXIelcontroldeestosfrmacosse
realizabaenhospitalesounidadesespecializadas.EnlaltimadcadadelsigloXXseiniciaronlas
primerasexperienciasdecontrolenatencinprimaria(AP)(PellJP,1993AlonsoRocaR,1995Eskola
K,1996FitzmauriceDA,1996)y,debidoalaumentodeindicaciones,alenvejecimientodelapoblacin
(querequierenmayoraccesibilidad)ylaaparicindeloscoagulmetrosporttiles(SeamarkDA,1997
AlonsoR,1999),actualmentelamayoradelospacientesanticoaguladosconaVKsoncontroladosenAP
(BarriosV,2015),porloqueesimportantequeelmdicodefamiliaconozcaymanejeconsolturala
dosificacindeestosfrmacos.
LaanalticaqueseutilizaparaelcontroldelosaVKeseltiempodeprotrombina.Serealizaaadiendo
tromboplastina(factortisular)ycalcioaunplasmaanticoaguladoconcitrato,ysemideeltiempoquetarda
enformarsefibrina.Essensiblea3delos4factoresvitaminaKdependientes(II,VIIyX),ascomoalVy
fibringeno.SedebeexpresarenINR(raznnormalizadainternacional)(KirkwoodTB,1983),queesel
tiempodeprotrombinaestandarizadoenfuncindelreactivoutilizado.Unpacienteconlacoagulacin
normaltendrunINRde1unINRde2nosindicaqueeseplasmatardadosvecesmsencoagular
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/anticoagulacionconantagonistasvitaminak/

1/10

1/4/2016

GuaclnicadeAnticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK

(formacindefibrina)queunpacienteconlacoagulacinnormal.

QuhacerantesdeiniciaruntratamientoconaVK?
Eltratamientoanticoagulantetieneunfinpreventivo,porloquehayquevalorarindividualmentebeneficios
yriesgos.
Porunlado,debemosvalorarlaindicacinespecficadeaVKenesepaciente(DelaCmaraM,2011)y
suriesgotrombtico,comprobandosiesunaindicacindealto,moderadoobajoriesgo(HolbrookA,
2012)(tabla1).
Tabla1.IndicacionesdeaVKsegnriesgotrombtico.

Altoriesgo

Valvulopatas
yprtesis
valvulares

Fibrilacin
auricular

ETV

Cualquierprtesis
mitral.
Prtesisarticade
bola(caja).
Prtesisarticade
discopivotante.
Embolismo(AVCo
AIT)reciente(<6
meses).

Moderadoriesgo
Prtesisarticadedoble
hemidiscoasociadaa
cualquieradelassiguientes:
Fibrilacinauricular.
Embolismo(AVCo
AIT)reciente<6
meses.
HTA.
Edad>75aos.
Diabetes.
Insuficienciacardiaca
congestiva.

Bajoriesgo

Prtesis
artica
bivalvasin
FAniotros
factoresde
riesgopara
AVC.

Valvulopata
reumtica.
ACVreciente(<6
meses).
ACVconINRen
rango.

CHADS 23oictus
previo.

CHADS 22
sin
antecedente
deictus.

Trombosisseverao
enlos3meses
anteriores.
Trombofiliasgraves:
Dficitde
protenaCoS.
Dficitde
antitrombinaIII.
Sndrome
antifosfolpido.
Mltiples
trombofilias.

Trombosislos312
mesesprevios.
Cnceractivoenlos
ltimos6meses.
Trombofiliamenos
grave:
FactorVde
Leiden.
Mutacindel
gendela
protrombina
20210A.
TEVrecurrente.

Antecedente
deTEV
nicodems
de12meses
sinotros
factoresde
riesgo.

Porotrolado,hayquevalorarelriesgohemorrgico,paraloqueseutilizalaescalaHASBLED(Pisters
R,2010)(tabla2)validadaparaestostratamientos.Sinembargo,estaescalasloesorientativa,nose
debetomarladecisindenoanticoagularsloteniendoencuentaelriesgodesangrado,sobretodosiel
riesgotrombticoesalto.
Tabla2.EscaladevaloracindelriesgohemorrgicoHASBLED.

Letra

Caractersticaclnica

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/anticoagulacionconantagonistasvitaminak/

Puntos
2/10

1/4/2016

GuaclnicadeAnticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK

Hypertension
Hipertensin

Abnormalrenalandliverfunction
Disfuncinrenal(dilisis,trasplante,Cr>2,2FG<15)o
heptica(cirrosis,GOT/GPT>3veces)(1puntoporcada
una)

12

Stroke
Accidentecerebrovascular

Bleeding
Sangrado(historiapreviaoditesishemorrgica)

LabileINRs
LabilidaddelINR(INRinestable,elevadootiempoen
rangoteraputico<60%)

Elderly
Edad>65aos

Drugsoralcohol
Frmacos(antiagregantes,AINEs)oalcohol(1puntopor
cadauna)

12
Mximo
9
puntos

Riesgohemorrgicoelevado3puntos
Fuente:adaptadadePistersR,2010.

Unaveztomadaladecisin,hayquecomprobarsielpacientedisponedeunaanalticarecientecon
pruebasdecoagulacinyplaquetas,funcinrenalyhemograma.Existenalgunascontraindicaciones
absolutas,quesedeberncorregirsiesposibleantesdeiniciareltratamiento(HolbrookA,2012)(tabla
3).
Tabla3.ContraindicacionesaltratamientoconaVK.

Absolutas

Hemorragiasevera
activa.
Alergia,
hipersensibilidadal
frmacooaotro
componentedela
formulacin.
Gestacin.

Relativas
Ulcusppticoactivo.
Tumorintracraneal,hemorragiacerebral
previa,aneurismaintracerebral.
Faltadecumplimiento,cooperacino
supervisin(demencia,alcoholismo,
trastornospsiquitricosgraves,minusvala
psquica).
Coagulopatashereditarias/adquiridas,
trombocitopeniasyotrasdiscrasias
sanguneas.
Hepatopatasevera.
Insuficienciarenalsevera.
Hemorragiasgastrointestinales,
urogenitales,respiratorias.
Traumatismocraneoenceflicoreciente.
HTAgravenocontrolada.

Enlasrelativasvalorarriesgo/beneficio.
Lgicamente,altratarsedeuntratamientopreventivo,debentenerseencuentafactorescomola
expectativadevida,calidaddevida,valoresypreferenciasdelpaciente,ascomolasposiblesdificultades
parallevaracabolamonitorizacin,todoelloparaqueelpacientetomeunadecisininformada.Paraello
hayqueexplicarlelomejorposiblelanaturalezadeltratamientoylasrepercusionesquepuedeteneren
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/anticoagulacionconantagonistasvitaminak/

3/10

1/4/2016

GuaclnicadeAnticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK

sucalidaddevida.

CmoseiniciauntratamientoconaVK?
UnavezsehadecididopautaraVK,desconocemosculvaaserladosisquevaanecesitarcada
paciente.SienalgnotromomentoelpacienteestuvoentratamientoconaVKsepuedeiniciarconuna
dosisaproximadasimilaraaquella,peroenlamayoradeloscasoslodesconocemosydebemospautar
unadosisportanteo(HolbrookA,2012DumontZ,2013).
Iniciaremosconunadosisdiariadetanteodurante23das,quepodemoselegirenfuncindelaedad
(tabla4).
Tabla4.DosisinicialaVK.

Dosisinicial23das

Edad

1mgacenocumarol(2,5mgwarfarina).

>75aosoaltoriesgohemorrgico.

2mgacenocumarol(5mgdewarfarina).

6074aos.

34mgacenocumarol(7,510mgde
warfarina).

<60aosoriesgotrombticomuy
alto.

Algunasguasrecomiendaniniciarsiemprecondosisaltas,aunquedependerdelanecesidadde
anticoagulardeformarpidaporelriesgotrombtico(mayordosisinicial)ydelriesgohemorrgico(menor
dosisinicial).Engeneral,sicomenzamosenelmbitohospitalariosepuedeiniciarcondosismsaltas,
perosiesenmedioambulatorioesmsprudentelasdosisbajasomediasparaevitarelriesgode
sangrado.
Alos23dasrealizaremosunanlisisdeINRparaverlarespuestainicial.
Elefectoplenodeladosisnopodemosvalorarlohastaalmenos5das(conacenocumarol)o7das
(conwarfarina),peroalos23dasspodemosvalorarlatendencia:
SielINR11,4parecequeladosiselegidaesinsuficiente,sesubeentreun25%(siINRprximoa
1,5)yun100%(siINRprximoa1)yrepetiren23das.
SiINR1,51,9ladosisconlaquehemosiniciadoestarprximaalaquenecesitaporloquepuede
mantenerseesadosisyrepetirel7dadelinicio(siestmsprximaa1,9puedebajarse
ligeramenteun2550%).
SiINR>2debebajarseladosisun50%(INR23)oun75%sielINRes>3,repitiendoalos23das
(suspendersiINR>6).
Sielobjetivoderangoes2,53,5enlugarde23puedenaumentarseestoslmitesentre2y3dcimas
(engeneralenestoscasoslanecesidaddeanticoagularesurgenteysepautansimultneamentedosis
teraputicasdeheparinasdebajopesomolecular).
Enlossiguientescontrolessevaloralatendenciadelamismaformahastacompletarunadosissemanal
despusseajustarestadosissemanalcomofiguraenelsiguienteapartadohastaconseguirelINRen
rango.

Seguimientodelpacienteestable,quhaceranteINRfueraderango?
Posteriormenteseespaciarnsemanalmente,quincenalmenteymensualmentehastaconseguirla
estabilidadconunadosissemanalconcreta.Unavezsedisponedeunadosisestable,loscontrolesse
realizarncada46semanas.
Aunqueunestudio(SchulmanS,2011)hapostuladocontrolescada12semanasenpacientesmuy
establesyunaguaaslohareflejado(GuyattGH,2012),eneseestudiolamuestraerapequeayslo
sevaloraronresultadosintermedios(gradodecontrol)ynoeventostromboemblicos,hemorrgicoso
mortalidad,porloquelamayoradeguassiguenrecomendndoloscada46semanas(KeelingD,2011
NICE,2014).
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/anticoagulacionconantagonistasvitaminak/

4/10

1/4/2016

GuaclnicadeAnticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK

Comosehasealado,lasinteraccionesfarmacolgicassonmuyfrecuentes(AlonsoR,1999).Porellose
debenevitarenloposiblelosfrmacosquepuedenpotencialmenteinteraccionar,sobretodocuandose
pautanunperiodocorto.Enlatabla5semuestranestosfrmacossinohayotrasalternativas
farmacolgicas,sepuedenutilizarenconsumocrnico,perosedeberadelantarelsiguientecontrol
analticoaunasemanadespusdesuintroduccin,yajustarladosisenfuncindelINR.Tambinse
deberealizaruncontrolanalticounasemanatraslaretiradadealgunodeestosfrmacos.Losqueestn
destacadosennegritasonlosqueinteraccionanconmayorintensidadenelrestodecasospuedehaber
bastantevariabilidadindividualencuantoalarespuestaalainteraccin,porloqueseusarncon
precaucinrealizandoloscontrolesdeINRpertinentes.
Tabla5.Interaccionesfarmacolgicas.

Grupo

Inhibenefecto
anticoagulante

Potencianefectoanticoagulante

Digestivo

Sucralfato,mesalazina,
misoprostol.

Anticidosconmagnesio,cimetidina,cisaprida,
omeprazol,esomeprazol.

Cardiovasculares

Ticlopidina,
espironolactona,
indapamida,clortalidona.

Amiodarona,quinidina,propafenona,dipiridamol,
diazxido,propranolol,metoprolol,metildopa,
fosinopril,pentoxifilina.
Clopidogrel,ticagreloryprasugrelno
interaccionanperoaumentanriesgodesangrado.

Hipolipemiantes

Colestiramina,colestipol.

Clofibrato,fenofibrato,bezafibrato,gemfibrozilo,
cidonicotnico,probucol,lovastatina,
simvastatina,fluvastatina,atorvastatina.

Sistemanervioso

Fenobarbital,
carbamazepina,
haloperidol,fenitona,
mianserina,trazodona,
clordiazepxido,
glutetimida.

IMAO,antidepresivostricclicos,inhibidoresdela
recaptacindeserotonina,fenitona(potencian
inicialmente),mirtazapina,venlafaxina,valproato
primidona.

Endocrino

Estrgenos,
anticonceptivosorales
combinados,
anticonceptivosslocon
gestgenos(tambin
puedenpotenciar).

Prednisonaaaltasdosis,metilprednisolona,
esteroidesanabolizantes,sulfonilureas,acarbosa,
tiroxina,glucagn,danazol,propiltiouracilo,
carbimazol.

Antiinfecciosos

Aparato
locomotor

Cotrimoxazol,cefalosporinasde2y3generacin,
aminoglucsidos,eritromicina,claritromicina,
azitromicina,clindamicina,cloxacilina,isoniacida,
Rifampicina,griseofulvina,
clotrimazol,miconazol,ketoconazol,fluconazol,
dicloxacilina,ritonavir,
itraconazol,terbinafina,cidonalidxico,
nelfinavir.
quinolonas,penicilinaGaaltasdosis,quinina,
sulfonamidas,tetraciclinas,cloranfenicol,
metronidazol.

Azatioprina,
ciclofosfamida,raloxifeno

HipricoohierbadeSan

AASysalicilatos,fenilbutazona,diflunisal,
fenoprofeno,flurbiprofeno,cidomefenmico,
indometacina,ketoprofeno,aceclofenaco,
piroxicam,sulindac,sulfinpirazona,dipironas
(metamizol),alopurinol,paracetamolaaltas
dosis,tramadol,dextropropoxifeno,glucosamina,
rofecoxib,celecoxib.
RestodeAINEspuedenaumentarelriesgode
sangrado(gastroproteccin).
Ajo(grandescantidades)operlasdeajo,ginkgo
biloba,salvia,papaya,matricaria,sabal,ulmaria,
jengibre,ginseng,regaliz.

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/anticoagulacionconantagonistasvitaminak/

5/10

1/4/2016

GuaclnicadeAnticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK

Herbolario

Otros

Juan,ginseng,coenzima
Q10,tverde,soja.

Alcohol(consumocrnico),
vitaminaK,xantinas.

Posible:ansestrellado,rnica,boldo,cardo
mariano,castaodeindias,cimicfuga,dientede
len,equincea,harpagofito,lino,onagra,pasiflora,
sauce.
Alcohol(consumoagudo),disulfiram,vitaminasAy
Eadosisaltas,interfern,ciclosporina,
tamoxifeno,5fluorouracilo.

Sielcontrolestdentrodelrangoteraputicodeesepaciente,sepautarlamismadosissemanalque
venarealizandoysecitarparaelsiguientecontrolen46semanas.Estaactuacinpuederealizarseen
consultadeenfermera.
Sielcontrolestsloligeramentedesviadounadcima,generalmenteserecomiendanocambiarladosis
ysloadelantarelprximocontrol,aunqueladecisindebevalorarelriesgotrombticoyhemorrgicoen
cadapaciente.
SielINRestmsdesviadodelrangoteraputicolaactitudserlasiguiente:
1.Buscarunacausaexternaquelojustifique:
DescartarfrmacosyproductosdeherbolarioquepuedeninteraccionarconlosaVK,quesemuestranen
latabla5,ascomoprocesospatolgicosintercurrentescomoinfecciones,diarreayvmitos,congestin
hepticaporinsuficienciacardiaca,fiebre,ohipertiroidismocambiosimportantesenelconsumode
alimentosricosenvitaminaK(tabla6)enladietahabitual(tenerloencuentaaliniciarocesardietas
especiales).Ysobretododescartarerroresenlacumplimentacindeltratamientoporolvidoso
duplicacindedosis,opormalacomunicacinentreelpacienteyelprofesional.Hastaenunterciodelas
situaciones,yapesardeunaanamnesisexhaustiva,noseconsiguedetectarunacausadeldescontrol.
Tabla6.Interaccionespordieta.

Alimentoscon
altocontenido
envitaminaK
(restringir)

Espinaca,coliflor,colrizada,colesdeBruselas,tverde,alfalfa,
garbanzos,cilantro,perejil,menta,brcoli,grelos,hojasderbano,
nabos,alcachofa,ortigas,pieldepepino,aguacate,endibia,remolacha,
lechugarizada,algasmarinas.

Alimentoscon
contenido
medio/moderado
devitaminaK
(consumo
regular)

Guisantes,hojasverdesdelechuga,judasverdes,otraslegumbres,
esprragos,zanahoria,apio,pieldemanzanayciruela,aceitedesoja,
maz,pltano,hgadoyriones,setas,pistachos,cacahuetes,tomate
verde,cebolla,pimientos,margarina,mahonesa,patatas.

Siencontramosunacausadedescontrol,debemosvalorarsilamismaespuntualopersistente:sies
puntual(frmacosenprocesosagudos,transgresionesdietticas,olvidodedosis),mantenerladosis
semanalycorregirlacausasiespersistente(nuevostratamientoscrnicos,dietasalargoplazo)
debemoscambiarladosissemanaldeaVK.
Sinoaveriguamosningunaposiblecausadedescontrol,serecomiendavalorarlaestabilidadpreviadelos
valoresdeINRanteriores:sitiene34INRestablesenrango,puedesermsprudentemantenerlaDTS,y
siestinestable,modificarla.Enamboscasos,sedebeadelantarelcontrol715dasparacomprobarel
efectodeladecisin.
Independientementedeladecisindecambiaronoladosissemanal,sepuedecambiarladosisdel
primerdaparahacerunajustemsrpido:sielINResbajo,aadir1mgasudosisdelprimerdasiel
INResaltoperopordebajode4,5bajar1mgladosisdelprimerdasies>4,5sepuedesuspenderla
dosisdelprimerda(conacenocumarol,elINRbajaraproximadamentealamitad).Encasodepacientes
dealtoriesgo(prtesisvalvulares,pacientesquehanpresentadounictusduranteeltratamiento,ETV
reciente)unINRbajopuedeconstituirunriesgotrombticoimportanteyestaraindicadalaadministracin
deheparinasdebajopesomolecularduranteunosdashastaqueseconsigueelrangoteraputico(ver
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/anticoagulacionconantagonistasvitaminak/

6/10

1/4/2016

GuaclnicadeAnticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK

gua:Terapiapuenteenanticoagulacinoral).
Encualquiercaso,siemprequeelINRestfueraderangosedebeadelantarelprximocontrol.
2.Ajustedeladosistotalsemanal(DTS):
LoscambiosenlaDTSsepuedenrealizardelaformaexpresadaenlatabla7:engeneral,loscambiosse
limitanasubirobajar0,51mgunoodosdasalasemana.
Tabla7.Actitudymodificacionesdedosisanteunpacientefueraderangoteraputico.

Situacin

Actitud

INRentre1,1y
1,4

AumentarlaDTSun1020%(procurarsubirladosisel
primerda)ycontrolen1semana.

INR>1,5y
<rangoinferior

AumentarlaDTSun510%ycontrolen2semanas.

INR>rango
superiory<4,9

DisminuirlaDTSun510%ycontrolen12semanas.
Puedeomitirseladosiselprimerda.

INRentre5,0y
9,9sinsangrado
significativo

Sinohayfactoresderiesgohemorrgicoaadidos:no
tomaraVK12dasyreducirlaDTSun1020%,con
controlen25das.
Siexistenfactoresderiesgo:suspenderprximadosis
deaVKyvaloraradministrarvitaminaKporvaoral13
mg,yrepetirelcontrolen12das.
Siserequierereversinrpida(cirugaoextraccin
dental):vitaminaKoral24mg.

INRmayorde10
sinsangrado
significativo

SuspenderaVKyadministrarvitaminaKoraladosisde
35mgymonitorizarINRdiariamente.
PuederepetirseladosisdevitaminaK.
ReiniciarcuandoelINR<5.

Hemorragiaseria

Remitirurgentementealhospital.

Algunagua(HolbrookA,2012)recomiendanoadministrarvitaminaKsielINR<10,sobretodosiel
riesgotrombticoesalto.EsimportantedestacarquecuandoseadministravitaminaKesmuyposibleque
duranteunasemanaomselpacienteestenrangossubteraputicossielriesgotrombticoesalto,
puedesernecesariopautarheparinadebajopesomolecularhastaqueelefectodelavitaminaKhaya
revertido.

Seguimientoenatencinprimaria
Visitadecontrol:
LaconsultadeenfermeraesfundamentalenelcontrolyseguimientodelospacientesconAVKel
objetivoesqueelpacienteconozcasuproceso,semantengaenelrangorecomendadoyevite
complicaciones.Elcontenidodelamismapuedeser:
Enlaprimeravisita,valorarelgradodeconocimientosdelpacientesobreeltratamientoconaVKy
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/anticoagulacionconantagonistasvitaminak/

7/10

1/4/2016

GuaclnicadeAnticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK

realizareducacinsanitariaoreforzarlasegnelcaso,conapoyodeinformacinescritaparael
paciente.
Detectarlaposibleaparicindeeventosadversos.Paraelloencadavisitasedebepreguntarpor
lossignosdealarma(sangradodecualquierorigen,hematomas,etc.).
RevisarlosltimosresultadosdeINR,ladosisdiariayladosistotalsemanal.
Realizarladeterminacin:sielvalordelINRestenelrangorecomendadosemantendrlamisma
dosisysecitaren46semanas.Esmuyrecomendableutilizarhojasdetratamiento,conladosis
decadadahastaelprximocontrol(alternativamentepuedenusarselascartillasdedosificacin
semanal).
SielINRestfueraderango,supervisarlaadherenciaaltratamiento(cambiosenloshorariosde
tomas,olvidos)ydetectarposiblesinteraccionesfarmacolgicasoenlaalimentacin.Despus
derivaraconsultamdicacontodalainformacinrecogida,paradecidirdosisyplazodenuevo
control,generandotambinporescritolapautaexactaensuhojaocartilla.Esmuyimportantela
buenacomunicacinconelpacientedelosresultadosydosis.
Enalgunosestudiossehaconstatadolautilidaddelosprogramasinformticosdeayudaalaprescripcin,
sobretodocuandolosprofesionalesnotienenexperienciaenelseguimientodeestospacientes.
Valoracindelaindicacinydelgradodecontrol:
Eltratamientoanticoagulanteenlafibrilacinauricularyvalvulopatasesindefinido.Sinembargo,como
hemosvisto,laindicacindependedelbalancedeunaseriedefactoresderiesgotrombticos,
hemorrgicos,dedificultaddelseguimientoydepreferenciasdelpaciente.Estosfactorespueden
modificarsealolargodelavidadelindividuo,porloqueperidicamenteesprudentereevaluarelbalance
beneficio/riesgodeltratamientoencadapaciente.
UnodelosfactoresderiesgohemorrgicoincluidoenHASBLEDeslalabilidaddealgunospacientes
paraconseguirunINRenrangoteraputicosiexistenmuchasdificultadesenconseguirenunpaciente
individualunINRestableenvarioscontroles,estehechopuedeserunfactorqueconlleveladecisinde
suspendereltratamiento(sielriesgotrombticoesbajo),decambiardetratamiento(silosnuevos
anticoagulantesoralesdeaccindirectaestuvieranindicados),odederivaraunaunidadespecializada.
Elmtodoacadmicoparamedirelgradodecontroleseltiempoenrangoteraputico(TRT),obtenido
medianteunacomplicadafrmulamatemticaquepropusoRosendaalFR(1993).Enlaprcticaclnica,
salvoquesedispongadeprogramasinformticosadhoc,seutilizanmtodosaproximados,basadosenel
porcentajedeINRenrangoyeneltiempoentredoscontroles.Debemosvalorarunmnimode6meses
paravalorarelTRT(NICE,2014).Distintostrabajoshanvaloradoculeselporcentajemnimonecesario
deTRTparaquelosaVKseanefectivos,estandoentreel6065%conelmtododeRosendaal(AEMPS,
2014MorganCL,2009WhiteHD,2007ConnollySJ,2008GallagherAM,2011),yalgomenos(50
60%)siseutilizaelporcentajedeINRsenrango,yaquecuandoelpacienteestmalcontroladoseacorta
eltiempoentrecontroles(AlonsoRocaR,2015CinzaSanjurjoS,2015).

Criteriosdederivacin
ElserviciodereferenciacuandohayproblemasenelmanejoyseguimientodelosaVKeselserviciode
hematologa,quehabitualmentetieneseccionesounidadesespecficasparaestospacientes.
LoscriteriosdederivacindebenserconsensuadosentreloscentrosdeAPylosserviciosdelos
hospitales,porquedependerndelaorganizacindelosdiferentescentrosydelaformaciny
experienciadecadaprofesional.Algunosdeellospuedenserlossiguientes:
IniciodeaVK:comohemosvistosesuelerealizarpordosisdetanteo,porloqueserequierecierta
experienciayenalgunasocasionespuedeserpreferiblerealizarlaenlaunidadocentrode
referencia.
Pacientesdedifcilcontrol:aquellosenlosquesonnecesariosfrecuentescambiosdedosis(msde
68alao)ocon3controlesseguidos<1,5>4,sincausaaparentequelojustifique,tambinen
funcindelaexperienciadelmdicodefamilia.
PacientesconcontraindicacionesrelativasalTAO(vertabla3):sevalorarencadacasola
dificultadpararealizarelseguimientoenAP.
Coagulopatasuotraspatologasconaltoriesgohemorrgico.
Gestantesoquedeseanembarazo.
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/anticoagulacionconantagonistasvitaminak/

8/10

1/4/2016

GuaclnicadeAnticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK

ResistenciaalosaVK(>8mg/dadeacenocumarol>20mg/dadewarfarina).
Lasterapiaspuenteopreparacionesantecirugamayorprogramada,cirugamenor,exploraciones
endoscpicas,exodonciasdentales,seabordanenotragua(vergua:Terapiapuenteen
anticoagulacinoral),aunquesuabordajeenAPohematologasedecidirencadacentropor
consenso,pudiendoseleccionarparasuderivacinalospacientesdealtoriesgotrombticoocon
insuficienciarenal.
Laderivacinaurgenciasserealizarantelasospechadecomplicacintrombticaohemorrgicagrave,
anteunahemorragiamenorquenoesposiblecontrolar,oanteotroefectosecundariogravedelosaVK
(alergiaalmedicamento,necrosishemorrgica).

Bibliografa
AgenciaEspaoladeMedicamentosyProductosSanitarios.Criteriosyrecomendacionesgenerales
paraelusodenuevosanticoagulantesorales(NACO)enlaprevencindelictusylaembolia
sistmicaenpacientesconfibrilacinauricularnovalvular.Informedeposicionamientoteraputico
UT/V4/23122013.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo2013.Textocompleto
AlonsoR,AlvarezI,BarrosoC,GordilloF,PucheN:Seguimientodelaanticoagulacinoralen
AtencinPrimaria.Utilidaddeunsistemaparamonitorizareltiempodeprotrombinaensangre
capilar.CuadernosdeGestin.19995:534.
AlonsoR,PucheN,BarrosoC.Interaccionesfarmacolgicasdelosanticoagulantesorales.FMC.
19996:33342.
AlonsoRocaR,FigueroaGuerreroCA,MainardePazV,ArribasGarcaMP,SnchezPerrucaL,
RodrguezBarrientosR,etal.Gradodecontroldeltratamientoanticoagulanteoralenloscentrosde
atencinprimariadelaComunidaddeMadrid:estudioCHRONOSTAO.MedClin(Barc).
2015145(5):1927.PubMedPMID:25433789
AlonsoRocaR,PucheLpezN,delaFuenteArriarnMD,SerranoSantosP,GarcaMonterrubio
L.ControldeCalidadteraputicodelseguimientodelaanticoagulacinoralenatencinprimaria:
cuatroaosdeexperiencia.AtenPrimaria.1995May3115(9):55560.PubMedPMID:7612787
AnsellJ,HirshJ,HylekE,JacobsonA,CrowtherM,PalaretiGAmericanCollegeofChest
Physicians.PharmacologyandmanagementofthevitaminKantagonists:AmericanCollegeof
ChestPhysiciansEvidenceBasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest.2008133(6
Suppl):160S198S.PubMedPMID:18574265.Textocompleto
AnsellJE.Oralanticoagulanttherapy50yearslater.ArchInternMed.1993153(5):58696.
PubMedPMID:8439222
BarriosV,EscobarC,PrietoL,OsorioG,PoloJ,LobosJM,etal.Controldelaanticoagulacinen
pacientesconfibrilacinauricularnovalvularasistidosenatencinprimariaenEspaa.Estudio
PAULA.RevEspCardiol.201568:76976.PubMedPMID:26169326
CinzaSanjurjoS,ReyAldanaD,GestalPereiraE,CalvoGmezCinvestigatorsoftheANFAGAL
(ANticoagulacinenpacientesconFibrilacinAuricularenelmbitodeatencinprimariade
GALicia)study.Evaluacindelgradodeanticoagulacindepacientesconfibrilacinauricularenel
mbitodeatencinprimariaenGalicia.EstudioANFAGAL.RevEspCardiol.201568:75360.
PubMedPMID:25440046
ConnollySJ,PogueJ,EikelboomJ,FlakerG,CommerfordP,FranzosiMG,etal.ACTIVEW
Investigators.Benefitoforalanticoagulantoverantiplatelettherapyinatrialfibrillationdependson
thequalityofinternationalnormalizedratiocontrolachievedbycentersandcountriesasmeasured
bytimeintherapeuticrange.Circulation.2008118(20):202937.PubMedPMID:18955670.Texto
completo
DelaCmaraM,FradeAM,AzlgaraM,PugaAB.GuaClnicaFisterraAnticoagulacinoral
[Internet].En:Fisterra.com[acceso2/12/2015].Disponibleen:http://www.fisterra.com/guias
clinicas/anticoagulacionoral/
DumontZ,MordasiewiczM,KosarL,SchusterB.Warfarin:itshighsandlows.CanFamPhysician.
201359(8):85660.PubMedPMID:23946031.Textocompleto
EskolaK,AittoniemiP,KurunmkiH,LatvaNevalaA,PalonevaM,WallinAM,etal.Anticoagulant
treatmentinprimaryhealthcareinFinland.ScandJPrimHealthCare.199614(3):16570.PubMed
PMID:8885029
FitzmauriceDA,HobbsFD,MurrayJA.Monitoringoralanticoagulationinprimarycare.BMJ.
1996312(7044):14312.PubMedPMID:8664607.Textocompleto
GallagherAM,SetakisE,PlumbJM,ClemensA,vanStaaTP.Risksofstrokeandmortality
associatedwithsuboptimalanticoagulationinatrialfibrillationpatients.ThrombHaemost.
2011106(5):96877.PubMedPMID:21901239
GuyattGH,AklEA,CrowtherM,GuttermanDD,SchunemannHJAmericanCollegeofChest
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/anticoagulacionconantagonistasvitaminak/

9/10

1/4/2016

GuaclnicadeAnticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK

PhysiciansAntithromboticTherapyandPreventionofThrombosisPanel.Executivesummary:
AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChest
PhysiciansEvidenceBasedClinicalPracticeGuidelines.Chest.2012141(2Suppl):7S47S.
PubMedPMID:22315257.Textocompleto
HolbrookA,SchulmanS,WittDM,VandvikPO,FishJ,KovacsMJ,etal.AmericanCollegeof
ChestPhysicians.Evidencebasedmanagementofanticoagulanttherapy:AntithromboticTherapy
andPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidenceBased
ClinicalPracticeGuidelines.Chest.2012141(2Suppl):e152S84S.PubMedPMID:22315259.
Textocompleto
KeelingD,BaglinT,TaitC,WatsonH,PerryD,BaglinC,etal.BritishCommitteeforStandardsin
Haematology.Guidelinesonoralanticoagulationwithwarfarinfourthedition.BrJHaematol.
2011154(3):31124.PubMedPMID:21671894.Textocompleto
KirkwoodTB.Calibrationofreferencethromboplastinsandstandardisationoftheprothrombintime
ratio.ThrombHaemost.198349(3):23844.PubMedPMID:6879511
MorganCL,McEwanP,TukiendorfA,RobinsonPA,ClemensA,PlumbJM.Warfarintreatmentin
patientswithatrialfibrillation:observingoutcomesassociatedwithvaryinglevelsofINRcontrol.
ThrombRes.2009124(1):3741.PubMedPMID:19062079
NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE).Atrialfibrillation:themanagementofatrial
fibrillation2014[Internet][acceso2/12/2015].Disponibleen:
http://pathways.nice.org.uk/pathways/atrialfibrillation
PellJP,McIverB,StuartP,MaloneDN,AlcockJ.Comparisonofanticoagulantcontrolamong
patientsattendinggeneralpracticeandahospitalanticoagulantclinic.BrJGenPract.
199343(369):1524.PubMedPMID:8323801.Textocompleto
PistersR,LaneDA,NieuwlaatR,deVosCB,CrijnsHJ,LipGY.Anoveluserfriendlyscore(HAS
BLED)toassess1yearriskofmajorbleedinginpatientswithatrialfibrillation:theEuroHeart
Survey.Chest.2010138(5):1093100.PubMedPMID:20299623.Textocompleto
RosendaalFR,CannegieterSC,vanderMeerFJ,BritE.Amethodtodeterminetheoptimal
intensityoforalanticoagulanttherapy.ThrombHaemost.199369(3):2369.PubMedPMID:
8470047
SchulmanS,ParpiaS,StewartC,RuddScottL,JulianJA,LevineM.Warfarindoseassessment
every4weeksversusevery12weeksinpatientswithstableinternationalnormalizedratios:a
randomizedtrial.AnnInternMed.2011155(10):6539,W2013.PubMedPMID:22084331.Texto
completo
SeamarkDA,BackhouseS,BarberP,HichensJ,LeeR,PowellR.Validationofcurrentpractice
andanearpatienttestingmethodfororalanticoagulantcontrolingeneralpractice.JRSocMed.
199790(12):65760.PubMedPMID:9496289.Textocompleto
WhiteHD,GruberM,FeyziJ,KaatzS,TseHF,HustedS,etal.Comparisonofoutcomesamong
patientsrandomizedtowarfarintherapyaccordingtoanticoagulantcontrol:resultsfromSPORTIFIII
andV.ArchInternMed.2007167(3):23945.PubMedPMID:17296878.Textocompleto

Msenlared
AgenciaEspaoladeMedicamentosyProductosSanitarios.Criteriosyrecomendacionesgenerales
paraelusodenuevosanticoagulantesorales(NACO)enlaprevencindelictusylaembolia
sistmicaenpacientesconfibrilacinauricularnovalvular.Informedeposicionamientoteraputico
UT/V4/23122013.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo2013.Textocompleto
NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE).Atrialfibrillation:themanagementofatrial
fibrillation2014[Internet][acceso2/12/2015].Disponible
en:http://pathways.nice.org.uk/pathways/atrialfibrillation
YouJJ,SingerDE,HowardPA,LaneDA,EckmanMH,FangMC,HylekEM,SchulmanS,GoAS,
HughesM,SpencerFA,ManningWJ,HalperinJL,LipGYAmericanCollegeofChestPhysicians.
Antithrombotictherapyforatrialfibrillation:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,
9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidenceBasedClinicalPracticeGuidelines.Chest.
2012Feb141(2Suppl):e531S75S.PubMedPMID:22315271

Autor
RafaelAlonsoRoca

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

CentrodeSaludMarBltico,reaEstedeMadrid.ServicioMadrileodeSalud.Espaa.

Elsevier2016
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/anticoagulacionconantagonistasvitaminak/

10/10