(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

Municipalidad de:
N de Expediente:

AUTOLIQUIDACIN

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE

LICENCIA DE HABILITACIN URBANA

LICENCIA DE EDIFICACIN

LICENCIA TEMPORAL

1.1 MODALIDAD DE APROBACIN

A

APROBACIN AUTOMTICA CON

FIRMA DE PROFESIONALES

APROBACIN CON EVALUACIN

PREVIA DE PROYECTOS POR

Revisores Urbanos

APROBACIN CON FIRMA DE

PROFESIONALES RESPONSABLES

APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

DE COMISIONES TCNICAS

Comisin Tcnica

2. SOLICITANTE:

Persona Natural

CUADROS

DE LA CRUZ

Apellido Paterno ( Razn Social)

Persona Jurdica
PAULA DARILA
Nombres

Apellido Materno

08200613
DNI / CE
Domicilio

PACHACAMAC

LIMA

LIMA

Departamento

AV. VICTOR MALASQUEZ

UPIS VISTA ALEGRE

Urbanizacin /A.H. / Otro

Provincia

A-2 02
Mz

Lote

Sub Lote

3. UBICACIN DEL TERRENO:

PACHACAMAC

LIMA

Provincia

AV. VICTOR MALASQUEZ

Urbanizacin /A.H. / Otro

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

LIMA

Departamento

UPIS VISTA ALEGRE

Distrito

Distrito

A-2 02
Mz

Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA:

Da

4.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO

Mes

Int.

Ao

(Cuando exista ms de un tipo de obra, marcar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra
EDIFICACIN NUEVA
AMPLIACIN
REMODELACIN
REFACCIN
ACONDICIONAMIENTO
PUESTA EN VALOR
CERCADO
DEMOLICIN (*)
OTROS
VALOR TOTAL (**)

Und
m2
m2
m2
m2
m2
m2
ml
m2
M2

rea

196.94
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(no corresponde)
(no corresponde)

(*) De tratarse de demolicin parcial:

consignar valores de la edificacin

Valor Unitario (S/.)

547.18

SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)

111.348.89

(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(no corresponde)
(no corresponde)

111.348.89

remanente. (**) No aplicable para

calcular tasas y derechos

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS:

DESCRIPCIN

PORCENTAJE
VALOR (S/.)
APLICABLE U.I.T. por M2. vendible

MONTO (S/.)
DE OBRA

(No aplicable)

CONTROL DE OBRAS

(No aplicable)

MULTA - CONSTRUCCIN S/LIC.(2)

(No aplicable)

HABILITACIN URBANA (primeras 10 Ha.)

(No aplicable)

HABILITACIN URBANA (resto de Ha.)

(No aplicable)

LICENCIA DE EDIFICACIN

PAGO TOTAL (S/.)

(2) Slo hasta el 31 de diciembre del 2008 segn art. 30 de la Ley N 2709
U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria

6. DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

10

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin

que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de Obra

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello

Firma

Fecha:

7. OBSERVACIONES:

8. CONSTANCIA DE PAGO:
Tesorera
DA

N DE RECIBO

MONTO (S/.)

MES

AO

Firma y Sello

2015